Slayt 1 - Perfüzyonistler Derneği

KANSIZ KALP AMELİYATI TEKNİKLERİ
KALP AMELİYATLARINDA KAN
KORUNMASI
Perfüzyonistler Derneği III. Sempozyumu
6-8 Kasım 2015 Antalya
İBRAHİM SAMURCU
PERFÜZYONİST
Özel Kocaeli Akademi Hastanesi
Kocaeli –İzmit 2015
Kan ve kan ürünlerinin temini zor ve maliyeti
yüksek olan tedavi araçlarıdır. Kalp ameliyatlarında kan
kullanılması ;
renal, serebral, pulmoner ve immün sistemde
istenmeyen olaylara yol açabilir.
Kalp hastalıklarının cerrahi tedavisinde kan ve kan
ürünlerinin temini, saklanması ve kullanımı tarih
boyunca daima önem arzetmiştir.
Geçmişteki <kan transfüzyonu hayat kurtarıcıdır >
konsepti transfüze edilen şeyin sadece bir sıvı değil aynı
zamanda doku olma özelliğinin anlaşılması ile son
bulmuştur. Kan transfüzyonlarının komplikasyonları nedeni
ile kısıtlı kan kullanımı yada kansız kalp ameliyat
tekniklerinin geliştirilmesi gerekliliği ortaya çıkmıştır.
Tüm dünyada kan kaynaklarının yaklaşık olarak %20 si
sadece kalp cerrahisi tarafından tüketilmektedir. The society
of Thoracic surgeons (STS) kayıtlarına göre kalp
ameliyatlarının %50 sinde son çalışmalarda da %30- 70 inde
kan transfüzyonu yapıldığı bildirilmiştir.
Kan transfüzyonun azaltılması veya hiç kullanılmamasının
önemli yararlarından biride ekonomik kazançlardır. Banka
kanı sınırlı bir kaynaktır ve her bir ünite kanın hazırlanması
önemli bir bedel oluşturur. Daha görünmez bir maliyet ise;
Transfüzyon komplikasyonlarının düzeltilmesi için
yapılan masraflardır…
Kısıtlı kan kullanımı veya kansız ameliyat programları
uygulandığı zaman, hastanede kalış süresinin azalması
sonucu toplam hastane harcamalarında %17- 40 ‘lık bir
azalma sağlandığı bildirilmiştir. (Türkiye klinikleri cardiovasc
surg.)
Kalp cerrahisinde kan ürünlerinin transfüzyonu sakıncaları
ve yararları uzun yıllardır tartışılmaktadır. Kısıtlı kan
kullanımında hedef hemoglobin ne olmalıdır?...
1.
2.
3.
4.
STS ve SCVA’nın (Society of Cardiovascular Anesthesiologist)2011, kan
prezervasyonu klinik uygulama klavuzunda ;
Hb< 6 g /dl, eritrosit süspansiyonu makuldür ve hayat kurtarıcı olabilir.
Postoperatif hb< 7 g/dl olan hastalarda ES transfüzyonu tavsiye edilmektedir.
Hb> 10 g/dl olduğunda transfüzyon ile oksijen taşınmasında artış olmaz.
Masif kanamalı hastalarda ES yanında TDP düşünülebilir.
Kalp ameliyatlarında herhangi bir koagülopati olmaksızın profilaktif olarak
TDP verilmesi gereksizdir. Kanamayı azaltmadığı gibi hastayı allojenik kan
transfüzyonun istenmeyen risklerine maruz bırakır.
Kan transfüzyonsuz
kalp cerrahisinin tarihçesi;
inançları dolayısıyla kan transfüzyonlarını kabul etmeyen
Jehovah şahitlerine dayanmaktadır. Dr. Denton Cooley 1962
yılında bu inanç grubundan bir hastaya kansız kalp ameliyatı
gerçekleştirmiştir.
Onbeş yıl sonra Dr. Cooley ve arkadaşları 542 hastaya
kan transfüzyonsuz kalp cerrahisi uygulamışlardır.
(Cardiovasc Surg- special Topics 2012)
Kan kullanmaksızın kalp ve damar ameliyatlarının
yapılabilmesi; hastane odaklı ve multidisipliner programlar
hazırlayarak bunların ciddiyetle uygulanması sonucu
mümkün olabilir. Kan transfüzyonu kurulunda :
i. Hastane yönetimi
ii. Kan bankası
iii. Kalp cerrahı
iv. Perfüzyonist
v. Anesteziyoloji
vi. Yoğunbakım ve
vii. hasta katı staflarının katılımı gerekir.
Hiçbir yöntem tek başına transfüze edilecek kan
miktarını 1 veya 2 üniteden daha az olmasını sağlayamaz.
Ancak ;

Preoperatif önlemler

Operatif önlemler

Postoperatif önlemler
İle kansız veya kısıtlı kan transfüzyon hedeflerine ulaşılabilir.
PREOPERATİF ÖNLEMLER:
Kanama ve transfüzyon açısından riskli grupların
preoperatif dönemde belirlenmesi ve bu hastalara yönelik
stratejilerin gelişmesi önem kazanmıştır. Bu gruplar :
 Acil ve kompleks ameliyat olacaklar
 İleri yaştaki hastalar
 Anemisi olan hastalar
 Doğuştan yada edinsel pıhtılaşma problemi olan hastalar
 Antitrombotik antikoagülan ilaç kullananlar
Fazla kan transfüzyonu kullanmamak için ;
 Preoperatif otolog kan depolanması,
 Eritrosit kitlesinin eritropoetik ilaçlar, folik asit ve B12 ile
artırılması uygulanabilir.
 Eritropoetin (EPO) kemik iliğinde eritrosit yapımını uyaran
bir hormondur.
OPERATİF ÖNLEMLER:
Kan ürünlerindeki transfüzyon limitlerinin azaltılması,
insanlar için tolere edilebilen en düşük hb sınırı net olarak
bilinmese de KPB hastaların bir çoğunda hb >7 gr/dl iyi
tolere edilebilir durumdur. Transfüzyon limitlerinin
azaltılması bir takım olma bilinci ile gerçekleşir.
Gelişmiş cerrahi teknikler, kan kaybını azaltan ilaçlar ve
iyi kanama kontrolü kan kaybını minimuma indiren
durumlardır.
Anestezi indüksiyonundan itibaren hastaya verilen iv.
kristalloid sıvıların mümkün olduğunca kısıtlanması, hb
seviyelerinin tolere edilebilir düzeylerde kalmasına yardımcı
olur.
Kan basıncı düzeylerinin kontrol altında olması
kanamayı azaltan bir diğer faktördür. Sternotomi ile
başlayarak vaka sonuna kadar kanama pıhtılaşma
faktörlerinin kalitesi için cerrah- anestezi ve perfüzyon
iletişiminin açık tutulması önemli rol oynamaktadır.










Kansız kalp ameliyatlarında ve kan koruyucu olarak
Perfüzyon da neler yapabiliriz ???
Prime
CPB’ da kullanılan devre hatlarının uzunlukları
Mini dolaşım sistemleri
Redrograd Otolog Priming (RAP)
Mikropleji (mini kardiyopleji) yöntemleri
Cell saver
Vakum destekli venöz drenaj
Ultrafiltrasyon – Hemofiltrasyon
Arterial filtre entegreli oksijenatörler
Hipotermi
KPB da pozitif sıvı dengesi, hemotokriti önemli ölçüde
düşürebilir. KPB
devre hatlarının kısaltılması, prime
volümünü önemli derecede azaltacaktır.
Mini dolaşım sistemleri tipik olarak kardiyotomi rezervuarı
olmayan daha küçük komponentlerden oluşan sistemlerdir.
RAP (Retrograd Autolog Priming) ;
Hastanın kendi kanının RAP tekniği ile alınarak KPB
devresinin hemodilüsyonunu sınırlandırmak ve transfüzyon
gereksimini azaltmak mümkündür.
 Aortik ve Venöz kanülasyon sonra perfüzyona başlamadan
önce
perfüzyon
devresindeki
kristaloid
prime
solüsyonunun hastanın kendi kanıyla uzaklaştırılması.
 RAP nasıl yapılır. Üç aşamada inceleyelim.
 İntra-operatif eritrosit transfüzyonu post-op
düşük debi sendromu riskini arttırır.
Mikropleji, mini kardiyopleji sistemleri ;
KPB’ın hemodilüsyonel etkilerini azaltmaya yardımcı olarak
kullanılır. Burada tam kristalloid kardiyopleji kullanılmaksızın
hastanın kendi kanı ile hazırlanan veya 4:1 hazırlanmış
kardiyopleji eritrosit transfüzyonunu azaltmada etliki olacaktır.
Hipotermi ;
Çok gerekli değilse hipotermiden kaçınmak trombosit
fonksiyonları ve tüm koagülasyon sisteminde olumlu etki yapar.
POSTOPERATİF ÖNLEMLER :
Post-operatif dönemde kan koruyucu olarak hastanın
yoğunbakımdaki ilk birkaç saati çok önemlidir. Bu dönemde
kan koruyucu olarak;
Hipertansiyonun kontrol altına alınması
Normotermik ısılar
Gereksiz hemodilüsyonlardan kaçınmak
Stabil hemodinami
Gerekirse post –op. erken dönemde ACT tekrarı ile ugun ACT
değerinin sağlanması
Hasta servise alındıktan sonra yakınlarına kısıtlı kan
kullanımından veya hiç kan kullanılmadığından dolayı
hastalarda yorgunluk, halsizlik vb. durumların olabileceği, bu
durumların birkaç hafta içinde düzeleceği hakkında bilgiler
verilmelidir.
SONUÇ :
Kansız kalp ameliyatı sadece Yehova şahitleri için değil, tüm
hastalar içindir. (Dr. Joachim Boldht, Almanya)
Kısıtlı kan kullanımı ve hiç kan kullanmamak hastanın
sağlığına kavuşmasında önemli rol oynamaktadır.
Total hastane harcamaları önemli derecede düşmektedir.
Kan kullanım gereksinimlerini azaltmak ve hiç kan
kullanmamak için ekip çalışanlarına yönelik programlar
hazırlanmalıdır.
Kan koruyucu yöntemler ve teknikler kullanılarak kansız
kalp ameliyatlarını gerçekleştirmek mümkündür.
Kan transfüzyonu aslında hepimizin bildiği gibi, organ
nakli işlemidir. Çoğu zaman oldukça masum bir işlem gibi
algılanmakla beraber, gerçekte bir çok yan etki potansiyeli
taşımaktadır. Kısıtlı kan transfüzyonu bu yan etki profilinden
sakınmanın yegane yoludur.
TEŞEKKÜRLER