adenoġdektomġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

ADENOĠDEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.13
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
KBB uzmanının yapacağı bu işlem;geniz eti burnun arkasında, küçük dilin yukarısında bulunan, bademcik benzeri bir yapıdır.
Normalde bütün çocuklarda geniz eti vardır ancak geniz etinin varlığı değil aşırı büyümesi veyailtihaplanması hastalık olarak kabul
edilir. Geniz etinin büyümesi solunum yolunun üst kısmınıdaraltır veya tıkar, yanında bulunan orta kulağı havalandıran östaki
borusunun çalışmasını engellerve burundan nefes almayı ve normal salgıların akmasını engeller. Bu nedenle, şu belirtiler ortaya
çıkar:
1) Burun solunumunun bozulması, ağızdan soluma, horlama,
2) Burun, geniz ve sinüslerin
tekrarlayan veya müzminleşen iltihapları,
3) Ağır işitme ile birlikte orta kulak iltihapları ve ortakulakta sıvı birikmesi,
4) Boyunda bezelerin büyümesi.
Bu belirtiler varsa büyümüş veya iltihaplanmış olan geniz eti çıkarılmalıdır.
Anesteziyi takiben ağız özel bir alet ile açıldıktan sonra yumuşak damağın ve küçük dilin üstkısmında bulunan büyümüş olan geniz
eti, ağızdan sokulan bir kazıma aleti ile kazınarak çıkartılır.Takiben kanama kontrolü yapılır ve ameliyat sonlandırılır. Yapılan
ameliyatın kesin sonucu, bazıhastalarda hiçbir şekilde tam olarak önceden tahmin edilemez. Buna rağmen tecrübelerimize göre,
burun solumasının genellikle çok çabuk düzeldiğini saptamaktayız. Eğer geniz etinin büyümesinebağlı başka sorunlar da varsa, bu
hastalıkların (orta kulağın, sinüslerin, alt hava yollarının iltihabıgibi) iyileşmesi biraz uzun sürebilir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………….
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Hastalığınızın ilerlemesi ve önerilen tedavi yöntemlerinin bile etkisiz kalabileceği göz önündetutulmalıdır.
Geniz eti zamanında alınmazsa ileride aşağıdaki problemlere neden olabilir:
• Kronik (müzmin) orta kulak iltihabı ve sinüzitler
• Devamlı ağız solunumuna bağlı yüz ve çene kemiklerinde şekil bozuklukları
• Dişlerde çarpılmalar ve çene kapanma bozuklukları
Geniz etinin büyüme ve gelişmeyi engellediği düşünülmesine rağmen bu konuda bilimsel kanıtbulunmamaktadır ancak geniz eti
alındıktan sonra çocukların çoğunluğunda büyüme ve gelişmeninhızlandığı da bir gerçektir.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Cerrahi işlem dışında alternatifi yoktur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Genel Komplikasyonlar :
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
ADENOĠDEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.13
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
•
Artmış akciğer enfeksiyonu riski, akciğerin belli bölgelerinde sönmeler, çökmeler olabilir. Bu durumda antibiyotik tedavisi
ve fizyoterapi gerekebilir.
•
Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ventrombozu veya DVT). Çok nadir olarak bu pıhtı bulunduğu
yerden koparak akciğerlere gidebilir.
•
Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
•
İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
•
Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları,
pıhtılaşma.
•
Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, akciğer enfeksiyonu, kalp ve akciğer komplikasyonları, pıhtılaşma.
ĠĢleme Ait Komplikasyonlar :
•
Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
•
Kanama. Ameliyat esnasında veya sonrasında birkaç hafta içinde olabilir. Ameliyat esnasındaki kanama nedeniyle
tamponlama yapılarak ameliyat sonlandırılabilir. Ameliyat sonrasında oluşan kanamaları durdurmak için lokal anestezi ile
tamponlama veya başka bir ameliyat gerekebilir. Kan kaybı sebebiyle kan transfüzyonu (damardan kan verilmesi) gerekebilir.
•
Diş kırılması dişlerde düşme, çenenin çıkması, dilde yaralanma, yumuşak damak ve küçük dilde yaralanmalara bağlı
ameliyat anında tedavi edilebilecek veya sonradanda tedavi edilebilecek burundan yemek anında yiyecek gelmesi(Nazal
regürcitasyon)
•
Bademcik ameliyatı anında büyük damar (Karotis) yaralanması, doğuştan gelen anomaliye bağlı olarak olabilir. Geniz eti
ameliyatına (Adenoidektomi) bağlı yapışıklık sonucu burundan konuşma olabilir.
•
Oral kavite ve Orofarenksenfeksiyonu. Genellikle geçici bazen uzun süren antibiyotik tedavileri gerekebilir.
•
Kalıcı tat değişiklikleri (azalma, bozulma, kaybolma) olabilir.
•
Ağız içerisinde skar (nedbe, yara izi) oluşabilir ve buna bağlı dil hareketlerinde kısıtlanma olabilir ileride ameliyat
gerekebilir.
•
Hastalık tedavi edilemeyebilir, özellikle oral kavite kanserlerinde tekrarlamalar (nüx) sık olabilir, bu da tekrar ameliyat veya
ilaç tedavileri gerektirebilir.
•
Dudak kanserlerinde ameliyat sonucu şekil bozuklukları olabilir. Dil kanserinde dilin bir kısmı alınırsa konuşma ve yutma
zorluğu olabilir
•
Yapılan ameliyatın boyutuna bağlı olarak mecbur kalınırsa trakeotomi ( boyuna hava yolu açılması) yapılabilir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 30 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
................................................................................................................................................. ..........................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
ADENOĠDEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.13
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: