RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU
DEMOGRAFİK veriler
Ad-Soyad
TC Kimlik No
Doğum tarihi
Cinsiyet
İlk semptom tarihi
Tanı Tarihi
Tanıda gecikme süre
Takip süresi
Aile öyküsü
Sigara
Eşlik eden hastalıklar
K □
Var □ Yok □ bırakmış□
DM □ HT □ Guatr □
KAH □ Astım □
KBY
KLİNİK bulgular
Konstitusyonel Semptomlar
Ateş
Gece terlemesi
Kilo kaybı
Halsizlik, yorgunluk
Genel şikayetler
Kulak ağrısı ve kızarıklığı
İşitme azlığı
Baş dönmesi
Ataksi
Gözde kızarıklık
Görme kaybı
Burunda ağrı ve kızarıklık
Epistaksis/sürekli burun akıntısı
Konuşma bozukluğu
Boğaz ağrısı
Ses kısılması
Horlama
Nefes darlığı
Öksürük
Göğüs ağrısı
Hemoptizi
Myalji
Artralji
Lenfadenopati
Karın ağrısı
Hematüri
Diğer şikayetler
Kulak-Burun-bulguları:
Aurikuler kondrit:
Seröz otitis media
Östaki tüp kondriti
İletim tipi işitme kaybı
Sensorinöral işitme kaybı
Nazal kondrit
Laringotrakeal Tutulum
Göz bulguları:
Artrit
E □
…. paket/yıl
Diğer:…
AÇIKLAMA
TANI ANINDA
TAKİPTE
Var □
Var □
Var □
Var □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Var □
Var □
Var □
Var □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Var □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Var □ Yok □
Larenks (Epiglot □ tiroid□ diğer □)
Trakea □
Bronşlar □
Diğer:..
Proptozis □
Kapak ödemi □
epislerit/sklerit □
konjoktivit □
keratit □
iridosklit □
retinal vaskülit □
optik nörit □
DIF □ PİF □ MKF □ EB□ Dirsek □ Omuz
□ MTF □ AB □ Diz □ Kalça □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Unilateral □ Bilateral □ Yok □
Var □ Yok □
Larenks (Epiglot □ tiroid□ diğer □)
Trakea □
Bronşlar □
Diğer:..
Proptozis □
Kapak ödemi □
epislerit/sklerit □
konjoktivit □
keratit □
iridosklit □
retinal vaskülit □
optik nörit □
DIF □ PİF □ MKF □ EB□ Dirsek □ Omuz □
MTF □ AB □ Diz □ Kalça □
RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU
Toplam eklem sayısı:
Toplam eklem sayısı:
Diğer kondritler:
Manubriosternol kondrit:
Sternoklavikuler kondrit:
Kostokondrit:
Kardiyovasküler:
Kapak Hastalığı:
Ritm Bozukluğu
Var □ Yok □
Aort □ mitral □ triküspid□ pulmoner □
Atrial flutter□ Atrial Fibrilasyon□ Nodal
aritmiler □ Ventriküler aritmiler □ AV Blok
□
Var □ Yok □
Atrium □ ventrikül □ çıkan aort □ inen aort
□ abdominal aort □ karotis □ subklavian □
iliak □ femoral □
Var □ Yok □
Aort □ mitral □ triküspid□ pulmoner □
Atrial flutter□ Atrial Fibrilasyon□ Nodal
aritmiler □ Ventriküler aritmiler □ AV Blok
□
Var □ Yok □
Atrium □ ventrikül □ çıkan aort □ inen aort
□ abdominal aort □ karotis □ subklavian □
iliak □ femoral □
Oral aft □
Genital aft □
Nodul □
Papül □
Ülser □
Tromboflebit □
Ürtiker □
Livedo retikülaris □
Distal nekroz □
Oral aft □
Genital aft □
Nodul □
Papül □
Ülser □
Tromboflebit □
Ürtiker □
Livedo retikülaris □
Distal nekroz □
Perikardit
Anevrizma:
□
□
□
Manubriosternol kondrit:
Sternoklavikuler kondrit:
Kostokondrit:
□
□
□
Açıklama:
Dermatolojik:
Açıklama:
Renal bulgular:
Kre yüksekliği □ (varsa düzeyi:...)
Hematüri □ (varsa düzeyi:...)
Proteinüri □ (varsa düzeyi:...)
Yeni gelişen hipertansiyon □
Kre yüksekliği □ (varsa düzeyi:...)
Hematüri □ (varsa düzeyi:...)
Proteinüri □ (varsa düzeyi:...)
Yeni gelişen hipertansiyon □
Açıklama
Nörolojik tutulum:
Baş ağrısı □
Baş ağrısı □
Hemipleji □
Hemipleji □
Nöbet □
Nöbet □
Aseptik menenjit □
Aseptik menenjit □
Meningoensefalit □
Meningoensefalit □
Serebral anevrizma □
Serebral anevrizma □
Kranial sinir tutulumu □ (kaçıncı sinir olduğu Kranial sinir tutulumu □ (kaçıncı sinir
belirtilecek)
olduğu belirtilecek)
Periferik sinir tutulumu □ (hangi sinir olduğu Periferik sinir tutulumu □ (hangi sinir
belirtilecek)
olduğu belirtilecek)
Açıklama
Diğer Sistem tutulumu ve Notlar:
Başvuru şikayeti ve başvurulan
klinik
Aldığı Yanlış Tanılar
Beraberindeki Hastalıklar:
Bağ doku Hastalığı
Sistemik Vaskülit
SPA’lar
Otoimmun, malinite…..
RA □ SLE □ Sjögren sendromu □ Sistemik Sklerozis □ Retroperitoneal Fibrozis □
Granulomatoz polianjitis □ Eozinofilik granulmatoz polianjitis □
Mikroskopik Polianjiris □ Poliarteritis Nodosa □ Temporal Arterit□
Takayasu Arteriti□ Behçet Hastalığı □
Ankilozan spondilit □Reaktif Artrit □ Psöriatik artrit □
Hematolojik Hastalıklar
Miyelodisplastik sendrom □ ALL□ KLL□ AML □ KML□
Cryoglobulinemia□ Pernisiyöz anemi □
Dermatolojik Hastalıklar
Psöriazis □ Dermatitis herpetiformis □ Vitiligo □ atopik dermatit □ Liken planus □
Diğer Hastalıklar
İnflamatuar Barsak Hastalığı □ primer bilier siroz □ otoimmün tiroid Hastalığı □
Myastenia Gravis □ Diabetes Mellitus □ Glomerulonefrit □
Diğer:…
RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU
Açıklama: ek hastalığın görülme zamanı: önce □ Beraber □ sonra □ (süre belirtiniz):…. ay
Laboratuvar parametresi
Tanı anında
Hemoglobin
Anemi türü (NN gibi)
Lökosit
PMNL (değer ve %)
Lenfosit (değer ve %)
Eozinofil (değer ve %)
Trombosit
MPV(Mean platelet volume)
Ferritin
AST / ALT
ALP / GGT
LDH
Bilirübin / Albümin
Globulin/IgA
IgM/ Ig G
ESH / CRP
Trigliserid / Kolesterol
HDL / LDL
Fibrinojen / INR
Haptoglobulin
Vitamin B12
ANA
RF / anti-CCP
C3 / C4
ANCA (Elisa)
ANCA (IF)
dsdna
Anti-fosfolipid antikoru IgM/IgG
Anti-Beta2 glikoprotein 1 IgA/IgM/IgG
Paranazal Sinüs BT/Boyun BT
HRCT/Dimanik Eksprituar Toraks BT
Abdominal ve Boyun BT
Diğer Görüntüleme (PET, MR ..)
Laringoskopi-Bronkoskopi
EKO
Titre
Tipi
1. vizit
2. vizit
Son vizit
RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU
SFT (FEV1/FVC/- FEV1/FVC-)
DLCO
Biyopsi (alındığı yer ve sonuç)
Diğer
Auriküler
□ Sonuç:
Nazal
□
Larengeal
□
Trakeal □ Diğer
□
RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU
Verilen Tedavi:
İlacin adi/dozu
Başlama Tarihi
Kesilme Tarihi
Kesilme Nedeni&
Halen devam ediyor
Tarih
Steroid
Kolşisin
CSA
AZT
MTX
CYP (p.o)
CYP
(iv)
SSZ
HQ
Lef
NSAİ
ETN
ADA
INF
GOL
RTX
IVIG
Diğer
Tedavi
nedeni
değişiklik &1-etkisiz/yetersiz etki □ 2-Yan etki □ 3-hasta uyumsuzluğu □ 4-ilaç temininde zorluklar □ 5gebelik □ 6-Laktasyon □ 7-ilaç etkileşimleri □ 8-uygulamada sorunlar □
Cerrahi
tedavi Dış kulak cerrahisi □ İç kulak cerrahisi □ Göz cerrahisi □
Burun cerrahisi □ larengeal cerrrahi □ Trakeal cerrahi □
(yapıldıysa tarihi)
Bronşial cerrrahi□
Diğer:
Prognoz: : (Gelişen komplikasyonlar, hasar):
KBB
Aurikular Doku kaybı (tek taraflı □ Çift Taraflı □ ) İşitme kaybı-iletim tipi□ sensorinöral□ (tek taraflı □ çift taraflı
RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU
□) vertigo □ ataksi □ nazal blokaj/kronik akıntı □ nazal kemer kollapsı/septal perforasyon □ kronik sinüzit □
subglottik stenoz □
Pulmoner
Trakeal Stenoz � trakeobronşial kıkırdak kaybı � trakeobronşial duvar kollapsı � sağ major bronşial stenoz �
Sol major trakeal bronşial stenoz � Trakeobronşial malazi □ Pulmoner hipertansiyon � Pulmoner Fibrozis �
Pulmoner enfarkt � Plevral Fibrozis � Kronik Astım � KOAH
Oküler
Katarakt □ retinal değişiklik □ optik atrofi □ vizüel yetmezlik/diplopi □ tek gözde körlük □ çift gözde körlük □
orbital duvar hasarı □
Kardiyovas
küler
Miyokard İnfarktüsü � Kardiyomiyopati � Kalıcı Kapak Hastalığı � Konstriktüf Perikardit �
İskelet-Kas
Kas atrofisi/ Güçsüzlük � Deforme edici/eroziv artrit � Osteoporoz/vertebral kollaps � Avasküler Nekrozis �
Osteomiyelit �
Periferik
Vasküler
Majör damar stenozu � minör doku kaybı � Majör Doku Kaybı � Komplike venöz tromboz �
Renal
Kreatinin klirensi ≤ 50% � Proteinüri ≥ 0.5g/24hr � Son Dönem Böbrek Hastalığı �
Nörolojik
Serebrovasküler olay � Kranial Sinir Lezyonu � Periferal Nöropati � Transvers Miyelit �
Ex
olan
hastalarda
Exitus
nedeni
Kısaca
Klinik gidiş
ve hastanın
son durumu
Download

RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU DEMOGRAFİK