hem_f25_rv00_dıyabetlı_hasta_egıtım_takıp_formu..
advertisement
YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ DAHİLİYE POLİKLİNİĞİ DİYABETLİ HASTA EĞİTİM TAKİP FORMU Tarih: ..../...../........ Adı Soyadı : Eğitim Durumu ID NO : Doğum Tarihi : : Telefon Numarası : Sosyal Güvence Cinsiyet : Medeni Hali : Tanı : Adres : : Ailede baĢka diyabetli birey var mı? ( ) Hayır ( ) Evet Akrabalık derecesi ......................... Poliklinik kontrol sıklığı nedir? ( ) gün ( ) ay ( ) yıl Diyabet Tanı Tarihi :......../......../............. Diyabet Süresi ( Yıl / Ay ) :.................... Diyabet Tipi Diğer........................ : ( ) Tip 1 Tedavi ġekli : ( ) Tıbbi Beslenme ( ) Tip 2 ( ) Gestasyonel ( ) ( ) Ġnsülin Pompası ( ) Oral Antidiyabetik Ġlaç ( ) Ġnsülin * Tekli doz enjeksiyon * Çoklu doz enjeksiyon Oral Antidiyabetik ilaç kullanılıyorsa adı ? Ġnsülin Adı Dozu : Sabah Sıklığı: Dozu: Öğle AkĢam •Ġnsülin Enjeksiyonunu genellikle kim yapıyor? ( ) Kendisi Diğer............... •Alan rotasyonu yapıyor mu? ( ) Evet •Lipodistrofi ( ) Yok Varsa Diğer Hastalıkları Ve Ġlaçlarının Adı : HEM_F25_RV00 - 2 li / günde - 3 lü / günde - 4 lü / günde - diğer................... ( ) Aile üyeleri ( ) ( ) Hayır ( ) Var ise bölgesi................. Dozu: 1/3 Gece Sıklığı: 18.04.2016 YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ DAHİLİYE POLİKLİNİĞİ DİYABETLİ HASTA EĞİTİM TAKİP FORMU Diyabette oluĢabilecek komplikasyonlar Retinopati: ( ) Dislipidemi: ( ) Nefropati : ( ) Hipertansiyon: ( ) Nöropati : ( ) Ayak Sorunu: ( ) Koroner Kalp Hastalığı : ( ) Katarakt : ( ) Kalp Krizi : ( ) Glokoma: ( ) Serebro Vasküler Hastalık: ( ) Gestasyonel Diyabet: ( ) Ġnme: ( ) Uyku Apnesi: Periferik arter hastalığı: ( ) ( ) Diğer:.......................................... •Kan ġekeri ölçümü sıklığı : Günde............kez Haftada...................kez •Kan Ģeker ölçümünü kim yapıyor? Kendisi ( ) Aile bireyleri ( ) •Kan ġekeri Kayıtları var mı? Evet ( ) Hayır ( ) Düzenli değil ( ) •Kan basıncı ölçümü yapıyor mu? Evet ( ) Hayır ( ) Düzenli değil ( ) •Egzersiz alıĢkanlığı Evet ( ) Egersizin tipi / sıklığı / süresi Hayır ( ) ........................................................... Diğer.............. •Beslenme önerilerine uyum Evet ( ) • Ağız diĢ sağlığı Diş fırçalama( ) •Deri bakımı yapıyor mu? Deri bütünlüğü kontrolü ( ) Temizlik ( ) Nemlendirme ( ) Hayır ( ) Çalkalama ( ) Periyodik Kontrol ( ) •Ayak kontrolü ve bakımı yapıyor mu? Evet ( ) •Hasta ayakkabılarını kontrol ediyor mu? Evet ( ) Hayır ( ) •Ayakkabısı uygun mu ? Evet ( ) •Sigara kullanıyor mu ? Evet........ Adet/günde Hayır ( ) Evet.........Kadeh/günde Hayır ( ) Hayır ( ) Nasıl.................................... Hayır ( ) Bırakmış ( ) •Alkol kullanıyor mu? Bırakmış ( ) •Daha önce diyabet eğitimi Almış ( ) Yer............... Süre............... Almamış ( ) •Ailenin diyabet eğitimi Var ( ) •Diyabetli bireyin aileye bağımlılığı Bağımlı ( ) HEM_F25_RV00 2/3 Yok ( ) Bağımsız ( ) 18.04.2016 YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ HASTANESİ DAHİLİYE POLİKLİNİĞİ DİYABETLİ HASTA EĞİTİM TAKİP FORMU VERĠLEN DĠYABET EĞĠTĠMĠ ĠNSÜLĠN UYGULAMA EĞĠTĠMĠ DĠYABETĠK AYAK BAKIMI EĞĠTĠMĠ GESTASYONEL DĠYABET EĞĠTĠMĠ DĠYABET DEFTERĠ KULLANMA EĞĠTĠMĠ Eğitim Yöntemi Düz anlatım ( ) Yazılı Metaryal ( ) Değerlendirme Ġşitsel Görsel ( ) 1- Eğitim başarılı Uygulamalı/Uygulatmalı Eğitim ( ) Grup Eğitimi ( ) 2- Kısmen Başarılı 3- Tekrar Edilmeli 4- Başarısız EĞĠTĠMĠ ALAN EĞĠTĠMĠ VEREN AD /SOYAD: AD/SOYAD : ĠMZA : HEM_F25_RV00 ĠMZA : 3/3 18.04.2016
