DD Seçimi

Açıklama 2009-2010
Araştırmacı: Yok
Danışman: Astra-Zeneca,J&J
Konuşmacı:, Lundbeck, BMS, Sanofi, Zentiva, EGİS,
Abdi İbrahim
Türkiye'de Akut Manik Dönemin Tedavisi:
Duygudurum Dengeleyicilerin Yeri
Doç. Dr. E.Timuçin Oral
İstanbul Ticaret Üniversitesi-Psikoloji Bölümü
Manide Tedavi Seçimini Etkileyen
Faktörler
•
•
•
•
•
•
Mani döneminin özellikleri
Hızlı çözüm isteği
Psikotik ya da hızlı döngülenme bulguları
Tıbbi öykü
Ektanılar
Tedaviyi kabul etmekte isteklilik
4
Gidiş Özelliklerinin Kesite Yansıması
İYİ
Tam
Düzelmelerle
Saf Epizodik Seyir
-Dönem araları
belirtisiz
-Dönemler saf
(karma dönem yok)
-Dönem araları açık
-Tam iyileşme
-Komplikasyon yok/az
KÖTÜ
Kalıntı
Belirtilerle
Stabil Olmayan Duygudurum
-Dönem araları stabil değil
-Karma Dönemler
-Sık Episodlar
-Tam olmayan iyileşmeler
-Komplikasyon sık
-Erken başlangıç?
-Aile yüklülüğü
Gidişin nasıl olduğu akut dönemde ilaca yanıtı da belirler
5
Birincil İlaç - Ek İlaç Kavramı
• Birincil İlaçlar: Asıl ilaçlar
– DD: çünkü kesitsel dönemde uzunlamasına dönem göz
ardı edilmemelidir !
– Hastalık kesitindeki tedavi ajanı (M = AP D = AD): çünkü,
öncelikli olan o sırada var olan durumun tedavisidir !
• Ek İlaçlar: Kesitsel kullanılanlar
– Sık görülen ama tanı koydurucu olmayan özellikler için
kullanılan ilaçlar (ör. anksiyete, uyku bozulukları)
– Birincil ilacı güçlendirmesi için eklenen (ör. AD/AP etki)
• Li gelişimini dışarda bırakırsak DD vd ilaçlar diğer
endikasyonlardan ödünç alınmışlardır
6
7
Akut Mani
(Goodwin&Jamison, 2007)
8
Akut Mani
(Goodwin&Jamison, 2007)
9
• Mani tedavisinde (CBZ, HLP, Li, OLZ, QTP, RIS, VPA
ve ARI ile 13 çalışma - 3089 hastada) AP ve DDD >
PBO
• Etki büyüklükleri benzer (YMRS de %50↓ AP ile
RR=1.74 ve DDD ile RR=2.01).
• CBZ görece az tolere edilmiş ve AP ile ↑ EPS riski .
• Tedaviyi terk oranı PBO’ya kıyasla AP ile %34; DDD
ile %26 daha az.
Smith ve ark, 2007
Akut Manide DD / AP x PBO
Tohen & Vieta E. Bipolar Disord 2009: 11 (Suppl. 2): 45–54.
Bipolar Mani Farmakoterapisi
İlk Sıra
Li, VPA, olanzapin, risperidon, ketiapin,
aripiprazol, ziprasidon monoterapisi
Li / VPA + olanzapin, risperidon, ketiapin
İkinci Sıra
CBZ, OxCBZ, Li + VPA, EKT
Üçüncü Sıra
Haloperidol, klorpromazin, Li / VPA +
haloperidol, Li + CBZ, klozapin
Önerilmez
Topiramat, gabapentin, lamotrijin, verapamil,
tiagabin, monoterapisi, risperidon + CBZ
İKA + DD x PBO + DD
YMRS de >%50 azalma
Yatham LN, Bipolar Disord 2003:5 (Suppl.2):7-19
Zugno et al. Na+,K+-ATPase activity in an animal model of mania.
J Neural Transm. 2009 Apr;116(4):431-6
18
Türkiye’de BP-I Hastalarının,
Sosyodemografik ve Klinik Özellikleri:
HOME Çalışması
• HOME çalışmasındaki (Kora ve ark., 2008) hastaların
bilgileri, ilk görüşme sırasındaki sosyodemografik
ve klinik özellikleri kullanıldı.
• 2 yıl boyunca Türkiye’nin 7 coğrafi bölgesindeki
ana psikiyatri ünitelerinden 53 merkez katıldı.
• Hastanede yatmakta olan veya ayaktan tedavi
edilen manik dönem hastaları çalışmaya alındı.
Akkaya ve ark., Baskıda
Tedavi
Geçmişi
Akdeniz
Doğu
Anadolu
Ege
Güneydoğu
Anadolu
İç Anadolu
Karadeniz
Marmara
Tüm
Gruplar
BKA (%) İKA (%)
BKA+İKA BDZ Hipnotik
(%)
(%)
Li (%)
AC (%)
62.5
40
35
45
48.8
23.3
83.3
30
26.7
63.3
70
33.3
81.7
38.3
36.7
80
45
41.7
87.5
50
50
62.5
72.5
65
70
77.8
70.8
42.7
57.8
47
34.5
53.3
42
49.1
40
47
51.8
57.8
50.7
20
26.7
36.8
72.9
44.5
39.7
51.9
53.1
33.2
p: 0.122
*p: <0.001
*p: 0.027 p: 0.201
*p: 0.049 *p: <0.001
23
Tedavi yeri, n (%)
Epizodun tipi, n (%)
Hastanede
260 (44.8)
Ayaktan tedavi
321 (55.2)
Manik
479 (84.8)
Karma
86 (15.2)
Epizodun süresi (gün) (ortalama±SS)
21.6±24.4
İlk defa bipolar epizot geçiren hasta sayısı, n (%)
91 (15.6)
Psikotik özelliklerin varlığı
252 (43.3)
Uygulanan tedaviler
Antipsikotikler
656 (69.1)
Lityum
166 (17.5)
Antikonvulzan
106 (11.2)
Antidepresan
21 (2.2)
İntramüsküler ilaç uygulaması
İntramüsküler verilen ilaçlar
197 (33.8)
Antipsikotikler
183 (31.3)
Antikolinerjik
112 (19.2)
Benzodiazepin
41 (7.0)
Antihistaminik
1 (0.2)
Yöntem
• 2008 yılında DSM-IV Akut Mani tanısıyla yatışta
uygulanan tedaviye odaklı
• Çok merkezli, retrospektif çalışma
• TPD-Duygudurum BÇB tarafından planlandı
• Üniversite ve Eğitim Araştırma Hastanelerinden
15 merkezin katılımıyla yürütüldü
• Demografik, klinik ve tedavi nitelikleri araştırıldı
• 2004 yılında yapılan ve 915 hastanın bulunduğu
örneklem ile karşılaştırıldı
Yöntem
• 15 merkezden 435 hasta verilerine ulaşıldı.
• 14 merkez o yıl yatan tüm hastalarıyla temsil
edilirken, Bakırköy’den rastgele örneklemle alındı.
(2004’de Bakırköy’de bir yıl içinde yatan hastaların yarısı
çalışmaya alınmıştı ve bu 915 hastanın yarısını oluşturdu.)
• Demografik ve hastalık verileri kayıtlandı
•
•
•
•
•
BP hastalık öyküsü
Mani döneminin özellikleri
Yatış öncesi mani tedavisinin özellikleri
Yatış sırasındaki tedavi kayıtları
Tedavinin gidişi
Bulgular
• İlk, ikinci ve üçüncü sırada DD seçilmesi %56,3
%69,9 ve %78,7 bulundu.
• Monoterapi olarak bu sıra %0,5 ve %1,8‘di.
• Üçüncü sırada ise ancak kombinasyon ilacı
(En çok İKA’ya ekleniyor)
• İlk ve ikinci sırada seçim Üniversite merkezlerinde
Eğitim Hastanelerine kıyasla daha fazla
(65,8 x 30,0, p<0.001; 77,0 x 52,9, p<0.001)
• Üçüncüde fark yok (81,3 x 73,1, p=0,111)
İlaç Seçimi
Li
VPA
CBZ
0.79+0.21
76,1+19,8
6,67+0,93
DD Seçimi
20.5
29.5
33.7
22.9
Li
VPA
CBZ
26.8
29.8
5.7
9.2
10.8
0.79+0.21
76,1+19,8
6,67+0,93
3.4
1.8
3,0
Bulgular
• Yatış öncesi ayaktan tedavi uygulananlarda ilaç
almayanlara göre, ilk sırada daha çok DD seçimi
(62,5 x 48%, p=0,005) 2. ve 3. sırada fark yok.
• DD ilk sırada seçimi yaş, hastalık süresi, dönem ve
yatış sayısı açısından fark göstermedi.
• Yatış süresi ilk sırada DD seçilen grupta daha uzun
(30,57 ± 17,44 x 27,10 ± 14,21; p=0,025) ama 2. ve 3.
sırada fark yok.
• Tedavi yanıtı DD alanlarda daha yüksek.
Sonuç
• DD’nin ilk sırada seçilmesi 2008’de 2004’den fazla,
2. ve 3. sıralarda fark yok.
• 2008’de de 2004‘deki gibi Üniversite hastanelerinde
DD’nin ilk sırada seçilmesi Eğitim hastanelerinden
daha fazla. Olası etmenler:
• Eğitim hastanelerinde yatan hastalar daha ağır?
• PO yerine IM uygulama seçme eğilimi daha fazla?
Teşekkürler
• Sinan Guloksuz
• Suzan Özer
• Ayşe Devrim Başterzi
• Ömer Aydemir
ve
• Olcay Yazıcı