ıyk_f46_rv00_ılac_hatalarının_sınıflandırılması..

İLAÇ KULLANIMI HATALARININ SINIFLANDIRILMASI VE ÇÖZÜMLER TABLOSU
HATA TİPLERİ
İstem Hataları
HATA SEBEPLERİ
Okunaksız yazılar
Hekim
Yanlış ilaç istemi
Hekim
Eksik ilaç istemi
Hekim
Atlanmış (verilmemiş) ilaç istemi
Hekim
İstemin bilgisayara girişinde hata
Hekim
Sözel veya telefonla verilen ilaç istemlerinin yanlış anlaşılması
Reçetelerdeki hatalar
Kat stoklarındaki sorunlar
ÖNLEMEYE YÖNELİK FAALİYETLER
DOKÜMAN
Hasta dosyası denetimlerinde sağlık personeline
geri bildirimde bulunulması ve sürekli eğitim
verilmesi.
Hekim İstem Prosedürü
Hemşire+Hekim
Hekim
Hemşire
Narkotik ve Psikotrop İlaçlar, görevliler dışında
kimsenin ulaşamayacağı yerlerde kilit altındaki
dolaplarda saklanır
Güvenli ilaç kullanımına yönelik bir sistemin bulunmayışı veya
yetersizliği
Efektif ilaç kullanımını sağlamak için, Eczane
Hemşire+Hekim tarafından tüm hastalara günlük doz miktarında ilaç
gönderilir.
Sağlık bakımı sunanların bilgi eksikliği, yetersizliği için eğitim
Hekim ve Hemşireler için güncel ilaç referans
kitapları kolayca ulaşılabilecek yerlerde
Hemşire+Hekim bulundurulur. Gerekli durumlarda Eczaneye
kolayca ulaşabilmek amacıyla bu merkezlerin
telefonları görünür yerlerde bulundurulur.
Depolama Hataları
Uygun olmayan saklama ve ilaç hazırlama alanlarının varlığı
IYK_F46_RV00
SORUMLULAR
Hemşire + Eczacı
1/3
Kontrolü Gereken İlaçların Yönetim
Prosedürü
Eczaneden İlaç Dağıtım Talimatı
İlaç Giriş Kalite Kontrol ve Depolama Talimatı
26.11.2012
İLAÇ HATALARININ SINIFLANDIRILMASI VE ÇÖZÜMLER TABLOSU
Görev ve Sorumlulukların belirlenmemesi
Prosedür Hataları
Doküman revizyonu
Yanlış doküman
İlaç Hatalarının İzlenmesi ve Önlenmesi
Talimatı, İlaç Hataları Bildirim Formu
Eksik doküman
Yanlış ilacın gönderilmesi
Eczane+Hemşire
Hastaya ilacın gelmemesi
Eczane+Hemşire
Eczaneden İlaç Dağıtım Talimatı
İlaç Dağıtımından Kaynaklanan
Hatalar
İlacın eksik dozda gönderilmesi
Eczane
İlacın fazla dozda gönderilmesi
Eczane
İlacın yanlış etiketlenmesi
Eczane+Hemşire
İlacın yanlış paketlenmesi
Eczane
İlacın uygun koşullarda saklanmaması
Eczane+Hemşire
İlacın gecikmesi
Eczane+Hemşire
İlaç Etiketleme Talimatı ve Etiketleme
Rehberi
Eczaneden İlaç Dağıtım Talimatı
İlacın hatalı dağıtımı
IYK_F46_RV00
Eczane
İlacın servise transferi sırasında zarar görmesi
Eczane+Porter
Son kullanım tarihi geçmiş ilacın gönderilmesi
Eczane
2/3
26.11.2012
İLAÇ HATALARININ SINIFLANDIRILMASI VE ÇÖZÜMLER TABLOSU
Prosedür ve talimatlara uyulmaması
Uygulama Hataları
İlacın bölümlerde hatalı koşullarda saklanması
Hemşire
İlacın hastaya verilmemesi
Hemşire
Yanlış ilacın uygulanması
Hemşire
İlacın yanlış hastaya uygulanması
Hemşire
İlacın yanlış dozda uygulanması
Hemşire
İlacın yanlış zamanda uygulanması
Hemşire
İlacın doğru teknik ve uygun sürede verilmemesi
Hemşire
İlacın hatalı yoldan uygulanması
Hemşire
Doz hesaplama hatası
Hemşire
Son kullanım tarihi geçmiş ilacın uygulanması
IYK_F46_RV00
Hekim+Hemşire+E
czacı
İlaç hazırlama alanlarının iyi ışıklandırılmış ve
temizlik için uygun olarak tasarlanmış olmasına ve
düzenli temizlenmesine, farklı ilaç formlarının
birbirinden ayrı olarak saklanmasına dikkat edilir.
İlaç Giriş Kalite Kontrol ve Depolama Talimatı
Bu alanların ve kat stoklarının kontrolü, Servis
Hemşireleriyle birlikte Eczacılar tarafından ayda bir
yapılır.
İlaç Hazırlama ve Uygulama Protokolü'ne uygun
olarak hemşirelere sürekli eğitim verilmesi.
İlaç Hazırlama ve Uygulama Protokolü
Eczane+Hemşire
3/3
26.11.2012