rektal prolapsus bġlgġlendġrme rıza(onam)formu

REKTAL PROLAPSUS BĠLGĠLENDĠRME
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.05
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….………………………...................................... .......
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Rektumu (kalın barsağın) sakral kemiğe asılması
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Kalın barsağın makat dışına sarkması engellenir
ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Sarkan kısmın giderek büyümesi gaz kaçırma büyük abdest kaçırma gibi sorunlarla karşı karşıya kalınabilir
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Cerrahi tedavi dışında alternatif tedavi yöntemi yoktur
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Her ameliyatta olduğu gibi genel anestezinin komplikasyonları olabilir. Ameliyat sırasında hastaya narkoz verilecek ve soluk
borusuna bir tüp yerleştirilerek solunumu oradan sağlanacaktır. Bu işlem sonrası tüpün çıkarılması gecikebilir ya da mümkün
olmayabilir. Bu durumda hasta yoğun bakımda tedavi edilir. Yine anesteziye bağlı komplikasyonlar sonucu 1000 de 1’den daha
düşük oranlarda ölüm riski söz konusu olabilir. Gereken tüm önlemlerin alınmasına rağmen ameliyatta ya da ameliyat sonrasında
damarlarda kan pıhtılaşması sonucu akciğer embolisi görülebilir. Bu çok ciddi bir durum olup ölüm riski mevcuttur. Ameliyat
sırasında ya da sonrasında kalp ile ilgili sorunlar (örneğin miyokardinfarktüsü gibi) görülebilir ve bunlar için gerekli ek tedaviler
uygulanır. Ameliyat sonrası içeriye ya da dışarıya kanama olabilir. Buna bağlı olarak hastaya kan ve kan ürünleri verilmesi
gerekebilir. Bunların da kendilerine has komplikasyon ve ölüm riskleri mevcuttur. Ameliyat sonrası karın içinde, akciğerler ve
solunum yollarında, idrar yollarında, yarada iltihaplar gelişebilir. Bunlar bazı durumlarda tekrar ameliyat ya da küçük cerrahi
müdahaleler gerektirebilirler. Ameliyat sonrasında bağırsaklar geç çalışabilir ve hastanın ağızdan beslenmeye başlaması gecikebilir.
Buna bağlı ek girişimler gerekebilir. Ameliyatta mide, ince ve kalın bağırsak, dalak, pankreas, böbrek, üreter, mesane gibi organ
yaralanmaları olabilir ve buna bağlı ek girişimler gerekebilir. Bayan hastalarda yumurtalıkların, tüplerin ve rahimin alınması
gerekebilir. Ameliyat sırasında çıkarılan bağırsak bölümünün yerine başka bir bağırsak bölümü getirilerek makatın yakınına
bağlanacaktır ancak bu işlem teknik nedenlerle mümkün olamayabilir. Bu durumda bağırsak ömür boyu torbaya bağlı kalacaktır.
Bağırsağın makat bölgesine bağlanması hastaya reçete edilecek ve hasta tarafından temin edilecek özel aletlerle (stapler)
sağlanacaktır. Ameliyat sonrası birbirine ağızlaştırılan bağırsak kesimlerinden kaçak olup bu kaçak ciddi iltihaplanmalara neden
olabilir. Bu iltihaplar ileri dönemlerde kolostomi ya da ileostominin hiçbir şekilde kapatılmamasına ve ömür boyu kalmasına yol
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
REKTAL PROLAPSUS BĠLGĠLENDĠRME
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.05
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
açabilirler. Her şey yolunda gitse bile dışkılama açısından hasta için hiçbir şey ESKİSİ GİBİ OLMAYACAKTIR. Sık dışkılama,
zaman zaman dışkı ve gaz kaçırma sorunları görülebilir ve bu durumda herhangi bir tedavi uygulanamayabilir. Hasta ömür boyu bu
şekilde yaşamak zorunda kalabilir. Ameliyat sonrası bayanlarda bağırsak ile mesane, rahim, vajen arasında, erkeklerde bağırsak ile
mesane arasında fistüller oluşabilir ve bunlar tekrar girişimler ve torba uygulamaları gerektirebilirler. Bazı durumlarda ömür boyu
torba gerekebilir. Hastalık(lar) ve planlanan girişim(ler) hakkında tarafıma (tarafımıza) ayrıntılı bilgi verilmiş, olası komplikasyon ve
riskler eksiksiz olarak anlatılmıştır. Yukarıda belirtilen girişimlerin ve girişim sırasında, tıbbi zorunluluk olarak gerekebilecek diğer
ek girişimlerin uygulanmasını kabul ediyorum (ediyoruz).
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
1,5 – 2 saat
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
..................................................................................................................................... ......................................................………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza:
REKTAL PROLAPSUS BĠLGĠLENDĠRME
RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.05
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Adı-Soyadı:
Tarih:
İmza: