067-072 etik.QXD
advertisement
Klinik Araþtýrmalarda Etik Sorunlar N. Yasemin OÐUZ* ÖZET Bilimsel bilgi üretiminin temel yöntemi olan araþtýrma ve onun týptaki izdüþümü olan klinik araþtýrmalar, çeþitli etik sorunlara yol açabilir. Bu makalede klinik araþtýrmalarýn yürütülmesi sýrasýnda ortaya çýkan etik sorunlarla birlikte, genel olarak araþtýrmacýlarýn bilim ahlâký açýsýndan olumsuz davranýþlarýna da deðinilecektir. Etik açýdan deðerlendirildiðinde "iyi" araþtýrmanýn temel özellikleri vurgulanacaktýr. Bunlar arasýnda, araþtýrýlmaya deðer bir sorunun belirlenmiþ olmasý, uygun yöntemin seçilmiþ ve yetkin bir biçimde uygulanmýþ olmasý, araþtýrmaya katýlan deneklerin korunmasý ve denek haklarýna saygý gösterilmesi sayýlabilir. Bunun dýþýnda bir araþtýrmacýyý bilim ahlâký açýdan konumlandýran kimi edimlere de deðinilecektir. Bunlar arasýnda, yapýlmamýþ araþtýrmalarýn yayýnlanmasý, verilerin deðiþtirilmesi ya da baþkasýnýn verilerinin çalýnmasý sayýlabilir. Bu yazýnýn kýsýtlý çerçevesi içinde bilim açýsýndan olduðu kadar, etik açýdan da yetkin bir araþtýrmacýnýn portresi oluþturulmaya çalýþýlacaktýr. Anahtar Sözcükler: Týp etiði, araþtýrma etiði, klinik araþtýrmalar. KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:67-72 SUMMARY Ethical Issues in Clinical Research Research, which is assumed to be the basic method for producing scientific knowledge and its correspondent in medicine, namely * Doç. Dr., Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Deontoloji Anabilim Dalý, ANKARA clinical research, causes many ethical problems. In this article, negative attitudes of researchers according to the moral of science will be discussed in general, in addition to the ethical problems which emerge from clinical research. Basic features of "good" clinical research in the light of ethics will be emphasized. Determining a problem that worths studying on scientifically, choosing an appropriate method and applying it perfectly, protecting the subjects of the research and respecting the rights of them can be claimed as the features of "good" clinical research. Furthermore other attitudes that places the researcher in a certain moral position will be touched on. Publishing researches which have never been done, changing the data or stealing the data of others are some examples for this kind of attitudes. In the limited scope of this article, I will try to draw the portrait of a competent researcher both scientifically and ethically. Key Words: Medical ethics, research ethics, clinical research. GÝRÝÞ Ýnsanýn bilme çabasýnýn en önemli ürünü bilimsel bilgi ise, onu üretme yöntemi de insanlýðýn en önemli buluþu sayýlabilir. Bu yolla üretilen ve kuþaktan kuþaða aktarýlan bilgi ve onun teknoloji alanýndaki kullanýmý insanlýðý çaðýmýzdaki düzeyine taþýmýþtýr. Bir ilerlemenin varolduðu kimilerince kabul edilmese de, insanlýðýn ilerlemesinin tarihi olarak tanýmlanabilecek bu süreç, týp alanýnda da etkisini göstermiþtir. Çaðdaþ teknoloji kullanýmýnýn ve bilgi üretiminin en yoðun olduðu alanlardan birinin, insan saðlýðýný baþlýca kaygý edinmiþ olan týp alaný olduðunu söylemek yanlýþ olmayacaktýr. 67 OÐUZ NY. Bilimsel bilgi üretiminin söz konusu olduðu tüm alanlarda olduðu gibi týpta da bu üretimin temel aracý araþtýrmalardýr. Bilindiði gibi, gözlem verilerinin sistematik bir biçimde toplanmasý ve aralarýndaki iliþkinin denetli gözlemlerle (deneylerle) ortaya konulmasý bilimsel yöntemin omurgasýný oluþturmaktadýr. Bu temel yapýnýn týp uygulamasýnda ortaya çýkardýðý kimi etik ikilemler bu yazýnýn önemli bir bölümünü oluþturacaktýr. Ýnsanlýðýn bilimsel bilgi üretme yöntemi kadar önemli bir baþka buluþu, insan haklarý kavramýdýr. Ýnsanýn, insan olarak dünyaya gelmekten doðan vazgeçilmez ve devredilmez kimi haklarý bulunduðu düþüncesi, düþünce tarihinde bir devrim olarak nitelenmektedir. Bu haklarýn oluþturduðu genel çatý altýnda, insan oluþun özel durumlarý için geçerli olan ikincil ve üçüncül haklar da tanýmlanmýþtýr. Hasta ve denek haklarý bu kümelerde yer almaktadýrlar. Týbbýn temel görevi bilimsel bilgi üretmekten çok, üretilmiþ bilimsel bilgiyi kullanarak insanýn saðlýksýzlýk durumunu saðlýklýlýk yönünde deðiþtirmek olduðundan, hasta haklarý, týp uygulamasýnda her zaman daha ön planda yer almýþtýr. Hekimin deðer nesnesi her zaman birebir iliþkide bulunduðu ve sorununa çözüm aradýðý tek birey olarak kabul edilmiþtir. Bir kurum olarak týp, bu temel varsayýmýn çevresinde yapýlanmýþtýr. Hekimin toplumsal sorumluluðu, týp tarihi içinde daha yakýn dönemde ortaya çýkan bir kavram olmuþtur. Hastaya karþý duyulan sorumluluk "Her insanda insanlýðý bir amaç olarak görmek" biçiminde dile getirilen ve Kant'ýn bireyci yaklaþýmýnýn temel taþlarýndan birini oluþturan etik önermenin týp alanýndaki izdüþümü olarak da düþünülebilir. Týpta, hekimin hastasýnýn yararýný her zaman temel kaygý olarak görmesi ve tüm eylemlerinde hastayý bir amaç olarak kabul etmesi ile hasta haklarý düþüncesi tutarlý bir kavramsal bütünlük oluþturmaktadýr. Týp alanýnda yapýlan araþtýrmalar bu tutarlý etik yapýyý zorlayan olgulardýr. Araþtýrma söz konusu olduðunda, hekimin týp kurumu içindeki hastayý amaç olarak görme çerçevesinde belirlenen kimliði, bilimsel bilgiyi amaç edinmiþ bir araþtýrmacý kimliðine dönüþür. Artýk hasta ya da araþtýrmacý hekimle araþtýrma çerçevesinde iliþki kuran her kimse o, bilimsel bilgi için bir araç konumundadýr. Etik açýdan bakýldýðýnda araç-amaç iliþkisindeki bu deðiþme, belirli koþullar yerine getirildiðinde olumsuz olarak kabul edilmemektedir. Bunun nedeni týp alanýnda bilimsel bilgi üretmenin temel yollarýndan 68 birinin insan üzerinde yapýlan araþtýrmalar oluþudur. Ne ki söz konusu belirli koþullara uygunluk hemen her zaman sorun yaratmaktadýr. Bu noktada ortaya çýkan etik ikilemi daha açýk bir biçimde sergilemek için bir örnek vermek gerekirse, gebelikte ortaya çýkan sorunlardan söz etmek yeterli olacaktýr. Bilindiði gibi gebelerde yapýlan klinik araþtýrmalar, özellikle de ilaç araþtýrmalarý en özenli biçimde denetlenmektedir. Gebeler üzerinde yapýlmasý planlanan araþtýrmalarda yüksek etik ölçütleri yerine getirmek oldukça güç olduðundan bu alandaki deneysel çalýþmalar giderek azalmaktadýr. Sonuçta gebelerde ortaya çýkan saðlýk sorunlarýnda güvenilir ilaçlar bulmak güçleþmektedir. Bu durum gebeyi ve fetusu önemli bir risk altýnda býrakmaktadýr. Öte yandan daha alt düzeyde etik ölçütlerin ortaya konmasý da gebeyi ve fetusu korumak açýsýndan yeterli olamamaktadýr. Bu örnekten ve daha birçok benzerinden yola çýkýlarak týpta araþtýrma yapmanýn vazgeçilmez bir uygulama olduðu, ancak en yüksek etik ölçütlere uyularak yapýlan araþtýrmalarda bile, bilimin doðasý gereði bilinmeyenden kaynaklanan riski kabullenmek gerektiði söylenebilir. Bir yanda bilimsel yöntem ve onun olmazsa olmazlarý, öte yanda insan, hasta ve denek haklarýnýn belirlediði çerçeve bizi tam da etik sorunlarýn baþlýca özelliði olan açýk uçluluk noktasýna getirmektedir. ARAÞTIRMA ETÝÐÝ Týp alanýnda olsun, farklý bilimsel disiplinler içinde olsun, bir araþtýrmanýn etik açýdan haklý temellere dayandýrýlmasý bazý koþullara baðlýdýr. Bunlarý kabaca sýralayacak olursak, öncelikle araþtýrma sorusunun öneminden söz etmemiz gerekir. Bir araþtýrmanýn kendisine harcanan zamaný, parasal kaynaklarý, insan kaynaklarýný ve emeði haklý çýkarabilmesi büyük ölçüde, araþtýrma sorusunun bilimsel açýdan anlamlý ve elde edilmesi umulan yanýtýn önemli olmasýna baðlýdýr (Kadýoðlu 1996). Araþtýrma sorusunun belirlenmesi, sorunun yanýtýný en geçerli ve güvenilir biçimde ortaya koyacak yöntemin seçilmesi sorununu gündeme getirir. Her iki seçim de araþtýrmacýnýn eyleminin etik deðeri incelenirken, önemli dayanaklarý oluþturur. Araþtýrmanýn seçilen yönteme tümüyle uyularak ve sonuçlar karþýsýnda bilimsel yansýzlýk korunarak tamamlanmasý, bulgularýn açýkça ve doðru olarak bildirilmesi de araþtýrmacýnýn etik sorumluluklarý arasýndadýr. Aþaðýda bu süreçte ortaya çýkabilen sahtekârlýklar, etik hatalar ve olumsuz davranýþlar ele alýnarak incelenecektir. Bir araþtýrmacýnýn hiç yapmadýðý bir araþtýrmayý yap- KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:67-72 KLÝNÝK ARAÞTIRMALARDA ETÝK SORUNLAR mýþ gibi yayýnlamasý, yaptýðý araþtýrmadan elde ettiði verilerle oynamasý, örneðin yalnýzca hipotezini destekleyen verileri bildirmesi ya da ortalama deðerden büyük ölçüde sapan deðerleri ortalamaya yaklaþtýrarak gerçekte elde ettiðinden daha kesin deðerlere sahip olduðunu göstermeye çalýþmasý gibi bilimsel sahtekârlýklar araþtýrma aþamasýnda ortaya çýkan ciddi ahlâksýzlýklardan birkaçýdýr. Bunun yanýnda bir araþtýrýcýnýn yapmýþ olduðu deneyin bütün adýmlarýný en ince ayrýntýsýna kadar belirtmemesi, böylece bu deneyin baþkalarýnca yinelenebilmesini, yani bilimsel denetim aygýtýnýn iþlemesini engellemesi de ciddi bir bilim ahlâký sorunu olarak görülmektedir (Batuhan 1994). Yayýn aþamasýnda bir araþtýrýcýnýn, bir baþkasýnýn yazýsýnýn bir bölümünü ya da tümünü kendisininmiþ gibi yayýnlamasý, bir baþkasýnýn fikirlerini kaynak göstermeksizin kullanmasý gibi davranýþlar ahlâksýz birer davranýþ olarak nitelenirken, hiç okumadýðý bir eseri kaynakçada göstermesi de bilim ahlâkýna uymayan bir davranýþ olarak deðerlendirilmektedir. (Batuhan 1994). Bilimsel yanýltmalarýn bir baþka türü özensiz ve disiplinsiz araþtýrmalardýr. Bir araþtýrmayý planlama, yöntem belirleme, uygulama ve sonuç çözümlemesi aþamalarýný bilgisizlik nedeniyle hatalý yapan araþtýrmacý, kötü niyetli olmamasýna karþýn, bilmeden güvenilir olmayan sonuçlar üretmektedir. Bu özensiz üretim, bilimsel denetim aygýtýnýn iþleyiþi gereði öteki bilim insanlarýnýn zamanýný ve emeðini boþa harcatabilmektedir. Kötü niyetli olmadýðýnda bu eksiklik, eðitimle düzeltilebilecek bir olumsuzluktur. Ancak yukarýda sözünü ettiðimiz kötü niyetli ve bilinçli bilimsel yanýltmalarda bu tür bir hoþgörü söz konusu deðildir. Böylesi kandýrmacalarý benimsemiþ araþtýrmacýlarýn, bilim çevrelerince açýða çýkarýlmasý ve onlara yaptýrým uygulanmasý gerekmektedir (Kansu 1994). Buraya kadar sözünü ettiðimiz kötü davranýþlar, araþtýrma etiði alanýnda incelenen sorunlarýn bir bölümünü oluþturmakla birlikte, bu alanýn asýl inceleme konusu yanlýþlýðý bu denli kolay temellendirilmeyen, çoðunlukla araþtýrmacýlar arasýnda yaygýn olarak benimsenen tutum ve yöntemlerdir. Bu tür açýk uçlu ve gerçek etik sorunlar, bu yazýnýn temel çerçevesini oluþturmaktadýr. Bunlara örnek olarak, yukarýda bir ölçüde vurguladýðýmýz konulardan birini, araþtýrmada araç-amaç iliþkisini yeniden gündemleyebiliriz. KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:67-72 Týpta araþtýrma yaparken ortaya çýkan etik sorunlarýn baþýnda hekimin de hastanýn da araç-amaç iliþkisindeki dönüþümün ayýrdýna varmamasý gelmektedir. Hekim gerçekte hastayý belirli bir bilgiye ulaþmakta araç olarak kullanýrken bile, yani araþtýrmacý kimliðindeyken de kendisini tedavi edici hekim kimliði içinde kabul etmekte ve tedavi ediciliðin saðladýðý kimi haklarý ve ayrýcalýklarý kullanmakta sakýnca görmemektedir. Hekimin düþtüðü bu yanýlgýya neden olan etkenlerden biri, týp araþtýrmalarýnýn türleri arasýnda tedavi amaçlý araþtýrmalarýn da bulunmasýdýr. Genel olarak saðlýk alanýnda yapýlan araþtýrmalar, amaçlarý açýsýndan tedavi amaçlý olan ve olmayan araþtýrmalar olarak ikiye ayrýlýrlar. Tedavi amaçlý araþtýrmalar kesin tedavisi bilinmeyen ya da yerleþik tedavisi sorgulanmakta olan hastalýklarda söz konusu olmaktadýr. Bu tür araþtýrmalarda hasta bir yandan ve öncelikle denek konumundayken, araþtýrýlan yöntemin olumlu sonuçlarý ölçüsünde bir yarar görmesi de beklenebilir (Fulford ve Howse 1993). Yine de bu tür araþtýrmalarýn tümüyle hastanýn yararýna (tedavisine) yönelik olduðu söylenemez. Çünkü söz konusu olan bir araþtýrmaysa en az bir bilinmeyen ve bunun yol açmasý olasý çeþitli riskler göz önünde tutulmak durumundadýr. Böylesi araþtýrmalarýn varlýðý hekimin araþtýrmacý kimliðinin bulanýklaþmasýna ve tedavi yanýlmasýnýn çýkmasýna yol açmaktadýr (Oðuz 1997). Týp alanýnda yapýlan araþtýrmalarýn hasta açýsýndan algýlanýþý da, kaçýnýlmaz olarak, tedavi yanýlsamasý tarafýndan zedelenir. Hasta hekimin karþýsýnda kendisini her zaman tedavi edilen konumunda varsaymakta, denek olma durumunun anlamýný kavrayamamaktadýr. Bu önkabulün etik açýdan anlamý hastanýn kendini hekimle iliþkisinde amaç konumunda görmesidir. Tedavi olmaya gereksinim ve tedavi edene yönelik güven, hastanýn tüm kararlarýnda gözlenebilen temel etkendir. Bu nedenle farklý koþullarda kabul etmeye yanaþmayacaðý birçok giriþimi hekim-hasta iliþkisi baðlamýnda onaylar; bir ölçüde kendisini hekime teslim eder. Yürütülmekte olan çalýþmanýn ve ona baðlý olarak yapýlan uygulamalarýn doðrudan kendi saðlýðýna ve tedavisine yönelik olmadýðýný anlamasý, hastanýn onlara yönelik tutumunu deðiþtirebilir (Appelbaum ve ark. 1982). Bu kavrama hastanýn hekimle iliþkisinde artýk tümüyle amaç olmadýðýný, araç konumunda yer aldýðýný anlamasýný da içerir. Hasta kendisi dýþýndaki baþka insanlar için ve genel olarak bilim adýna risk almakta olduðunun ve bir özveride bulunduðunun ayýrdýna varýr. Çoðu zaman 69 OÐUZ NY. söz konusu tutum deðiþikliði, araþtýrmacýlarýn haklý olarak öne sürdükleri gibi, araþtýrmayý kolaylaþtýrýcý yönde ve olumlu olmamaktadýr. Ancak etik açýdan bakýldýðýnda, hastanýn tedavi yanýlsamasý altýnda araþtýrmayý kabul etmesi geçerli bir kabul deðildir; çünkü burada aslolan hastanýn tedavi olmayý kabul etmesidir. Oysa bir araþtýrmada denek olmayý kabul etmek demek, belirli bir riski almayý ve özveride bulunmayý, dahasý araç konumunda olmayý kabul etmek demektir. Bu nedenle araþtýrmacý/hekimin tedavi yanýlsamasýný bilinçli olarak kullanmasý etik açýdan yanlýþ bir davranýþ olarak deðerlendirilmektedir. Týp alanýnda insan üzerinde yapýlan bir araþtýrmanýn etik açýdan haklý olabilmesi için öncelikle bilimsel olarak anlamlý bir soruya yanýt arýyor olmasý gerekir. Bu soru öyle bir soru olmalýdýr ki, insanýn denek olarak kullanýlmasý kaçýnýlmaz olsun. Bilimsellik ve insan denek kullanma zorunluluðu kabul edildikten sonra, bu kullanýmýn koþullarý asýl etik kaygýyý oluþturmaktadýr (Özgür 1995). Yukarýda da vurguladýðýmýz gibi haklýlýðýn en önemli dayanaklarýndan biri ve birincisi deneðin deneklik konumunu kabul etmesi; bu kabulün özgür, özerk ve geçerli bir kabul olmasýdýr. Böyle bir kabulün gerçekleþebilmesi için ilk koþul, kiþinin bilgilendirilmesidir. Bu bilgilenme; deneklere uygulanacak giriþimlerin neler olduðunu, öngörülebilen risklerin neler olduðunu ve kimi öngörülemeyen risklerin neler olabileceðini, deneðin hangi haklara sahip olacaðýný kapsayan bir içeriðe sahip olmalýdýr. Kiþinin kabulünün özgür sayýlabilmesi için denek olmayý kabul etmemesi durumunda, ayný durumda olup da kendisine denek olmasý önerilmemiþ bir kiþiden farklý herhangi bir yaptýrýmla karþýlaþmayacaðýnýn garanti edilmiþ olmasý gerekir. Özerk bir kabulün varsayýlabilmesi için kiþinin içinde bulunduðu durumun tüm gerçekleri hakkýnda bilgilendirilmiþ olmasý gereklidir. Geçerli bir kabulün varsayýlabilmesi içinse, verilen açýk, doðru ve gerekli bilgileri tam olarak anlamýþ, kendisine verilen bilgileri içeren bir dökümaný ve bir onay belgesini imzalamýþ olmasý gereklidir. Kuþkusuz böyle bir kabul, deneðin, daha sonra kendisinde ortaya çýkabilecek olumsuz sonuçlarla ilgili tazminat hakkýndan vazgeçtiði anlamýna gelmemektedir. Geçerli bir kabul, ancak böyle bir onayý vermeye yetkili birinden alýndýðýnda söz konusu olabilir. Bunun için de karar verme yeterliði ön koþuldur. Karar verme yeterliðinden yoksun olan ya da özgür karar alma olanaðý bulunmayan deneklerin araþtýrmalarda yer almaya yönelik kabul70 leri etik açýdan hemen her zaman kuþkulu bulunur ve belirli koþullar gerçekleþmediðinde tümüyle geçersiz olarak deðerlendirilir. Örneðin mahkumlar, "Mahkum olma" özel durumu ile doðrudan ilgili olmayan araþtýrmalar için denek olarak kullanýldýklarýnda, özgür karar verme olanaklarý olmadýðý kabul edildiðinden, araþtýrmaya katýlmayý kabul ettiklerini gösteren belgeler etik açýdan geçerli kabul edilmemektedir (Saunders ve ark. 1995). Benzer bir zorluk psikiyatri alanýnda yapýlan araþtýrmalarda da söz konusudur. Zorla yatýrýlmýþ ve zorla tedavi edilmekte olan hastalarýn denek olarak kabul edilmeleri bu alandaki en önemli sorunlardan biridir. Kendisi için karar verme yeterliðine sahip olmayan hastanýn yararýný saðlamak amacýyla yakýnlarýna verilen "Yerine karar verme" yetkisi kökenini doðrudan tedavi düþüncesinden aldýðýndan araþtýrma için geçerli olup olmadýðý etik açýdan sorgulanmaktadýr. Öte yandan yapýlan araþtýrmalar da doðrudan bu tür hastalara iliþkin bilimsel bilgi üretmeyi amaçladýðýndan, araþtýrma vazgeçilmez bir gereklilik olarak görülmektedir. Bu ikilemi aþma yolunda, Araþtýrma Etik Kurullarý'nýn özenli denetimi eþliðinde hasta/denek yakýnýnýn kabulü dýþýnda bir yöntem geliþtirilememiþtir. Ancak bu yöntemin bazý kötüye kullanýmlarý engelleyemediðini gösteren pek çok örnek bulunmaktadýr (Wing 1993). Týp alanýnda yapýlan bir araþtýrmanýn bilimsel açýdan geçerli bir soruya ve deneklerin etik açýdan geçerli sayýlan kabulüne sahip olmasý gereklidir; ancak yeterli deðildir. Araþtýrmacýnýn ve araþtýrma yapýlan kurumun nitelikleri de önemlidir. Denek/hasta araþtýrmaya katýlmayý kabul ederken araþtýrmacýnýn bilimsel yetkinliðini deðerlendirecek bilgi düzeyine sahip deðildir. Bu nedenle araþtýrmacýnýn niteliklerinin farklý bir kurumsal yapý tarafýndan deðerlendirilmesi gerekir. Günümüzde bu deðerlendirme etik kurullar tarafýndan yapýlmaktadýr. Farklý ülkelerde farklý biçimlerde düzenlenen ölçütlere göre hangi araþtýrmalarýn kimler tarafýndan yapýlabileceði belirlenmektedir. (Rogers ve Durand de Bousingen 1995). Örneðin ülkemizde meslekte deneyim, belirli alanlarda uzmanlýk ve lisans eðitimi ölçütleri bulunmaktadýr (Akþit 1997). Araþtýrmanýn yöntemi bir baþka önemli etik sorun olarak ele alýnmaktadýr. Bilindiði gibi bilimsel yansýzlýðý ve güvenilirliði koruyabilmek için farklý yöntemler geliþtirilmiþtir. Bunlarýn bir bölümü deneði yanýltmaya, bir bölümü ise araþtýrýcýnýn verileri doðrudan KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:67-72 KLÝNÝK ARAÞTIRMALARDA ETÝK SORUNLAR etkileme olasýlýðýný ortadan kaldýrmaya yöneliktir. Bilimsel bilginin niteliði gereði bu yöntemlerin kullanýlmasý zorunludur. Ancak bu zorunluluk etik açýdan sorunlara neden olmaktadýr. Örneðin deneðin yanýltýldýðý plasebo uygulamasý, deneðin hem yararýný hem de özerkliðini zedelemektedir. Öte yandan kontrol grubu uygulamasý denek durumundaki iki hasta arasýnda adil olmayan bir ayrýma neden olmaktadýr. Böylesi bir uygulamada ikisi de özveride bulunan iki denekten biri daha fazla ya da farklý risk almaktadýr ve bu durumu bilmesi de olanaksýzdýr. Bu uygulamada adalet ilkesinin zedelenmesini engelleyenin rastgele belirleme yöntemi olduðu savunulmakla birlikte, kime karþý daha az adil olunacaðýný belirlemede araþtýrýcýnýn sorumluluðunu ortadan kaldýran bu seçme biçimi, bir grubun ötekine göre daha fazla ya da en azýndan farklý biçimde özveride bulunduðu gerçeðini deðiþtirmemektedir. Neredeyse çözümsüz gibi görünen bu etik sorun deneklere araþtýrmanýn baþýnda böyle bir olasýlýðýn varlýðýndan söz edip onaylarý alýnarak aþýlmaya çalýþýlmaktadýr (Oðuz 1997). Bir araþtýrmanýn etik açýdan deðerli bulunmasý için parasal kaynaklarýnýn da incelenmesi zorunludur. Araþtýrma doðrudan deneklerin yararýna olmadýðýndan ve tedaviyi kesin bir biçimde amaçlamadýðýndan, deneklerin maddi olanaklarý hiçbir biçimde araþtýrma amacýyla kullanýlamaz. Örneðin, deneðin saðlýk sigortasý, onun araþtýrmayla ilgili tetkik ya da ilaç giderlerini karþýlamak için bir seçenek olarak düþünülemez. Araþtýrmacý araþtýrmasýnýn parasal yönünü, denekten baðýmsýz olarak oluþturmak durumundadýr. Bilindiði gibi týp alanýnda yapýlan araþtýrmalar yüksek bütçeli çalýþmalardýr. Bu parasal yükü araþtýrmacýnýn kendi olanaklarýyla taþýmasý oldukça güçtür. Bu nedenle araþtýrmalarý destekleyen çeþitli kurumlar oluþturulmuþtur. Bunlarýn bir bölümü araþtýrma sonuçlarýndan doðrudan ve tecimsel yarar saðlamayý umabilecek ilaç ve týbbi araç-gereç firmalarýdýr. Bu kurumlarla araþtýrmacý arasýndaki iliþkinin niteliði de araþtýrmanýn etik açýdan deðerlendirilmesi sýrasýnda önemli bir veri oluþturmaktadýr (Lind 1996). Araþtýrmacý ile denek arasýndaki maddi iliþkinin bir yönünü de denek olmayý kabul etmesi durumunda kiþiye saðlanan çýkarlar oluþturmaktadýr. Kimi zaman deneklere doðrudan para ödenmesi, kimi zaman da baþka türden çýkarlarýn saðlanmasý biçiminde ortaya çýkan bu iliþkide amaç, hem deneðin araþtýrmaya katýlmaya özendirilmesi, hem de özverili davranýþý için ödüllendirilmesidir. Araþtýrmacýyla denek arasýn- KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:67-72 da böyle bir iliþkinin varlýðý etik açýdan mutlaka olumsuz olarak deðerlendirilmemektedir. Ancak kimi zaman deneðe saðlanan olanak onun özgür karar verme olanaðýný ortadan kaldýracak ölçüde çekici olabilmektedir. Bu durumda deneðin geçerli onam veremeyeceði savý ortaya konulabilmektedir (Levine 1996). Araþtýrmalarda bir baþka önemli konu da araþtýrma verilerinin ve deneklere iliþkin kayýtlarýn saklanmasýnda gösterilen özen ve seçilen yöntemlerdir (Arda 1994). Araþtýrmacý, bilimsel nedenlerle olduðu kadar, denek haklarý çerçevesinde de bu kayýtlarý korumakla yükümlüdür. Baþta týp alanýnda yapýlan araþtýrmalar olmak üzere, insan üzerinde yapýlan her araþtýrmada, araþtýrma verileri araþtýrmacýya olduðu kadar, verinin elde edildiði deneðe de aittir. Bu nedenle denek araþtýrmanýn herhangi bir aþamasýnda araþtýrmadan çekildiði taktirde verilerinin kullanýlmasýný engelleyebilir. Ancak deneðin ve araþtýrmacýnýn veriler üzerindeki haklarý araþtýrma yönergesinde tam olarak belirlenmiþ ve denek de bunu onaylamýþsa, bu ön anlaþma çerçevesinde davranýlýr. Klinik araþtýrmalarda deneðin araþtýrma boyunca nasýl kollanýp korunacaðý, sahip olduðu haklar ve araþtýrmaya karþý sorumluluklarý araþtýrma yönergesinde yer almalýdýr. Benzer biçimde araþtýrmacýnýn sorumluluklarý da bu belgelerde yer almalýdýr. Bu açýlardan eksik belgeler, deneðin ve araþtýrmacýnýn güvenliði açýsýndan yetersiz, etik açýdan kuþkuludur. Buraya kadar, genel olarak araþtýrmacýnýn bilimsel çalýþmasý sýrasýnda eylemlerini deðerlendirirken göz önünde bulundurmasý gereken ilkelerden ve düþebileceði hatalardan söz ettik. Yetkin bir araþtýrmacý, deneklerini korumayý, bilimsel yöntemi en doðru biçimde uygulayýp verilerini gerçeðe en yakýn biçimde yorumlamayý, araþtýrmasýna katkýda bulunanlarý katkýlarý ölçüsünde ve adil bir biçimde onurlandýrmayý baþlýca kaygý edinecektir. Gerçekte bu kaygýlarýn varlýðý yetkinliðin göstergesidir. Yetkinlikse bir yönüyle bir eðitim sorunudur. Bu nedenle araþtýrma yapacak kiþilerin aldýklarý eðitimin önemi büyüktür. Araþtýrmacý eðitiminin araþtýrmalara yönelik etik sorunlarla baþa çýkma ve etik duyarlýlýk kazandýrma yönünde yeniden yapýlandýrýlmasý gerektiði sýkça dile getirilmektedir. Araþtýrmacýlarýn üzerindeki araþtýrma ve yayýn baskýsý, araþtýrmalarda ortaya daha çok etik sorun çýkmasýna neden olmaktadýr. Bu durum genellikle benimsenen parasal destek saðlama politikalarýndan 71 OÐUZ NY. ve akademik yükseltme ölçütlerinden kaynaklanmaktadýr (Kansu 1994). Araþtýrmacý daha kýsa zamanda, daha çok sayýda araþtýrma ve yayýn yapmaya zorlandýðýnda, ilk gözardý edilen öðeler etik ilkeler olmaktadýr. Baskýnýn þiddetine göre araþtýrma yönteminden yayýn aþamasýndaki aldatmacalara dek birçok olumsuz tutum ortaya çýkmaktadýr. Kuþkusuz ahlâk açýsýndan olumsuz davranýþlarý yalnýzca bu tür baskýlara baðlamak olanaksýzdýr, ancak gerçek bilimsel geliþmeyi amaçlayan sistemlerce bu sakýnca belirlenmiþ ve önlenmesi için yöntemler geliþtirilmeye çalýþýlmýþtýr. SON SÖZ Ýnsan usunun ürettiði birçok kavramda ve onlarý yaþama yansýtan uygulamalarda olduðu gibi, bilimsel bilgi üretme yöntemi ve bilgiye sahip olma arzusu ile insan haklarý (hasta ve denek haklarý) kavramlarý arasýnda da zaman zaman deðersel çatýþmalar olmaktadýr. Çalýþmasý sýrasýnda bu iki kavramý birarada dikkate almak durumunda olan araþtýrmacý, dengeli bir tutum geliþtirmek ve eylemlerinin etik açýdan haklý gerçeklerini oluþturmak durumundadýr. Araþtýrmacýnýn eylemini etik açýdan deðerlendiren de ister bir kiþi olsun, ister bir kurul, araþtýrma etkinliðinin bu açýk uçluluða yol açan durumunu kabul etmek, etik deðerlendirmelerini buna göre yapýlandýrmak zorundadýr. Saðlam temellere dayanan bir araþtýrma uygulamasý için araþtýrmacýyla deðerlendirmecinin disiplinlerarasý bir anlayýþla birarada çalýþmalarý ve ortak hedeflerinin olmasý bilimsel olduðu kadar etik açýdan da yetkin araþtýrmaya ulaþma yolunda dayanýþma içinde bulunmalarý gerekmektedir. KAYNAKLAR Akþit TB (1997) Medikal Araþtýrmalarda Bazý Etik Sorunlar. Etik Bunun Neresinde, 1. baský, C Akpýnar, F Aslan, NÖ Büken ve ark. (Ed), Ankara. Ankara Tabip Odasý Yayýnlarý, s.175-187. Involving Human Subjects: Facing the 21st Century, 1. baský, HY Vanderpool (Ed), Maryland. University Publishing Group, s.105126. Appelbaum PS, Roth LH, Lidz C (1982) The therapeutic misconception: Informed consent in psychiatric research. International Journal of Law and Psychiatry, 5:319-329. Lind SE (1996) Financial Issues and Incentives Related to Clinical Research and Innovative Therapies. The Ethics of Research Involving Human Subjects: Facing the 21st Century, 1. baský, HY Vanderpool (Ed), Maryland. University Publishing Group, s.185202. Arda B (1994) Bilimsel araþtýrmalar ve etik. Türkiye Klinikleri Týbbi Etik Dergisi, 2(3):141-143. Batuhan H (1994) Bilimde Aldatmacalar. Dünya'da ve Türkiye'de Bilim, Etik ve Üniversite, Ankara, Türkiye Bilimler Akademisi (TÜBA), s.77-82. Fulford KWM, Howse K (1993) Ethics of research with psychiatric patients: Principles, problems and the primary responsibilities of researchers. Journal of Medical Ethics, 19:85-91. Kadýoðlu F (1996) Etik açýdan týp araþtýrmalarýnda "problem" seçimi. Türkiye Klinikleri Týbbi Etik Dergisi, 4(3)130-133. Kansu E (1994) Bilimsel Yanýltma ve Önlenmesi. Dünya'da ve Türkiye'de Bilim, Etik ve Üniversite, Ankara. Türkiye Bilimler Akademisi (TÜBA), s.71-75. Levine C (1996) Changing Views of Justice after Belmont: AIDS and the Inclusion of "Vulnerable" Subjects. The Ethics of Research 72 Oðuz NY (1997) Psikiyatri özelinde klinik araþtýrmalarda insan denekler ve etik sorunlar. 3P Dergisi, 5(1):53-59. Özgür S (1995) Bilim etiði. Türkiye Klinikleri TIbbi Etik Dergisi, 2(2-3):53-58. Rogers A, Durand de Bousingen D (1995) Ethics and Medical Research. Bioethics in Europe, 1, baský, Strasbourg. Council of Europe Press, s.63-83. Saunders CM, Baum M, Houghton J (1995) Consent, Research and the Doctor-Patient Relationship. Principles of Health Care Ethics, 2. baský, R Gillon (Ed), Chichester. John Wiley and Sons, s.457-469. Wing J (1993) Ethics and Psychiatric Research. Psychiatric Ethics, 2. baský, S Bloch, P Chodoff (Ed), New York. Oxford University Press, s.415-434. KLÝNÝK PSÝKÝYATRÝ 1998;2:67-72
