premenstrüel disforik bozukluk ve dsm

DSM-5 TE
PREMENSTRÜEL DİSFORİK BOZUKLUK
Uzm. Dr Fatma Gül Helvacı ÇELİK
Hitit Üniversitesi Erol Olçok Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği
Tanımlama
• Kadınlara özgü menstrüel döngü, gonodal hormonlarda değişikliklerle
gider.
• Gonodal hormonlar ise nororegülatör sistemlerin düzenlemesinde rol alır.
• Nororegülatör sistemler de duygulanım ve davranışlarla yakından
ilişkilidir.
Sonuç olarak menstrüel döngü değişiklikleri ile ortaya çıkan PMDD;






çalışma,
kişilerarası ilişkiler
ev hayatında bozulmalar
işlevsellikte düşüş
duygulanım ve davranışsal değişikliklerle giden
doğurgan çağdaki kadınlara özgü kronik bir tablodur.
• Premenstrüel belirtiler ve premenstrüel sendrom doğurgan çağdaki
birçok kadında saptanırken;
• daha ciddi seyreden ve DSM-5’ te depresif bozukluklar içinde ayrı bir tanı
olarak yer bulan premenstrüel disforik bozukluk bunların yalnızca %3-6’
sını karşılar.
Premenstrüel bozukluklar
1. Premenstrüel belirtiler ------%50-80
1. Premenstrüel sendrom------- %15-25
2. Premenstruel disforik bozukluk--------%3-6
3. Diğer psikiyatrik bozuklukların premenstrüel exejerasyonu
Premenstrüel disforik bozukluk tanısı için;
menstrüasyon döngülerinin büyük çoğunluğunda saptanan;
menstrüasyonun başlamasından önceki hafta içinde (geç luteal faz)
başlayıp,
menstrüasyon ile (erken foliküler faz) semptomların gerilediği
duygusal/davranışsal değişiklikler ile somatik/psikiyatrik belirtiler
Semptom ağırlığı
adetin ilk günü en
yüksek düzeye
çıkmaktadır.
Meaden, P. M., Hartlage, S. A., & Cook-Karr, J. (2005). Timing and severity of symptoms
associated with the menstrual cycle in a community-based sample in the Midwestern United
States. Psychiatry research,
• Her ay en az 6 günlük semptom varlığı
• Yılda 72 günlük kayıp
• Semptom başlangıcı 25 yaş, menapoza giriş 50 yaş kabul edilirse,
Toplamda 1800 gün= yaklaşık olarak 5 yıl
Tanı kriterleri (DSM-5)
• Son 1 yıl içinde menstrüel döngülerin çoğunluğunda 5 veya daha fazla
belirti varlığı
• Bu belirtiler luteal fazın son haftasının çoğunluğunda bulunmalı(mens
öncesi son hafta)
• Foliküler fazın başlaması sonrası birkaç gün içinde düzelme olmalı (mens
başlaması sonrası)
• Mens sonrası hafta içinde kaybolmalı
Tanı kriterleri (DSM-5)
Aşağıdaki belirtilerin en az biri bulunmalı:
Belirgin duygusal değişkenlik
Belirgin biçimde kolay kızma, öfkelenme ya da kişilerarası çatışmalarda
artış
Belirgin çökkün duygudurum, umutsuzluk ya da kendini küçümseyen
düşünceler
Belirgin bunaltı, gerginlik, sinirlilik ya da hassasiyet
Bir önceki belirtilerle birlikte aşağıdaki belirtiler 5 ve üstü olmalı:
Olağan aktivitelere ilgide azalma (iş, okul, arkadaşlar, ilgi alanları vb.)
Odaklanmada öznel güçlük çekme
Aşırı uyuma ya da uykusuzluk
Belirgin iştah değişiklikleri-aşırı yeme ya da birtakım yiyeceklere aşerme
Uyuşukluk, kolay yorulma ya da enerjide belirgin azalma
Bunalmışlık ya da denetimini yitirmişlik öznel duyumu
Bedensel duyumlar (göğüslerde şişlik ya da duyarlılık, eklem ya da kas ağrıları,
şişme ya da kilo alma duyumu)
• Ek olarak bu belirtiler klinik açıdan belirgin sıkıntıya yol açmalı
• İşlevsellik ve kişilerarası ilişkilerde bozulmaya yol açmalı
• Bu belirtiler başka bir psikiyatrik bozukluğun alevlenmesi ya da kişilik
patolojisiyle ilişkili olmamalı
• Herhangi bir ilaç-madde ya da tıbbi hastalıkla ilişkili olmamalı
Sık gözlenen psikiyatrik belirtiler







Bunaltı

İrritabilite

Çökkünlük
Duygulanım dalgalanması
Insomnıa
Odaklanmada zorlanma
Hostilite

Letarji
İştah artışı
Özellikle tuzlu ya da şekerli
gıdalara aşerme

Yorgunluk
Kendine ya da başkalarına
şiddet içeren davranışlar


Sosyal içe çekilme
Sık Gözlenen Bedensel Belirtiler









bedensel şişlik hissi
akne
göğüslerde şişlik ya da duyarlılık
kilo alımı
alkol duyarlılığı
konstipasyon ya da diyare
periferal ödem
beceriksizlik
Baş ağrısı
PMDD DSM-IV/DSM-5 benzerlikleri-farkları
• DSM-IV’ te psikiyatrik, fiziksel ve davranışsal belirtiler (A) tanı grubu altında
birlikte verilmiş, psikiyatrik belirtilerden en az birinin bulunması gerektiği
belirtilmiştir.
• DSM-5 ise psikiyatrik (B) ile fiziksel ve davranışsal belirtileri (C) ayrı ayrı ifade
etmiştir.
• İşlevsellikte belirgin bozulma kriteri DSM-IV’ te (B) ve DSM-5’ te (D) yer almıştır.
• Bu belirtilerin başka bir psikiyatrik bozukluğun alevlenmesi olmadığının
gösterilmesi DSM-IV (C) ve DSM-5 te (E) belirtilmiştir.
• Her ikisinde de bu belirtilerin en az iki ardışık belirtili döngüde ileriye dönük
günlük ölçümlerle desteklenmesi gerektiği ifade edilmiştir. DSM-IV’ te (D), DSM5’ te (F)
• DSM-5’ te ek olarak (G) belirtilerin bir madde, ilaç ya da tedavinin veya diğer
tıbbi durumların (dismenore, çikolata kisti, hipertiroidi vb) etkilerine
bağlanamayacağı eklenmiştir.
PMDD epidemiyolojisi
• Kadınların neredeyse %80 i luteal faz süresince en az 1 somatik ya da affektif
semptom bildirirler.
• Premenstrüel bozukluk (PMS) ise reproduktif çağdaki kadınların %12 sini
etkilemektedir.
• Daha ağır belirtiler ve işgücü kaybı ile seyreden, çoğunlukla psikiyatrik tanı alan
PMDD’ nin DSM-5’e göre 12 aylık prevelansı ise %1,8 ile %5.8 arasındadır.
• PMDD prevelansı; yaş, etnisite ya da sosyoekonomik koşullardan bağımsızdır.
• Tedavi arayışında bulunan kadınların çoğu 30-40 lı yaşlardadır.
• Bununla birlikte menarş-menapoz arasında herhangi bir dönemde başlayabilir.
• Tedavi için başvurulan belirtiler ise çoğunlukla psikiyatrik belirtilerdir.
PMDD Etyolojisi
• Multifaktoriyel multiorgan doğası sebebi ile, tek bir etyolojik sebebe
bağlanması mümkün değildir.
• Etyolojisi halen tam olarak aydınlatılamamıştır.
• Menstrüel döngüdeki fazik hormon fluktuasyonlarına yanıt olarak
seratonin yetersizliği, seratonerjik sistemde azalmış sensitivitenin de rol
oynadığı düşünülmüştür.
• Seratonin sistemleri yanısıra steroid hormonların gaba, dopaminerjik
sistemler ve renin aldesteron sistemleri üzerine etkileri sonucu da PMDD
semptomlarının ortaya çıktığı düşünülmektedir.
PMDD Etyolojisi
• PMDD semptomlarında progesteron ana ortaya çıkarıcı faktör gibi
görünmektedir, ancak östrojen de semptomları uyarıyor olabilir.
• Daha öncesinde PMDD tanısı konulan postmenoposal kadınlara siklik
progesteron verilmesi ile PMDD’ nin psikiyatrik ve fiziksel belirtilerinin devam
ettiği gözlenmiştir.
• Aynı şekilde GNRH analogları ile östrojen supresyonu da PMDD semptomlarında
anlamlı gerileme sağlamıştır.
PMDD Etyolojisi
• PMDD’ yi yalnızca gonodal hormonlarla açıklamak ise mümkün değildir.
• PMDD saptanan kadınların östrojen ya da progesteron seviyeleri normal
popülasyondan farklılık göstermemektedir.
• En kabul edilebilir açıklama ise bazı kadınların sex
hormonlarındaki dalgalanmalara daha duyarlı
olduğudur.
PMDD Etyolojisi
• PMDD’ de ailesel risk olduğu da gösterilmiştir. Yapılan ulusal çalışmalar ve
ikiz çalışmaları sonucuna göre adet öncesi semptomlarda %30 ile 80
arasında değişen kalıtsallık tahmini saptanmıştır.
• En iyi tasarlanan ikiz çalışması , adet öncesi semptomların stabil
bileşenlerinin kalıtsallığını % 56 olarak hesaplamış ve aile ortamı
faktörlerinin hiçbir etkisi olmadığını göstermiştir.
PMDD Tanı koyma
• Tanı koyma süreci
ayrıntılı bir öykü alma,
menstrüel döngüye paralel seyreden siklik semptom
varlığının tesbiti
işlevselliğin değerlendirilmesi
diğer psikiyatrik ve fiziksel hastalıkların dışlanması
semptomların prospektif olarak ardışık iki döngüde
değerlendirilmesi
Sıklıkla kullanılan tanısal testler
• Premenstrüel deneyimler takvimi-Calender of premenstrual experiences
• Premenstrual sendrom günlüğü-premenstrual syndrome diary
• Problemlerin günlük şiddet kayıtları-Daily record of severity of problems
• Premenstrüel semptomlar tarama aracı-Premenstrual symptoms
screening tool
PMDD Ayırıcı Tanı
• Premenstruel sendrom
• İlaç-alkol kötüye kullanımı
• Siklotimi
• Endometriosis
• Distimi
• Kişilik bozukluğu
• Panik bozukluğu
• Major depresif bozukluk
• Anksiyete bozukluğu
• Polikistik over sendromu
• Hipotiroidi-hipertiroidi
• Fibrokistik meme
• İrritabl barsak sendromu
• Çikolata kisti
• Dismenore
• Konstipasyon
• Anemi
• Migren
• Perimenaposal semptomlar
Tarihçesi
• PMDD tarihçesi hipokrat dönemine değin uzanır. (histeria)
• ’kadınların hastalığı’’ ’premenstruel sendrom’’ ya da ‘’premenstruel
gerginlik sendromu’’ olarak adlar alır.
• 1931’ de Dr Frank yayınladığı vaka serisinde ‘premenstruel gerginlik’ ten
bahseder.
• 1953 te Green ve Dalton adetlerin başlamasından önceki semptomların
gerginlikten öte olduğunu savunarak ilk kez ‘premenstruel sendrom’ dan
bahsederler.
• DSM’ de ise ilk kez ‘’premenstruel distress’’ olarak sınıflandırılmıştır.
• ’Geç luteal faz disforik bozukluk’’ adı ile, DSM-III-R-A ekinde yer almıştır.
• DSM-IV te ise ‘’premenstruel disforik bozukluk’’ olarak tekrar
isimlendirilmiş
• ancak çalışma grubu tanının diğer bozukluklardan ayırıcı özelliklerini
• gerçek yaygınlığını
• spesifik kriterlerini doğrulamak için ek araştırmalara ihtiyaç olduğuna
inandığı için;
DSM-IV ek B de kendine yer bulmuştur.
• Bununla birlikte DSM-IV premenstruel disforik bozukluk çalışma grubu
PMDD’ nin
‘başka yerde sınıflandırılamayan depresif bozukluk’
kategorisinde eksen 1 tanısı olarak ta listelemiştir .
• DSM-5 geliştirme sürecinde duygudurum bozuklukları çalışma grubu
premenstruel disforik bozukluğu
duygudurum bozuklukları
kısmına almayı uygun görmüştür.
• Kendine özgü tanımlama kriterlerinin düzenlenerek yeniden
oluşturulması
• ayrı bir tanı kategorisi olarak DSM’ ye dahil edilmesini sağlayacak yeterli
kanıt saptanması
• Kendine özgü tedavi yöntemleri ve etkinliğinin gösterilmesi sonrası
premenstruel disforik bozukluk
DSM-5’ te ‘Depresyon Bozuklukları’ kısmında yer almıştır.
PMDD-DSM süreci
• PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesiyle ilgili endişeler
• PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesinin gerekçeleri
PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesiyle ilgili endişeler
1. PMDD’ nin dahil edilmesi kadınlar için çeşitli zorluklara neden olabilir






Kadınların döngüsel olarak ‘hasta’ olarak nitelendirilmesi ekonomik, sosyal,
iş alanları ve birçok alanda kadınlara zorluk doğurabilir.
PMDD tanısı kadınların politik süreçlerden dışlanmasına sebep olabilir.
PMDD tanısı kadınların iş alanlarından dışlanmasına yol açabilir.
PMDD’ nin ayrı bir tanı olarak kabulü çeşitli adli süreçler ve ev içi şiddette
suistimale uğratılabilir (bebek öldürme, hırsızlık, sahtecilik, kundaklama vb.)
PMDD boşanma sürecinde ve velayet davalarında eşler tarafından kadınlara
karşı kullanılabilir.
Aynı şekilde PMDD davalarda hafifletici faktör olarak kullanılabilir.
PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesiyle ilgili
endişeler
2. Sadece kadınlarda hormonal değişiklikler üzerinden bir etiketleme
yapmak zararlı olabilir.
Bir diğer sıkıntı hormonal değişiklerle ilişkili rahatsızlıkların
yalnızca kadınlara özgü olup, erkeklerde olmamasıdır.

Sinirlilik gibi bazı duyguların erkeklerde gözlenmesi normal
karşılanırken, kadınlarda böyle bir durum anormal kabul edilmektedir.

Kadınlar ve erkekler arasında sosyal eşitliği sağlamaya çalışırken,
hormonal değişiklikler üzerinden kadınlara özgü hastalıklar , karşıt
görüşlere güç kazandırabilir.

PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesiyle ilgili
endişeler
3. PMDD’ yi destekleyen araştırmaların çoğunluğu hatalıdır.
PMDD'nin tanınmasına karşı en şiddetli argümanlardan biri
çalışmalardaki metodolojik kusurlardır.
 Ana problemler; hastalığı kabul edilebilir bir şekilde tanımlamak,
menstrüel siklusun kaç günü ve hangi günlerinin tanıya dahil edileceğinin
belirlenmesi ve araştırmalarda cevap yanlılığının ele alınmasıdır.
Ayrıca küçük örneklemler, kontrol grubu olmaması, semptomların
prospektif değerlendirmelerinin olmaması, semptomların zaman ve
süresine yönelik doküman olmaması ve uygun hormonal örneklerin
toplanamaması gibi sıkıntılar da bulunmaktadır.
PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesiyle ilgili
endişeler
4. PMDD kültüre bağımlı bir durumdur
 Karşıt görüşlüler PMDD’ nin çoğunlukla batı kültüründe saptanan siyasi bir araç
olduğunu ve birincil olarak ABD’ de meşrulaştırıldığını savunmuşlardır.
 Eski çalışmalarda (Hong Kong, Çin) PMDD’ nin Asya kültüründe olmadığı ya da cok düşük
olduğu saptanmış ve PMDD’ nin kültüre bağılı bir sendrom olduğu sonucu çıkarılmıştır
(Crissler and Caplan 2002).
 Tayvan, Çin, Japonya ve Kore literatür derlemesinde ise daha düşük oranlarda olmakla
birlikte PMDD saptanmıştır( Schatz, 2012).
 Aynı şekilde Hong Kong, Pakistan ve Tayland’ da %9 oranında kadınların ciddi bir şekilde
premestruel semptomlardan etkilendiği tesbit edilmiştir (Dennerstein, 2010).
 Başka kültürler ve ülkelerde yapılan çalışmalarda da ABD ile benzer oranlar çıkmış,
PMDD’ nin kültüre bağımlı olduğu düşüncesinden uzaklaşılmıştır.
PMDD’ nin DSM-5’ e dahil edilmesiyle ilgili
endişeler
5. Kadınların semptomları dış faktörlerden kaynaklanmaktadır.
 Deneyimlerini PMS veya PMDD olarak niteleyen kadınların; hırpalanma-dövülme,
işyerinde kötü muamele görme ya da sorunlu evlilik hayatı gibi üzücü hayat koşullarına
sahip olma ihtimalleri diğer kadınlardan yüksektir.( Cosgrove and Caplan).
 Bununla birlikte birçok psikiyatrik bozuklukta benzer stresor faktörler mevcuttur.
 Ayrıyeten bu argüman stresör faktörlerin neden sadece premenstrüel süreçte ortaya
çıktığını da açıklayamamaktadır.
 Bir diğer düşünce ise kadınlara biçilmiş olan mükemmel annelik, ev hanımlığı, iş verimi
gibi kültürel taleplere kadının gösterdiği bir direniş biçimi olduğudur.
 Ne de olsa kadının pms-pmdd iken mükemmel olması beklenemez.
PMDD’ nin DSM-5 e dahil edilmesiyle ilgili
endişeler
6. PMDD ilaç şirketlerinin ilaç satmak için topluma zorlama kabul ettirdiği
bir tanıdır.
Bazı zıt görüşlüler PMDD’ nin ilaç şirketleri tarafından desteklenen bir mit
olduğu görüşündedir.
Bunu destekler şekilde bir dönem ilaç şirketleri SSRI ismini değiştirerek
PMDD’ ye özgül amaçlı ilaç piyasaya sürmüşlerdir (flukoksetin-safarem).
Bununla birlikte gerek sürekli kullanımları olsun gerekse adet öncesi
dönemde kullanımları olsun SSRI’ lar PMDD tedavisinde etkindir.
4 tane SSRI’ ın PMDD için FDA onayı mevcutttur ( sertralin, fuoksetin,
paroksetin, sitalopram).
PMDD’ nin DSM-5 e dahil edilmesinin gerekçeleri
Epidemiyolojik ve klinik çalışmalar tutarlı şekilde bazı kadınların luteal fazda
başlayıp adetin başlamasından kısa süre sonra sonlanan rahatsız edici
semptomları deneyimlediğini kanıtlamıştır.
Belirtilerin başlangıcı premenstrüel fazda (orta devirden sonra) meydana gelir
ve tekrarlayan ve öngörülebilir bir on-off paternine sahip olduğu için semptom
ifadesinin bu örüntüsü başka psikiyatrik rahatsızlıkların paterninden farklıdır.
Adet öncesi disforik bozukluk semptomları diğer duygudurum bozukluklarının
semptomları ile örtüşürken, tanı için önerilen küme, diğer duygudurum
bozukluklarından açıkça farklıdır.
Mesela, PMDD’ li kadınlar tarafından en sık bildirilen psikolojik belirtiler
duygudurumda labilite ve irritabilitedir; MDD’ de ki gibi depresif dd ya da ilgiistek azlığı değildir.
PMDD’ nin DSM-5 e dahil edilmesinin gerekçeleri
PMDD’ de sıkça saptanan duygudurumda labilite ve irritabilite bab ta da sıkça
saptanırken; PMDD’ yi diğer siklik özellikli DDB’ lerden ayıran en önemli özellik;
menstruel döngünün fazları arasındaki başlangıç ve bitiş paternidir.
Ayrıca PMDD’ de saptanan göğüste şişlik-hassasiyet ya da şişkinlik hissi gibi
fiziksel belirtiler; diğer psikiyatrik bozukluklarda saptanmaz.
Tedavi yaklaşımları diğer DDB ile benzemekle birlikte; ovulasyon supresyonu
yalnızca PMDD’ de etkindir.
Ayrıca PMDD tedavisinde SSRI’ lar diğer yaklaşımlardan daha üstün
bulunmuştur.
Aynı şekilde SSRI’ ların günlük kullanımı yanında sadece luteal fazda
kullanımının da etkinliği, PMDD’ yi diğerlerinden farklı kılmaktadır.
PMDD tedavisi
nonfarmakolojik yaklaşımlar
Psikiyatrik müdaheleler
Nutrisyonel müdaheleler
• stres yönetimi,
• dengeli beslenme,
• psikoeğitim,
• yeterli dinlenme ve uyku,
• düzenli egzersiz,
• çevresel değişiklikler ,
• gerekli vakalarda bdt
• düzenli yeme,
• yeterli protein-lif ve komplex
karbonhidrat-düşük yağ ,
• şekerli ve tuzlu gıdalarda kısıtlama,
• alkol ve yasadışı ilaçlarda kısıtlama,
• ca-mg,-d vit replasmanı,
• Pridoxin eklenmesi
Komplementar-bitkisel yaklaşımlar
Safran
Ginkgo
Nane
dragon’s teeth----pitaya---dragon meyvesi
Zerdeçal
Acı portakal
Primrose oil----çuha çiçeği yağı
St. John’s wort,
Vitex agnus-castus------hayıt
Angelica root---melekotu
Mandalina yaprağı
Farmakolojik yaklaşımlar
Ovulasyon supresyonu
Bedensel belirtilerin tedavisi
• minipil,
• mefanemik asit,
• oks,
• progestin,
• transdermal östradiol,
• medoksiprogesteron,
• levanorgestrel implantları,
• danazol,
• gnrh agonistleri
• çok ağır vakalarda bilateral ooferektomi
• spirinolakton,
• bromokriptin,
• naproxen
Psikiyatrik belirtilerin tedavisi
• seratonerjik ajanlar ilk sıra tedaviler
• SSRI; sertralin, paroksetin,
fluoksetin, sitalopram, essitalopram
• 2013’ te 31 randomize
kontrollüçalışmanın cohrane
derlemesinde ssrı’ ların luteal faz
boyunca kullanılmasının da
plaseboya üstünlüğü gösterilmiş
• Fluoksetin, paroksetin, sertralin ve
sitalopram pmdd için FDA onayı
almış
• SNRI etkinliği çalışmaları daha az-
önerilmemekte
• venlafaksin, psikolojik semptomları
baskın olan kadınlarda PMDD‘ yi
tedavi etmek için endikasyon dışı
kullanılmıştır
• SSRI yanıtsız vakalarda
premenstrüel süreçte düşük doz
bdz, buspiron da öneriliyor
• Ketiapin; az sayıda çalışma mevcut
• welbutrin; diğer yaklaşımlardan
üstün değil
Kaynaklar
1. Epperson, C. N., Steiner, M., Hartlage, S. A., Eriksson, E., Schmidt, P. J., Jones, I., &
Yonkers, K. A. (2012). Premenstrual dysphoric disorder: evidence for a new
category for DSM-5. American Journal of Psychiatry, 169(5), 465-475.
2. Hartlage, S. A., Breaux, C. A., & Yonkers, K. A. (2014). Addressing concerns about
the inclusion of premenstrual dysphoric disorder in DSM-5. J Clin Psychiatry, 75(1),
70-76.
3. Freeman E W (2017). Premenstrual Dysphoric Disorder. The Oxford Handbook of
Mood Disorders, 238.
4. Yonkers, K. A., & Simoni, M. K. (2017). Premenstrual Disorders: An Expert
Review. American Journal of Obstetrics and Gynecology.
5. Omar, N. (2013). Premenstrual dysphoric disorder. ‫ﴘﻔﻨﻟا ﺐﻄﻠﻟ ﺔﯿﻧادﻮﺴﻟا‬
.2 ,(1)3 ,‫ﺔﻠﺠﳌا‬
Kaynaklar
6. Bharti, S., Kohli, A., Tripathi, A., & Sharma, R. (2014). Premenstrual dysphoric
disorder and premenstrual syndrome: an overview. Sri Lanka Journal of Psychiatry,
5(2).
7. Hofmeister, S., & Bodden, S. E. T. H. (2016). Premenstrual Syndrome and
Premenstrual Dysphoric Disorder. American family physician, 94(3), 236-240.
8. Köroğlu, E. (2001). DSM-IV-TR tanı ölçütleri başvuru el kitabı. Ankara, Hekimler
Yayın Birliği
9. Birliği, A. P. (2013). Mental bozuklukların tanısal ve sayımsal el kitabı, 5. Baskı
(DSM 5).
10. Meaden, P. M., Hartlage, S. A., & Cook-Karr, J. (2005). Timing and severity of
symptoms associated with the menstrual cycle in a community-based sample in
the Midwestern United States. Psychiatry research, 134(1), 27-36.
TEŞEKKÜRLER…………