KAN BİLEŞENİ TRANSFER İZLEM FORMU

KAN BİLEŞENİ TRANSFER İZLEM FORMU
TRF.FR.03
01.07.2011
00
Hastanın
Adı Soyadı:
Protokol Numarası:
Doğum Tarihi:
Cinsiyeti:
Tipi
No
Miktarı
Son Kullanma Tarihi
İSTEMİ KARŞILAYAN
Crossmatch
UYGUN
UYGUN
DEĞĠL
Filtrasyon
YAPILDI
YAPILMADI
Işınlama
YAPILDI
YAPILMADI
Hemoliz
VAR
YOK
Renk
UYGUN
UYGUN
DEĞĠL
Pıhtı
VAR
YOK
TESLİM EDEN
1.Kişi
Adı-Soyadı
2.Kişi
Hasta Kimlik
Bilgileri Kontrolü
1.Kişi
Transfüzyon Öncesi Kontrol Crossmatch Etiket
Kontrolü
Kan Grubu
Kontrolü (Kan
Torbası ve Form)
2.Kişi
Torba Numarası
Kontrolü
(Kan Torbası ve
Form)
Transfüzyona Başlangıç Saati:
Saat
Kan Basıncı
Nabız
Vücut Isısı Hemşire
Transfüzyon
İzlemi**
Transfüzyon Bitiş Saati:
Sonlandıran:
Tümü
Yaklaşık…………ml
Reaksiyon Şüphesi
Var
Yok
*Transfüzyon izlemi, ilk 15.dakikada,daha sonra 30 dakikada bir ve transfüzyon bitimine kadar yapılır.
* Bu form iki nüsha hazırlanır. Ġkinci nüsha transfüzyon merkezine gönderilir.
YAPILMADI
TRANSFERİ YAPAN
Kan ve Kan
Bileşeni Bilgileri
Kontrolü
Transfüzyon Miktarı
1/1
Ġstek Tarihi:
Ġstenen Bileşen:
Ġsteyen:
Hasta Kan Grubu:
Planlanan Veriliş Süresi:
Kan Grubu
Kan Bileşeni Bilgileri
00
İmza