Birinci basamakta hipertansiyona yaklaşım
advertisement
Birinci basamakta hipertansiyonlu hastaya yaklaşım UZM.DR.MURAT ÇEViK 05-08 EKiM 2017 5.ANKARA AiLE HEKiMLiGi KONGRESi KAPADOKYA YÜKSEK KAN BASINCI Yüksek kan basıncını bir rahatsızlık olarak ilk iddia eden kişi, Richard Bright’dır (1789-1858). Bright, kronik böbrek hastalıklarından bazılarında sol ventrikül hipertrofisinin varlığını saptadığında, bunu yüksek kan basıncı ile ilişkisine bağlamıştır. Frederich Mahomed (1849-1884) ise böbrek hastalığı olmadan yüksek kan basıncı olabileceğini göstermiştir. Mahomed, nabız değişikliklerini yazdıran bir sfingomanometre keşfettiyse de, bu alet çok kullanılmamıştır. KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Kan basıncını modern metotla ilk ölçen Scipione Riva Rocci’dir (1863-1920). Hemen hiç değişmeden halen kullanılan bu aletle, önceleri Nikolai sadece sistolik kan basıncı ölçülmekteydi. Sergeyevich Korotkoff (18741920) ise, oskültatuvar metodu ilave ederek, adıyla anılan sesleri tarif etti ve diyastolik kan basıncının ölçülmesine olanak sağladı. Yirminci yüzyılın son birkaç dekadında, kişinin kendi kendine kan basıncını ölçen aletler icat edilmiş ve çok geniş kullanım alanları bulmuştur. Kan basıncı yüksekliğinin tedavi edilmesi gerektiği, kan basıncının ölçülmeye başlamasından ve yüksek kan basıncının vücutta yaptığı hasarların saptanmasından çok sonraları kabul edilmiştir. HİPERTANSİYONU ANLAMAK!!!! Yirminci yüzyılın en büyük kardiyologlarından biri olarak kabul edilen Paul Dudley White, 1931’de “Hipertansiyon kontrol edilebilir olsa bile, dokunulmaması gereken önemli bir kompansasyon mekanizmasıdır” demiştir. Hay ise daha ileri giderek, yine aynı yıl içinde “Kan basıncı yükselmiş bir şahısta esas büyük tehlike, bunun saptanması ve bazı şaşkınların tedavi ile düşürmeye kalkışmasıdır” iddiasında bulunmuştur. HİPERTANSİYONU ANLAYAMAMAK!!! Amerika Birleşik Devletleri başkanı Roosevelt ‘in 1945’te ölümüne yakın dönemlerde, sistolik kan basıncı 200 mmHg’nın üzerinde seyrederken, sadece digoksin ve sedatifler reçete edilmişti. İLK ANTİHİPERTANSİF TERCİHLERİ Antihipertansif ilaçların geniş olarak kullanılmaya başlanması, 1950’li yıllarda olmuştur. Önceleri, ganglion bloke edici ilaçlar, daha sonra ise rezerpin ve tiyazid diüretikler bu amaçla kullanılmaya başlanmıştır. Ganglion bloke edici ilaçlar, aşırı yan etkileri nedeniyle hemen kullanımdan uzaklaşmış, ancak rezerpin uzun yıllar süresince tüm dünyada geniş kullanım alanı bulmuştur. Ucuz ve etkili olması, en büyük avantajı olmuştur. HİPERTANSİF İLAÇLAR 1960’dan sonra hemen her on yılda bir yeni ilaç grupları ortaya çıkmıştır. Altmışlı yıllarda beta reseptör blokerleri, yetmişli yıllarda kalsiyum kanal blokerleri, seksenli yıllarda angiotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörleri ve doksanlı yıllarda angiotensin reseptör blokerleri hipertansiyon tedavisinde yerlerini almışlardır. Yine, seksenli yıllarda alfa reseptör blokerleri de kullanılmaya başlanılmışsa da, zamanımızda çok kısıtlı olarak kullanılmaktadır. HİPERTANSİYONU ANLAMAK 1960’lı yılların sonlarına doğru gerçekleştirilen bir çalışma, kısmen kontrol edilebilen hipertansiyonun dahi komplikasyon riskini azalttığını ortaya koyduktan sonra bu konudaki çalışmalar hız kazanmıştır HİPERTANSİYONU ANLAMAK Önceleri, hipertansiyon tedavisinin morbidite ve mortaliteyi azaltıcı etkilerinin doğrudan doğruya diyastolik kan basıncı seviyeleri ile ilişkili olduğu düşünülmüş, daha sonraki yıllarda sistolik kan basıncı düzeyleri ile hipertansiyonun komplikasyonları arasında çok yakın bir bağıntı bulunduğu gösterilmiştir. HİPERTANSİYONU ANLAMAK Özellikle yaşlı hastalarda, koroner kalp hastalığı, kalp yetersizliği, inme, böbrek yetersizliği ve total mortalite gibi kardiovasküler olaylardan, sistolik kan basıncı yüksekliğinin diyastolik kan basıncı yüksekliğinden daha fazla sorumlu olduğu saptanmıştır . ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ!!!! 1970’li yılların sonlarından itibaren yayınlanmaya başlayan büyük, çok merkezli, orta-uzun vadeli epidemiolojik ve klinik çalışmalar, antihipertansif tedavinin kardiovasküler morbidite ve mortaliteyi çok belirgin şekilde azalttığını gösteren sonuçlar vermişlerdir TEDAVİ ÇOK ÖNEMLİ!!!! Bu sonuçlara göre, diyastolik kan basıncında 5-6 mmHg’lık, sistolik kan basıncında 10-14 mmHg’lık bir düşme, 5 yıl içinde ; fatal yahut fatal olmayan inme riskini %38, koroner kalp hastalığı riskini %16 oranında azaltmaktadır . TEDAVİ ÇOK ÖNEMLİ!!! Amerika Birleşik Devletlerinde “Ulusal Yüksek Kan Basıncı Eğitim Programı” (the National High Blood Pressure Education Program, NHBPEP)’nın uygulamaya konulduğu son 25 yıl zarfında, hipertansiyon ile ilişkili mortalite oranlarının dramatik bir şekide düştüğü, bunlardan inme mortalitesinin %59 ve koroner kalp hastalığı mortalitesinin de %53. 2 oranında azaldığı tespit edilmiştir. TEDAVİ ÇOK ÖNEMLİ!!! “Framingham Kalp Çalışması” raporunda, konjestif kalp yetersizliği prevalansının 50-89 yaşlarındaki erkeklerde binde 8-66, kadınlarda binde 8-79 olduğu, ve erkeklerin %39’unda, kadınların %59’unda kalp yetersizliğinden hipertansiyonun sorumlu bulunduğu bildirilmiştir. Buna karşılık, hipertansiyon tedavisinin, inme ve konjestif kalp yetersizliği insidans ve prevalansında çok belirgin düşüşler sağladığı gösterilmiştir . TEDAVİ ÇOK ÖNEMLİ!!! Yaşlılarda hipertansiyon insidansı yüksektir. Altmış yaşın üstündeki kişilerin %60’ından fazlasında hipertansiyon tespit edildiği bildirilmiştir . Bu hastalarda hipertansiyon tedavisinin etkilerini araştıran uzun vadeli büyük çalışmalar, antihipertansif ilaç tedavisinin yaşlılarda, inme, konjestif kalp yetersizliği, koroner kalp hastalığı, diğer kardiovasküler hastalıklar ve bütün sebeblere bağlı mortalite oranlarını anlamlı bir şekilde azalttığını göstermişlerdir HİPERTANSİYONKRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ Hipertansiyon, kronik böbrek yetersizliğinin, diyabetes mellitustan sonra ikinci en sık sebebidir . Büyük hasta popülasyonunu içeren taramalar, kan basıncı ile terminal böbrek hastalığı arasında çok aşikar ve direkt bir bağıntı bulunduğunu göstermiştir. HT-KBY Hipertansiyonun ve hipertansif böbrek hasarının erken teşhisi, kan basıncının uygun şekilde kontrol altına alınması, böbrek yetersizliğinin gelişmesini geciktirebilmekte ve önleyebilmektedir HİPERTANSİYON-DİYABETES MELLİTÜS Hipertansiyonun diyabetes mellitus ile birlikte bulunması, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyon riskini çok arttırır. HT-DM Böyle hastalarda, koroner kalp hastalığı, konjestif kalp yetersizliği, serebrovasküler hastalık, periferik vasküler bozukluk, diyabetik nefropati ve retinopati ile kalp ölümü riski, tek başına diyabeti yahut hipertansiyonu bulunan hastalara oranla çok yüksektir. Bu hastalarda hipertansiyonun sıkı bir şekilde kontrol altında tutulmasının, makrovasküler ve mikrovasküler komplikasyon tehlikesini anlamlı derecede azalttığı tespit edilmiştir . TOPLUMDA HİPERTANSİYON ?????? Hipertansiyon tedavisinin kardiovasküler, serebrovasküler ve renovasküler komplikasyon riskini azaltmaktaki rolünü ortaya koyan yayınlanmış bu büyük klinik çalışmalara rağmen, toplumda hipertansiyonun etkin bir şekilde kontrol altına alındığını söylemek mümkün değildir. HİPERTANSİYONUM MU VAR!!!! Amerika Birleşik Devletlerinde yapılan bir klinik araştırmada, 18-74 yaşları arasındaki hipertansiyon’lu kişilerin %32’isinin hipertansiyon’lu olduklarını bilmedikleri, bunlardan %53’ünün tedavi gördüğü, fakat yalnız %27’inin kan basınçlarının kontrol altında (<140/90 mmHg) bulunduğu ortaya konulmuştur HİPERTANSİYON REGÜLE Mİ???? Diğer ülkelerdeki durum da pek farklı değildir. Kan basıncı kontrol altında tutulabilen hipertansiyonlu hasta oranının Kanada’da %19, İngiltere’de %6 olduğu bildirilmiştir . Bu duruma göre, hipertansiyonlu hastaların çok önemli bir bölümünün (%73-%94), kan basınçlarının kontrol altına alınamadığı ve bunların yüksek kan basıncının bütün morbidite ve mortalite risklerine maruz kaldıkları aşikârdır. HİPERTANSİYON GETİRDİĞİ RİSK??? Hipertansiyon, hiç kuşkusuz, tek başına bağımsız bir risk faktörüdür, fakat hipertansiyon ayni zamanda vasküler risk faktör profilinin bir unsurudur. Hipertansiyonlu hastalarda kan basıncı normal seviyelere düşürülse dahi, bu hastalarda kardiovasküler morbidite ve mortalite oranlarının normotensif kişilerden yüksek olduğu bilinmektedir . Bu sebepten, antihipertansif tedavinin amacı, yalnız kan basıncını düşürmek değildir. Hipertansiyon ile birlikte bulunan risk faktörleri ile de mücadele gereklidir. HİPERTANSİYON HALK SAĞLIĞI SORUNUDUR!!!! Hipertansiyon, toplumdaki prevalansının çok yüksek, yaklaşık %20, oluşu ve koroner kalp hastalığı, inme, kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği gibi ciddi komplikasyonları ile çok önemli bir halk sağlığı problemi oluşturmaktadır. Bu kadar yaygın, geniş halk kitlelerini ilgilendiren bir hastalıkla mücadelede, hastalığın teşhisi, sınıflandırılması, tedavisi ve takibindeki farklılıkları gidermek yahut azaltmak, teşhis ve tedavi maliyetini asgaride tutmak, hastalara mümkün olan en iyi bakımı ve yaşam kalitesini sağlamak amacı ile hekimler için düzenlenen kılavuzun önemli yeri vardır. HİPERTANSİYONDA ORTAK YAKLAŞIM!!! Hipertansiyon tedavisine yaklaşımı içeren ilk “kılavuz kurallar” 1977’de yayınlanmış, bunu daha sonraki yıllarda, çeşitli ülkelerin ve uluslararası kuruluşların “hipertansiyon kılavuz kuralları” takip etmiştir. Bu kılavuz kuralların hepsi, bazı ulusal özellikleri de içine almak üzere, büyük epidemiolojik ve klinik çalışmaların sonuçlarına dayanan, hekimlere teşhis, tedavi ve takip hususunda karar verme kolaylığı sağlayan, tavsiyeler dizisidir. . HT-KARDİYOVASKULER RİSK Framingham kalp çalışması ve diğer epidemiyolojik çalışmalara göre kan basıncı 140/90 mmHg’nın üstüne çıktığı zaman risk artışları daha dramatik olmuştur. Yeni çalışmalarda sistolik kan basıncı yüksekliğinin diyastolik kan basıncıyla karşılaştırıldığında kardiyovasküler riski daha fazla arttırdığı gösterilmiştir. Temel olarak her klinisyen şu üç soruyu sormalıdır: Kim tedavi edilecek ? Hedeflenen kan basıncı nedir ? Nasıl tedavi edilecek ? Kim tedavi edilecek? Ağır ve akselere hipertansiyonun erken tedaviyi gerektirdiği hakkında genel uyum vardır. Halbuki hipertansiyonluların çoğu hafif veya orta derece hipertansiyonludur . Tüm rehberlerde inisyal ilaç tedavisine başlamadan önce bir süre hastanın kan basıncını izlemek gereği üzerinde durulmaktadır. Bu süre 3 ile 6 ay arasında önerilmektedir . Bu sürede ilaç dışı tedavi önerilmektedir. HİPERTANSİF TEDAVİ YARARI!!!! Daha yüksek kan basınçları için süre daha kısa tutulmalıdır. 1993’de yayınlanan WHO/ISH (World Health Organization/International Society of Hypertension) rehberinde uzun süreli çalışmalardan toplanan deliller, yararın büyük oranda kan basıncını düşürmeye bağlı olduğunu göstermiştir. Kan basıncını belirlemede altın standart arter içine bir kateter konularak direkt yöntemlerle, standart kriterlere uygun olduğu bilinen tansiyon aletleri (sfingomanometre) kullanılarak ölçülmelidir. HİPERTANSİYONU DOĞRU ANLAMAK!!! Doğru sonuç alınabilmesi için tansiyon aleti manşonunun boyutları hastaya uygun olmalı ve manşon içerisindeki şişen kese bölümü kol çevresinin en az %80’ini sarmalıdır HİPERTANSİYONU ÖLÇMEK!!! Manşonun genişliği ise kol uzunluğunun üçte ikisi kadar olmalıdır. Normal erişkinlerde kullanılan tansiyon aletlerinde manşonun kesesi 12 cm eninde ve 35 cm boyunda olmalıdır. Obezlerde ve kol yapısı kaslı kişilerde kese genişliği 20 cm, uzunluğu 40 cm civarında olmalıdır. Gerekli alt yapı ve çevre koşulları Ölçüm sırasındaki koşullar kan basıncını önemli derece etkilemektedir . Ölçümün günün hangi saatinde yapıldığı bilinmelidir. Yemeklerden ya da egzersizden sonra alınan ölçümler normalden düşük, sigara ya da kahve içimi sonrası ölçümler normalden yüksek çıkabilir. Dolayısıyla ölçüm öncesindeki 30 dakikalık süre içinde hastanın sigara, çay veya kahve içmemiş, kafein almamış ve tercihen yemek yememiş olması gerekir. HİPERTANSİYON ETKİLEYENLER!!! Fenilefrinli nazal dekonjestanlar veya benzeri adrenerjik uyarıcıların kullanımı da hatalı ölçümlere neden olabilirler. HİPERTANSİYONU ETKİLEYENLER!!! Ölçümlere, hasta sessiz bir odada en az 5 dakika istirahat ettikten sonra başlanmalıdır. Oda sıcaklığı ne soğuk ne de çok sıcak olmalıdır. Hasta sırtını herhangi bir yere -örneğin arkalıklı bir sandalyeye- yaslayarak oturmalı, tansiyon ölçülecek kolu çıplak olmalıdır. Ölçüm sırasında konuşmamalı, bacak bacak üstüne atmamalıdır. Manşon kalp düzeyinde duracak şekilde sarılmalı ve hastanın kolu desteklenmelidir. Kan basıncı ölçüm tekniği Tansiyon aletinin manşonu alt ucu dirsek çukurunun 2.5-3 cm üzerinde olacak şekilde kolu sarmalıdır. Ölçüm sırasında stetoskop manşonun altına sıkıştırılmamalıdır. Stetoskop dirsek çukurunda serbest durmalı ve cilde hafifçe bastırılmalıdır. HİPERTANSİYONDA ÖLÇÜM!!! Ölçüm için manşonun kesesi brakial arter üzerine yerleştirilir, oskültatuar arayı önlemek amacıyla havası radial nabzın kaybolduğu düzeyin 20-30 mmHg üstüne kadar şişirilir. Stetoskop brakial arter üzerine yerleştirilir ve kontrol valvi açılarak saniyede 2-4 mmHg hızla indirilir HT ÖLÇÜM . Oskültasyon yöntemi ile ölçüm yapıldığında manşonun basıncı azaltılmaya başladıktan sonra sesin ilk duyulduğu anda (Korotkoff faz 1) okunan değer, sistolik basınçtır. Sesin artık işitilmez olduğu anda okunan değer ise (Korotkoff faz 5) diyastolik kan basıncı olarak kabul edilir. Diyastolik basınç çok düşük ise seslerin hafiflemeye başladığı düzey (Korotkoff faz 4) diyastolik basınç olarak kaydedilir. HT ÖLÇÜM!! Ölçümler arada ikişer dakika bırakılmak suretiyle en az iki defa yapılmalı ve bulunan sonuçların ortalaması alınmalıdır. Eğer iki değer arasındaki fark 5 mmHg’dan fazlaysa daha başka ölçümler de yapılmalı ve bunların sonuçlarının ortalaması alınmalıdır. Aritmisi olan hastalarda ortalama sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerini elde etmek için birkaç ölçüm yapmak gerekir. HT ÖLÇÜM İlk muayenedeki ölçümler her iki koldan yapılmalı, yüksek olan koldaki kan basıncı hastanın kan basıncı olarak kabul edilmelidir. İzlemelerdeki kan basıncı ölçümleri tercihen sağ koldan yapılmalıdır. HT ÖLÇÜM Yaşlılarda (65 yaş üzeri bireylerde), diyabetli hastalarda, ortostatik hipotansiyonun sık görüldüğü durumlarda ve antihipertansif ilaç tedavisi altındaki hastalarda ölçümlerin ayaktayken tekrar edilmesi gereklidir. Ayaktaki ölçümler hasta hemen ayağa kalkar kalkmaz ve ayağa kalktıktan 2 dakika sonra yapılmalıdır HT ÖLÇÜM Gençlerde (30 yaşın altında) kan basıncı yüksek bulunmuş ise aort koarktasyonu ekarte etmek için bacaktan da ölçümler yapılmalıdır. Önerilen takip sıklığı Ölçümün hangi koldan ve hangi pozisyonda yapıldığı, sistolik ve diyastolik kan basınçları kaydedilmelidir. Hekim ölçtüğü değer hakkında hastasını bilgilendirmeli ve bulunan değerlere göre periyodik ölçümlerin ne kadar zamanda bir yapılacağını belirtmelidir. Önerilen takip sıklığı Sistolik Diyastolik <130 <85 2 yılda bir 130-139 85-89 Senede bir 140-159 90-99 2 ay içerisinde kontrol edilecek* 160-179 100-109 1 ay içerisinde değerlendirilecek >180 >110 Klinik duruma göre hemen ya da Ihafta içerisinde değerlendirilecek Beyaz önlük hipertansiyonu Kan basıncının hekim tarafından ölçümünün dezavantajı, bilindiği gibi kan basıncındaki ciddi değişkenlik ve beyaz gömlek hipertansiyonudur. Bu nedenle günümüzde iki yöntem yaygın şekilde klinik kullanıma girmiştir. Bu yöntemler evde kan basıncı ölçümü ve ambulatuar kan basıncı monitorizasyonudur. Evde kan basıncı ölçümü ve önemi Hipertansiflerin kan basıncı, muayenehanede veya klinikte ölçüldüğünde diğer yerlerdeki ölçüm sonuçlarına göre daha yüksek bulunma eğilimindedir. Kan basıncının muayenehane dışında ölçülmesi hipertansiyonlu hastaların ilk değerlendirmesi ve tedaviye verdikleri cevabın izlenmesi açısından değerli bilgiler verebilir. kan basıncının evde izlenmesi yöntemi (self-monitoring) 1. Gerçek hipertansiyonun “beyaz önlük” hipertansiyonundan ayırt edilmesi; 2. Yeni başlayan kan basıncı yükselmelerinde ve sınırda hipertansiyonda günlük kan basıncı değerlerinin belirlenmesi; 3. Antihipertansif ilaçlara alınan terapötik cevabın değerlendirilmesi; 4. Hastanın tedavi planına daha iyi uyması; 5. Hasta izleme maliyetinin azalması. HT ÖLÇÜMÜ Ev ölçümleri ile ambulatuar kan basıncı ölçümleri arasında oldukça iyi bir korelasyon gözlenmiştir. EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ!!!! Ev ölçümleri hem normotansif hem de hipertansif bireylerde muayenehane ölçümlerinden daha düşüktür. PAMELA çalışmasında muayenehanede ölçülen 140/90 mmHg’lık kan basıncının ev ölçümlerinde sistolik 121-132 mm Hg ve diyastolik 75-81 mm Hg değerlerine denk düştüğü gözlenmiştir (30). Bu nedenle ev ölçümlerinde kan basıncı değerlerinin üst sınırını 140/90 mmHg değil, en fazla 135/85 mmHg olarak kabul etmelidir. EVDE KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ Evde kan basıncı ölçümü yapması önerilen hastaların kan basıncındaki dalgalanmalardan korkmamaları, ancak hekimlerine haber vermeleri, tanı amacıyla ölçüm yapılıyorsa günün farklı zamanlarında, tedaviyi izlemek için ölçüm yapılıyorsa günün aynı saatlerinde (özellikle sabah yataktan kalktıktan sonra) ölçüm yapmaları önerilir. Ölçüm sıklığına hastanın klinik durumuna göre karar verilmelidir. HASTA EĞİTİMİ Evde yapılacak ölçümlerde klinik ölçümlerindeki teknik kullanılır, ancak hekimlerin hastalarını ve hasta yakınlarını kan basıncı ölçüm tekniği konusunda eğitmeleri gereklidir. Ambulatuar kan basıncı ölçümü Ambulatuar kan basıncı monitorizasyonu hastanın günlük aktivitesini engellemeden bir ya da birkaç günlük dönemde otomatik olarak kan basıncını ölçme tekniğidir. Tekrarlayan klinik ve ev ölçümleri ambulatuar kan basıncı ölçümüne eşdeğer bilgiler sağlasa da, bu yöntemin avantajı günlük ölçümleri daha güvenilir vermesi ve gece değerlerini de ölçmesidir. Ambulatuvar kan basıncı ölçümü!!! Cihazın takılı olduğu sürede hasta günlük tutmalı, ilaçlarını, çalışma saatlerini, uyku, yemek yeme, üzülme ya da sinirlenme gibi dönemlerini kaydetmelidir. Kan basıncı izlenmesinde ölçüm sıklığı saatte en az iki-dört, hatta tercihan dört-altı kezdir. Gece boyunca kan basıncı fazla değişiklik göstermediği için ölçüm sıklığı yarıya indirilir. Kısa dönemli olaylarda, örneğin tekrarlayan senkop ataklarında, daha sık (saatte sekiz defa) ölçümler önerilir. Ambulatuvar kan basıncı ölçümü PAMELA çalışmasının verilerine göre klinik ve 24 saatlik ortalama kan basıncı değerleri arasındaki fark yaşla ve klinik kan basıncı değeri ile doğru orantılı olarak artmaktadır. Yirmidört saatlik sistolik 119-126 mm Hg ve diyastolik 75-80 mm Hg’ lık kan basıncı değerleri klinik ölçümlerde 140/90 mmHg’ ya denk gelmektedir. Sonuç olarak ambulatuar ölçümlerde hasta uyanıkken kan basıncı 135/85 mmHg’dan, uyurken 120/75 mmHg’dan daha düşük olmalıdır. Kan basıncının ambulatuar olarak izlenmesinin klinikte yararlı olduğu durumlar şunlardır: 1. Tanı amacıyla (hedef organ hasarı olmayan “beyaz önlük hipertansiyonu”, hedef organ hasarı olan sınırda hipertansiyon,’’dipper” ve “nondipper” hipertansifler, epizodik hipertansiyon, labil hipertansiyon, hipotansiyon, otonomik disfonksiyon , karotid sinus senkopu ve pacemaker sendromunda, noktürnal angina veya pulmoner konjesyon. 2. Prognozu belirleme amacıyla (hedef organ hasarı, kardiyovasküler olaylar) . 3. Tedaviyi değerlendirme amacıyla (dirençli hipertansiyon, vadi-tepe oranı). TEKHARF Kan basıncının dağılımı ve hipertansiyon prevalansı konusunda tüm erişkinlerimiz için geçerli sayılabilecek sonuçları, ilk defa rastgele örneklem yöntemi uygulanan, TEKHARF Çalışması sağlamıştır. 1990’da 59 yerleşim biriminde başlatılan ve iki kan basınç ölçümünün ortalamasının alındığı bu çalışmada , 1995 ve 1998 yıllarında aynı kohort izlenmiş ve böylece halkımızda kan basıncı dağılımının zaman içerisindeki seyrine ilişkin bilgi edinilmiştir. Ayrıca, sistolik ve diyastolik basınçla bazı diğer risk faktörlerinin ve de koroner koroner kalp hastalığı morbiditesinin bağıntıları incelenmiştir . HİPERTANSİYON PREVALANSI Şekil1: Türk Erkek ve kadınında yaş guruplarına göre hipertansiyon prevalansı, 1998 Antihipertansif tedavi uygulaması: Halkımızda hipertansiyonluların tahminen yarıya yakını bunun bilincindedir. Hipertansiyonlularda ilaç kullanan erkeklerde %31, kadınlarda %41 oranındadır. Tansiyon kontrolu sistolik <140 ve diyastolik <90 mmHg olarak tanımlandığında: hipertansiyonlu 100 erkekten 8’inde, 100 kadından 10’unda kan basıncının kontrol altında tutulduğu anlaşılır. ABD’de kan basıncının aynı tanımlı kontrol oranları erkek ve kadınlarda %19 ve %28 olarak bildirilmiştir . Evre 1 140-159 veya 90-99 Evre 2 160-179 veya 100-109 Evre 3 >180 veya >110 İzole sistolik hipertansiyon (sınırda) 140-160 < 90 İzole sistolik hipertansiyon >160 < 90 HT SINIFLAMA Bu sınıflandırma antihipertansif ilaç almayan ve akut olarak hasta olmayanlar için kullanılır. Sınıflandırmada sistolik ve diyastolik kan basınçları farklı sınıflara düşerse, kişinin kan basıncı durumunu değerlendirmek için daha yüksek olan kan basıncı derecesi dikkate alınmaktadır. Örnek olarak 160/92 mmHg evre 2 hipertansiyon ve 174/120 mm Hg da evre 3 hipertansiyon olarak sınıflandırılmaktadır. Hedef organ tutulumuna göre sınıflandırma Yüksek kan basıncını tespit ve tedavi etmenin amacı kardiyovasküler hastalığı ve ilişkili olarak morbidite ve mortaliteyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için risk sadece kan basıncı düzeyi ile değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve risk faktörlerinin varlığı ve yokluğu ile de ilgilidir. Bu nedenle hipertansiyonu sınıflandırırken ortalama kan basıncı düzeylerine ek olarak hedef organ tutulumu ve risk faktörleri de değerlendirilmelidir HT SINIFLAMA Yüksek - normal kan basıncı ile 1. 2 ve 3. evrede hipertansiyonu olan hastalar A, B ve C risk gruplarına göre değerlendirilmektedir. Risk grubu A’da kan basıncı ne düzeyde olursa olsun, klinik olarak kardiyovasküler hastalık, hedef organ hasarı ve diğer risk faktörleri yoktur. HT SINIFLAMA Risk grubu B’ de hastalarda klinik olarak kardiyovasküler hastalık ve hedef organ hasarı olmamakla birlikte, diyabet dışında 1 veya daha fazla risk faktörü bulunur. Risk grubu C’de ise hastalarda klinik kardiyovasküler hastalık ve hedef organ tutulumu mevcuttur. Kan basıncı düzeyi ve risk grupları ile yapılan sınıflandırma doğrudan tedavi yaklaşımı ve prognozun belirlenmesi ile bağlantılıdır. Beyaz önlük hipertansiyonu Beyaz gömlek hipertansiyonu, doktor ofisinde ölçülen kan basıncının yüksek düzeylerde olmasına karşın, günün diğer saatlerinde evde veya klinik dışında ölçülen kan basıncının normal bulunması haline denir. Beyaz önlük hipertansiyonu kişide bu tanıyı koymak için doktor ofisinde onar dakika ara ile en az iki kez ölçülen kan basıncının 140 /90 mmHg’dan, yüksek olmasına karşın, ofis dışında ölçülen kan basınçlarının < 140/90 mm Hg olması veya ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde 125/80 mmHg’nın altında değerler elde edilmesi gerekir. Hemen hatırlanması gereken bir nokta da ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde ilk saatlerde “beyaz gömlek etki” sinin görülebileceğidir . Beyaz önlük hipertansiyonu Türkiye’de yapılan bir çalışmada, bu oran kadınlarda %23, erkeklerde %12 civarında bulunmuştur Hipertansiyonda klinik değerlendirme 1)Kan basıncının kronik olarak yüksek olduğunu doğrulamak ve düzeyini saptamak 2)Sekonder hipertansiyonun var olup olmadığını, varsa nedenini saptamak 3)Hedef organ hasarının varlığı ve yaygınlığını değerlendirmek 4)Prognozu ve tedaviyi etkileyebilecek diğer kardiyovasküler risk faktörlerini ve klinik özellikleri araştırmak. ANAMNEZ Hipertansiyonlu bir hastanın klinik değerlendirilmesi anamnezle başlar. a) Hipertansiyon, diyabet, dislipidemi, kalp yetersizliği, serebrovasküler olay veya böbrek hastalığı ile ilgili aile anamnezi. b) Kan basıncı yüksekliğinin süresi ve daha önceki düzeyleri ile daha önce uygulanan antihipertansif tedavinin sonuçları ve yan etkileri. ANAMNEZ c) Hastanın koroner kalp hastalığı, kalp yetersizliği, serebrovasküler hastalık periferik damar hastalığı, diabetes mellitus, gut, dislipidemi, bronkospazm, seksüel disfonksiyon, böbrek hastalıkları ve diğer önemli hastalıkları ile ilgili geçmişi, bu klinik tablolarla ilgili şimdiki semptomları ve bu tabloların tedavisi için kullanılan ilaçlar ve sonuçları ile ilgili bilgiler. d) Sekonder hipertansiyon nedenleri ile ilgili olması olası semptomlar. ANAMNEZ e) Hastanın diyetteki yağ, tuz ve alkol alışkanlıkları,sigara içip içmediği ve içiyorsa süresi ve miktarı, fizik aktivite alışkanlıkları ve vücudundaki yağ fazlasını ortaya koymak açısından gençliğindeki ve şimdiki ağırlığı arasındaki fark. f) Kan basıncını arttırması olası ilaçlar ve maddelerin kullanımı ile ilgili anamnez (örneğin oral kontraseptifler, nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, meyan kökü, kokain, amfetamin türevleri, eritropoetin, siklosporinler, steroid hormonlar). ANAMNEZ g) Hipertansiyonun seyri ve sonuçlarına etki edebilecek kişisel psikososyal ve çevresel faktörler (örneğin aile yapısı, çalışma ortamı, eğitim düzeyi, sosyokültürel ve sosyoekonomik yapısı) Fizik muayene Hipertansiyonlu bir kişide, kan basıncının ölçümü dışında tam bir fizik muayene yapılmalı ve muayene sırasında özellikle aşağıdaki noktalara dikkat edilmelidir. a) Kan basıncının her iki koldan ve en az iki kere ve ilgili bölümdeki kurallara uygun bir şekilde ölçülerek kaydedilmesi. b) Hastanın boy ve kilosunun ölçümü ve vücut kitle indeksinin hesaplanması (kilogram olarak ağırlığın metre olarak boy’un karesine bölünmesi). FİZİK MUAYENE c) Kardiyovasküler sistemin ayrıntılı muayenesi, bu arada kalp boyutları, ritm bozuklukları, 3. ve/veya 4. ses duyulup duyulmadığı ve kalp yetersizliği bulunup bulunmadığının saptanması. d) Boyun muayenesinde karotis üfürümlerinin, venöz dolgunluğun ve tiroid büyümesinin olup olmadığının tesbiti. e) Ekstremitelerde periferik arter nabızlarında zayıflama veya kaybolma, arteryel üfürüm ve ödem aranması. FİZİK MUAYENE f) Akciğerlerde rallerin ve bronkospazmın araştırılması. g) Batın muayenesinde üfürüm, anormal pulsasyon, böbreklerde büyüme veya başka kitle olup olmadığının incelenmesi. h) Göz dibinin ve serebrovasküler hasar açısından sinir sisteminin incelenmesi. Labarotuvar Hipertansiyonlu hastalarda yapılacak laboratuvar incelemeleri, gerçekçi bir risk belirlemesi yapılması, hedef organ hasarının ve diğer klinik tabloların ortaya çıkartılması ve sekonder hipertansiyonun ekarte edilmesi amaçlarına yöneliktir. Bu amaçla yapılacak olan incelemeler birinci basamak temel laboratuvar incelemeleri, ikinci basamak laboratuvar incelemeleri ve Birinci basamak temel laboratuvar incelemeleri Rutin idrar analizi Basit kan sayımı Kan şekeri Elektrokardiyografi Akciğer grafisi İkinci basamak temel laboratuvar incelemeleri Tam kan sayımı Kreatinin Sodyum Potasyum Total kolesterol HDL-kolesterol Açlık trigliseridi LDL-kolesterol Gereğinde yapılacak laboratuvar incelemeleri Kreatinin klirensi Mikroalbuminüri 24 saatlik idrarda protein Kan kalsiyumu Ürik asit LDL-kolesterol, apolipoproteinler, lipoprotein elektroforezi ve diğer lipid analizleri Hemoglobin A1C ve/veya fruktozamin TSH PRA, aldosteron ve katekolaminler Ekokardiyografi Kraniyal, renal ve periferik arterlerin ultrasonografi/ Doppler incelenmesi Gereğinde yapılacak incelemeler Sekonder hipertansiyonun nedenlerini veya hedef organ hasarı/klinik kardiyovasküler hastalık varlığını ve şiddetini ortaya çıkarmak amacına yöneliktir. EKG’de sol ventrikül hipertrofisinin saptanması durumunda bunun ekokardiyografi ile kanıtlanması gereklidir. Kraniyal, renal veya periferik arter darlıklarından ya da aort anevrizmasından şüphe edilmesi durumunda bu damarlar ultrasonografi ile ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir . HİPERTANSİYON SINIFLAMA I. SİSTOLİK VE DİYASTOLİK HİPERTANSİYON Primer (esansiyel hipertansiyon) Sekonder hipertansiyonlar 1-SEKONDER HİPERTANSİYON Renal hipertansiyon Renal parankimal hipertansiyon Renovasküler hipertansiyon Renin salgılayan tümörler Renoprival hipertansiyon Primer sodyum retansiyonu (Liddle sendromu, Gordon sendromu) 2-ENDOKRİN NEDENLER Akromegali Hipotiroidi Hipertiroidi Hiperkalsemi Sürrenal (hiperparatiroidi) kökenli hipertansiyonlar ENDOKRİN NEDENLER Sürrenal korteks kökenli hipertansiyonlar Cushing sendromu Primer hiperaldosteronizm, Konjenital sürrenal hiperplazisi Sürrenal medüllasına bağlı hipertansiyon: Feokromositoma Sürrenal hormonlarının alınmasına bağlı hipertansiyonlar (meyan kökü, anabolik steroidler, iyatrojenik glukokortikoid fazlalığı, kontraseptifler ve benzeri östrojen içeren ilaçlar, sempatomimetik ilaçlar, tiramin içeren yiyecekler ile birlikte peynir, şarap gibi ürünlerin alınması, monoaminooksidaz inhibitörü antidepresifler). Sürrenal dışı kromaffin tümörler Karsinoid 3-Aort koarktasyonu 4-Gebeliğe bağlı hipertansiyon 5-Nörolojik bozukluklara bağlı hipertansiyon 6-Fiziksel ve mental stres 7-İntravasküler hacim artışı SİSTOLİK HİPERTANSİYON 1-Artmış kalp debisi Aort kapak yetersizliği Arteriovenöz fistül Hipertiroidi Beriberi Hiperkinetik dolaşım yaratan diğer nedenler 2-Aort rijiditesindeki artış (yaşlılardaki sistolik hipertansiyon) Hipertansiyonun nedenlerinin araştırılması gerekenler 1. Yaş, anamnez, fizik muayene, hipertansiyon şiddeti veya temel laboratuvar incelemelerinin sekonder hipertansiyonu akla getirdiği kişiler 2. İlaç tedavisine yanıtı zayıf olan hastalar 3. Hipertansiyonu kontrol altında iken yükselmeye başlayan hastalar 4. Evre III hipertansiyonu olanlar 5. Ani başlayan hipertansiyonu olanlar Hipertansiyonda primer koruma Gözleme dayanan ve randomize çalışmalar göstermektedir ki, kan basıncı toplumun yaşam biçimine, özellikle beslenme özelliklerine sıkıca bağlıdır. Bunlar arasında fazla kalori alınması, tuzlu yeme alışkanlığı, yetersiz potasyum alımı, aşırı alkol tüketimi ve sedanter hayat sayılabilir. Otuziki ülkeden 10.000’i aşkın genç ve orta yaşlı erişkini içeren Uluslar arası Tuz Çalışması, kan basınç düzeyleri ve hipertansiyon prevalansı ile sodyum ve potasyum atılımı, beden kitle indeksi ve alkol MRFIT çalışmasında da 11.342 orta yaşlı erkekte 6 yılda toplanan veriler çok sayıda besinsel faktörlerin kan basıncını etkilediğini ortaya koymuştur. Bu çalışmada kan basıncı ile şişmanlık, doymuş yağ, günlük tuz ve içilen alkol miktarı arasında doğrusal, potasyum alımı arasında ters ilişki bulunduğu gösterilmiştir . Dünya Sağlık Örgütü/Uluslararası Hipertansiyon Derneği Kılavuz Kurulu’nun ve Hipertansiyon Primer Prevansiyonu için ABD Çalışma Grubu’nun raporlarında, koruyucu tıp ve halk sağlığı için aşağıdaki öneriler belirlenmiştir: Vücut ağırlığının kontrol altında tutulması ve fiziksel aktiviteyi arttırma Ilımlı miktardan (günde 26 g etanol’dan) fazla alkol içilmemesi Günlük sodyum miktarı günde < 6 g tuz (< 2. 4 g Na) sınırlanması Hipertansiyon tedavisindeki amaç, morbidite ve mortalitenin mümkün olan en basit şekilde azaltılmasıdır. Buna göre tolere edilebilmesi halinde sistolik kan basıncının 140 mmHg’nın, diyastolik kan basıncının ise 90 mmHg’nın altında tutulması hedeflenmelidir. Kan basıncının azaltılmasına paralel olarak varsa diğer kardiyovasküler risk faktörleri de kontrol altına alınmalıdır. Kan basıncının daha da azaltılması özellikle inme oranının azaltılması, böbrek fonksiyonlarının korunması ve kalb yetersizliğinin ilerlemesinin önlenmesinde de yararlı olabilir. Yaşam tarzı değişikliği ve non-farmakolojik tedaviyle sağlanan olumlu sonuçlar şunlardır: Hastalarda sistolik kan basıncı ve diyastolik kan basıncında düşme olur. Hipertansiyonla birlikte sık görülen dislipidemi ve glukoz intoleransında düzelmeye yardımcı olur. Hipertansiyon tedavisi için kullanılan ilaç sayısı ve dozunu azaltabilir. İlaçların etkisini artırır. BİREYSEL OLMALI Yaşam tarzı değişiklikleri ve nonfarmakolojik tedavi uygulamaları her hasta için bireysel olmalıdır. Bu uygulamalar yüksek risk grubundaki hipertansiflerde ilaç tedavisine başlanmasını geciktirmemelidir. Sigara Her sigara içiminden sonra 15-30 dk. süren akut kan basıncı yükselmesi olur. Klinik uygulamada saptanamasa bile 24 saatlik ambulatuar kan basıncı ölçümlerinde yükselmeler gösterilmiştir. Sigara içimi kardiovasküler riski 2-3 kat artıran bir faktördür. Kardiyovasküler olumlu etkiler tütün içiminin bırakılmasından sonraki bir yıl içinde görülür. Sigara lipid profilini bozar, insülin direncini artırır, sol ventrikül kütlesinde artış olur ve endotele bağımlı arteriyel vasodilatasyonda azalmaya yol açar. BMI Vücut kütle indeksinin (BMI) 27 veya daha fazla olması ile kan basıncı yüksekliği arasında ilişki vardır. Obez hipertansiflerde dislipidemi, insülin direnci, kardiovasküler olay, diabetes mellitus sıklığı fazladır. Başlangıçta 5 kg zayıflama, hipertansif hastaların çoğunda anlamlı kan basıncı düşmesine yol açar. Kontrollü klinik çalışmalarda 1 kg zayıflamanın sistolik ve diyastolik kan basınçlarında 1.6 mmHg ve 1.3 mmHg düşme sağladığı gösterilmiştir. Birlikte fiziki egzersiz uygulanırsa kan basıncında düşme artmaktadır. TUZ Klinik, randomize çalışmalarda hipertansif hastalarda sodyum alımı günde 80-100 mmol (4.75.8 g) ile kısıtlandığında sistolik kan basıncında 4.8±1 mmHg, diyastolik kan basıncında 2.5±0.7 mmHg düşme görülmüştür . Kan basıncı düşüklüğünün sağlanması için ortalama 5 haftalık tuz kısıtlaması yapılmalıdır. Yaşlı hipertansiflerde bu etki daha fazladır. Hastalara günde 100 mmol (5. 8 g) den az sodyum ya da günde 6g’dan az NaCl (tuz) almaları önerilmelidir. POTASYUM Diyetle, taze meyve ve sebzelerden sağlanan yaklaşık günde 90 mmol potasyum hipertansiflerde kan basıncını düşürür. Randomize kontrollü klinik çalışmalarda bu düşme sistolik kan basıncında 4.4 mmHg, diyastolik kan basıncında 2.4 mmHg’dır. ALKOL Etil alkol miktarı günlük 28-55 g’ı geçenlerde hipertansiyon prevalansı fazladır. Bunlarda akut kan basıncı yükselmesi görülür. Bu kişilerde alkol antihipertansif ilaçların etkisini azaltır ve inme riskini artırır. Hafta sonu yoğun alkol alanlarda (5 veya daha fazla duble), akut alkol kesilmesine bağlı olarak hafta başında kan basıncı yüksekliği saptanabilir. Az miktarda günlük alkol kullanımı hiç içmemeye veya daha fazla alkol kullanmaya oranla daha düşük koroner arter hastalığı mortalitesi ve morbiditesi ile birliktedir. ALKOL TÜKETİMİ Alkol tüketimi günlük 60 ml viski, 300 ml şarap veya 720 ml birayla sınırlandırılmalıdır. Zayıf insanlarda alkolün etkisi daha fazla olabileceğinden kadınlarda ise etil alkolun emilimi erkeklere göre daha fazla olduğundan bu kişiler belirtilen değerlerden daha az alkol kullanmalıdırlar. FİZİK AKTİVİTE Sedanter yaşam süren kişilerde hipertansiyon gelişme riski, düzenli fiziki aktivitesi olanlara göre %20-50 daha fazladır. Düzenli aerobik (izotonik) egzersiz yapan hipertansiflerde sistolik kan basıncında 4-8 mmHg düşme olmaktadır. Hipertansif hastalar haftada en az 3-4 kez hedef kalp hızının %60-70’ine ulaşacak şekilde 30-45 dk. lık hızlı yürüyüşler yapmalıdırlar. Bu tip egzersiz koşu veya jogging’den daha etkilidir. 52000 kişi 15 yıl takip sonucunda : haftada 16-24 km koşu……………………%21 haftada 40km ve üzeri koşu...............%5 mortalite azalması !!!!!!!!!!!!!!! Psikolojik stres ve gevşeme teknikleri Emosyonel stres kan basıncında akut yükselme yapabilir. Biyolojik-geri besleme(biological feedback), yoga, transandantal meditasyon, psikoterapi gibi kognitif-davranışsal yaklaşımlar kan basıncında kısa süreli düşme sağlayabilirler. Ancak bu yöntemlerin uzun süreli faydalı etkileri bilinmemektedir. Yapılan bir çalışmada stresi önleme tedavisinin hipertansiyondan korunmada etkili olmadığını göstermiştir. HT TEDAVİ Antihipertansif ilaç tedavisinde beş grup vardır Diüretikler B-blokerler Kalsiyum kanal blokerleri ACE (Anjiotensin dönüştürücü enzim )inhibitörleri ARB(Anjiotensin reseptör blokerleri) ****** HERHANGİ BİRİ SEÇİLEBİLİR DİÜRETİKLER Tiazid diüretikler (hidroklorotiyazid ındapamide) etki süreleri 24 saat oral uygulamada iyi tolere edilirler ve başlangıç hipertansiyon tedavisinde kullanılabilirler yan etkileri yüksek ama düşük dozda azdır Loop diretikleri(furosemide) etki hızlı ve güçlü etki süresi 6 saat başlangıç hipertansiyon tedavisinde kullanılmazlar K-Tutucu diüretikler(amiloride triamteron) Aldosteron reseptör blokerleri(spirinolakton) etki süreleri 12 saat zayıf yavaş etkililer yan etki az Antihipertansif ilaç tedavisine bu ilaçtan herhangi biri veya birkaçı kombine edilerek başlanabilir ESC JNC8, NICE CCS HT diüretikler diüretikler diüretikler Beta blokerler ACE-İ ACE-İ ARB ARB ARB KKB KKB KKB beta blokerler (60 yaşa altı) HT TEDAVİSİNDE KILAVUZLARIN ÖNERİ BASAMAKLARI Monoterapi ile hedefe ulaşma ALLHATT HOT LİFE %26 %33 %10 İlaç tercihi JNC-8 A- Bir ilaçla başla maksimum dozuna çık ikinci ilaçı ekle B- Bir ilaçla başla ilk ilacın maksimum dozuna çıkmadan ilacı ekle C- Doğrudan iki ilaçla başla Kombinasyon tedavileri Tedaviye yanıt oranları %70-80 lere çıkar; kan basıncı daha çabuk düşürülür kontrol muayenelerinin sıklığı azaltılabilir Yan etkiler artmaz tam tersi azalabilir ; Antihipertansif tedavide doz arttıkça etkinlik lineer olarak artmaz ancak yan etki belirgin olarak artar. Maliyet büyük ölçüde artmaz ve gerçekte daha düşük bile olabilir Nefropatili hastalarda proteinüriyi önlemede (ileri derece proteinüride sistolik kan basıncı 130 mm-hg altında olmalı) RAAS Blokerlerinin tek başına veya diğerleriyle (KBY de Aldesteron antagonistleri hariç) kombine verilmesi önerildi Diyabetik hastalarda hedef kan basıncı kılavuzlara göre: ESH-ESC (2013) KB<140/85 mm-hg CHEP(2013) KB<130/80 mm-hg ADA(2013) KB<140/80 mm-hg (genç ve tolere edenlerde <130/80) JNC 8 JNC 8 e göre 18 yaş üzere popülasyonda KB Eşik değeri >140/90 mm-hg KB Hedef değer <140/90mm-hg başlanacak ve eklenecek tedavi ; ARB ACE veya Yaşlılarda tedavi başlama sınırı >= 160 mm-hg olarak değiştirildi. 80 yaş üzeri hastalarda hedef kan basıncı 140-150 mm-hg arası verilmiştir. 8o yaş altı 140-159mm-hg aralığında da tedavi düşünülebilir Türk Hipertansiyon Uzlaşı Raporu-2016 Genel popülasyonda tedaviye başlama eşik değeri sistolik kan basıncının 140 ve üzeri veya diyastolik kan basıncının 90 ve üzeri iken 80 yaş ve üzeri bireylerde sistolik kan basıncı 160mm-hg ve üzeridir Dirençli hipertansiyon Eğer kan basıncı yeterli dozda verilen ve en az biri diüretik olan üç ilaçla kontrol edilemiyorsa ;hastada dirençli hipertansiyon var olduğu düşünülmeli ve bu durumda uzmana sevk ve diğer tedaviler gündeme alınmalıdır TEŞEKKÜRLER…....
