Kalp transplantasyonunda donör bak›m›

339
Eğitim Education
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
Donor management in heart transplantation
Dr. Tahir Ya¤d›, Dr. Sanem Nalbantgil*, Dr. Ça¤atay Engin, Dr. Mehdi Zoghi*, Dr. Mustafa Özbaran
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi ve *Kardiyoloji Anabilim Dallar›, ‹zmir
Girifl
Donör Seçimi
Son-dönem kalp yetersizli¤ine sahip hastalar›n t›bbi ve cerrahi tedavisinde 30 y›l› aflk›n bir süredir çok önemli ad›mlar at›lm›flt›r. Seçilmifl hastalarda alternatif cerrahi teknikler de¤iflik
baflar› oranlar› ile uygulanmakla birlikte kalp transplantasyonu
bugün için bilinen en iyi tedavi yöntemidir (1-4).
Transplantasyon öncesi ve sonras›ndaki hasta bak›m› ve tedavisindeki büyük geliflmeler sonucunda k›sa ve uzun dönem
hayatta kal›m oranlar› önemli oranda art›fl göstermifltir. Ülkemizde de kalp transplantasyonu belli merkezlerde baflar›yla uygulanmaktad›r (5-10). Kalp transplantasyonunun popülarite kazand›¤› ilk dönemlerde yap›lan toplam transplantasyon say›s› her
geçen y›l artmakta iken, 1990’l› y›llar›n ikinci yar›s›ndan sonra bu
say›da azalma e¤ilimi gerçekleflmifltir (11). T›bbi tedavi ve alternatif cerrahi tekniklerdeki baflar› oran›n›n yükselmesi yan›nda
donör say›s›n›n k›s›tl› olmas› ve y›llar içinde art›fl göstermemesi
bu azalman›n en önemli nedenidir.
Donör say›s›n›n yeterli olmamas› nedeniyle son-dönem kalp
yetersizli¤indeki olgular›n kalp transplantasyonu program›na al›nabilmesi için bir tak›m kriterler oluflturulmufltur (12,13). Amaç
durumu daha kritik olan ve transplantasyondan en fazla yarar
görmesi beklenen hastalar›n bu cerrahiden faydalanmalar›n›
sa¤lamakt›r. Bu uygulamalara ra¤men kalp transplantasyonu
bekleyen hasta say›s› ile donör say›s› aras›ndaki uyumsuzluk devam etmekte ve bekleme listesindeki y›ll›k mortalite yaklafl›k
%17 düzeyinde olmaktad›r (14).
“The United Network for Organ Sharing” (UNOS) 1999 y›l›nda yay›nlad›¤› raporda potansiyel donör kalplerinin ancak
%42’sinin kalp transplantasyonu amac›yla kullan›labildi¤ini bildirmifltir (14).
Kalp transplantasyonunda kullan›labilecek donör organ› say›s›n› ve kalitesini art›rmak için tamamlanmas› gereken 3 aflama
mevcuttur:
1-Uygun donör seçimi
2-Donöre en uygun t›bbi deste¤in sa¤lanarak operasyona
haz›rlanmas›
3-Donör organlar›n›n uygun cerrahi teknikle al›nmas›
Donör seçimi uygulamas›nda birlik sa¤lamak amac›yla
UNOS ve “American College of Cardiology” Derne¤i donörün
sahip olmas› gereken kriterleri belirlemifllerdir (15,16). Ancak baz› merkezler daha agresif davran›p marjinal donör kalplerini de
kullanarak iyi sonuçlar elde ettiklerini bildirmifllerdir (17,18). Nitekim son y›llarda bu kriterlerin modifiye edilebilece¤i görüflü
a¤›rl›k kazanm›fl ve donör organ› kullan›m›n› art›rmak amac›yla
bir ortak karar oluflturulmufltur (19).
Bir hastan›n kardiyak donör olarak de¤erlendirilebilmesi için
öncelikle beyin ölümünün tespit edilmesi gerekmektedir (Tablo
1). Donör kalbinin ve di¤er organlar›n fonksiyonlar›n› korumak ve
kullan›m oran›n› art›rmak amac›yla h›zl› ve koordineli bir bak›m
protokolü uygulanmal›d›r. Transplantasyonla ilgili resipiyent
ekiplerinden hiçbir eleman›n donör bak›m›nda görev almamas›
gerekir. Hastan›n kardiyak donör olup olam›yaca¤› karar›n› verebilmek için baz› uygulama ve araflt›rmalar yap›lmal›d›r (Tablo 2).
Kalp transplantasyonunda bugün için kabul gören kesin kontrendikasyonlar primer beyin tümörü haricindeki maligniteler, sepsis ve baz› bulafl›c› hastal›klard›r (HIV enfeksiyonu, aktif viral hepatit, Creutzfeld- Jacob hastal›¤›, Malaria ve dissemine tüberküloz gibi). Di¤er faktörlerde ise kesin bir uygulama birli¤i yoktur. Bu faktörlerin bafll›calar›: donör yafl›; miyokardiyal disfonksiyon; sol ventrikül hipertrofisi; vücut ölçüsü; hepatit B ve C serolojisi; valvüler ve
konjenital kardiyak anomaliler; koroner arter hastal›¤›; yüksek kardiyak enzimler; kardiyopulmoner resüsitasyon uygulamas›; uzun
iskemik süre ve intravenöz madde kullan›m öyküsüdür (20-22).
Yafl: Donör olarak seçilen hastan›n yafl›n›n erkeklerde 40'›n,
kad›nlarda 45'in alt›nda olmas› tercih edilmektedir. Ancak kalp
anatomik ve fonksiyonel olarak normal ise bu yafl s›n›r› daha ileriye al›nabilir. Yap›lan birçok çal›flmada ileri yafl›n tek bafl›na orta ve uzun dönem mortaliteyi art›rmad›¤› gösterilmifltir (23,24).
Koroner anjiyografi gereklili¤i baz› kriterlere göre belirlenir. Donör hastanesinde imkan varsa diyabet ve a¤›r sigara tüketimi gibi koroner arter hastal›¤› risk faktörleri bulunan 35 yafl üzerindeki donörlerde koroner anjiyografi çekilmesi uygundur. Risk faktörleri bulunmayan 45-55 yafl aras›ndaki donörlerin kalpleri yüksek-riskli hastalarda anjiyografi çekilmeksizin kullan›labilir. Elli
Yaz›flma adresi : Doç.Dr. Tahir Ya¤d›, Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi anabilim Dal›, 35100 Bornova, ‹zmir-Türkiye,
Tel: 0232 388 28 66, Faks: 0232 339 00 02, e-mail: [email protected], [email protected]
ve ark.
340 Ya¤d›
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
befl yafl›n üzerindeki donörlerde ise koroner anjiyografi yap›lmas› gereklidir. Bu donörlerin kalpleri ancak acil transplant bekleyen ve mekanik destek imkan› olmayan, transplant uygulanmaz
ise yak›n zamanda ölüm riski çok yüksek olan hastalarda anjiyografi çekilmeksizin kullan›labilir. Baz› merkezler yüksek riskli
hastalarda koroner hastal›¤› mevcut olan donör kalplerini koroner arter baypas prosedürü uygulayarak kullanmaktad›r (25).
Miyokardiyal disfonksiyon: Beyin ölümü sonras›nda oluflan
nörohümoral disfonksiyon katekolamin stimülasyonu, asit-baz
dengesizli¤i ve hipofiz hormonlar› eksikli¤i gibi sorunlara yol
açar. Bu nedenle kardiyak aç›dan normal olan genç donörlerde
bile bir süre sonra miyokardiyal disfonksiyon görülebilir. Gerekli
olan tüm replasmanlar›n yap›lmas› ile uygun hemodinamik destek sonucunda bu kalplerin performanslar›n›n düzelmesi ve kullan›lmas› mümkündür (26).
Sol ventrikül hipertrofisi: Elektrokardiyogramda (EKG) gö¤üs derivasyonlar›nda V1 ya da V2’deki S dalgas› ile V5 ya da
V6’daki R dalgas›n›n toplam›n›n 35 mm’den büyük olmas›, en yüksek R dalgas› ile en derin S dalgas›n›n toplam›n›n 45 mm’yi aflmas›, V5 ya da V6’daki R dalgas›n›n 26 mm’yi geçmesi sol ventrikül hipertrofisini düflündürür. Yine ekokardiyografide (EKO) posteriyor duvar kal›nl›¤›n›n ≥14 mm’yi aflt›¤›n›n saptanmas› durumunda ileri sol ventrikül hipertrofisi ve donör kalbinin transplantasyon amac›yla kullan›lmas›n›n uygun olmad›¤› düflünülür.
Vücut ölçüsü: Pulmoner vasküler rezistans› düflük olan hastalar için donör boy ve kilosu, al›c›n›n boy ve kilosunun ± %20'si
kadar olmal›d›r. Kilodan ziyade boy ölçüsü daha de¤erli bir kriterdir. Young ve ark.n›n (27) yapt›klar› çal›flmada 70 kilonun biraz
üzerindeki normal bir eriflkin erke¤in kalbinin pek çok al›c›da
kullan›labilece¤i bildirilmektedir. Küçük donör kalplerinin
transplantasyonu sonras›nda sa¤ ventrikül yetersizli¤i ve düflük
at›m hacmine ba¤l› yetersiz kardiyak debi görülece¤i bu nedenle pulmoner vasküler rezistans› yüksek olan hastalarda büyük
donör yoksa en az›ndan ayn› büyüklükte bir donör tercih edilmesi gerekti¤i bildirilmifltir (28). Ancak Mather ve ark. (29) küçük
donör kalplerinin bir süre sonra fonksiyonel ve morfolojik adaptasyona u¤rad›klar›n› ve bu nedenle daha büyük hastalarda kullan›labilece¤ini öne sürmüfllerdir.
Hepatit B ve C serolojisi: Bu konu tart›flmal› olmakla birlikte,
Hepatit B ve hepatit C (core IgM-negatif) pozitif olan donörlerin
Tablo 1. Beyin ölümü kriterleri
1. Kortikal fonksiyonlar›n olmamas›
i. Spontan hareketlerin olmamas›
ii. D›fl uyaranlara cevap olmamas›
iii. A¤r›l› uyaranlara cevap olmamas›
2. Beyin sap› fonksiyonlar›n›n olmamas›
i. Negatif apne testi
ii. Negatif ›fl›k refleksi (orta hatta bulunan fix dilate pupiller)
iii. Negatif orofaringeal refleks (gag ve öksürük refleksleri)
iv. Negatif kornea refleksi
v. Negatif okülosefalik refleks (tafl bebek refleksi, fikse oküler yap›)
vi. Negatif vestibulokohlear refleks (kalorik test, fikse oküler yap›)
vii. Negatif atropin testi
3. Elektroensefalografi serebral aktivitenin, serebral anjiyografide
dolafl›m›n olmamas› (tan›y› desteklerler ancak yap›lmalar› gerekli de¤ildir)
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 339-45
kalpleri ölmek üzere olan, transplantasyondan baflka çaresi olmayan ve mekanik destek cihaz› implantasyonu imkan› bulunmayan hastalarda kullan›labilece¤i bildirilmektedir (17,19,30).
Yüksek kardiyak enzimler: Özellikle troponin T ve kreatin kinaz-MB fraksiyonu (CK-MB) gibi enzim de¤erlerinin yüksek olmas›n›n postoperatif sonuçlar üzerine negatif etkisi oldu¤unu iddia edenler olmakla birlikte (31), hemodinamik ve fonksiyonel verilerinde ventrikül disfonksiyonu ya da miyokard iskemisi bulgusu olmayan, intraoperatif muayenesindeki anatomik bulgular›
normal olan hastalarda yüksek enzim de¤erleri transplantasyon
için bir kontrendikasyon olarak de¤erlendirilmemelidir.
Uzun iskemik süre: Donör kalbinin fonksiyonlar›n›n optimum
korunmas› için iskemik sürenin 4 saatin alt›nda olmas› tercih
edilmektedir. Buna karfl›n kalbin eksplantasyonu, transportu ve
transplantasyonu s›ras›nda uygulanan miyokard koruma tekniklerinin gelifltirilmesi sonucunda bu süreyi 6-7 saate ç›karmak
mümkündür.
Kalp transplantasyonu amac›yla organ donörü olabilme kriterleri Tablo 3’de özetlenmifltir.
Donör ve Al›c›n›n karfl›laflt›r›lmas›: Kalp transplantasyonunda donör-al›c› efllefltirmesi ABO kan grubu ve boy-kilo iliflkisine göre yap›l›r. Donöre uygun birden fazla hasta varsa genel
durumu daha kötü olan acil transplantasyon bekleyen hastalara
ya da al›c› listesinde daha uzun süredir bekleyen hastalara öncelik verilmelidir. Kalp transplantasyonu için rutin “human leukocyte antigens” (HLA) karfl›laflt›r›lmas› gerekmemektedir.
Donörün Operasyona Haz›rlanmas›
Potansiyel donörlerin ço¤unda beyin ölümü nedeni kafa
travmas›, intrakraniyal kanama, intihar veya primer intrakraniyal
malignitedir (32). Beyin ölümünü takiben parasempatik ve adrenerjik sistemlerin rol oynad›¤›, anlaml› elektrokardiyografik, heTablo 2. Donör de¤erlendirmesinde temel uygulamalar
1. Kardiyak risk faktörlerinin tespiti için donörün medikal öyküsü al›nmal›
(sigara, alkol, hipertansiyon, diyabet, obesite, hiperlipidemi, aile
öyküsü)
2. Fizik muayene yap›lmal› (boy, kilo, organ anomalisi, travma bulgusu)
3. Temel yaflamsal bulgular de¤erlendirilmeli (kan bas›nc›, nab›z, oksijen
satürasyonu, santral venöz bas›nç, saatlik idrar ç›k›fl›, vücut ›s›s›)
4. Gerekli laboratuvar testleri tamamlanmal›
*ABO kan grubu
*tam kan say›m›
*elektrolitler
*kardiyak enzimler
*karaci¤er ve renal fonksiyon testleri
*serolojik testler
-hepatit (HBsAg ve Anti-HCV)
-Anti-HIV 1 ve Anti-HIV 2 (Human Immun Deficiency Virus)
-VDRL (Sifiliz)
-Anti-CMV (Sitomegalovirüs)
*kan ve idrar kültürü (donör 72 saatten uzun süredir hastanedeyse)
*Elektrokardiyografi
*Gö¤üs grafisi
*Arteriyel kan gazlar›
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 339-45
modinamik ve endokrin de¤iflikliklerin gözlendi¤i güçlü bir otonomik etki (autonomic storm) oluflur (33,34). Otonom regülasyondaki bozulma nedeniyle hemodinamik fonksiyonlar son derece
labildir ve kardiyovasküler stabilitenin devam› güçlükle sa¤lan›r.
Kalp dokusunda da anaerobik metabolizmaya ba¤l› olarak ATP
depolar›nda bir azalma ve miyosit hasar› gözlenir (35,36). Bu
hastalar termal regülasyon kapasitelerini kaybederler. Bafllang›çtaki hipertermiyi genelde hipotermi takip eder. Hastalar›n vücut s›caklar› monitorize edilmeli, gere¤inde ›s›t›c› blanket kullanarak 35°C'nin üzerinde tutulmal› ve solunan hava nemlendirilmelidir (37). Asidoz önlenmeli, pH’›n 7.40-7.45 aras›nda kalmas›
sa¤lanmal›d›r. Donörün hematokrit de¤eri %30’un, hemoglobin
de¤eri 10 gr/dL’nin üstünde tutulmal›d›r.
Donörü operasyona haz›rlarken genel bak›m uygulamalar›
yan› s›ra özellikle afla¤›da s›ralanan sistemlere özel önem verilmelidir:
1-Kardiyovasküler sistem
2-Solunum sistemi
3-Endokrin sistem
Kardiyovasküler sistem: Beyin ölümü sonras›nda gerçekleflen hemodinamik bozulmay› do¤ru bir flekilde tedavi edebilmek
için iki parametrenin tam olarak bilinmesi gerekmektedir:
1-Kardiyak fonksiyonlar
2-‹ntravasküler volüm durumu
Bu amaçla kullan›labilecek en uygun yöntemler ekokardiyografik de¤erlendirme ve pulmoner arter kateterizasyonudur.
Ekokardiyografi kalbin anatomik ve fonksiyonel de¤erlendirilmesinde çok önemlidir. Normal bulgular veren ekokardiyografik tetkik kalbin transplantasyona uygun oldu¤unu gösteren en önemli kan›tlardan biridir. Ancak her zaman bulunmas›n›n mümkün olmamas› ve donörün çok de¤iflken olan kardiyak performans›n›
sadece uygulama süresince göstermesi dezavantajlar›ndand›r.
Ekokardiyografide kontraktilite bozuklu¤u saptanmas› halinde
(EF<%45) Swan-Ganz kateteri yerlefltirilerek elde edilen hemodinamik verilere göre tedavi yönlendirilmelidir. Amaç normovoleminin sa¤lanmas›, vazoaktif ilaçlar›n optimal önyük ve kardiyak
debiyi sa¤layacak flekilde düzenlenmesidir. Miyokard oksijen ihtiyac›n› art›ran, fonksiyonel rezervi, kardiyak norepinefrin ve
yüksek enerjili fosfat depolar›n› azaltan yüksek doz β-agonistlerin ve di¤er inotropiklerin kullan›m›ndan mümkün oldu¤unca kaTablo 3. Kalp transplantasyonu için uygun donör kriterleri
1. Donör yafl› erkeklerde tercihen 40'›n, kad›nlarda 45'in alt›nda olmal› (bu
limit 55 yafl üstüne kadar art›r›labilir)
2. Primer beyin tümörü harici malignite olmamal›
3. Sepsise neden olan enfeksiyon olmamal›
4. HIV infeksiyonu, aktif viral hepatit, Creutzfeld-Jacob hastal›¤›, malaria,
dissemine tübeküloz olmamal›
5. Kalp hastal›¤›, diyabet, miyokard infarktüsü öyküsü, inatç› ventriküler
aritmi, uzun süreli hipertansiyon öyküsü olmamal›
6. Yeterli volüm ve hormon replasman› sonras›nda yüksek doz inotropik
destek (dopamin >10mgr/kg/dk, dobutamin >10mgr/kg/dk veya adrenalin deste¤i) olmamal›
7. Elektrokardiyografide ve ekokardiyografide ileri sol ventrikül hipertrofisi bulgular› olmamal›.
8. Optimal önyük, ardyük ve inotropik destek alt›nda sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40’›n alt›nda olmamal›
Ya¤d› ve ark.
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
341
ç›n›lmal›d›r. Pulmoner arter kateterizasyonu sonras›nda amaçlanan hemodinamik kriterler Tablo 4’te gösterilmektedir. Pulmoner
kapiller saplama bas›nc› düflük olan donörlerde kolloid solüsyonlarla volüm replasman› yap›lmal›d›r. ‹dame s›v›lar ise kardiyak aritmilerden korunmak için laktatl› Ringer gibi dengeli elektrolit solüsyonu olmal›d›r. Hipervolemideki hastalarda volüm çekilmesi gerekebilir. Potansiyel donörlerin ço¤unda gözlenen hipotansiyon ya kardiyak pompa yetersizli¤ine ya da periferik vasküler yataktaki de¤iflikliklere ba¤l›d›r. Hipotansiyonun nedeni
düflük sistemik vasküler rezistans ise vazopressör bir ajan olan
antidiüretik hormon (ADH) verilmelidir. Bu hormon vasküler tonusu ve arteriyel kan bas›nc›n› miyokard üzerine direkt bir etki
göstermeden düzenler. Rezistans› yüksek olan donörlerde sodyum nitroprussid verilebilir. Sistemik rezistans›n normal olmas›na karfl›n ortalama arter bas›nc› 60 mmHg'n›n üzerinde tutulam›yorsa inotropik tedavi endikasyonu do¤maktad›r. Multiorgan donörlerinde 3-5 µgr/kg/dk gibi düflük dozlarda renal perfüzyonu
art›r›c› etkisi oldu¤u için dopamin tercih edilen inotropik ajand›r.
Gere¤inde dopamin dozu 10 µgr/kg/dk'n›n alt›nda olacak flekilde
artt›r›labilir. Kardiyovasküler sistem resüsitasyonunda sadece
arteriyel tansiyon de¤il di¤er hemodinamik verilerin de kriter
olarak al›nmas› önemlidir. Bu sayede gereksiz yüksek doz inotropik ilaç kullan›m› ve organ korumas› aç›s›ndan istenmeyen bir
durum olan kan bas›nc›ndaki afl›r› dalgalanmalar önlenebilir.
Solunum sistemi: Beyin ölümü sonras›nda hastalar›n bir k›sm›nda “nörojenik pulmoner ödem” geliflir. Bafllang›çtaki yo¤un
sempatik aktivasyon ve vazokonstrüksiyon akut sol ventrikül yetersizli¤ine ve fonksiyonel mitral yetersizli¤ine yol açar. K›sa süreli de olsa sol atriyum bas›nc› pulmoner arter bas›nc›n› afl›nca
pulmoner kapiller membranlarda bozulma bafllar ve intraalveolar ödem geliflir. Kristaloid solüsyonlar kullanarak afl›r› s›v› yüklenmesi, bronfliyal aspirasyon ve temizli¤in ihmal edilmesi akci¤erlerin fonksiyon kayb›na ve yetersiz oksijenasyona neden olup
pulmoner enfeksiyonlara zemin haz›rlar. Atelektazi ve enfeksiyondan korunmak için s›k ve aseptik aspirasyonlar yap›lmal›d›r.
Hipoksemi önlenmeli (PaO2 >80 mmHg, oksijen satürasyonu
>%95 olmal›), CO2 düzeyi 30-35 mmHg aras›nda olmal›d›r. Bu
amaçla ventilatör tidal volümü 12-15 ml/kg, PEEP 5 cmH2O, FiO2
ise yeterli oksijenizasyonu sa¤layacak minimal düzeyde tutulmal›d›r.
Endokrin sistem: Beyin ölümü sonras›nda endokrin sistemde h›zl› bir bozulma görülür. Hipotalamohipofizer fonksiyonlar›n
bask›lanmas› sonucunda meydana gelen santral diyabetes insipidus bu tür hastalar›n önemli bir bölümünde görülür ve afl›r› idrar kayb›na neden olarak hipovolemi meydana getirebilir. Afl›r›
diüreze sekonder olarak hipernatremi görülebilir. Bu tür hastaTablo 4. Donörde olmas› beklenen hemodinamik kriterler
Parametre
Ortalama arteryel bas›nç
Santral venöz bas›nç
Pulmoner kapiller kama bas›nc›
Sistemik vasküler rezistans
Kardiyak indeks
Sol ventrikül “stroke work” indeksi
‹notropikler
‹stenen de¤er
>60 mmHg
<12 mmHg
<12 mmHg
800-1200 dyne/sec/cm5
>2.4 L./min/m2
>15gr/m2
Dopamin<10µg/kg/dk veya
Dobutamin<10µg/kg/dk
342
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 339-45
Ya¤d› ve ark.
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
larda %5 dekstroz’un sudaki çözeltisi ile s›v› replasman› ve ADH
infüzyonu yap›lmal›d›r (38). Tiroid hormonlar› olan FT3 ve T4 düzeylerinde akut düflme olur. Bu hastalarda T3 hormonu replasman› sonras›nda kardiyak ATP ve glikojen depolar›n›n artt›¤›n›
ve doku laktat düzeyinin azald›¤›n› gösteren çal›flmalar mevcuttur (39). Tiroid hormonu ve ADH’›n yan›s›ra kortizol, insülin ve
“growth hormon” düzeyleri de düfler. Bu nedenle potansiyel donörlere hormon replasman tedavisinin uygulanmas› çok önemlidir. Zaman›nda bafllanan etkin hormon replasman›yla gereksiz
yüksek doz inotropik kullanmadan hemodinamik verilerde düzelme sa¤lan›r. Bu amaçla replase edilmesi gereken hormonlar
Tablo 5’de özetlenmifltir.
Klini¤imizin donör ve al›c›n›n beyin ölümünden kalp transplantasyonuna dek izledi¤i yol bir algoritma ile tablo 6’da yer almaktad›r.
Donör Operasyonu
Jugulumdan pubise kadar uzanan orta hattan insizyon uyguland›ktan sonra medyan sternotomi yap›larak perikard aç›l›r ve
kalp muayene edilir. Donör kalbinde veya damarlarda travma
bulgusu, hemoperikardiyum, ventrikül duvar hareket bozuklu¤u,
koroner arterlerde aterosklerotik plak varl›¤›, kal›tsal veya edinsel bir patoloji olup olmad›¤› kontrol edilir. Donör kalbi muayene
Tablo 5. Hormon replasman tedavisi
Hormon
Triiodothyronine (T3)
Vazopressin (ADH)
‹nsülin
Metilprednisolone
Uygulama
4 mg bolus, 3 mg/saat infüzyon
1 ünite bolus, 0.5-4 ünite/saat infüzyon
1 ünite/saat infüzyon (kan glikozu 120-180 mg/dL)
15 mg/kg bolus
AKD: Anti diüretik hormon
bulgular› normal ise eksplantasyon için haz›rl›klara geçilir. Vena
kava superiyor perikard refleksiyonu kesilerek innominate ven
ile birleflti¤i yere kadar eksplore edilir ve azigos veni ba¤lan›r.
Vena kava kal›n ipekle dönülür. Aort naylon teyp ile dönülür, vena kava inferiyorun etraf› serbestlefltirilir. Donör kalbi eksplantasyon için haz›rland›ktan sonra kalbin etraf›na ›slak kompres
konularak abdominal organlar›n disseksiyonu beklenir. Bu ifllemler de tamamland›ktan sonra yaklafl›k 300 ünite/kg heparin
ile antikoagulasyon sa¤lan›r. Superiyor vena kava azigos ven
düzeyinde ba¤lan›r. ‹nferiyor vena kava transekte edilir. Kalp
birkaç at›m bofl çal›flt›ktan ve hipotansiyon gerçeklefltikten sonra assandan aorta mümkün olan en üst düzeyden kros klemp konarak so¤uk kristaloid kardiyopleji solüsyonu verilir. Bu s›rada
pulmoner venlerden birine insizyon yap›larak sol kalbin dekompresyonu ve koronerlerin daha iyi perfüze olmas› sa¤lan›r (Resim
1). So¤uk izotonik solüsyonu ile topikal so¤utma uygulan›r. Kardiyopleji infüzyonu tamamlan›p kalp tamamen arrest olduktan
sonra donör kalbi eksplantasyonu tamamlan›r (Resim 2).
Miyokard korumas›: ‹yi bir miyokard korumas› sa¤lamak için
4 temel konuya önem verilmelidir:
1. Kalbin aktivitesi hemen durdurulmal› ve enerji depolar› korunmal›
2. Metabolizmay› yavafllatmak için hipotermi (+40C) sa¤lanmal›
3. So¤uk iskemik transport esnas›nda hücre ve dokular›n
canl›l›¤›n› devam ettirebilmeleri için fiziksel ve biyokimyasal olarak uygun bir ortam oluflturulmal›
4. ‹mplantasyon sonras› reperfüzyon dönemindeki hasar›n
derecesi azalt›lmal›
Bütün bu özelliklere sahip bir koruma solüsyonu elde etmek
için yap›lan çal›flmalar sonucunda çok çeflitli kardiyoplejik solüsyonlar gelifltirilmifltir (40,41). Bu solüsyonlar genel olarak intrasellüler ve ekstrasellüler olarak ikiye ayr›l›r. ‹ntrasellüler solüsyonlar düflük sodyum (<70 mEq/L) ve yüksek potasyum (>100
Tablo 6. Donör ve al›c›n›n kalp transplantasyonuna haz›rl›¤›
Donör beyin ölümü tespiti ve onay›
Donörün de¤erlendirilmesi
(tablo 2,3)
uygun ise aile onay›
40 yafl üstü, KAH risk faktörü,
flüpheli EKG
Uygun al›c›n›n ça¤›r›lmas›
(oral al›m›n kesilmesi)
Koroner anjiyografi
(merkezin flartlar› uygunsa)
Al›c› ve ameliyathanenin haz›rlanmas›
pompa ve anestezi ekibine haber verilmesi
muayene (boy-kilo dahil), kan iste¤i, biyokimya tetkikleri, akci¤er
grafisi, bo¤az, nazal, idrar kültürü, trafl ve betadin banyosu
Donör operasyonu
kalbin intraoperatif muayenesi
Antibiyotik, immünsüpresif, TDP ve K vit
(antikoagülan kullan›yorsa)
Donör kardiyektomi
Al›c›n›n ameliyathaneye al›nmas›
intraoperatif muayene onay›ndan
sonra indüksiyon ve insizyon
KALP TRANSPLANTASYONU
EKG: elektrokardiyogram, KAH: koroner arter hastal›¤›
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 339-45
Ya¤d› ve ark.
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
mEq/L) konsantrasyonlar› ile normal intrasellüler ortam› taklit
ederler. Hücre membran› düzeyindeki elektrokimyasal gradiyenti azaltarak hücreye sodyum ve su giriflini dolay›s› ile hücresel
ödemi azalt›rlar. Ancak bu solüsyonlar hücreye kalsiyum ak›fl›na
ve k›sa süreli vazokonstrüksiyona yol açabilirler (40). Sahip ol-
Resim 1. Kros-klemp uygulamas›ndan sonra sol inferiyor pulmoner
vene inzisyon yap›larak sol ventrikül dekomprese ediliyor
AORT
Vena Kava
Süperiyor
PULMONER ARTER
343
duklar› yüksek potasyum konsantrasyonu nedeniyle endotel hasar›na neden olabilirler. En s›k kullan›lan intrasellüler solüsyonlar standart University of Wisconsin solüsyonu, Euro-Collins,
Bretschneider veya histidine-tryptophan-ketoglutarate solüsyonu ve Stanford solüsyonudur. Ekstrasellüler solüsyonlar ise yüksek sodyum (≥70 mEq/L) ve düflük potasyum (yaklafl›k 20 mEq/L)
konsantrasyonuna sahiptirler. St. Thomas I solüsyonu, St. Thomas II solüsyonu veya Plegisol, Celsior solüsyonu ve modifiye
University of Wisconsin solüsyonu en çok kullan›lan ekstrasellüler solüsyonlardand›r. Bunlara eklenen mannitol gibi yüksel molekül a¤›rl›kl› maddelerle hücresel ödem yap›c› etkileri azalt›l›r.
‹çerdikleri düflük potasyum nedeniyle vasküler rezistans› artt›r›c› ve endotel hasar› yap›c› etkileri daha azd›r.
Kardiyoplejik solüsyonlara eklenen cyclosporin A (apoptozis
blokeri) (42), adenosine (intrasellüler alanda adenosine düzeyini
art›r›r) (43), superoxide dismutase (serbest radikal koruyucu)
(44), aspartat ve glutamat (Krebs siklusuna substrat sa¤larlar)
(45) gibi ajanlar ile miyokard koruyucu etkiler art›r›labilir.
Allogreftin so¤uk transportu esnas›nda sürekli perfüzyon ile
baflar›l› sonuçlar al›nabilece¤i bildirilmiflse de (46), sürekli perfüzyonun teknik zorluklar›, miyokardiyal ödem ve diyastolik disfonksiyon oluflturabilmesi nedeniyle bu yöntem pek tercih edilmemektedir.
Donör aortuna kros-klemp kondu¤u andan itibaren reperfüze edilinceye kadar hipotermik ortam sa¤lanmal›d›r. Hipotermi
hücresel metabolizma ve oksijen tüketiminde büyük bir azalma
oluflturarak allogreft viyabilitesinin devam›n› sa¤lar, hidrolitik
enzimleri inaktive eder ve lizozomal membranlar› stabilize eder
(47). Kalp steril organ tafl›ma torbas› içine konur ve üzerine yaklafl›k +40C’deki so¤uk izotonik solüsyon eklenir. Kalp transplantasyonunda total kardiyak iskemik süre 4 saatin alt›nda tutulmaya çal›fl›lmal›d›r. ‹skemik sürenin uzamas› halinde yüksek enerjili fosfat depolar›nda azalma, intrasellüler pH’da düflme, metabolik y›k›m ürünlerinde birikme, hücre membran hasar› görülür.
Kardiyak iskemi süresi uzun olan operasyonlardan sonra inotropik ilaç ve sirkülatuvar destek cihaz› gereksinimi belirgin olarak
fazlad›r (48).
Sonuç
Donör k›s›tl›l›¤› kalp transplantasyonunu s›n›rlayan önemli
bir faktördür. Organ ba¤›fl›n›n yayg›nlaflmas›n›n gelecekte donör
say›s›n›n artmas›n› sa¤layaca¤› ümit edilmektedir. Ancak günümüz koflullar›nda elimizdeki potansiyel donörlere maksimum bak›m ve tedavi uygulayarak transplantasyondan faydalanan sondönem kalp yetersizli¤i hastas› say›s›n› art›rabiliriz. Kendine has
bir fizyolojiye sahip olan donörlere uygulanacak olan h›zl› ve
multidisipliner yaklafl›m ile miyokard koruma prensiplerine dikkat edilmesi bu organlar›n kullan›ld›¤› hastalar›n sa¤kal›m oranlar›n› da art›racak ve kalp transplantasyonu uygulamas›na duyulan güveni daha da sa¤lamlaflt›racakt›r.
Kaynaklar
SA⁄ ATR‹UM
Resim 2. Biatriyal ortotopik kalp transplantasyonu için haz›rlanm›fl
donör kalbi
1.
Horvath KA, Cohn LH, Cooley DA, et al. Transmyocardial laser revascularization: results of a multicenter trial with transmyocardial laser revascularization used as sole therapy for end-stage coronary artery disease. J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:645-54.
344
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
Ya¤d› ve ark.
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
Magovern GJ Sr, Simpson KA. Clinical cardiomyoplasty: review
of the ten-year United States experience. Ann Thorac Surg
1996;61:413-9.
Batista RJ, Santos JL, Takeshita N, Bocchino L, Lima PN, Cunha
MA. Partial left ventriculectomy to improve left ventricular function in end-stage heart disease. J Card Surg 1996;11:96-7.
Bonow RO, Nikas D, Elefteriades JA. Valve replacement for regurgitant lesions of the aortic or mitral valve in advanced left
ventricular dysfunction. Cardiol Clin 1995;13:73-83.
Bayezid Ö, Balkanay M, Yakut C, et al. The first successful heart
transplantation in Turkey. Kofluyolu Heart J 1989;1:3.
Oto Ö, Aç›kel Ü, Hazan E, ve ark. Çocukluk ça¤›nda kalp ve akci¤er transplantasyonu: “Ülkemizde ilk uygulama”. Türk Kardiol
Dern Arfl 1998; 26: 446-8.
Say›n T, Döven O, Özenci M, ve ark. Kardiyak transplantasyon sonuçlar›m›z. MN Kardiyoloji 2000; 7: 21-5.
Küçükaksu S, Küçüker fi, Tarcan O, ve ark. Kalp transplantasyonunda 2 y›ll›k TY‹H deneyimi. Transplantasyon 2000 ONKKD II.
Kongresi Kitap盤›, 2000 Ekim 25-29; ‹stanbul, Türkiye.
K›rali K, Mansuro¤lu D, Ömero¤lu SN, ve ark. Kalp Transplantasyonunda 12 Y›ll›k Kofluyolu Deneyimi. Türk Gö¤üs Kalp Damar Cer
Derg 2001;9:62-7.
Hamulu A, Ya¤d› T, Nalbantgil S, Özbaran M. Kalp transplantasyonunda 3 y›ll›k deneyim. Türk Kardiyol Dern Arfl 2002;30:183-90.
Hosenpud JD, Bennett LE, Keck BM, Boucek MM, Novick RJ. The
registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Eighteenth Official Report - 2001. J Heart Lung Transplant 2001;20:805-15.
O'Connell JB, Bourge RC, Costanzo-Nordin MR, et al. Cardiac
transplantation: recipient selection, donor procurement, and medical follow-up: a statement for health professionals from the
Committee on Cardiac Transplantation of the Council on Clinical
Cardiology, American Heart Association. Circulation
1992;86:1061-79.
Costanzo MR, Augustine S, Bourge R, et al. Selection and treatment of candidates for heart transplantation. A statement for health professionals from the Committee on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation 1995;92:3593-612.
1999 Annual report of the U.S. Scientific Registry of Transplant
Recipients and the Organ Procurement and Transplantation Network: Transplant Data 1989-1998. Richmond, VA and United Network for Organ Sharing;1999. Report no: HHS/GRSA/OSP/DOT.
Minimum Procurement Standards for an Organ Procurement Organization (OPO). Richmond, VA: United Network for Organ Sharing;1998.
Hunt SA, Baldwin J, Baumgartner W, et al. Cardiovascular management of a potential heart donor: a statement fom the Transplantation Committee of The American College of Cardiology. Crit
Care Med 1996;24:1599-601.
Jeevanandam V, Furukawa S, Prendergast TW, Todd BA, Eisen
HJ, McClurken JB. Standard criteria for an acceptable donor heart are restricting heart transplantation. Ann Thorac Surg
1996;62:1268-75.
Stoica SC, Satchithananda DK, Charman S, et al. Swan-Ganz catheter asessment of donor hearts: outcome of organs with borderline hemodynamics. J Heart Lung Transplant 2002;21:615-22.
Zaroff JG, Rosengard BR, Armstrong WF, et al. Consensus conference report: maximizing use of organs recovered from the cadaver donor: cardiac recommendations, March 28-29, 2001, Crystal
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 339-45
City, VA. Circulation 2002;106:836-41.
20. Swanson J, Çobano¤lu A. Donor selection and management for
cardiac transplantation. In: Hosenpud JD, Çobano¤lu A, Norman
DJ, Starr A, editors. Cardiac Transplantation. A Manual for Health Care Professionals. New York: Springer-Verlag; 1991. p.8593.
21. Baldwin JC. Cardiac transplantation. In Baue AE, Geha AS, Hammond GL, Laks H, Naunheim KS, editors. Glenn’s Thoracic and
Cardiovascular Surgery.5th Ed. London: Prentice-Hall Intertional
Inc;1991. p.1615-22.
22. Brock MV, Salazar JD, Cameron DE, Baumgartner WA, Conte JV.
The changing profile of the cardiac donor. J Heart Lung Transplant 2001;20:1005-9.
23. Potapov EV, Loebe M, Hubler M, et al. Medium-term results of
heart transplantation using donors over 63 years of age. Transplantation 1999;68:1834-8.
24. Blanche C, Kamlot A, Blanche DA, et al. Heart transplantation
with donors fifty years of age and older. J Thorac Cardiovasc
Surg 2002;123:810-5.
25. Laks H, Marelli D. The alternate recipient list for heart transplantation: a model for expansion of the donor pool. Adv Card Surg
1999;11:233-44.
26. Jeevanandam V, Todd B, Regillo T, Hellman JAS, Eldridge C,
McClurken J. Reversal of donor myocardial dysfunction by triiodothyronine replacement therapy. J Heart Lung Transplant
1994;13:681-7.
27. Young JB, Naftel DC, Bourge RC, et al. Matching the heart donor
and heart transplant recipient. Clues for successful expansion of
the donor pool: a multivariable, multiinstitutional report. The Cardiac Transplant Research Database Group. J Heart Lung Transplant 1994;13:353-64.
28. Banner NR, Khaghani A, Fitzgerald M, et al. The expanding role of
cardiac transplantation. In: Unger F, editor. Assisted Circulation
3. Berlin: Springer-Verlag; 1989. p.448-67.
29. Mather PJ, Jeevanandam V, Eisen HJ, et al. Functional and morphologic adaptation of undersized donor hearts after heart transplantation. J Am Coll Cardiol 1995;26:737-42.
30. Marelli D, Laks H, Kobashigawa JA, et al. Seventeen-year experience with 1,083 heart transplants at a single institution. Ann
Thorac Surg 2002;74:1558-66.
31. Anderson JR, Hossein-Nia M, Brown P, Holt DW, Murday A. Donor cardiac troponin-T predicts subsequent inotrope requirements following cardiac transplantation. Transplantation
1994;58:1056-7.
32. Copeland JG. Cardiac transplantation. Curr Probl Surg
1988;25:607-72.
33. Jorgensen EO. Spinal man after brain death. The unilateral extension-pronation reflex of the upper limb as an indication of brain
death. Acta Neurochir (Wien) 1973;28:259-73.
34. Novitzky D, Horak A, Cooper DK, Rose AG. Electrocardiographic
and histopathologic changes developing during experimental
brain death in the baboon. Transplant Proc 1989;21:2567-9.
35. Mertes PM, Burtin P, Carteaux JP, et al. Changes in hemodynamic performance and oxygen consumption during brain death in
the pig. Transplant Proc 1994;26:229-30.
36. Galinanes M, Smolenski RT, Hearse DJ. Brain death-induced cardiac contractile dysfunction and long-term cardiac preservation.
Rat heart studies of the effects of hypophysectomy. Circulation
1993;88(Suppl):II-270-80.
37. Darby JM, Powner DJ, Stein KL, Grenvik A. Management of or-
Anadolu Kardiyol Derg
2004;4: 339-45
38.
39.
40.
41.
42.
gan donor. In Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS, Fink MP, editors. Intensive Care Medicine. 2nd Ed. Boston: Little Brown and Company; 1991. p.1655-68.
Fujiwara TM, Morgan K, Bichet DG. Molecular biology of diabetes insipidus. Annu Rev Med 1995;46:331-43.
Novitzky D. Novel actions of thyroid hormone: the role of triiodothyronine in cardiac transplantation. Thyroid 1996;6:531-6.
Michel P, Vial R, Rodriguez C, Ferrera R. A comparative study of
the most widely used solutions for cardiac graft preservation during hypothermia. J Heart Lung Transplant 2002;21:1030-9.
Demmy TL, Biddle JS, Bennett LE, Walls JT, Schmaltz RA, Curtis
JJ. Organ preservation solutions in heart transplantation - patterns of usage and related survival. Transplantation 1997;63:2629.
Masters TN, Fokin AA, Schaper J, et al. Extending myocardial viability during heart preservation with cyclosporine A. J Card Surg
2000;15:392-402.
Ya¤d› ve ark.
Kalp transplantasyonunda donör bak›m›
345
43. Lasley RD, Mentzer RM Jr. The role of adenosine in extended
myocardial preservation with the University of Wisconsin solution. J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1356-63.
44. Stewart JR, Gerhardt EB, Wehr CJ, et al. Free radical scavengers
and myocardial preservation during transplantation. Ann Thorac
Surg 1986;42:390-3.
45. Segel LD, Follette DM. Cardiac function and glycogen content after twenty-four hour preservation with various metabolic substrates. J Heart Lung Transplant 1998;17:299-305.
46. Tsutsumi H, Oshima K, Mohara J, et al. Cardiac transplantation
following a 24-h preservation using a perfusion apparatus. J Surg
Res 2001;96:260-7.
47. Belzer FO, Southard JH. Principles of solid-organ preservation by
cold storage. Transplantation 1988;45:673-6.
48. Shirai T, Sunamori M, Suzuki A. Left ventricular diastolic dysfunction of the reperfused post-ischemic donor heart. Surg Today
1993;23:902-7.