ıyk_f47_rv00_ılac_kullanım_hatası_bıldırım_form..

İLAÇ KULLANIM HATASI BİLDİRİM FORMU
Hasta Adı Soyadı:
Doğum Tarihi:
Olayın Gerçekleştiği Tarih-Saat:
Olayın Gerçekleştiği Birim:
Bilgilendirilen Hekim/Sorumlu:
Bilgilendirildiği Tarih-Saat:
Hasta ID No:
OLAYI TESPİT EDEN KİŞİ TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
İlaç Hatası
Ramak Kala
Olaya Dahil Olan İlaç(lar):
1.
3.
2.
4.
(İlgili hata/hataları seçiniz)
İlacın uygun koşullarda gönderilmemesi
İlaç Hatası Tipi
Yanlış hekim istemi yazılması
İlacın miyadının geçmiş olması
Eksik hekim istemi yazılması
İlacın niteliğinin bozulmuş olması
Sözel ilaç istemlerinin yanlış anlaşılması
İlaç isteminin doğru planlanmaması
Hekim isteminin doğru alınmaması
İlacın verilmemesi
Bilgisayardan yanlış/eksik ilaç isteminin yapılması
Yanlış doz
Farklı ilacın verilmesi
Yanlış ilaç
İlacın gecikmesi
Hekim istemi yapılmamış ilaç
Hastaya ilacın gelmemesi
Yanlış sıklık
İlacın doğru dozda gelmemesi
Yanlış hız
İlacın yanlış etiketlenmesi
Yanlış yol
Diğer:……………………………………………
Hatayı Tespit Eden/Hatayı Yapan Kişi Tarafından Olayın Anlatılması *
Hatayı Tespit Eden / Hatayı Yapan Kişi Ad Soyad
Tarih-Saat
İmza
Şahit Ad Soyad
Tarih-Saat
İmza
* Tespit edilen ilaç hatası, nedenleri, doğru uygulama ve hatanın oluşmasını etkileyen etkileyen faktörler açık şekilde anlatılmalıdır.
Bu formu tam olarak doldurunuz ve 24 saat içinde, ilgili bölüm yöneticisine teslim ediniz. Bildirime yönelik belge var ise forma ekleyiniz.
HASTAYI DEĞERLENDİREN HEKİM TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Hastaya Etkisi:
Uygulanmadı
Uygulandı (Uygulanması halinde alttaki bölüm doldurulur)
Ters etki olmadı
İzlem arttırıldı
Minor etki
Ek laboratuvar tahlili
Kritik etkiler
Müdahaleye yapıldı. ……………..
Ek ilaç uygulaması
Diğer
Hastanın Durumu:
Hekimin Adı Soyadı
Tarih-Saat
İmza
Formun kalite koordinatörlüğüne teslim edildiği tarih saat:
Teslim edilen kişinin Adı, Soyadı:
İmza
İlaç Yönetimi ve Kullanımı Kurulu ve Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Kurulu Tarafından Yapılan Değerlendirme Toplantısı Sonucu
Değerlendirme:
Planlanan Düzeltici/Önleyici Faaliyet:
Sonuç:
Toplantı Tarihi ve Numarası:
* Ramak Kala: Yüksek kaza/hata potansiyeli olan fakat şans eseri atlatılan kaza durumları
IYK_F47_RV00
26.11.2012