Koruyucu Hekimlik Bülteni Editörlüğüne

TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2006: 5 (4)
DE RLE ME
R EVIEW AR T I CLE
KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ
Ali ACAR
TSK Sağlık Komutanlığı Koruyucu Hekimlik Şubesi Bakanlıklar, Ankara.
ÖZET
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) virüsü geniş coğrafik dağılım gösteren yüksek mortalite ve ciddi
hemorajik ateşe neden olan bir patojendir. Primer olarak zoonoz olmasına rağmen, sporadik veya
salgınlar şeklinde insanlar arasında da görülebilmektedir. Afrika, Avrupa ve Asya kıtalarında bir çok
ülkede endemik olan hastalık 2002-2006 yıllarında Türkiye’de görülmüştür. Hastalık insanlara; kene
ısırması (özellikle Hyalomma cinsi), infekte kenelerin ezilmesi, akut dönemdeki KKKA hastalarıyla temas
veya viremik dönemdeki enfekte çiftlik hayvanlarının kan ve dokularına temas ile bulaşır.
Anahtar kelimeler: Hemorajik ateş, kene, Kırım-Kongo
ABSTRACT
CRIMEAN-CONGO HEMORRHAGIC FEVER
Crimean Congo hemorrhagic fever virus (CCHFV) is a geographically widespread pathogen that causes
severe hemorrhagic fever with high mortality. Although it is primarily zoonosis, sporadic cases and
outbreaks of CCHF affecting humans do occur. The disease is endemic in many countries in Africa,
Europe and Asia, and during 2002-2006, is has been reported in Turkey. People become infected
through tick bites (especially Hyalomma spp.), by crushing infected ticks, after contact with a patient
with CCHF during the acute phase of infection, or by contact with blood or tissues from viremic
livestock.
Key words: Hemorrhagic fever, tick, Crimean-Congo
GİRİŞ
Hastalıkların seyri sırasında cilt ve
diğer organlarda kanama görülen ve
kanama belirtileri hakim özellik olarak
tespit edilen enfeksiyonlar, genel olarak
''kanamalı ateşler'' şeklinde isimlendirilir.
Bakteriler, virüsler, riketsiyalar ve
protozoalar kanamalı ateş hastalıklarına
neden olabilir.
Viral
kanamalı
ateşler;
kene,
sivrisinek, kemirgen aracılığıyla nadiren
de yabani ve evcil hayvanların kan ve
dokularına temas ile bulaşan, ölüm oranı
çok
yüksek
hayvan
kaynaklı
enfeksiyonlardır (1). Bu hastalıklardan
ülkemiz için önemli olanı hiç şüphesiz
Kırım-Kongo
Kanamalı
Ateşi
(KKKA)'dir.
Gönderildiği Tarih: 16 Haziran 2006, Kabul Tarihi: 29 Haziran 2006.
Sorumlu Yazar (Corresponding Author):
Ali ACAR, TSK Sağlık Komutanlığı Koruyucu Hekimlik Şubesi Bakanlıklar, Ankara.
Tel: 0.312.4024042
E-mail: [email protected]
287
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2006: 5 (4)
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi ilk kez
1944-1945 yılı yaz aylarında Batı Kırım
steplerinde çoğunlukla ürün toplamaya
yardım eden Sovyet askerleri arasında
görülmüş ve hastalığa Kırım Kanamalı
Ateşi adı verilmiştir. 1956 yılında
Zaire'de ateşli bir hastadan izole edilen
ve Kongo virüsü olarak adlandırılan
etkenin, 1969 yılında Kırım Kanamalı
Ateşi virüsü ile aynı olduğunun farkına
varılmasıyla, hastalık bu tarihten itibaren
Kırım Kongo Kanamalı Ateşi olarak
adlandırılmıştır (2).
TÜRKİYE'DE KKHA
Tokat ili başta olmak üzere Amasya
ve Sivas illerinde 2002 yılının mayıs,
haziran ve temmuz aylarında etkeni belli
olmayan, insanlarda gribal enfeksiyona
benzer semptomlar gösteren hastalık
görülmüş, Tokat ilinde yapılan 50
civarında hastalık bildiriminden 6'sı
ölümle sonuçlanmıştır. Bu hastalara ait
54 serum ve 23 kan numunesinin Refik
Saydam Hıfzısıhha Başkanlığı (RSHMB)
ve Etlik Merkez Veteriner Araştırma
Enstitüsüne
ve
Dünya
Sağlık
Teşkilatının Fransa'da bulunan Avrupa
Bölge laboratuvarına gönderilmiş ve
bunlardan gelen sonuçların 7'sinin QAteşi, 8'nin ise aynı hastalık için
geçirilmiş
enfeksiyonu
gösterdiği
anlaşılmıştır (3).
2003 yılı bahar aylarında yine Tokat
ilinde aynı klinik tablo ile seyreden
vakaların bildirilmesi üzerine hasta
olgulardan ve bölgedeki hayvanlardan
alınan
serumlar,
2002
yılında
toplananlarla birlikte Fansa'da bulunan
Pasteur Enstitüsü'nün Arbovirüs ve Viral
Kanamalı Ateşler Ulusal Referans
288
Laboratuvarına gönderilmiş, burada
yapılan çalışmalar sonucunda hastalığın,
Viral Kanamalı Ateş etkenleri içinde
bulunan Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi
virüsü olduğu tespit edilmiştir (1). 2003
yılında ülke genelinde bildirimi yapılan
133 olgudan 6'sı, 2004 yılında 249
olgudan 13'ü ölümle sonuçlanmıştır.
2005 yılında kesin olmamakla beraber
150 olgu bildirilmiştir. 2006 yılının ilk
altı ayında yaklaşık olarak 110 olgu
bildirimi yapılmış bunlarında 6'sı ölümle
sonuçlanmıştır.
Kırım-Kongo
Kanamalı
Ateşin
ülkemiz için bir tehdit olduğu
anlaşılması üzerine, kontrol altına
alınabilmesi için bir dizi tedbirler
alınmıştır.
Öncelikle
RSHMB
laboratuvarları etkenin tespitine yönelik
testlerin
yapılabileceği
seviyeye
çıkarılmış ve gerekli materyaller tedarik
edilmiştir. İnsanlarda seroepidemiyolojik
ve etkenin filogenetik çalışmaları
RSHMB
başkanlığında
üniversite
destekli
olarak
yürütülmektedir.
Hayvanlarda
ve
kenelerdeki
seroepidemiyolojik çalışmalar Tarım ve
Köyişleri Bakanlığı, Etlik Veteriner
Merkez Kontrol ve Araştırma Enstitüsü
eşgüdümünde
Veteriner
Fakültesi
işbirliği ile yapılmaktadır. Tarım ve
Köyişleri Bakanlığı ve Valiliklerce
hastalığın
görüldüğü
bölgelerde
hayvanlarda
kene
mücadelesi
yapılmakta,
hastalık
hakkında
bilgilendirici broşürler dağıtılmaktadır
(3). Bu önlemlere rağmen hastalığın
ülkemizde görüldüğünün fark edildiği ilk
yıllardan itibaren olgu sayısında artış
olmaktadır. Tanı konulamayan olgular da
dikkate alınırsa endemik bir bölgede
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2006: 5 (4)
olduğumuz ve hastalıkla daha etkili
yöntemlerle
mücadele
edilmesinin
gerektiği anlaşılmaktadır.
bulunduğu yerler başta olmak üzere
ülkemizin her yerinde görülebilecek
durumdadır.
ETKEN
Kırım-Kongo Kanmalı Ateşi virüsü,
Bunyaviridae ailesinden Nairovirus
cinsinde yer alan 100 nm büyüklüğünde,
helikal kapsidli, zarflı ve çok segmentli
RNA virüsüdür. Nairovirus cinsi içinde
artropodların vektörlük yaptığı 32 farklı
etken tanımlanmıştır. Bunlar arasında
insanlar için hastalık riski taşıyanlar
Dugbe, Nairobi koyun virüsü ve en
önemlisi KKHA virüsüdür (2).
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşi virüsü
dezenfektanlara ve çevre şartlarına
nispeten dayanıksızdır. Konakçı dışında
yaşayamaz, kuru havada (56°C'de 30
dakikada), hipoklorit ve %2 gluteraldehit
gibi dezenfektanlarla ve UV ile
kolaylıkla inaktive olur.
Bulaşma Yolları
Virüs, birçok evcil ve yabani hayvana
kenelerin ısırması ile bulaşmakta ancak
hastalık belirtisiz seyretmektedir. Bu
nedenle yabani kemirici hayvanlar, sığır,
koyun, keçi gibi çiftlik hayvanları, tilki,
kurt, çakal gibi yabani hayvanlar ve
keneler
hastalığın
doğadaki
rezervuarlarıdır (4,5). Ayrıca, kuşlar
keneler için önemli bir konak gurubunu
oluşturmaktadır. Devekuşları haricindeki
kanatlı hayvanların birçoğu enfeksiyona
dirençlidir ve yabani kuşların mevsimsel
göçleri
ile
virüs
kıtalar
arası
taşınabilmektedir (2).
Bulaşmadan sorumlu olan kene
türlerinden en etkin olanı Hyalomma
cinsi kenelerdir (Şekil-1). Bu cins
kenelerden başka 28'i Ixodid, 2'si
Argasid olmak üzere 30 tip kene türünün
daha rezarvuar ve vektör olduğu
bildirilmiştir. Virüs bazı kene türlerinde
transovaryal ve transstadiyal geçiş
gösterir ayrıca venereal olarak bazı türler
arasında
bulaşma
olduğu
da
gösterilmiştir (2,6). Bu mekanizmalar
virüsün doğada dolaşımına katkı
sağlamakla
beraber
olgunlaşmamış
keneler için en önemli kaynak yaban
tavşanı, sincap gibi infekte küçük
omurgalılardır. Bu şekilde virüsü alan
olgunlaşmamış keneler, gelişme evresi
boyunca infekte olarak kalırlar ve olgun
kene formuna ulaştıklarında kan
emmeleri sırasında diğer konaklara
özellikle de çiftlik hayvanları gibi büyük
omurgalılara virüsü bulaştırırlar. Çiftlik
EPİDEMİYOLOJİ VE BULAŞMA
Coğrafi Dağılımı
Hastalık sıklıkla Asya, Ortadoğu,
Doğu Avrupa ve Afrika'da endemiktir.
Rusya, Kazakistan, Irak, İran, Pakistan,
Afganistan, Hindistan, Çin, Bulgaristan,
Yunanistan,
Türkiye,
Macaristan,
Yugoslavya, Makedonya, Fransa, Zaire,
Nijerya, Kongo, Kenya, Uganda,
Tanzanya, Etopya ve Mısır'da KKKA
virüsünün aktif olduğu tespit edilmiştir
(2,4,5).
Ülkemizin coğrafi ve iklim yapısı,
hastalığın bulaşmasında birinci derecede
etkin rol oynayan kenelerin yaşamaları
için oldukça elverişlidir. Bu nedenle de
hastalık, özellikle hayvancılığın yapıldığı
bölgeler, orman ve gür otlakların
289
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2006: 5 (4)
hayvanları (sığır, koyun, keçi gibi)
infekte olmalarından sonraki bir hafta
boyunca viremik olarak kalırlar (2).
Erkek (sırt)
Erkek (karın)
Dişi (sırt)
Dişi (karın)
Şekil 1. Dişi ve erkek Hyalomma cinsi kenelerin sırt ve karın tarafından görünümü.
İnsanlara virüsün bulaşması; viremik
dönemdeki hayvanların kan veya diğer
infekte dokularına direk temas veya kene
tarafından ısırılma ile olur (2). Bunun
yanında, insandan insana bulaşma
mümkündür ve geniş hastane kaynaklı
salgınlar
bildirilmiştir.
Hastane
personeline bulaşma enfekte kanlar,
solunum, sindirim yolu çıkartıları ile
olabilmektedir (2,4).
290
Mevsimsel Özellik
Hastalık
mevsimsel
özellik
göstermektedir. Genel olarak haziran ve
eylül arası görülmesine rağmen, değişik
mevsimlerde de görülebilir. Ülkemizde
sıklıkla nisan ayından itibaren kasım
ayına
kadar
olan
süre
içinde
görülmektedir.
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2006: 5 (4)
Risk Grupları
Çiftlik
çalışanları,
çobanlar,
hayvancıkla uğraşanlar, veterinerler,
mezbaha çalışanları, hasta hayvan ile
teması olanlar, keneler ve küçükbaş
hayvanlarla teması olan diğer kişiler,
askerler ve kamp yapanlar yüksek risk
altındadır (4). Sağlık personeli özelikle
hastalarda gelişen kanama odaklarının
bakım ve tedavisi esnasında enfekte
olmaktadır. Cerrahi ve invazif girişim
esnasındaki perkütan yaralanmalar ve
loboratuvar ortamındaki bulaşma diğer
sık nedenlerdir (6). Hastanede üniversal
infeskiyon kontrol önlemlerinin alınması
sağlık personeline bulaşı önlemede en
etkili yoldur (2).
PATOGENEZ
Yukarıda belirtilen bulaşma yolları
ile kan akımına giren virüsün hedefi
mononükleer
fagositik
sistem
hücreleridir. Bu hücrelerin damar dışına
çıkışıyla fokal doku nekrozları oluşur.
KKKA
için
vasküler
hastalık
tanımlaması yerinde olur. Çünkü
doğrudan ya da dolaylı olarak endotel
hücrelerinde yaptığı hasar patolojik
süreci başlatır. Doğrudan endotel
hücrelerinde çoğalma veya mononükleer
hücrelerden salınan sitokin, kemokin ve
diğer mediatörlerin etkisiyle endotel
aktivasyonu ve bariyer fonksiyonunda
bozulma gerçekleşir (6). Vasküler
geçirgenlikte
artış,
kuagülasyon
bozukluğu, trombosit disfonksiyonu ve
trombositopeni sonucunda organlarda
kanama, seröz boşluklarda efüzyon ve
yaygın nekroz, intersitisyel pnömoni ve
hemoraji, doku ve organlarda ödem,
hemokonsantrasyon, kardiyak atımda
azalma, yaygın damar içi pıhtılaşma,
çoklu organ yetmezliği, şok ve
nihayetinde ölüm gerçekleşir.
KLİNİK ÖZELLİKLER
Hastalık etkeninin kene ısırması ile
bulaşması
durumunda
enfeksiyon
genellikle 1-3 gün arasında gelişir.
Kuluçka süresi olarak tabir edilen bu
süre bazen 9 güne kadar uzayabilir.
Enfekte kan, ifrazat veya diğer dokulara
doğrudan
temas
sonucu
olan
bulaşmalarda ise kuluçka süresi 5-6 gün,
en fazla 13 gün olabilmektedir (2).
Hastalığın başlangıç bulguları sıklıkla
gribal enfeksiyonu taklit eder ve ani
başlangıçlıdır.
Üşüme
titremeyle
yükselen ateş, şiddetli baş ağrısı, yaygın
kas ve eklem ağrıları, gözlerde ışığa
karşı hassasiyet, halsizlik ve belirgin bir
iştahsızlık en sık görülen başlangıç
bulgularıdır. Bazen bulantı, kusma ve
boğaz ağrısına eşlik eden yaygın karın
ağrısı ve ishalle karakterize başlangıç
gösterir. Daha sonra yaygın vaskülit,
hepatit ve trombositopeniye bağlı ortaya
çıkan belirtiler klinik tabloya hakim olur.
Birkaç
gün
içerisinde
bilinçte
bulanıklaşma, konfüzyon ve ajitasyon
gelişebilir. İki-dört gün sonra ajitasyon
yerini bitkinlik ve depresyona bırakabilir
ve sağ üst kadranda lokalize karın ağrısı
ve hepatomegali saptanabilir (2,6).
Diğer klinik bulgular, ilk günlerde
oraya çıkan cilt ve mukozal yüzeylerde
(ağız
içinde,
boğazda)
peteşiyal
döküntüler, konjonktivalarda hiperemi,
taşikardi
ve
lenadenopatidir.
Bu
dönemde
rölatif
bradikardi
görülebileceği
unutulmamalıdır.
Noktasal kanamalar zamanla birleşme
291
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2006: 5 (4)
eğilimi göstererek geniş ekimotik
alanlara dönüşebilir. Ayrıca burun, diş
eti,
idrar
yollarından,
bağırsak
sisteminden ve vaginal yoldan kanamalar
görülebilir. İç organlara ait kanama
bulguları
saptanabilir.
Başlangıçta
bradikardi
gelişen
olgularda,
kanamalardan sonra taşikardi görülebilir.
Bu dönemde genellikle hepatite bağlı
bulgular ortaya çıkar. Ağır hastalarda
beşinci günde karaciğer, böbrek ve
solunum yetmezliği gelişir (2,4,6).
Kırım-Kongo Kanamalı Ateşinde
ölüm; beyin, karaciğer, böbrek, kalp ve
akciğer
yetmezliğinden
dolayı
çoğunlukla hastalığın ikinci haftasında
görülmekte ve bu oran yaklaşık %30'ları
bulabilmektedir (2). Mortalite ile ilgili
çeşitli bildirimler mevcuttur ve %8-80
arasında değişmektedir (5). Hafif ve orta
derecede klinik seyir gösteren olgularda
iyileşme genellikle 9-10. günlerde başlar,
ateş 9-20. günler arasında düşer ve
kanama durur. Ancak tam olarak
iyileşme 4 hafta ve daha uzun sürebilir
(2).
LABORATUVAR BULGULARI
Lökopeni ve trombositopeni en
dikkat çekici laboratuvar bulgularıdır.
Başlangıçta proteinüri, daha sonra
hematüri
saptanır.
Aspartat
aminotransferaz
(AST),
alanin
aminotransferaz (ALT), kreatin kinaz
(CK)
ve
biluribin
değerlerinde
yükselmeyi alkalen fosfataz (ALP),
gama glutamiltransferaz (GGT) ve laktat
dehidrogenaz (LDH) değerlerindeki
yükselme takip eder. Kanama zamanı,
protrombin zamanı (PT) ve aktive
parsiyel protrombin zamanı (aPTT)
292
uzamış, fibrin yıkım ürünleri artmış,
fibrinojen azalmıştır. Belirgin kanama
bulguları olmasa dahi hemoglobin
değerlerinde düşme saptanabilir (2,4,6).
VİROLOJİK TANI
Mikrobiyolojik tanıda, virüsün ya da
virüs RNA'sının kan ve doku
örneklerinde
izolasyonu,
virüs
antijenlerinin ve virüse karşı oluşmuş
antikorların serolojik olarak gösterilmesi
yöntemler
esasına
dayalı
kullanılmaktadır. Bu testler için yüksek
biyogüvenlik seviyeli laboratuvarlara
ihtiyaç vardır. Virüse karşı oluşmuş IgG
ve IgM antikorları en hızlı olarak
hastalığın 6. gününden itibaren ELISA
ile saptanabilmektedir. IgM'ler 4 ay
kadar serumda belirlenebilirken, IgG'ler
titresinde azalama olmakla beraber 5 yıla
kadar saptanabilir seviyede kalır (2).
Özgül antikorlar kanda belirlenmeden
önce ölen hastalarda bu yöntemle tanı
konulamayabilir. Bu durumda tanı,
özellikle hastalığın ilk 5 gününde kan ve
dokulardan alınan örneklerden virüs
izolasyonu ve spesifik antijenin tespiti ile
konulur. Virüs izolasyonu için hücre
kültürleri, spesifik antijen tespiti için
immünfloresans ve EIA (Enzyme Immun
Assay) yöntemleri kullanılmaktadır. Son
zamanlarda PCR (Polymerase Chain
Reaction) gibi moleküler yöntemler
başarıyla uygulanmaktadır (2,7).
KKKA VAKALARINA YAKLAŞIM
Sağlık Bakanlığı 2003 yılında
yayımladığı genelge ile, KKKA’i
bildirimi zorunlu hastalıklar grubuna
dahil etmiştir. Ayrıca bu genelge ile
klinik ve laboratuvar tanı kriterleri
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2006: 5 (4)
standardize edilerek vaka tanımları
oluşturulmuştur. Buna göre KKKA'inde
tanı kriterleri şunlardır (3):
a. Klinik Tanımlama: Ani başlangıçlı
ateş, baş ağrısı, miyalji/artralji, halsizlik,
bulantı/kusma,
karın
ağrısı/ishal
yakınmaları olan bir kişide; laboratuvar
bulgusunda lökopeni, trombositopeni,
karaciğer enzimleri (ALT, AST), LDH
ve CK değerlerinde yükselme tespit
edilmesi durumlarında KKKA'nin de
içinde bulunduğu Akut Hemorajik Ateş
nedenleri düşünülmelidir.
b. Destekleyici Bulgular: Hemorajik
yada purpurik döküntü, epistaksiz,
hematemez, hemoptizi, melana ve diğer
hemorajik semptomlar klinik tanıyı
destekleyici bulgulardır.
c. Epidemiyolojik
Hikaye:
Kene
ısırması veya kene ile temas, hayvanlarla
yakın temas, kırsal kesimde yaşama veya
son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti,
hayvan dokusu, kanı veya vücut
sıvılarına temas ya da laboratuvarlarda
çalışma, hasta çevresinde benzer
şikayetleri olan başka vakaların olması
durumlarında
olgular
hastalıkla
ilişkilendirilmelidir.
d. Tanı İçin Laboratuvar Kriterleri:
Kan, vücut sıvıları veya doku
örneklerinden virüs izolasyonu veya
virüs RNA'sının gösterilmesi ve/veya
virüse spesifik IgM antikoru pozitifliği
ve/veya akut ve konvelasan dönem
serumlarında virüse spesifik IgG
titresinde 4 kat ve daha fazla artış olması
durumlarında laboratuvar olarak tanı
konulmaktadır.
Klinik tanımlamaya uyan ve bu belirti
ve bulguların başka bir nedenle
açıklanamaması durumunda olgular
“Şüpheli
Vaka”
olarak
değerlendirilmelidir.
Şüpheli vaka tanımlaması ile
epidemiyolojik hikayeye uyan ve
destekleyici bulgulardan en az ikisinin
bulunduğu vaka ya da, bir bölgede bir
nedenle açıklanmayan birden fazla
vakanın görülmesi halinde destekleyici
bulgular olmasa da klinik tanımlamaya
uyan olgular “Olası Vaka” olarak
değerlendirilmedir.
Klinik
tanımlamaya
uyan
ve
laboratuvar kriterlerinden en az birisi ile
doğrulanmış vakalar ve/veya kesin tanı
almış bir vaka ile epidemiyolojik olarak
bağlantısı olan olgular “Kesin Vaka”
olarak değerlendirilmedir.
TEDAVİ
Hastalar, gerektiğinde yoğun bakım
desteği verebilecek bir hastanede gerekli
izolasyon önlemleri alınarak takip ve
tedavi
edilmelidir.
Nozokomiyal
bulaşma
riskinden
dolayı
sağlık
çalışanları
standart
biyogüvenlik
kurallarına uymalıdır.
Günümüzde tedavinin temelini genel
destek tedavisi oluşturur. Solunum,
dolaşım ve kalori desteği yapılmalı,
gerektiğinde kan ve kan ürünleri
verilmelidir. Hastalar yoğun bakım
moniterizasyonu, mekanik ventilasyon
ve diyaliz endikasyonları açısından
yakından
izlenmelidir.
Hastalığın
spesifik tedavisi bulunmamakla birlikte,
antiviral ilaçlardan ribavirinin oral veya
293
TAF Preventive Medicine Bulletin, 2006: 5 (4)
parenteral
kullanılabileceği
bildirilmektedir. İyileşmiş hastalardan
elde edilen immün plazma naklinin
faydası ispatlanmamış olmasına rağmen
ağır vakalarda kullanılabilir (2).
Ribavirinin mortalitiyi azalttığına dair
çok çeşitli bildiriler mevcuttur. Bazı
araştırmacılar oral ribavirinin ağır seyirli
olgularda faydasının olmadığını mutlaka
parenteral kullanılmasını önermektedir
(8). Hastalığın erken safhasında tanı
konulan olgularda, oral tedaviye
başlanılacak ise, 2 gr yükleme dozunu
müteakiben 4x1 gr dozunda 4 gün,
sonrasında 4x0.5 gr dozunda 6 gün
süreyle verilmelidir. Geç tanı konulan ve
ağır seyirli olgularda parenteral tedavi
tercih edilmeli ve 2 gr (30 mg/kg)
yükleme dozunu müteakiben 4x1 gr (15
mg/kg) dozunda 4 gün, sonrasında 3x0.5
gr (7.5 mg/kg) dozunda 6 gün şeklinde
önerilmektedir (9).
Ribavirinin
embriyotoksik
ve
teratojenik etkilerinden dolayı gebelerde
kullanılması kontrendikedir. Ancak
gerektiğinde
fayda-zarar
değerlendirilmesi yapılarak yetişkin
dozda verilebilir. Çocuklarda ribavirin
kullanımıyla ilgili kesin veriler mevcut
olmamasına
rağmen
gerektiği
durumlarda erişkinlerde olduğu gibi
vücut ağırlığına göre hesaplanarak aynı
süre ile verilebileceği bildirilmektedir.
Maruziyet sonrası ribavirin profilaksisi
DSÖ tarafından önerilmemektedir. Bu
tür vakalar ateş ve diğer semptomlar
yönünden 2 hafta süreyle takip
edilmelidir (9).
294
KORUNMA VE KONTROL
1. Henüz güvenli ve etkili bir aşı
üretilememiştir
(2).
Bu
nedenle
hastalıktan korunmada en etkili yol
kenelerle etkin mücadele yapılmasıdır.
2. Ülkemizde
kene
popülasyonun
yoğunlukta olduğu bölgeler belirlenmeli,
kene
cins
ve
türlerinin
tayini
yapılmalıdır.
3. Hayvanlardaki kenelerle mücadele
edilmeli, özellikle çiftlik hayvanları
uygun akarisitlerle ilaçlanmalıdır.
4. Hayvan barınakları kenelere karşı
ilaçlanmalı,
barınakların
duvarları
sıvanmalı ve badanaları yapılarak
kenelerin yaşamaları engellenmelidir.
5. Kenelerin yoğun olarak yaşadığı
yerler, çevreye ve diğer canlılara zarar
vermeden uygun metotlarla ilaçlanabilir
(3). Açık alanların ve şüphelenilen
bölgelerin ilaçlanması için Tarım ve
Köyişleri
Bakanlığı
yetkililerinden
destek alınmalıdır.
6. Kenelerin bulunduğu alanlardan
mümkün olduğu kadar kaçınılmalıdır.
Çalı, çırpı, su kenarı veya gür otların
bulunduğu alanlara piknik veya başka bir
amaçlı gitme durumunda pantolon
paçaları çorap içine alınmalı ve dönüşte
mutlaka vücut kene yönünden kontrol
edilmelidir.
7. Hayvan barınaklarına girdikten veya
hayvanlarla temastan sonra, insanlar
vücutlarını kene yönünden muayene
etmeli, kene varsa uzaklaştırılmalıdır.
Vücuda yapışmış keneler koparılmamalı
ve ezilmemeli, bir cımbızla sağa sola
oynatılarak çıkarılmalıdır. Vücuttaki
kenelerin üzerine herhangi bir kimyasal
madde (alkol, gaz yağı) dökülmemelidir.
Çünkü
bu
kimyasallar
kenelerin
TSK Koruyucu Hekimlik Bülteni, 2006: 5 (4)
kusmasına
sebep
olabildiğinden,
kusmuktaki virüsler, kenenin kan emmek
için ısırdığı yerden vücuda girebilirler
(3).
8. Kenelerin
yaşama
alanlarında
bulunabilecek kişiler, repellent olarak
bilinen böcek kaçırıcı ilaçları vücutlarına
sürerek veya elbiselerine emdirerek
korunabilirler (2).
9. Hayvanların kanına veya başka bir
vücut sıvısına temas edilmemeli, bu
durumlarda eldiven kullanılmalıdır.
10. Hasta olan kişilerin kullandığı
malzemeler ve tuvaletler çamaşır suyu
ile dezenfekte edilmelidir.
11. Hasta ve hastanın sekresyonları ile
temas
sırasında
mutlaka
temel
kişiselkoruyucu
önlemler
(eldiven,
önlük, gözlük, maske) alınmalıdır. Kan
ve
vücut
sıvıları
ile
temastan
kaçınılmalıdır. Bu şekilde bir temasın
olması durumunda, temaslının en az 14
gün süreyle ateş ve diğer belirtiler
yönünden takip edilmesi gerekmektedir
(2).
KAYNAKLAR
1.
Bakir M, Ugurlu M, Dokuzoguz B. Crimean-Congo haemorrhagic fever outbreak in
Middle Anatolia: a multicentre study of clinical features and outcome measures. J Med
Microbiol. 2005;54:385-9.
2.
World Health Organization. Crimean-Congo haemorrhagic fever. http://www.who.int/
mediacentre/factsheets/fs208/en/ (Erişim tarihi: 16/06/2006)
3.
T.C. Sağlık Bakanlığı, Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Bulaşıcı ve Salgın
Hastalıklar Kontrolü Daire Başkanlığı, Zoonoz ve Paraziter Hastalıklar Şube
Müdürlüğü. 2004/46 sayılı genelge.
4.
Centers for Disease Control and Prevention. Infection Control for Viral Hemorrhagic
Fevers. http://www.cdc.gov/ncidod/dvrd/spb/mnpages/dispages/cchf.htm (Erişim tarihi:
16/06/2006)
5.
Karti SS, Odabasi Z, Korten V. Crimean-Congo hemorrhagic fever in Turkey. Emerg
Infect Dis. 2004 Aug;10 (8):1379-84.
6.
Ergonul O. Crimean-Congo haemorrhagic fever. Lancet Infect Dis. 2006;6:203-14.
7.
Yapar M, Aydoğan H, Pahsa A. Rapid and quantitative detection of Crimean-Congo
hemorrhagic fever virus by step one-step real-time reverse transcriptiase-PCR. Jpn J
Infect Dis. 2005;58:358-62.
Ergonul O, Celikbas A, Baykam N, Eren S, Dokuzoguz B. Analysis of risk-factors
8.
among patients with Crimean-Congo haemorrhagic fever virus infection: severity
criteria revisited. Clin Microbiol Infect. 2006;12:551-4.
9.
Uzun R, Uğurlu M. Kırım Kongo Hemorajik Ateşinde Ribavirin Kullanımı. Klimik Dergisi.
2004; 17 (2): 62-64.
295