Retina Dekolman Cerrahisini Takiben Adie`s Tonik

Retina Dekolman Cerrahisini Takiben Adie’s
Tonik Pupil
Adie’s Tonic Pupil Following Retinal Detachment Surgery
Cengiz AKARSU1, Pelin TANER1, Ahmet ERGIN2
ÖZET
SUMMARY
Amaç: Tek taraflý retina dekolman cerrahisi sonrasýnda
anizokori geliþen 22 yaþýnda bayan bir olguyu sunmak.
Purpose: A 22-year-old woman is presented because of
persistent anisocoria following unilateral retinal
detachment surgery.
Gereç ve Yöntem: Yirmi iki yaþýnda bayan hastanýn sað gözüne
yýrtýklý retina dekolmaný tanýsý ile silikon bant çevreleme ve
kriyo terapi uygulandý. Baþarýlý dekolman cerrahisi
sonrasýnda, üst ve alt temporal kadranlardaki yýrtýklar
argon laser fotokoagülasyon uygulanarak çevrelendi.
Tedaviden bir ay sonra, göz bebekleri arasýnda büyüklük
farký olduðu yakýnmasý ile kliniðimize müracaat etti.
Bulgular: Oftalmolojik muayenede, sað göz bebeðinin oda
ýþýðýnda sola oranla daha büyük olduðu saptandý. Sað göz
bebeði topikal olarak uygulanan %0.1 pilokarpin'e belirgin
duyarlýlýk göstererek daralmasýna raðmen sol göz
bebeðinde kontraksiyon izlenmedi. Orbita ve beyin
manyetik rezonans görüntüleme normal olarak
deðerlendirildi. Retina dekolman cerrahisinden 3 ay sonra
yapýlan kontrolde ise sað göz bebeðinin yakýn objelere
bakýldýðýnda küçüldüðü ama benzer reaksiyonu ýþýk ile
vermediði izlendi.
Sonuç: Böyle bir bulguya neden olacak hasar muhtemelen silier
ganglion veya ganglion sonrasý parasempatik liflerdedir.
Bu olgu sunumunda tonik pupilde patofizyoloji genel olarak
gözden geçirilmiþtir.
Methods: A 22-year-old woman was diagnosed as
rhegmatogenous retinal detachment. She was treated with
buckle and cryotherapy, and additional laser
photocoagulation was needed after the surgery to
surround the retinal tears in the upper temporal and lower
temporal quadrants. One month later, she noticed that she
had anisocoria.
Results: Ophthalmic examination showed that the right pupil
was a bit larger than the left pupil in room light. Topical
administration of 0.1% pilocarpine demonstrated marked
supersensitivity of the right pupil and little effect on the left
pupil. Cerebral and orbital magnetic resonance imaging
was normal. Three months later, she also exhibited lightnear dissociation.
Conclusions: The probable basis for this phenomenon is the
lesion, which exists at the ciliary ganglion or at the
parasympathetic postganglionic fibres. Review of the
pathophysiology is presented.
Key Words: Adie's pupil, Tonic pupil, Retinal detachment
Anahtar Kelimeler: Adie's pupil, Tonik pupil, Retina dekolmaný
Ret - Vit 2004; 12 :133-1
135
1- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Göz Hastalýklarý A.D., Kýrýkkale, Yrd. Doç Dr.
Geliþ Tarih
2- Kýrýkkale Üniversitesi Týp Fakültesi, Göz Hastalýklarý A.D., Kýrýkkale, Doç Dr.
Kabul Tarihi : 09/04/2004
: 27/01/2004
134
GÝRÝÞ
Tonik pupil, ýþýða duyarsýzlýk veya yavaþ cevap, ýþýkyakýn cevap ayrýlýðý, yakýn objelere bakma ile oluþan göz
bebeði daralmasýnýn geç ve yavaþ düzelmesi ve
kolinerjik ajanlara karþý aþýrý duyarlýlýk ile karakterizedir.
Hasar, muhtemelen silier ganglionda veya ganglion
sonrasý göz içi kaslarý uyaran parasempatik sinir liflerindedir. Oküler inflamasyon, otonomik nöropati, travma ve cerrahi gibi pek çok hastalýk tonik pupile neden
olabilir1-6. Bildiðimiz kadarýyla, bu olgu retina dekolman
cerrahisi sonrasýnda tonik pupil geliþtiren ilk olgu
sunumudur.
OLGU SUNUMU
Yirmi iki yaþýnda bayan hasta sað gözde ani görme
kaybý ve yýrtýklý retina dekolmaný tanýsý ile hastaneye
yatýrýldý. Silikon bant çevreleme ve kriyo terapi ile
dekolman baþarý ile tedavi edildi. Üst ve alt temporal
kadranda yer alan yýrtýklar argon laser fotokoagülasyon
uygulanarak çevrelendi. Bir ay sonra yapýlan kontrolünde, olgumuz göz bebeklerinin eþit büyüklükte
olmadýðýndan þikayetçiydi. Olgumuz antibiyotikli ve
kortikosteroidli damla dýþýnda ilaç kullanmamaktaydý.
Ayrýca, özgeçmiþinde belirgin özelliði yoktu.
Oftalmolojik muayenede; sað gözde görme
keskinliði Snellen eþeli ile 0.6, sol gözde ise tamdý.
Renkli görme bozukluðu izlenmedi. Göz içi basýncý, her
iki gözde normal sýnýrlar içerisindeydi ve biyomikroskobik muayenede patolojik bulguya rastlanmadý.
Arka segment muayenesinde; sað gözde yatýþmýþ retina,
silikon banda baðlý basý, kriyo ve laser spotlarý belirgin
olarak izlendi. Gözlerde kayma veya göz hareketlerinde
kýsýtlýlýk saptanmadý. Oda ýþýðýnda, sað göz bebeðinin
sola kýyasla daha geniþ olduðu tespit edildi (Resim 1. A,
B). Pilokarpin %0.1 ile yapýlan testte, pilokarpin
uygulanmasýndan 30 dakika sonra sað göz bebeðinin
belirgin daralma ile cevap verdiði ancak sol göz
bebeðinde minimal bir daralmanýn olduðu gözlendi
(Resim 1. C, D). Beyin ve orbita manyetik rezonans
görüntülemede, patolojik bir bulguya rastlanmadý.
Genel nörolojik muayene de normaldi. Ameliyattan üç
ay sonra yapýlan kontrolde, her iki gözde de görme
keskinlikleri tamdý. Ancak, olgumuz yakýn okumada sað
gözde bulanýk görmeden þikayetçiydi. Sað göz bebeði
Retina Dekolman Cerrahisini Takiben Adie’s Tonik Pupil
hala sola göre daha geniþti. Ayrýca, sað göz bebeði
yakýn okumada daralmakta ancak ýþýða cevap
vermemekteydi. Bu bulgular ýþýðýnda, olgumuzun Adie's
tonik pupillasý olduðu kanýsýna varýldý.
TARTIÞMA
Silier ganglionda veya gangliondan çýkan parasempatik sinirlerde hasara neden olan pek çok hastalýk
tonik pupile neden olabilir1-6. Ýki grup tonik pupil vardýr.
Birinci grupta, silier ganglion hasarýna neden olabilecek
orbita hastalýklarý yer alýr. Pek çok olguda silier ganglion
hasarýna neden olan orbita hastalýðý bilinmemektedir.
Bununla beraber, travma, orbita cerrahisi veya orbita
inflamasyonlarý muhtemel nedenler arasýndadýr. Ýkinci
grup ise diabet, sistemik hipertansiyon ve otonomik
nöropatiler ile iliþkilidir.
Sadece %10 olguda tonik pupil bilateraldir6. Eðer
ikinci gözde tutulursa bu genellikle daha sonradýr.
Sýkýlýkla 20-40 yaþ arasý bayanlarda görülür. Erkeklerde
tonik pupil daha nadirdir. Tonik pupil kolinerjik ajanlara
aþýrý duyarlýlýk ve ýþýk-yakýn ayrýmý gösterir7,8. Tonik pupil,
3. sinir felçlerinden kolaylýkla ayrýlamayabilir. Üçüncü
sinir felçlerinde ýþýk-yakýn ayrýmý yoktur. Ýris inervasyonunun çoðu silier ganglion kökenlidir. Ayný zamanda,
silier ganglion, silier cismin de uyarýmýný saðlar. Tonik
pupil ýþýða zayýf cevap veya hiç cevap vermezken, yakýna
bakma sýrasýnda pupilde daralma izlenir8. Ptozisin veya
herhangi bir vertikal kaymanýn olmamasý tonik pupili 3.
sinir felçlerinden ayýrýr. Ayrýca, tonik pupil %0.1
pilokarpine aþýrý duyarlýlýk gösterir. Bu bulgular ýþýðýnda,
olgumuzun retina dekolmaný sonrasýnda tonik pupil
geliþtirdiði kanýsýna varýldý.
Literatürün gözden geçirilmesinde, olgumuza
benzer baþka bir olguya rastlamadýk. Bildiðimiz kadarý
ile bu olgu, retina dekolman cerrahisi sonrasýnda tonik
pupil geliþtiren ilk olgudur. Retina dekolman cerrahisi
sonrasýnda sikloplejik ajanlarýn kullanýlmasý tanýyý ve
benzer olgularýn taný almasýný zorlaþtýrabilir. Cerrahi
sýrasýnda silier ganglionun hasarý ve/veya kriyoterapi ve
laser tedavisi sýrasýnda kýsa silier sinirlerin hasarý tonik
pupile neden olabilir. Bu nedenle, retina cerrahisi
geçiren olgular muhtemel tonik pupil yönünden irdelenmelidir.
Resim 1: Yirmi iki yaþýnda sað gözde tonik pupil geliþen bayan olgu. A) Oda ýþýðýnda sað göz (sola kýyasla daha geniþ göz bebeði). B) Oda ýþýðýnda
sol göz. C) Pilokarpin %0.1 uygulanmasýndan 30 dak. sonra oda ýþýðýnda sað göz (göz bebeðinde belirgin daralma). D) Pilokarpin %0.1
uygulanmasýndan 30 dak. sonra oda ýþýðýnda sol göz (göz bebeðinde minimal daralma).
Ret - Vit 2004; 12 : 133-1
135
135
KAYNAKLAR
anisocoria in a patient undergoing endoscopic sinus
surgery. Reg Anesth Pain Med 1999;24:467-469.
1.
Purvin VA: Adie's tonic pupil secondary to migraine. J
Neuroophthalmol 1995;15:43-44.
6.
2.
Bachmeyer C, Zuber M, Dupont S, et al: Adie syndrome
as the initial sign of primary Sjogren syndrome. Am J
Ophthalmol 1997;123:691-692.
Walsh TJ.: Pupillary abnormalities. In: Walsh TJ, ed:
Neuro-ophthalmology, 3rd edition. Lea & Febiger.
Philadelphia, 1992;52-75.
7.
3.
Kim JS, Yun CH, Moon CS: Bilateral Tonic (Adie's) pupil in
Vogt-Koyanagi-Harada syndrome. J Neuro-Ophthalmol
2001;21:205-206.
Bourgon P, Pilley FJ, Thompson H: Cholinergic
supersensitivity of the iris sphincter in Adie's tonic pupil.
Am J Ophthalmol 1978;85:373-377.
8.
4.
Bowie EM, Givre S: Tonic pupil and sarcoidosis. Am J
Ophthalmol 2003;135:417-419.
Lowenfeld IE, Thompson HS: The tonic pupil: A reevaluation. Am J Ophthalmol 1967;63:46-87.
5.
Stewart D, Simpson GT, Nader ND: Postoperative