iü onkoloji enstitüsü çocuk hasta tanılama formu

İÜ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
ÇOCUK HASTA TANILAMA FORMU
Protokol No:
Yatış Tarihi/ Saati:
Form, çocuk hastaların birime kabulünden itibaren 8 saat içinde, hemşire tarafından doldurulur.
Hasta Adı Soyadı:
Cinsiyeti :
□ Kadın
□ Erkek
Yaşı:
Medeni Durumu (Erişkin hasta için): □ Evli
Ulaşılabilecek Telefon:
Çocuk Sayısı :
Eğitim Durumu:
Tıbbi Tanı:
Kan Grubu :
Geliş Şekli
□ Ambulans
□ Sedye
□ Tekerlekli Sandalye
□ Refakatçi ile
□ Yürüyerek
□ Diğer ..............................
Bulaşıcı Hastalıkları
□ Yok
□ Var
□ Hepatit B
□ Hepatit C
□ HIV
□ Diğer: ...........................
Oral Mukozit Risk
Değerlendirme
□ Yok
□ Var
□ Risk Puanı:……..
Alışkanlıkları
□ Yok
□ Sigara
□ Alkol
□ İlaç Bağımlılığı
□ Diğer ............................
□
□
□
□
Geldiği Yer
Poliklinik
Yoğun Bakım
Acil
Diğer ....................................
□
□
□
□
□
Alerjileri
Yok
Besin Alerjisi: .................
Transfüzyon Reaksiyonu
İlaç Alerjisi:............
Diğer: ..........................
Bası Yarası Risk
Değerlendirme
□ Yok
□ Var
□ Risk Puanı:……..
Uyku Düzeni
□ 8 saatten az
□ 8 saat
□ 8 saatten fazla
□ Diğer ..................................
□
□
□
□
Bilinç Durumu
Açık
Konfüze
Kapalı
Diğer ...............................
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Protezleri
Yok
Gözlük
Kontak Lens
Diş Protezi
İşitme Cihazı
Kardiyak İmplant
Kalıcı Pace
Eklem Protezi
Total Kalça Protezi
Diğer: ...................
Fiziksel Bağımsızlık Durumu
□ Bağımlı
□ Yarı Bağımlı
□ Bağımsız
□ Bekar
□
□
□
□
iletişim
Sorun Yok
Türkçe Bilmiyor
Konuşma Güçlüğü
Diğer: ..........................
□
□
□
□
□
□
Dışkılama Alışkanlıkları
Günde 1 kez
Günde 2 kez
Günde 2 den fazla
2 günde 1 kez
Kabızlık
Diğer ............................
Bilgilendirme / Oryantasyon
□ Sağlık Ekibi ve Servis İşleyişi
□ Hasta Odasının Tanıtımı
□ Yemek Saatleri
□ Sigara Yasağı
□ Refakatçi Kuralları
□ Ziyaret Saatleri
□ Tuvalet Banyo
□ Telefon Bilgileri
□ Hastalarla Tanıştırma
Beslenme
Beslenme Risk Puanı:…………………..
□ Boy- kilosu ölçülebilen hastalarda
□ Boy- kilosu ölçülemeyen hastalarda
HASTANIN ŞİKÂYETİ / HİKAYESİ :
HASTANIN ÖZGEÇMİŞİ :(Kronik/Konjenital Hastalıkları/Geçirilmiş Ameliyatları/psikiyatrik hastalık öyküsü, geçmişte intihar girişimi var mı ?)
HASTANIN SOYGEÇMİŞİ :
Anne : □ DM □ Hipertansiyon □ Kanser/Tümör □Psikiyatrik Hastalık □ Diğer ....................................
Baba : □ DM □ Hipertansiyon □ Kanser/Tümör □Psikiyatrik Hastalık .... □ Diğer...............................
Günde Kaç
Kullanılan İlacın Adı Kez/Kaç Adet
Alacak
YAŞAM BULGULARI:
TA: ......
ÖLÇÜMLER:
Boy:
DEĞERLENDİRMEYİ YAPAN HEMŞİRE:
KULLANDIĞI İLAÇLAR VE DOZU:
İlaç
Alış
Hastanın
Kullanılan İlacın Adı
saatleri
Yanında
□Evet
□Hayır
□Evet
□Hayır
.........mmHg
Nabız: ........... /dk
Kilo:
Diğer:
Günde Kaç
Kez/Kaç
Adet Alacak
Alış
İlaç Hastanın
saatleri
Yanında
□Evet
□Hayır
□Evet
□Hayır
Beden Sıcaklığı:…..°C Solunum:…./dk
Ağrı :
TARİH / SAAT:
“Geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü, intihar girişimi düşüncesi veya öyküsü olan hastalar için psikiyatriden konsültasyon istenir.”
OE-KSS- PR-001/ FR-014
Rev No:00