BK Nefropatide Tedavi - Nefroloji Bilim Dalı

Yaşlılarda Diyaliz Tedavisi;
Uygulanmalı mı?
Dr. Kenan Keven
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji B.D.
•
•
•
•
Yaşlı Tanım
Yaşlı Populasyonda Renal Patolojiler
SDBH Sıklığı
SDBH Tedavi Seçenekleri
Global Aging
• 2003 yılında 65 yaş üzeri populasyon 450
milyon (Toplam nüfusun %7’si)
• 2025’de bu sayı 835 milyon olacak (%10)
• Avrupa’da bu oran en yüksek %20 olacak
• Yaşam süresi en uzun Japonya
– Erkeklerde 78, kadınlarda 85 yıl
– Sağlıklı yaşam süresi erkeklerde 72, kadınlarda 78
– Japonya’da 65 yaş üzeri çalışan oranı erkeklerde
%30 ve kadınlarda %13. Fransa’da bu oranlar %1-2
Geriatri Bilim Dalı
• 1945 yılında ilk defa İngiltere’de bilim dalı olarak tanımlanmıştır
• İspanya’da 1978’de bilim dalı olmuş
Yaşlılık Tanım
•
•
•
•
45 yaş üzeri pre-yaşlı evre olarak adlandırılır
65-74 genç-yaşlı
75-84 orta yaşlı
85 ve üzeri ileri yaşlı
Yaşlılarda Görülen Renal
Hastalıklar
• Hipertansiyon
• Diabetes mellitus
• Obstrüktif Üropati (BPH, nörojenik mesane..)
•
•
•
•
•
•
Polikistik böbrek hastalığı
Üriner infeksiyon
Üriner sistem maligniteleri
Multipl myeloma
Dehidratasyon
Kronik NSAI ilaç kullanımı
Renal Değişiklikler
•
•
•
•
•
•
Nefroskleroz
Glomerüloskleroz
Arteriel skleroz
Arterioloskleroz
Tübüler atrofi
İnterstisyel fibrozis
KBH
SDBH Riski Yaşla Artıyor
USRDS 2008 Verileri
2000 yılında 75 yaş üzeri grup/20-44 yaş
İnsidan ESRD oranı 1.8 iken
2006’da bu oran 3.3 olmuş durumda.
İnsidan Diyaliz Tedavi
2006 Verileri USRDS
Yaş
Hasta Sayısı
Milyon Başına Oranlar
HD
PD
Tx
HD
PD
Tx
0-19
643
393
183
7.3
4.7
2.2
20-44
11.698
1.200
696
108.8
11.2
6.5
45-64
36.738 2763
1216
566.8
40.9
16.7
65-74
23.445 1297
296
1362
71
15
75+
27.011
28
1687
54.6
1.5
947
Prevelans-2006
Hasta Sayısı ve Milyon Başına Hasta
Oranları
Yaş
Hasta Sayısı
Milyon Başına Oranlar
HD
PD
Tx
HD
PD
Tx
0-19
1201
815
5001
13.4
9.6
50.4
20-44
44.696 5633
43.043 415.7
52.7
403
45-64
130.134 11.229
75.877 2012
163.2
1054
65-74
72.021 4667
19.515 4361
259
1074
75+
71.050 3094
3954
179
212
4569
Türk Nefroloji Derneği 2007
Verileri
Kanada Verileri
DOQI-KBH Evre
Evre
1
Tanım
Artmış risk
Böbrek hasarı
GFR
90
90
(mL/dk/1.73 m2)
(Normal veya artmış GFR ile birlikte)
2
3
4
5
Hafif GFR azalması
Orta düzeyde GFR azalması
Ağır GFR azalması
Böbrek yetmezliği
60-89
30-59
15-29
<15 (veya diyaliz)
Yaşlı SDBH Hastalarda Ko-Morbid
Hastalıklar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İskemik Kalp Hastalığı
Kalp Yetmezliği
Demans (Alzheimer ve/veya Vasküler)
Hipertansiyon
Diabetes Mellitus
Maligniteler
Periferik Arter Hastalıkları
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Nöromüsküler Hastalıklar
• Yaşlılarda %80 den fazla hastada 3 ve
daha fazla ko-morbid hastalık mevcut
• SDBH olan bir yaşlıda ko-morbid
patolojilerin sayısı ortalama 7.8
Krishnan Seminar in Dialysis, 2002
Dimkovic NDT 2001
Yaşlılarda SDBH Evresinde Tedavi
Seçenekleri
• Konservatif Tedavi
• Transplantasyon
• Diyaliz Tedavisi
– Hemodiyaliz Tedavisi
• Ev Hemodiyalizi
• HD Merkezinde HD
– Periton Diyalizi
• Klasik PD
• Yardımlı Ev (Assistant Home) PD
Konservatif Tedavi
• GFR<15 ml/dk olan yaşlı hastalarda >75 yaş
– Yaşam süresinin kısıtlı olması
– İleri ko-morbid durumlar
– Yaşam kalitesinin etkilenmesi
• Konservatif Tedavi Seçeneği
– Anemi tedavisi
– Ca-P dengesinin düzenlenmesi
– Destek tedaviler (diyet, yakın medikal izlem)
Murtagh ve ark. NDT 2007
• 75 yaş üzeri GFR<15 ml/dk olan hastalar
• İki grup
– Konservatif tedavi (77 hasta)
– Diyaliz tedavisi (52 hasta)
• Diyaliz ortalama GFR 8 ml/dk iken
başlanıyor
Diyaliz ve Konservatif Grupta
Yaşam Süresi
İskemik Kalp Hastalığı Olanlar (A) ve
Olmayanlar (B) Hasta Grupları Alındığında
Yüksek ko-morbiditeye sahip hastalar (Skor=2)
alındığında Kaplan Meier Yaşam Analizi
Wilson R, et al. End-stage renal disease: Factors affecting referral decisions by
family physicians in Canada, the United States, and Britain. Am J Kid Dis 2001;
38(1):42-48
• Amerikalı/Kanadalı doktorların %65 kadarı
yaşa bakmaksızın diyalize hasta refere
ettiklerini
• İngilterede ise %50 doktorlar yaşa
bakmaksızın diyaliz uygulamasına hasta
göndereceklerini
• Diyaliz düşünmedikleri hasta ortalama yaş:
85 (US/Kanada), 82 (İngiltere)
• Kadın (85 yaş); erkek (83 yaş)
Transplantasyon
İleri yaş grubunda %2-3
•
•
•
•
•
•
İleri yaş grubunda iyi sonuçlar var
Old to old (Yaşlıdan yaşlıya böbrek nakli)
Ancak yüksek ko-morbid hastalıklar
Genç yaş hasta grubunun fazlalığı
İlaç tedavisine komplians
Yan etkiler
Hemodiyaliz: İleri yaş grubunda >%80
• Vasküler giriş yolu problemleri
– Fistül olgunlaşması yavaş
– Kan akım hızı yetersiz
– Özellikle brakial fistüller ile yüksek debili kalp
yetmezliği sıklığı artmakta
• Diyaliz hipotansiyonu %20-30 sıklıkta
– Yaşlılarda daha sık
– Yaşlılarda benign değil (Bilinç kaybı, nöbet, asp.
Pnömonisi, vasküler giriş yolu trombozu)
– Yaşlılarda öncü bulgu vermiyor (çarpıntı, terleme vb..)
• Minimal ekstrasellüler sıvı azalması ile görülebiliyor
• Geriye dönüşü genç hastalardan daha güç
Oreopoulos, AJKD 1993
Hipotansiyon Nedenleri
• Periferik vasküler rezistansın yeterince
artamaması
• Yetersiz vasküler cevap (kardiak rezerv
düşük)
• Otonom disfonksiyon (%15-20)*
– SVH
• HD öncesi anti-hipertansif alımı
• Post-prandiyal dönem
*Atli T, Keven K. Arch Gerontol Geriatr, 2006
Hemodiyaliz HipotansiyonuÖnlem
•
•
•
•
Sık olarak kuru ağırlığın değerlendirilmesi
HD sırasında ve hemen önce yememe
Prediyaliz antihipertansiflerin verilmemesi
Saatte 1 lt den fazla ultrafiltrasyon
yapılmaması
• Midodrine
• Diyalizatın soğutulması
Yaşlılarda Hemodiyaliz-Sorunlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
%20 hastalarda malnütrisyon vardır
Sosyal izolasyon
İştah azalması
Malabsorbsiyon
Beslenmenin öneminin farkında olmama
Diş problemleri
Depresyon
İlaçlar
Kronik konstipasyon
Yaşlılarda HD-Sorunlar
•
•
•
•
GIS kanamaları
Düşme ve fraktürler
Subdural hematom
Aritmiler
Yaşlı Hastalar – HD : Etik Sorunlar
Nephrology Nurses Study 1996
• 393 nefroloji hemşiresi
• %80’i bazı yaşlıların diyalize alınması ile
ilgili kararın sorgulanmasını düşünüyor
• %15 kadar hastanın diyalize alınmaması
gerektiğini belirtiyor
Baldzek Nephrology Nursing J. 2000
Yaşam Kalitesi
•
•
•
•
•
Yaşlılarda daha fazla depresyon
Daha kötü psikososyal ve fiziksel skorlar
Diyalizde gittikçe azalan fiziksel aktivite
Yaşamdan daha düşük tatmin
Daha yüksek uyku bozuklukları
Kutner, Seminars in Dialysis, 2002
Etik Konular
• Yaşlılarda diyaliz hastalarında en sık ölüm nedeni
diyalizin hasta isteği ile sonlandırılması (%9-40)
• Yaşlılarda %17, 45 yaş altında %1.6
• İnsidans yaşla artıyor
Öneri
- Depresyonu tedavi et
- Multidisipliner yaklaşımda bulun
- Hastanın veya onun atadığı kişinin kararına saygı
göster
Ismail, Oreopoulos, AJKD, 1993
Etik Konular-2
• Hastanın ko-morbid durumu
• Beklenen yaşam süresi
• Rehabilitasyonu
• Yaşam kalitesi
• Psikososyal durum
Gözden geçirilerek değerlendirilmelidir
Etik Konular-3
• Diyaliz tedavisi bir süre uygulanıp hastanın
yeniden görüşü alınabilir
• Hasta ile konuşulmalı
• Karar paylaşılmalı
• Tedavi edici ekip yönlendirici olmamalı
• Diyalizi kesmek hastanın terkedilmesi
anlamına gelmemeli
Diyaliz Kararı-Nefrologlar
Diyaliz Yapmam
İleri yaşlı hastalara (>80 yaş)
Belirgin demansı olan
Nursing home’da kendisi
beslenemeyen hasta
Multiple medikal sorunlu hasta
%3.3 evet, %96.7 nötral veya karşı
%21.9 evet, %78.1 nötral veya karşı
%4.1 evet, %95.9 nötral veya karşı
%8 evet, %92 nötral veya karşı
Lambie NDT, 2006
Ülkeler arası farklar-Diyaliz
Uygulanmaması
Yaşlılarda Periton Diyalizi
Avantajları
• Kardiyovasküler stabilite
• Transfer problemi yok
• Rezidüel renal fonksiyonda daha iyi
korunma
• Daha az anemi
• Vasküler giriş yolu problemi yok
• Daha az diyet sınırlaması
Dezavantajı
•
•
•
•
Daha fazla kendi kendine bakım gerektirir
Peritonit
Ailenin yükünü artırır
Destek gereksinimi olur
SDBH-İleri Yaşlı Grupta PD
• 31 SDBH Ortalama yaş 83.5±3.27 (80–95)
Takip (ay) 15.0±10.1 ay
• Altta yatan hastalıklar
• HTN 10
• DM 10
• GN 4
• Other 2
• Unknown 5
Dimkovic, Oreopoulos, NDT, 2001
•
•
•
•
15 hasta peritonitsiz
Ortalama 28 ayda bir kez peritonit
HD dönüş 2 hasta
Ölüm 1 hasta
Yaşam Süresi
Yardımlı Evde PD
Günde 2-4 kez ziyaret
Sonuç
• Yaşlılarda HD ve PD gittikçe artan sıklıkta
uygulanmakta
• Her ikiside kendine göre avantaj ve
dezavantajlara sahip
• Hasta seçimi büyük oranda belirleyici
• Benzer yaşam süresi verilmekte
Sonuç 2
• Diyalize başlamama veya sonlandırma
yaşlılarda sıklıkla gündeme gelmekte
• Belirlenmiş bir konsensus yok
• Ancak hasta ve hasta yakınları ile
tartışılmalı
• Hayatın sonu kavramı bu yaş grubunda
mutlaka tartışılmalı
• Hasta kararına saygı duyulmalı