obezite cerrahisi tip 2 diyabeti tedavi edebilir!

OBEZİTE
CERRAHİSİ
TİP
DİYABETİ TEDAVİ EDEBİLİR!
2
Journal of the American Medical Association (JAMA)’da
Laparoskopik Ayarlanabilir Gastrik Bandlamanın (Mide
Kelepçesi) (LAGB) Tip 2 Diyabet üzerindeki etkilerini
inceleyen ilk randomize kontrollü çalışmanın bugün
yayınlanmasından sonra dünyada haber başlıkları ‘Obezite
Cerrahisi Diyabeti Tedavi Edebilir’ olarak belirlendi.
JAMA’DA YER ALAN LAGB (Laparoskopik Ayarlanabilir Gastric
Bandlama) ÇALIŞMASI İLE İLGİLİ ASMBS (American Society for
Metabolic & Bariatric Surgery) BİLDİRİSİ 23 Ocak 2008
Obezite ve Metabolizma cerrahları olarak bizler bunu yıllardır
biliyorduk. Ancak bugünkü çalışma, Ağustos 2007’de The New
England Journal of Medicine’da yayınlanan ve obezite cerrahi
sonrası anlamlı sağkalım avantajı gösteren iki değerli çalışma
ile birlikte, daha fazla göz ardı edilemeyecek yeni ve önemli
kanıt oluşturmaktadır – obezite cerrahisi hayat kurtarmaktadır
ve hastalığı yok
iyileştirebilir!
edebilir
ya
da
dramatik
olarak
Ne var ki bu kanıtlara rağmen, diğer klinik çalışmalar ve
Center for Medicare & Medicaid Services (CMS)’in yaptırımları
nedeniyle birçok özel sağlık sigorta şirketi obezite
cerrahisine ulaşımı sınırlamaktadır. Obezite, Tip 2 diyabet ve
başka hastalıklardan dolayı daha fazla yaşam kaybedilmeden bu
durumun değişmesi zorunludur.
Aşağıda JAMA çalışmasının anahatları ve özeti verilmektedir:
Çalışmanın Önemi ve Etkisi
1) Bu çalışma erken dönem Tip 2 diyabet tedavisinde obezite
cerrahisinin (Laparoskopik Ayarlanabilir Mide Kelepçesi)
bilinen tıbbi tedaviye göre daha yüksek etkinlik sağladığını
gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Cerrahi grubunda
tam iyileşme oranının %73 olmasına karşı tıbbi yaklaşım
grubunda %13 olması, literatürde Tip 2 diyabet tedavisinde
kullanılan herhangi bir tedavi kombinasyonu ile ilgili
randomize kontrollü çalışmalar arasında bildirilmiş en yüksek
değerler arasındadır. Sonuçlar Tip 2 diyabetik ve hafif-orta
obezitesi olan hastalar için obezite cerrahisinin bir tedavi
seçeneği olarak değerlendirilmesi gerektiğini öne sürmektedir.
2) Bu çalışma Vücut Kitle İndeksi (VKİ) <35 kg/m 2 olan
diyabetik
hastalarda
bilinen
tıbbi
tedavi
ile
karşılaştırıldığında obezite cerrahisinin daha etkin olduğunu
gösteren ilk randomize kontrollü çalışmadır. Diğer
çalışmalarda belirtilen VKİ<35 olan seçilmiş hasta grubunda
obezite cerrahisinin yararlı olabileceği yönündeki kanıtları
desteklemektedir. Aynı zamanda 1991’de oluşturulan NIH
kılavuzunda obezite cerrahisinin uygunluğu için VKİ değerinde
35’in mutlak alt sınır olarak kabul edilmiş olmasını
sorgulatmaktadır.
3) Her ne kadar çalışma diyabetin tedavisinde tıbbi ve cerrahi
tedavi arasındaki komplikasyon oranlarını karşılaştırmak
açısından yeterli kuvvete sahip olmasa da, tıbbi ve cerrahi
tedavi için komplikasyon oranları benzerdir. İki grupta da
ciddi bir istenmeyen etki görülmemiştir. Diğer çalışmalar bu
hasta grubunda obezite cerrahisi için göreceli olarak düşük
komplikasyon oranları bildirmekte, bu toplulukta obezite
cerrahisinin kabul edilebilir yarar/zarar oranı ile
uygulanabileceğini düşündürmektedir.
4) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlara ek
olarak SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından bildirilen
sağkalım avantajı, obezite ve diyabet tedavisinde cerrahinin
yerinin değerlendirilmesi açısından yeni bir multidisipliner
konsensus oluşturulması gerektiği görüşünü desteklemektedir.
5) Bu çalışma incelenmesi gereken başka alanlar olduğunu
göstermektedir. Bunlar arasında remisyonun sürekliliği,
cerrahinin daha ileri diyabet üzerine etkisi, diğer obezite
cerrahisi işlemlerinin göreceli yarar/zarar oranları,
cerrahinin körlük, böbrek yetersizliği ve kardiyovasküler
olaylar gibi sekonder diyabet komplikasyonları üzerindeki
etkisi gibi konular bulunmaktadır. Devlet tarafından
desteklenen, spesifik olarak iyi planlanmış klinik çalışmalar
arttırılmalı ve bu ve diğer çalışmaların ortaya koyduğu önemli
sorular incelenmelidir. Amerika Birleşik Devletleri diyabet
veya obezite için cerrahi tedavinin değerlendirilmesi amacıyla
göreceli olarak az yatırım yapmıştır.
6) Bu çalışmada elde edilen son derece olumlu sonuçlarla
birlikte SOS ve Adams (NEJM, Ağustos 2007) tarafından
bildirilen sağkalım avantajı, Medicare, NIH ve diğer Amerikan
hükümet birimleri tarafından bildirilmiş ve yaygın kabul gören
kriterlere dayalı olarak obezite cerrahisi için kapsama
sağlamayan üçüncül sağlık ödeyicilerine karşı etik ve hukuki
bir iddia oluşturmaktadır.
7) Önleme: Her ne kadar bu çalışma Tip 2 diyabetin etkin
tedavisinde obezite cerrahisinin yeri için kuvvetli kanıt
sağlasa da, Amerikan hükümeti, sağlık birimleri, sivil
liderler ve politika oluşturanlar, gelecek nesillerde artacak
diyabet yükünü azaltmak amacıyla, diyabetin önlenmesi konusuna
odaklanmalıdır.
ÖZET
Tip 2 Diyabet için Ayarlanabilir Gastrik Bandlama ve
Konvansiyonel Tedavinin Özeti ve Önerdikleri. JAMA ’da
Yayınlanmış Bir Randomize Kontrollü Çalışma 23 Ocak 2008
Dixon JB, Obrien PE, Playfair J, Chapman L, Schachter LM,
Skinner S, Proietto J, Bailey M, Anderson M. JAMA. 2008:299
(3): 316-323
İçerik: Gözlemsel çalışmalar Tip 2 diyabette cerrahi
olarak sağlanmış kilo kaybının etkin tedavi
olabileceğini öne sürmektedir.
Amaç: Cerrahi olarak indüklenmiş kilo kaybının
konvansiyonel kilo kaybı ve diyabet kontrolü yöntemleri
ile karşılaştırıldığında daha iyi glisemik kontrol
sağladığını ve daha az diyabet medikasyonu
gerektirdiğini saptamak.
Yöntem, Ortam ve Katılımcılar: Avusturalya’da yerleşik
tedavi programlarına kayıtlı genel toplumun başvurduğu
Üniversite Obezite Araştırma Merkezi’nde Aralık 2002 ile
Aralık 2006 tarihleri arasında yapılan körlenmemiş
randomize kontrollü çalışma. Katılımcılar yeni tanı
konulmuş (<2 yıl) Tip 2 diyabetli 60 obez (VKİ >30 ve
<40) hastadan oluşmaktadır.
Girişimler: Hayat stilinin değiştirilmesi ile kilo
kaybına odaklanan konvansiyonel diabet tedavisi ile
laparoskopik ayarlanabilir gastrik bandlama ile birlikte
uygulanan
konvansiyonel
diyabet
bakımının
karşılaştırılması.
Ana Sonuç Ölçütleri: Tip 2 diyabetin remisyonu (glisemik
hiçbir tedavi almaksızın açlık kan şekeri <126 mg/dL [
7.0 mmol/L] ve glikozile hemoglobin [HbA1c] değeri
<%6.2). İkincil ölçütler kilo ve metabolik sendrom
bileşenleri içermektedir. Analizler amaçlanan tedavi
yöntemine göre (intention to treat) yapılmıştır.
Bulgular: Katılan 60 hastadan 55’i (%92) 2 yıllık takibi
tamamladı. Tip 2 diyabet remisyonu cerrahi grupta 22
(%73), konvansiyonel tedavi grubunda 4 (%13) hastada
sağlandı. Cerrahi grupta remisyon için göreceli risk 5.5
idi (%95 güvenilirlik aralığı, 2.2-14.0). İki yılda kilo
kaybı cerrahi ve konvansiyonel tedavi grubunda
sırasıyla, ortalama (SS) değer olarak, %20.7 (%8.6) ve
%1.7 (%5.2) idi (P < .001). Tip 2 diyabetin remisyonu
kilo kaybı (R2 = 0.46, P < .001) ve düşük bazal HbA1c
(kombine R2 = 0.52, P < .001) düzeyi ile ilişkili idi.
Her iki grupta da ciddi komplikasyon görülmedi.
Sonuçlar:
Cerrahi
grubuna
randomize
edilen
katılımcıların daha fazla kilo kaybetmeleri nedeniyle
Tip 2 diyabet remisyonu sağlanması olasılıkları daha
yüksek idi. Bu sonuçların daha büyük, çeşitliliği daha
fazla bir toplulukta doğrulanması ve uzun dönem
etkinliğinin değerlendirilmesi gerekmektedir.
Doç. Dr. Halil Coşkun