cross match istem formu - Özel Düztepe Yaşam Hastanesi

CROSS MATCH İSTEM FORMU
DOK. KODU: TH.FR.02
Y.TARİHİ:01/08/2010
REV. TARİHİ:00
REV. NO:00
Adı, Soyadı
Cinsiyeti
K
Ġstek Tarihi: ....... / ........ / .............. Saat: ..................
Ġstemi Yapan Doktor: Ad, Soyad, Ġmza:
Ġsteği Yapan Birim :
Ek
Doğum Tarihi
Protokol No
HASTANIN
Daha Önce Transfüzyon
Var
Yok
Var ise Önceki Transfüzyon Tarihi: .......... / ......... /...........
HASTANIN KAN GRUBU
(Yazı ile Yazınız)
SAYFA NO:1/1
Gebelik veya Abortus Öyküsü
Var
Yok
Var ise Tarihi: .......... / ......... /...........
ABO KAN GRUBU
RH
RH SUBGURUP
UYGUNLUK TESTLERİ
MAJOR CROSS - MATCH
Hasta Serumu + Verici Eritrositi
Uygun
Uygun Değil
MİNÖR CROSS - MATCH
Hasta Eritrositi + Verici Serumu
SONUÇ Uygun
Uygun Değil
SONUÇ
YÖNTEM
PLAK YÖNTEMĠ
JEL SENTRĠFÜGASYON
TÜP
DĠĞER
TESTTE COOMS SERUMU
KULLANILDI
KULLANILMADI
HAZIRLANAN KANLARLA İLGİLİ BİLGİLER
KAN NO (ĠSBT)
KANIN ALINDIĞI TARĠH
SON KULLANMA TARĠHĠ
ABO
RH
RH SUBGURUB
Hbs Ag
ANTĠ-HIV
ANTI - HVC
VDRL
Depolama Sıcaklığı
Tarih: ........ / ......... / ......... UYGUNLUK TESTLERĠ YAPAN
(Ġmza - Kaşe)
DİKKAT
1) Cross Match Eritrosit Süspansiyonu ve Tam Kan için istenir. Ġstem formu ile birlikte üzerinde barkod olan 3cc’lik Mor Kapaklı Düztepe Yaşam Hastanesi Tam Kan
örneği gönderilmelidir.
2) Uygunluk testi yapıldığını gösteren etiket torba üzerinde mutlaka bulunmaladır. Etiket bulunmayan kanı transfüzyonda kullanmayınız.
3) Kan transfüzyon reaksiyonlarında KAN MERKEZĠ’ni haberdar ediniz.
4) Kan Tranfüzyon işlemi sonlandırılır.