kanser erken tanı ve tarama programı

KANSER
ERKEN TANI VE TARAMA
PROGRAMI
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet:
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□K
□E
Sayın Hastamız,
Bu form, size uygulanması planlanan erken tanı ve tarama programının yöntemleri hakkında
bilgilendirilmenize yardımcı olmak amacıyla hazırlanmıştır.
Lütfen bu formu tıbbi önerilerimizin daha doğru olabilmesi için, tam olarak doldurunuz ve imzalayınız.
Kanser erken tanı ve tarama programı nedir?
Tüm dünyada sağlıklı bireylerin kanser risklerinin belirlenmesi ve olası kanser lezyonlarının yapılan
muayene ve tetkikler ile tespit edilmesidir.
Erken tanı ve tarama programı kimlere uygulanır?
Ulusal Kanser Enstitüsü, Amerikan Kanser Örgütü ve Dünya Sağlık Örgütü’nün kanser erken tanı ve
tarama programlarında öngörülen; yaş, cinsiyet, aile öyküsü ve kanser risk gruplaması kapsamına
giren sağlıklı bireylere uygulanır.
Erken tanı ve tarama programı kapsamındaki tetkik ve muayeneler:
40 YAŞ ALTI KADIN
40 YAŞ ÜSTÜ KADIN
50 YAŞ ALTI ERKEK
50 YAŞ ÜSTÜ ERKEK
Tam Kan Sayımı
Tam Kan Sayımı
Tam Kan Sayımı
Tam Kan Sayımı
Tam İdrar Tahlili
Tam İdrar Tahlili
Tam İdrar Tahlili
Tam İdrar Tahlili
Sedimentasyon
Sedimentasyon
Sedimentasyon
Sedimentasyon
Smear Testi
Smear Testi
PSA Serbest
PSA Serbest
Akciğer Grafisi
Akciğer Grafisi
PSA Total
PSA Total
Tüm Batın USG
Tüm Batın USG
Akciğer Grafisi
Akciğer Grafisi
Meme USG
İki taraflı Mammografi
Tüm Batın USG
Tüm Batın USG
Kadın Doğum Muayenesi
Kadın Doğum Muayenesi
Üroloji Muayenesi
Üroloji Muayenesi
Dahiliye Muayenesi
Dahiliye Muayenesi
Dahiliye Muayenesi
Dahiliye Muayenesi
Dışkıda Gizli Kan
RTR_F01_RV00
Dışkıda Gizli Kan
31.10.2011
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
ÖNERİLEN ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI KAPSAMI VE ONAYI
Kanser erken tanı ve tarama programı ile ilgili hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama
istediğim tüm sorularım, aydınlatılmamış hiçbir detay kalmayacak şekilde cevaplandırıldı.
Tarama programının seyri sırasında önceden öngörülemeyen durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi
uygulama gerekmesi durumunda, doktorumun ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak
ilave bir girişimin yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için
uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
Kanser erken tanı ve tarama programı kapsamında yapılacak olan röntgen, mammografi vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihaz uygulamalarının bazılarında sağlığım üzerinde
olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyorum.
Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
İlave ileri tetkiklerin bu genel tarama kapsamı dışında olduğunu biliyor ve ilave ücretlendirilmesini
kabul ediyorum.
Size yapılan bu tarama testlerinin yakalayabilme sınırları dışında kanseriniz olabilir. Bu nedenle
sonuç NEGATİF olsa da aşağıdaki sıklıkta kontrole geliniz.
•
40 yaş altı bayanlar, 3 yılda bir kez
40 yaş üstü bayanlar, yılda bir kez
•
50 yaş altı erkekler, 5 yılda bir kez
50 yaş üstü erkekler, yılda bir kez
Ben……………………………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı kanser erken tanı ve tarama programı
kapsamındaki muayene ve tetkikler ile diğer sağlık çalışanlarının vereceği hizmeti bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastanın İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
RTR_F01_RV00
İmzası:
31.10.2011
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet:
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
Meslek:
Telefon:
Medeni Durumu:
Bekâr
Evli
K
E
Adres:
ÖZGEÇMİŞ
Allerji
Alışkanlıkları
Kronik Hastalıklar
İlaç
Sigara
KOAH / Astım
Besin
Alkol
DM (Şeker Hastalığı)
Diğer…………………………
Diğer………………………
HT (Yüksek Tansiyon Hastalığı)
Geçirmiş olduğunuz ameliyat / lar? (Apandist, Safra Kesesi, Sezaryen, Meme Biyopsisi, Fıtık vb.)
1)
2)
Kaç çocuğunuz var ?.............................
İlk adet yaşınız
?.............................
Son adet yaşınız
?.............................
SOYGEÇMİŞ
Anne:
Baba:
Hayatta, sağlıklı
Hayatta, sağlıklı
Hayatta, sağlık problemi var
Hayatta, sağlık problemi var
Ölüm nedeni………………………………..
Ölüm nedeni………………………………..
Ailede Meme Kanseri var
Ailede Akciğer Kanseri var
Ailede Tiroid Kanseri var
Ailede Tiroid Kanseri var
Ailede Kolon Kanseri var
Ailede Kolon Kanseri var
Ailede Mide Kanseri var
Ailede Mide Kanseri var
Ailede Akciğer Kanseri var
Ailede Prostat Kanseri var
Diğer
Diğer
•
Belirtmek istediğiniz herhangi bir sağlık probleminiz, şikâyetiniz var mı?
•
Son 6 aydır kilo kaybınız var mı?
•
Ateş ve terleme var mı?
•
En son ne zaman doktora muayene oldunuz? Şikâyetiniz neydi?
•
Erken tanı ve tarama yaptırma sebebiniz nedir?
Bu sayfayı hasta dolduracaktır.
RTR_F01_RV00
31.10.2011
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
BAŞ, BOYUN MUAYENESİ (KBB)
• Boyunda palpable kitle var mı?
• Ağız içinde yara var mı? (Dilaltı, dil kökü dahil)
• Otoskopide effüzyon ya da kitle var mı?
• Nasofarenkste patoloji var mı?
• Laringeal ve hipofarengeal yapılar doğal mı?
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
Tarih:
Saat:
İmza:
Saat:
İmza:
Saat:
İmza:
Saat:
İmza:
BİLATERAL MEME ve AKSİLLA MUAYENESİ (Genel Cerrahi)
•
Sağ meme ve sol memede ele gelen kitle var mı?
•
Sağ aksiller ve sol aksillerde ele gelen kitle var mı?
•
Bilateral memede inspeksiyonda lezyon var mı?
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
Tarih:
SOLUNUM ve KARDİYOVASKÜLER SİSTEM MUAYENESİ (Dâhiliye)
• Dinlemekle solunum sesleri normal mi?
• Dinlemekle kalp sesleri normal mi?
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
Tarih:
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM MUAYENESİ (Dâhiliye)
•
Karında ele gelen kitle var mı?
•
Barsak sesleri normal mi?
•
Fizik muayene organomegali var mı?
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
Tarih:
Bu sayfayı hekim dolduracaktır.
RTR_F01_RV00
31.10.2011
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
KADIN GENİTAL SİSTEM MUAYENESİ (Kadın Hastalıkları Ve Doğum)
• Dış genitalya doğal mı?
• Vajen, serviks doğal mı?
• Uterus doğal mı?
• Adnekslerde kitle var mı?
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
Tarih:
Saat:
İmza:
Tarih:
Saat:
İmza:
PROSTAT MUAYENESİ (Üroloji)
• Rektal tuşede kanser lehine bulgu var mı?
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
TAM KAN ve TÜMÖR BELİRTEÇ SONUÇLARI
Mevcut
BİLATERAL MEME ve AKSİLLA MAMMOGRAFİ ve USG
Mevcut
AKCİĞER GRAFİSİ
Mevcut
TÜM BATIN USG
Mevcut
SMEAR
Mevcut
RTR_F01_RV00
Bu sayfayı hekim dolduracaktır.
31.10.2011
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
SONUÇLARIN DEĞERLENDİRİLMESİ: (Onkoloji)
EK ÖNERİLER:
Dr. Adı-Soyadı:
Tarih:
Saat:
İmza:
Bu sayfayı hekim dolduracaktır.
RTR_F01_RV00
31.10.2011
KANSER ERKEN TANI VE TARAMA PROGRAMI
RTR_F01_RV00
31.10.2011