hd.rb.05.106 ürojinekolojik cerrahi girişimler bilgilendirme ve rıza

ÜROJĠNEKOLOJĠK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.106
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Kadın doğum uzmanının yapacağı bu işlem; ürojinekoljik cerrahi girişimler hazneden (vajinal) ya da karından kesi ile ya da karına
açılan delikler ve optik cihaz kullanımı ile kapalı yöntemle (laparoskopik) yapılabilir.
İşlemlerin temel amacı idrar torbasının (mesane) sarkması (enterosel), hazne arka duvarının sarkması (rektosel) ve rahim alınması
sonrası ortaya çıkan hazne (vajen) tepesi sarkmasının düzeltilmesidir. İdrar kaçırma üretranın (idrar torbasından dışa açılan ve idrar
atımlını sağlayan kanal) orta kısmının ve idrar torbası boynunun cerrahi olarak asılması ya da üretra altına yapay/doğal bantlar
yerleştirilmesi ile düzeltilmektedir.
Önerilen cerrahi girişim yöntemi:
□Karından kesi ile (abdominal) rahim alınması
□Hazneden (vaginal) rahim alınması
□Kapalı yöntem (laparoskopik) rahim alınması
Önerilen cerrahi girişim :
□Sistosel Tamiri
□Rektosel Tamiri
□Vajen Tepesi Sarkması Tamiri (Sakrokolpopeksi)
Retropubik Kolposüspansiyon:
□Burch Operasyonu
□Marshall-Marchetti-Krantz Operasyonu
Midüretral Sling Operasyonları:
□Tension-Free Üretropeksi
□Transobturator Tape
Klasik Sling Operasyonları ve Diğerleri
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Şikayetin ortadan kaldırılması.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
İdrar kaçırma yakınması, vajen tepesi sarkması, rektosel ve sistosel hastalıkları devam eder, artabilir, bu durum hastanın yaşantısını
bedeni ve psikolojik ve sosyal boyutta etkileyebilir.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
ÜROJĠNEKOLOJĠK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.106
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
*Tıbbi ilaç tedavisi
*İşaretlenen cerrahi tedavi dışındaki diğer cerrahi tedaviler
*Fizik tedavi
*Sürekli ya da aralıklı sonda takma
*Hazneden halka şeklindeki aletler ile sarkmış rahimin yerinde tutulması veya bu
yöntemlerden birkaçının birlikte kullanılması.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için planlanan cerrahi, medikal ve/veya
tanısal işlemlere ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal, ve/veya tanısal işlemlerin tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve
akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün
olabileceğinin farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana ayrıntılı olarak
anlatıldı.
Bana anlatılan bu risklerden bazıları oldukça enderdir. Rahim alınması ameliyatı (histerektomi) ve yumurtalıkların alınması özellikle
daha önceden ameliyat geçirmiş kişiler (sezaryen ameliyatı) ya da mevcut bir hastalığı olanlar (kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek
kan basıncı, böbrek hastalığı, böbrek ya da karaciğer nakli geçirmiş hastalar, pıhtılaşma bozukluğu ve damar hastalığı olanlar, bağ
dokusu hastalığı olanlar), endometrioz hastalığı ve buna bağlı karın için yapışıklıkları olan hastalar ve sigara içenlerde daha risklidir.
Yukarıda belirtilen riskler dışında ürojinekolojik cerrahi girişimler için özel olan riskler şu şekilde sıralanabilir:
•
Ameliyat kesi yerinde, karın içinde, idrar yollarında, bulantı-kusma , ağrı ve ateşle seyreden iltihap (enfeksiyon) gelişebilir.
•
İdrar torbası (mesane) zedelenmesi
•
Üreter (böbrekten idrar torbasına uzanan tüp) zedelenme riski
•
İnce ve kalın bağırsak hasar görmesi, buna bağlı olarak barsağın karına ağızlaştırılması (kolostomi)
•
Ameliyat sırasında ve sonrasında durdurulmayan kanama ya da kan toplanmasına (hematom) bağlı o bölgeyi besleyen ana
damarların (arteria interna iliaka) bağlanması
•
Cinsel işlev bozukluğu
•
Pelvik organ sarkmasının ameliyat sonrası devam etmesi ya da bir süre sonra yeniden ortaya çıkması
•
Karın içindeki büyük damarlarda zedelenme ve kanamanın ortaya çıkması
•
Ameliyat sonrası gelişen yapışıklıklara bağlı karın ağrısı ve barsak tıkanıklığı
•
Girişim sonrası idrar yapamama ve buna bağlı kısa ya da uzun dönemli mesane sondası takılması
•
Ameliyathane koşullarında üretral genişletme ve/veya sling (bant) gevşetilmesi ve/veya dikiş alınması
•
Mesane bölgesi ya da bacakta uzun süreli ağrı
•
Sık sık idrara gitme, ani idrar yapma hissi ile beliren idrar kaçırmanın başlaması ya da devam etmesi
•
Cerrahi girişim sırasında atılan dikişlerin mesaneden geçme riski ve sistoskopi (kamera ile mesane içinin görüntülenmesi)
yapılması gerekliliği
•
Dikişlerin mesaneden geçmesi ve ileride mesane taşı oluşumu
•
Dikişlerin makatten geçmesi ve fistül gelişmesi riski
•
Makat bölgesinde (rektum), hazne tepesinde dikiş atılırken ya da dokulara arası açılırken (diseksiyon) barsaklarda ve makat
bölgesinde (rektum) barsağın bir kısmının karın duvarına ağızlaştırılmasını gerektirebilecek zedelenmenin ortaya çıkması
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 1 saat.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
ÜROJĠNEKOLOJĠK CERRAHĠ GĠRĠġĠMLER
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.106
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: