02. D parakimal (Converted)-113

Solunum 2006; Vol: 8 Özel say› Sayfa: 17-21
D‹FÜZ PARANK‹MAL AKC‹⁄ER HASTALIKLARINDA KL‹N‹K BULGULAR
fienay DEM‹RTAfi , Can ÖZTÜRK
Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
muayene ad› alt›nda ele al›nacakt›r.
Difüz parankimal akci¤er hastal›klar› s›kl›kla interstisyel
akci¤er hastal›klar› (‹AH) olarak ifade edilir. Bu
heterojen hastal›klar grubu, klinik-röntgenografikfizyolojik veya patolojik olarak benzer özellikler
gösterir. Amfizem veya kronik obstrüktif akci¤er
hastal›¤› ve pulmoner hipertansiyon gibi difüz
akci¤er hastal›klar› interstisyel akci¤er hastal›klar›
s›n›flamas›n›n d›fl›nda tutulur(1). Yirminci yüzy›l›n
bafllar›nda kronik interstisyel akci¤er hastal›klar›n›n
gros ve makroskobik patolojisi tan›mlanm›flt›r(3).
‹nterstisyum ifadesi sadece alveolokapiller alan› de¤il,
alveol duvar›, septa, perivasküler, perilenfatik ve
peribronkovasküler alan› da içermektedir. Yani bu
hastal›k sadece alveolokapiller alan› de¤il, alveol
boflluklar›n›, küçük hava yollar›n›, damarlar› (kan ve
lenfatik) ve plevray› da tutabilmektedir. ‹nterstisyel
akci¤er hastal›klar›nda genel olarak major anormallik
distal akci¤er parankimindedir(1). Difüz interstisyel
akci¤er hastal›¤› interstisyumu tutar. ‹nterstisyum;
periferik (visseral plevra, interlobuler septumlar),
aksiyal (büyük damar ve bronfllar›n çevresindeki
ba¤ dokusu), parankimatöz (alveol duvar›) olmak
üzere 3 kompartmandan oluflur. Difüz parankimal
akci¤er hastal›klar›nda alveol, kapiller endoteli veya
alveol epitelinden kaynaklanan bir inflamasyon
sözkonusudur. Bu inflamasyon difüz parankimal
akci¤er hastal›klar›n›n patolojisini oluflturan alveolittir
(4).
Difüz parankimal akci¤er hastal›¤› saptanan
hastalar›n ortak klinik özellikleri vard›r. Hastalar
genellikle egzersizle ortaya ç›kan progresif nefes
darl›¤›, persistan prodüktif olmayan öksürükle
doktora baflvururlar. Pulmoner semptomlar bazen
di¤er hastal›klarla (kollajen doku hastal›¤› vs.) da
iliflkili olabilir. Akci¤er düz grafilerinde interstisyel
opasiteler izlenir. Spirometrede akci¤er fonksiyon
anormallikleri saptan›r(2).
Böyle bir hastaya klinik yaklafl›m öykü, fizik muayene,
laboratuvar testleri, akci¤er fonksiyon testleri, akci¤er
görüntülemesi ve histolojik incelemeleri içerir(1). Bu
bölümde difüz parankimal akci¤er hastal›klar›nda
klinik bulgular; öykü-semptom ve bulgular-fizik
ÖYKÜ
‹nterstisyel akci¤er hastal›klar›n›n de¤erlendirilmesinde ilk aflama; hastadan ayr›nt›l› bir öykü al›nmas›d›r. Öncelikle dikkat edilmesi gereken hastal›¤›n
geliflim sürecini saptamakt›r. Semptom ve bulgular
ço¤u hastada kronik olmakla beraber akut veya
subakut da seyredebilir(5). Akut interstisyel pnömoni,
deskuamatif akci¤er hastal›¤›, bronfliolitis obliterans
organize pnömoni (BOOP), ilaca ba¤l› ‹AH, akut
eozinofilik pnömoni, hipersensitivite pnömonisi,
akut immunolojik pnömoni gibi hastal›klar›n relaps›
söz konusuysa; atefl, akci¤er grafisinde difüz
opasiteler gibi bulgular olmas› nedeniyle ço¤u
zaman toplum kökenli pnömoni gibi baz› hastal›klarla
kar›flabilir(2) . Bu hastalarda varsa eskiye ait tüm
grafiler elde edilip de¤ifliklikler kaydedilmelidir.
Radyografik bulgular e¤er semptomlardan daha
uzun süre devam ediyorsa kronik süreç olarak
de¤erlendirilebilir. Fakat ayn› hastal›k farkl› süreçlerle
de karfl›m›za ç›kabilir, örne¤in kriptojenik organize
pnömoni (KOP), eozinofilik pnömoni gibi hastal›klar
akut-subakut-kronik formlarda ortaya ç›kabilmektedir
(6).
Yafl ve cinsiyet tan›ya yard›mc› olabilir. Sarkoidoz ve
kollajen doku hastal›klar› genellikle 20-40 yaflta
ortaya ç›karken, idiopatik pulmoner fibrozlu (IPF)
hastalar›n ço¤u 60 yafl›n üstündedir. Lenfanjiyoleyomiyomatoz (LAM) ise genellikle postmenapozal
kad›nlarda görülür. Yine romatoid artrit erkeklerde
s›k görülürken di¤er ba¤ dokusu hastal›klar› ile iliflkili
‹AH kad›nlarda s›kt›r. Mesleksel maruziyet nedeniyle
pnömokonyozlar daha çok erkeklerde ortaya ç›kar(2).
Çevresel ve mesleksel maruziyet öyküsü difüz
parankimal akci¤er hastal›klar›n›n gelifliminde etkilidir.
Bu nedenle hastalar›n kronolojik olarak yaflad›¤›
yerler veya çal›flt›¤› ifl yerleri, toz-duman-gaz-kimyasal
madde maruziyet öyküsü ayr›nt›l› sorgulanmal›d›r.
Hipersensitivite pnömonisinde solunum semptomlar›,
Yaz›flma adresi: Can Öztürk, Gazi Üniversitesi T›p Fakültesi Gö¤üs Hastal›klar› Anabilim Dal›, ANKARA
e-mail:[email protected]
17
fi Demirtafl ve C Öztürk
Belirgin radyolojik bulgular›n olmad›¤› a¤›r dispneli
hastalar›n ay›r›c› tan›s›nda, sklerodermaya ba¤l›
‹AH’da, pulmoner vasküler yap›lar›n da tutulmas›
akla getirilmelidir. Sarkoidoz, silikoz, PLHH gibi
hastal›klarda hastal›¤›n bafllang›c›nda radyolojik
olarak difüz parankimal akci¤er tutulumu olmas›na
ra¤men dispne geliflmeyebilir. Ancak plöretik a¤r›yla
beraber spontan pnömotoraks geliflen (özellikle
PLHH, LAM, nörofibromatoz) durumlarda aniden
ortaya ç›kan ve giderek art›fl gösteren dispne
görülebilir (2). Difüz parankimal akci¤er hastal›¤›
tan›s› koyarken yine en s›k dispneye neden olan
pulmoner tromboemboli ve obstrüktif akci¤er
hastal›¤› da d›fllanmal›d›r(1).
atefl ve akci¤er grafisindeki anormallikler; s›kl›kla
kiflinin çal›flt›¤› yer (çiftçi akci¤eri) veya hobileriyle
(güvercin besleyicisi akci¤eri) iliflkilidir(2).
Sigara kullan›m› baz› hastal›klarla pulmoner
langerhans hücreli histiyositoz(PLHH), deskuamatif
interstisyel pnömoni, idiopatik pulmoner fibroz,
respiratuar bronfliolit) direkt iliflkili olabilir(1). Sarkoidoz
ve hipersensitivite pnömonisi aktif içicilerde daha
nadir görülür. Ço¤u kez respiratuar bronfliolit iliflkili
‹AH ve hipersensitivite pnömonisi klinik ve HRCT
bulgular›yla birbirine benzer ancak sigara öyküsü
bu iki hastal›¤›n ay›r›c› tan›s›nda önemlidir(7). Aktif
sigara içimi bazen hastal›klarda komplikasyon nedeni
olabilir. Örne¤in goodpasture sendromunda
pulmoner hemoraji daha çok aktif sigara içicilerinde
ortaya ç›kar(2).
‹AH de¤erlendirilmesinde aile öyküsü tan›ya yard›mc›
olabilir ve mutlaka sorgulanmal›d›r.IPF, ailesel
sarkoidoz, nörofibromatozis, tuberoskleroz gibi
hastal›klar otozomal dominant seyirli iken Nieman
Pick, Gaucher Hastal›¤›, Hermansky Pudlak Sendromu
otozomal resesif geçifl gösterir(2, 8, 9).
‹laç kullan›m› ve hastan›n ba¤›ml›l›k durumunun
de¤erlendirilmesi de ay›r›c› tan›da yol gösterici
olabilir(2).
Hastan›n öyküsünde difüz parankimal akci¤er
hastal›klar›yla iliflkili efllik eden lenfanjitis karsinomatoz,
multipl metastazlar gibi maligniteler ve romatoid
artrit, sistemik skleroz, sistemik lupus eritomatoz,
polimyozit/dermatomiyozit, Sjögren sendromu gibi
kollajen doku hastal›klar› (KDH) da sorgulanmal›d›r.
Akci¤er hastal›klar› sistemik bulgularla ortaya ç›kabilir
(s›kl›kla polimiyozit/dermatomiyozit gibi). Bu nedenle
anamnez artrit/artralji, miyozit, deri bulgular›,
Reynaud fenomeni, göz ve a¤›z kurulu¤u gibi tüm
detaylar› içermelidir(7).
Tablo I: Egzersiz dispnesinin farkl› tan›mlamalar›(2)
Artm›fl ifl yükü
‹nspiryum yetersizli¤i
‹nspiratuar zorlanma
S›k›nt›l› soluma
Yüzeyel soluma
H›zl› soluma
S›k›flm›fl akci¤er
Ekspiratuar zorlanma
Bo¤ulma hissi
SEMPTOMLAR VE BULGULAR
Dispne, iyi bir anamnez ile klinik olarak ifade
edilebilirken fiziksel durum veya egzersiz testleriyle
de de¤erlendirilebilir. Dispne ölçümünde American
Thoracic Society Shortness of Breath Scale, Baseline
Dyspnea Index, Medical Research Council Scale,
Oxygen-Cost Diagram gibi yöntemler de kullan›lmaktad›r(2). Difüz parankimal akci¤er hastal›klar›nda
dispne akci¤erlerin kat›laflmas› veya gaz al›flveriflindeki
anomaliye ba¤l›d›r. Dolay›s›yla dispne akci¤erin
fizyolojik fonksiyonlar›yla da iliflkilidir. Nefes darl›¤›n›n
fliddeti akci¤er difüzyon kapasitesindeki düflüflle
korelasyon gösterir. Dispne akci¤er kompliyans›ndaki
azalma ve solunum ifl yükündeki art›flla da iliflkilidir
(2).
Dispne
Nefes darl›¤› DPAH’da en s›k rastlanan semptomdur.
Dispne terimi bazen klinisyen ya da hastay› zorlar.
Difüz parankimal akci¤er hastal›¤› olan hastalar
nefes darl›¤›n› farkl› flekillerde (Tablo 1) tan›mlamaya
çal›fl›rlar(10) . S›kl›kla yafl, kondisyon bozuklu¤u,
obezite bazen de üst solunum yolu hastal›klar›yla
iliflkili olarak egzersizle ortaya ç›kan nefes darl›¤›
mevcuttur. Dispne akut geliflebilece¤i gibi ataklar
halinde gelebilir veya yavafl ilerleme gösterebilir.
On y›ldan uzun süren yavafl ilerleme en çok asbestoz,
pnömokonyozlarda görülürken PLHH ve IPF’de
dispne daha h›zl› ilerler. Difüz parankimal akci¤er
hastal›¤› olan hastalar›n %10’unda akci¤er grafisi
normal olmas›na karfl›n dispne mevcuttur (1,11).
Öksürük
Difüz parankimal akci¤er hastal›klar›nda di¤er s›k
rastlanan semptomlardan biri de öksürüktür. Ortak
özelli¤i kuru ve irritatif olmas›d›r. Lenfanjitik
karsinomatozda akci¤er parankim lenfatiklerinin
tutulumuna ba¤l› olabilece¤i gibi bronflial submukozal lenfatiklerin tutulumu sonucu da öksürük
geliflebilir(1). Sarkoidozda granülomlar›n bronfliyal
submukozay› infiltre etmesi sonucu irritatif öksürük
ortaya ç›kar(1). Hipersensitivite pnömonisi, kriptojenik
organize pnömoni, PLHH ve bronfliolitler gibi
bronfliyolosentrik hastal›klarda öksürük daha s›k
görülen bir semptomdur(1). ‹nterstisyel öksürük
derin bir inspiryumla provoke olur ve inspiryum
biter bitmez bafllar. Akci¤erdeki özel J reseptörlerinin
18
Klinik bulgular
stimulasyonu sonucu geliflti¤i düflünülmektedir(12).
Kronik eozinofilik pnömonide öksürükle beraber
pürülan balgam da mevcutken pulmoner alveoler
proteinozda beyaz renkli balgam efllik edebilir.
Ral
Velcro raller interstisyel akci¤er hastal›klar›nda s›k
saptanan fizik muayene bulgusudur. ‹nspiratuar,
ince ve kuru raller olarak iflitilir(12). ‹nspiratuar squak
(mart› 盤l›¤›), ral fleklinde bafllay›p müzikal nota
özelli¤inde devam eden inspiryumun geç faz›nda
duyulan solunum sesidir. Özellikle çiftçi akci¤eri ve
kufl besleyicisi akci¤erine ba¤l› geliflen pulmoner
fibrozda duyulur(12, 18, 19). Raller gö¤üs radyografisinde anormallik olmadan da duyulabilir(2). Fakat
IPF, asbestoz ve kollajen doku hastal›klar›yla iliflkili
‹AH ile k›yasland›¤›nda sarkoidoz, hipersensitivite
pnömonisi, silikoz, PLHH gibi granülomatöz
hastal›klarda daha az s›kl›kta duyulur(1). Dar olan
hava yollar›ndan geçiflte rallerle beraber ronküsler
de duyulabilir.
Gö¤üs A¤r›s›
Substernal veya plöretik tip gö¤üs a¤r›s› DPAH’da
çok s›k rastlanan semptom de¤ildir, ancak
sarkoidozlu hastalarda bildirilmifltir(1, 13). Romatoid
artrit ve SLE gibi kollajen doku hastal›klar› ve ilaçla
iliflkili ‹AH’da plörezi ortaya ç›kabilir(1) . Spontan
pnömotorasa ba¤l› akut plöretik a¤r› geliflebilir.
Pnömotoraks s›kl›kla PLHH, LAM veya nörofibromatoz
gibi hastal›klar›n ilk bulgusu olabilir(1).
H›fl›lt›l› Solunum
Difüz parankimal akci¤er hastal›klar›nda nadir
görülür. Bazen hipersensitivite pnömonisi veya
kronik eozinofilik pnömonide bildirilmifltir ki bu
hastalar›n %50’sinde efllik eden ast›m veya respiratuar
bronfliolit mevcuttur(1).
Çomak Parmak
‹dyopatik pulmoner fibroz, asbestoz gibi vakalarda
s›k görülürken, sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi,
PLHH gibi hastal›klarda daha nadirdir(2, 20, 21).
Birçok olguda çomak parmak ilerlemifl fibrotik akci¤er
hastal›¤›n› düflündürür.
Hemoptizi
Difüz alveoler hemoraji sendromlar› veya LAM’da
s›k görülürken di¤er DPAH’da nadir ortaya ç›kar(1).
Lenfanjiyoleyomiyomatozda hemoptizi hastal›¤›n
seyri s›ras›nda %50 oran›nda görülür. Hemoptizinin
nedeni venüllerin çevresindeki düz kas hipertrofisine
ba¤l› geliflen kapiller konjesyondur(14). Difüz alveoler
hemoraji sendromlar›nda hemoptizi s›k görülmesine
ra¤men %33’ünde hemotokritte düflme, radyografik
olarak difüz pulmoner infiltratlar ve hemorajik
bronkoalveoler lavaja ra¤men hemoptizi görülmeyebilir(15). Sarkoidozda hemoptizi nadirdir ve solunum
yollar› tutulumu veya aspergilloma geliflimine ba¤l›d›r
(16). Bilinen DPAH varl›¤›nda ortaya ç›k›yorsa da
pulmoner emboli, malignensi veya enfeksiyonlar
da akla getirilmelidir(1, 17).
Siyanoz
Siyanoz s›k de¤ildir ve genellikle hastal›¤›n geç
ortaya ç›kan bir bulgusudur(2).
Kor Pulmonale
Orta veya geç evre hastal›klar haricinde kardiyak
muayene bulgular› genellikle normaldir. Santral bas›nçta
yükselmeyle beraber geç bulgu olarak kor pulmonale
veya pulmoner hipertansiyon geliflebilir(12).
Cilt Bulgular›
Sarkoidoz, skleroderma, PLHH, SLE, dermatomiyozit,
tuberoskleroz, nörofibromatoz ve Wegener granulomatozunda cilt bulgular› ortaya ç›kabilir ve tan›da
yard›mc›d›r(22, 23). Sarkoidozda lezyonlar daha çok
eritema nodosum, lupus perniyo, küçük veya
nodüler plaklar olarak bulunur. ‹nfiltratif
granülomatöz lezyonlar›n en s›k görüleni lupus
perniyodur ve %30 oran›nda görülür.
Sklerodermada deri atrofiktir ve bal mumu
görünümünü al›r. Yüz derisinde gerginlik vard›r ve
maske tak›lm›fl ifadesi vard›r. Nörofibromatozda
deride sütlü kahverengi lekeler (cafe au lait)
mevcuttur ve akci¤erde yayg›n interstisyel fibrozis
vard›r(22).
Di¤er Klinik Bulgular
Özellikle kollajen doku hastal›klar›nda kas iskelet
a¤r›s›, halsizlik, zay›fl›k, atefl, eklem a¤r›s›, fotosensitivite, a¤›z kurulu¤u gibi ekstrapulmoner semptomlar da dikkatli sorgulanmal›d›r. Bazen pulmoner
semptomlar aylar ya da y›llar sonra ortaya ç›kabilece¤inden dolay› spesifik ba¤ doku hastal›klar›n›
tan›mlamak zor olabilir. Hematüri vaskülitin bafllang›ç
bulgusu olabilir(2).
Fizik Muayene
Fizik muayene bulgular› s›kl›kla spesifik de¤ildir, fakat
takipne, gö¤üs ekspansiyonunda azalma ve bilateral
tabanlarda inspiryum sonu ince raller tan›da yard›mc›
olabilir. En s›k görülen iki bulgu ral ve parmaklarda
çomaklaflmad›r(2).
Di¤er Ekstrapulmoner Fizik Muayene Bulgular›
Ay›r›c› tan›da yard›mc› olabilecek di¤er ekstrapulmoner
fizik muayene bulgular› Tablo 2’de sunulmufltur.
19
fi Demirtafl ve C Öztürk
Tablo II: Difüz parankimal akci¤er hastal›klar›nda ekstrapulmoner fizik muayene bulgular›(2,15)
Atefl
Sistemik arteriyel hipertansiyon
Enfeksiyonlar, eozinofilik pnömoni, ilaç reaksiyonu, vaskülit, KDH, KOP,
hipersensitivite pnömonisi, sarkoidoz, lenfoma, lenfanjitik karsinomatoz
KDH, nörofibromatoz, alveoler hemoraji sendromlar›
Deri bulgular›
Eritema nodosum
Makülopapüler rafl
Helitropik rafl
Telenjektazi
Reynaud fenomeni
Kütanöz vaskülit
Subkutan nodül
Kalsinozis
Sarkoidoz, KDH, Behçet sendromu, histoplasmoz
‹laca ba¤l› DPAH, amiloidoz, lipidozlar, KDH
Dermatomiyozit
Skleroderma
KDH (skleroderma)
Sistemik vaskülit, KDH
Romatoid artrit
Dermatomiyozit, skleroderma
Göz bulgular›
Üveit
Sklerit
Keratokonjoktivitis sikka
Tükrük bezi tutulumu
Periferik lenfadenopati
Hepatosplenomegali
Perikardit
Miyozit
Kas güçsüzlü¤ü
Artrit
Sarkoidoz, Behçet sendromu, ankilozan spondilit
Sistemik vaskülit, SLE, skleroderma, sarkoidoz
L‹P, Sjögren sendromu
Sarkoidoz, L‹P, Sjögren sendromu
Sarkoidoz, lenfanjitik karsinomatoz, lenfoma
Sarkoidoz, PLHH, KDH, amiloidoz, L‹P
Radyasyon pnömonitisi, KDH, vaskülit
KDH, ilaçlar (L-triptofan)
KDH
KDH, vaskülit, sarkoidoz, Goodpasture sendromu
KDH: Kollajen Doku Hastal›klar›, KOP: Kriptojenik Organize Pnömoni, SLE: Sistemik Lupus Eritematoz, L‹P; Lenfositik ‹nterstisyel Pnömoni, PLHH: Pulmoner
Langerhans Hücreli Histiyositoz
11.
KAYNAKLAR
Epler GR, McCloud TC, Gaensler EA, et al. Normal chest
roentgenograms in chronic diffuse interstitial lung disease.
1.
N Eng J Med 1978;298:934-9.
Schwarz MI, King TE, Jr. Interstitial lung diseases, 4th ed.
12.
Hamilton, Ontario, London: BC Decker; 2003:1-30.
2.
King TE: Approach to the patient with interstitial lung disease.
Genel Yaklafl›m. Ankara Günefl Kitapevi 2002:95-106.
In: Crapo JD, Glassroth J, Karlinsky J, King TE, eds. Baum’s
13.
Textbook of Pulmonary Diseases. 7th edition. Philadelphia:
14.
King TE, Jr. Clinical advances in the diagnosis and therapy
15.
2005;172:268-79.
5.
Kayacan O. ‹diopatik ‹nterstisyel Pnömoniler. Türkiye Klinikleri
J Int Med Sci 2005;1(14):34-41.
JF, Nadel JA, eds. Respiratory Medicine 2nd ed. Philadelphia:
WB saunders;1994:1889-912.
King TE, Jr. Interstitial lung disease. In: Wachter RM, Hollander
16.
Williams and Wilkins, 2000:393-404.
British Thoracic society. The diagnosis, assessment, and
1997:741-55.
17.
causes and assessment. Am J Med 1990;88:396-404.
Albert RK, Spiro SG, Jett JR. Approach to Diagnosis of diffuse
18.
Lung Disease. Clinical Respiratory Medicine 2nd ed. Philadelphia,
19.
Bitterman PB, Rennard SI, Keogh BA, et al. Familial idiopathic
19.
pulmonary fibrosis. Evidence of lung inflammation in
Murphy RLH, Loudon RG. Lung Sounds in Health and
unaffected family members. N Eng J Med 1986;314:1343-
Diseases. In: Davis GS, Marcy TW, Scward EA, eds. Medical
7
Management of Pulmonary Diseases. New York, Mercel
Dekker; 1999;111-122.
Wattwrs LC. Genetic aspects of idiopathicpulmonary fibrosis
20.
and hypersensitivity pneumonitis. Semin Respir Med 1986;
10.
Loudon RG, Murphy RLH. Lung sounds. In: RG Crystal,
JB West, eds. The Lung. New York, Raven; 1991:1011-
Pennsylvania; 2004: 541-9.
9.
Panos RJ, Mortenson RL, Niccoli SA, King TE Jr. Clinical
detorioration in patients with idiopathic pulmonary fibrosis:
Thorax 1999; 54(Suppl 1): S1-S28.
8.
Sheffield EA: Pathology of Sarcoidosis In: Sharma OP, eds.
Clinics in Chest Medicine. Philadelphia: WB Saunders Comp;
treatment of diffuse parenchymal lung disease in adults.
7.
Schwarz MI, Cherniak RM, King TE Jr. Diffuse alveolar
hemorrhage and other rare infiltrative disorsers. In: Murray
H, Goldman L, eds. Hospital medicine. Philadelphia: Lippincott
6.
Sullivan EJ: Lymphangiomyomatosis. A review. Chest 1998;
114:1689-1703.
of the interstitial lung diseases. Am J Respir Crit Care Med
4.
James DG. Sarcoidosis of the respiratory system. Semin
Respir Med 1986;8:1-111.
Lippincott Williams and Wilkins; 2004:455-68.
3.
Erdo¤an Y, Ergün P. Klinik ve fizik muayene bulgular›. In:
Erdo¤an Y, Samurkaflo¤lu B. ‹nterstisyel Akci¤er Hastal›klar›
Sansores R, Salas J, Chapela R, et al. Clubbing in hypersensitivity
7:317-25.
pneumonitis. Its prevelance and possible prognostic role.
Schwartzstein RM. Are you fluent in ‘language’ of dyspnea?
Arch Intern Med 1990;150:1849-51.
21.
J Respir Dis 1996;17:322-8.
Grathwohl KW, Thompson JW, Riordan K, et al. Digital
clubbing associated with polymyositis and interstitial lung
20
Klinik bulgular
disease. Chest 1995;108:1751-2.
22.
23.
Sharma OP, Nam H. Cutaneous manifestations of pulmonary
Sharma OP: Selected Pulmonary Cutaneous Syndromes.
disease. Seminars in Respiratory Medicine 1988;9:385-
Seminars in Respiratory Medicine 1988;9(3):239-45.
93.
21