hġsteroskopġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

HĠSTEROSKOPĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.22
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 2
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Kadın doğum uzmanı tarafından yapılacak bu işlem;Diagnostik ve/veya girişimsel histeroskopi soğuk ışık kaynağı olan özel bir optik
aletle rahim içi sıvı ile doldurulduktan sonra rahim iç tabakasının gözlenmesi ve küçük el aletleri kullanılarak rahim içi girişimlerin
yapılması işlemidir. Genel anestezi ya da bölgesel (epidural / peridural) anestezi altında rahim ağzı genişletildikten sonra rahim içi
sıvı ile doldurulur ve optik cihaz rahim içine ilerletilir. Histeroskopi ile rahim iç tabakası değerlendirilir. Gerekli görüldüğü
koşullarda varsa rahim içi yapışıklıklara, myomlara ve anormal yapılara (polip gibi) histeroskopik olarak müdahale edilebilinir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Az acılı ve ağrılıdır. Hastaların pek çoğu işlemden birkaç saat sonra aynı gün taburcu edilir.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
-Eğer aşırı kanamalar nedeniyle ameliyat yapılacaksa bu kanamaların devamı nedeniyle kansızlık
gelişebileceği ve kansızlığa bağlı olabilecek sağlık sorunları oluşabileceği,
- Eğer sarkma nedeniyle ameliyat önerildi ise bu sarkmaların artabileceği ve idrar yapma ve
dışkılama sorunlarının oluşabileceği ya da artabileceği,
-Eğer myom nedeniyle ameliyat önerilmiş ise myomun büyüyebileceği ve bu nedenle bazı belirtileri
yapabileceği, kötü huylu özelliğe değişebileceği( sarkomatöz dejenerans), yumurtalıkların muayene
ve görüntülenmesini engelleyerek yumurtalık hastalıkları açısından tanısal gecikmelerin
yaşanabileceği,
-Eğer rahim iç tabakası (endometrium) anormallilikleri nedeniyle ameliyat önerilmiş ise bu
anormalliklerin tipine bağlı olmakla birlikte arasında kötü huylu hale dönüşebileceği.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Bu işlemin cerrahi alternatifi yalnızca rahimi komple almak olacaktı ki yaş ve doğum sayısı, gebelik beklentisi göz önüne alınırsa bu
hasta için üzücü bir çözüm olurdu.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, yapılması planlanan cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve
akciğerde kan pıhtısı oluşumu, allerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölüm olabilir.
Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya bazıları oldukça enderdir. Ayrıca burada belirtilen cerrahi girişim riskleri özellikle
şişman, daha önce karın ameliyatı geçirmiş ya da mevcut bir hastalığı olanlar (örneğin kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan
basıncı) ve sigara içenlerde daha yüksektir.
-Rahim ağzının zedelenmesi, yırtılması, gerekirse rahimin alınması riski
-Rahimin delinmesi, çevre organların (barsaklar, mesane, büyük damarlar gibi) hasar görmesi, cerrahi düzeltilme zorunluluğu
-Kanama ya da rahimin yırtılması sonucu rahimin alınması,
-Açılan damar ağızlarından hava girmesi ile bunun dolaşım ve kalbi ölüme vardıracak şekilde etkilemesi
-Rahim içi boşluğun gözlenememesi
-Rahim ağzındaki genişletilmeye bağlı rahim ağzında hasar ve sonraki gebeliklerde erken dönemde düşük riskinin ortaya çıkması
-Girişim sırasında akciğerlerde sıvı birikimi (pulmoner ödem).
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
HĠSTEROSKOPĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.22
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 2
Yaklaşık 1 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: