Yaşlıda Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi
advertisement
Yaşlıda Kronik Kalp Yetersizliği Tanı ve Tedavisi Hüsniye YÜKSEL İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Giriş Kronik kalp yetersizliği progresif, karmaşık bir klinik sendromdur. Yaşam kalitesini bozar ve aynı zamanda sağlık sistemine büyük ekonomik yük bindirir. Kardiyovasküler hastalıkların kontrolündeki gelişmelere rağmen insidansı ve prevalansı tüm Dünya’da sürekli artış göstermektedir. Amerikan toplumunun yaklaşık %2’si ve Avrupalıların %1,8’inin kalp yetersizliği nedeniyle tedavi gördüğü bildirilmiştir.1,2 Toplumun yaşlanması, sağlık sistemindeki iyileşmeler, miyokard infarktüsü ve hipertansiyon gibi kardiyovasküler hastalıkların kontrolündeki gelişmelere paralel olarak yaşam süresinin uzaması sonucu kronik kalp yetersizliği olan yaşlı hasta sayısı giderek artmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre 2009’da her 1000 yaşlının 10’unda kalp yetersizliği bulunmaktadır.3 Ülkemiz için mutlak bir değer vermek mümkün olmamakla birlikte, kalp yetersizliğinin başta gelen nedenlerinden biri olan koroner kalp hastalığı TEKHARF 2007/08 verilerine göre 35 yaş üstü popülasyonda her 1000 kişinin 105’inde olduğu göz önüne alındığında, kalp yetersizliği prevalansının da ne denli yüksek olacağı tahmin edilebilir.4 Kalp yetersizliği hastaneye yatış nedenleri arasında da ilk sıralarda yer almaktadır. Kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık %80’ni yaşlı hastalar oluşturur. Tedavideki gelişmelere rağmen mortalitesi oldukça yüksektir. Amerika’da 2005 yılında her 8 ölümden birinin kalp yetersizliği nedeni ile olduğu bildirilmiştir.5 Yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler ve birlikte bulunan birçok hastalık nedeniyle kalp yetersizliğinin kliniği ve tedavisi diğer yaş gruplarına kıyasla farklıdır. Üstelik kalp yetersizliği tedavisinin değerlendirildiği geniş kapsamlı çalışmaların çoğunda 80 yaşın üzerindeki hastalar çalışma dışında tutulduğu veya dahil edilse bile mortaliteyi azalttığı bilinen beta bloker, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri (ACE) ve aldosteron antagonistlerinin daha genç olanlara kıyasla az kullanılması nedeniyle tedavide önemli bir veri eksikliği söz konusudur.6,7 Kalp yetersizliği yaşlı hastada sinsi başlangıçlı olabilir. Yaşlanmaya bağlı fizyolojik değişiklikler ve birlikte bulunan birçok hastalık nedeniyle semptomlar kalp yeterKlinik Gelişim sizliğine özgü olmayabilir ve bulgular birlikte bulunan hastalıklar tarafından taklit edilebilir veya gizlenebilir. Polifarmasi ve ilaçlara bağlı yan etki prevalansının yüksek olması tedaviyi karışık hale getirebilir. Bu derlemenin amacı yaşlıda kronik kalp yetersizliği patofizyolojisindeki farklılıkları, tanı yöntemleri ve tedavisini literatürde mevcut araştırma ve çalışmaların ışığında sergilemektir. Yaşlı Hastada Kalp Yetersizliğinin Özellikleri Yaşlılarda kalp yetersizliği prevalansının yüksek olmasının başlıca nedenleri: yaşlanmaya bağlı biyolojik faktörler, kardiyovasküler risk faktörlerine daha uzun süre maruz kalma ve yaşlanma ile birlikte ortaya çıkan diğer hastalıkların eşlik etmesidir. Yaşlanma ile birlikte ventriküler ve arteriyel sertlik (stiffness) artmıştır. Diyastolik disfonksiyon, kan basıncı değişkenliği, maksimum kalp hızında azalma, oksijen ihtiyacı arttığında kardiyak debiyi gerektiği gibi artıramama gibi bazı fizyolojik değişiklikler oluşur.8 Ventriküler ve arteriyel sertlik volüm veya basınç yükü arttığında pulmoner konjesyon riskini artırır. Yaşlı hastaların hemen üçte birinde ortostatik hipotansiyon vardır ve kalp yetersizliği medikal tedavisi ile şiddetlenebilir. Yaşlanma ile sinüs düğümündeki pacemaker hücrelerinin sayısında azalma olur. Yetmiş beş yaşında, yirmi yaşında var olan pacemaker hücrelerinin %10’u kalmıştır. Ayrıca hücre yapısındaki değişim sinüs düğümü disfonksiyonuna, atrial aritmiler ve özellikle de sol ventrikül diyastol sonu dolumunu önemli ölçüde bozan atrial fibrilasyon oluşumuna katkıda bulunur. AVnod ve His bundle yakınındaki yapılarda yaşlanmaya ait elastik dokuda azalma ve kalsifikasyon gibi oluşumlar ileti bozukluklarından ve kapak kalsifikasyonlarından sorumludur.9 Kalp yetersizliğinin en sık görülen iki nedeninden biri koroner kalp hastalığı, diğeri hipertansiyondur. Her ikisi de yaşla birlikte artar. Sistemik hipertansiyon (AB≥140/90 mmHg) 70 yaş üzerindeki kadınların %80, erkeklerin %70’inden fazlasında mevcuttur. Genel olarak hipertansiyonlu hastalarda konsantrik sol ventrikül remodeling’ine bağlı olarak sistolik fonksiyonun korunduğu diyastolik kalp yetersizliği gelişirken, koroner arter hastalığı ve miyokard infarktüsüne bağlı olarak dilate 41 2012; 25: 41-49 sol ventrikül remodeling’i sonucu ejeksiyon fraksiyonunun azaldığı sistolik kalp yetersizliği gelişir. Yaşlılarda hipertansiyon ve koroner arter hastalığı sıklıkla birlikte bulunduğundan sistolik ve diyastolik disfonksiyon birlikteliği de beklenen bir sonuçtur.10-13 Ancak popülasyon çalışmaları yaşlı hastalarda (>75 yaş) diyastolik kalp yetersizliği prevalansının orta yaşlı hastalara kıyasla daha yüksek olduğunu (%50’ye karşı %30) ve kadınlarda erkeklere nazaran 2 kat daha fazla geliştiğini göstermiştir.14 Yaşlılarda izole kalp yetersizliği çok nadirdir. Beraberinde birçok hastalık bulunabilir. En sık rastlanılanlar; yaşa bağlı olarak glomerül filtrasyon hızının azalması sonucu böbrek fonksiyonlarında azalma, kronik akciğer hastalıkları, depresyon, osteoartroz, anemi, beslenme bozuklukları ve kognitif bozukluklardır. Bu hastalıklar kalp yetersizliğini ağırlaştırabilir, polifarmasi ve ilaç yan etkilerinde artış olur. Örneğin renal disfonksiyon varlığında digoxin’in kan seviyesi yükselip toksisiteye yol açabileceği gibi, ACE inhibitörleri, anjiyotensin reseptör blokerleri (ARB) ve aldosteron antagonistleri gibi kalp yetersizliği tedavisinin temel taşları olan ilaçların kullanımı kısıtlanır veya imkansızlaşır. Depresyon ve kognitif bozukluklar tedaviye bağlılığı bozar, hastaneye yatışları artırır. Osteoartroz nedeniyle kullanılan nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar su ve tuz tutulumunu artırır, gastrointestinal kanamaya neden olabilir, mortaliteyi etkiler. Anemi semptomları ağırlaştırır, kötü seyre neden olur.15-19 Yaşlılarda Kronik Kalp Yetersizliği Tanısı Kalp yetersizliğinin erken dönemde tanı ve tedavisinin yapılması mortalite ve morbiditeyi azaltır. Yaşlıda başlangıçta yavaş gelişen semptomlar ve karakteristik olmayan bulgular nedeniyle tanı koymak kolay olmayabilir. Yaşlı hastadan anamnez almak güç olabilir. Oysaki anamnez kalp yetersizliği tanısında önemli rol oynar. Tanıda gecikmenin bir nedeni de vakaların çoğunda efor dispnesi, halsizlik, çabuk yorulma gibi kalp yetersizliği semptomlarının birlikte bulunan solunum sistemi hastalıkları, metabolik hastalıklar ve anemi gibi diğer hastalıklara veya yaşlanmaya atfedilmesidir. Semptomlardaki bu örtüşme aynı zamanda gereksiz kalp yetersizliği tanısı ve tedavisine de yol açabilir. Nefes darlığının derecesine göre kalp yetersizliğinin derecesini belirleyen New York Kalp Birliği (NYHA) sınıflaması yaşlı hastada pek yararlı değildir. Yaşlı hastada imsomni, depresyon ve palpitasyon hissi kalp yetersizliğinin erken evresi olabilir. Anemi, hiper veya hipotiroidi ve özellikle atrial fibrilasyon gelişmesi kalp yetersizliğini ortaya çıkarabilir veya ağırlaştırabilir. Bazı ilaçlar, örneğin nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar su ve tuz retansiyonuna neden oldukları, beta adrenolitikler negatif inotropik etkileri veya sempatomimetikler ardyükü artırdıkları için olumsuz etkilere sahip olabilirler. Kalp yetersizliği fizik bulguları atipik olabilir, sıklıkla beraberinde bulunan obezite, solunum sistemi hastalıkları veya venöz yetersizlik nedeniyle maskelenebilir veya taklit edilebilir.15,16 Kalp yetersizliğinin tanısı tipik semptom 42 ve bulgularla kalpteki yapısal veya fonksiyonel bozuklukların objektif delillerine dayandırılmalıdır (şekil 1).10 Tanı için ilk yapılacak tetkikler elektrokardiyogram (EKG) ve göğüs radyogramı olmalıdır. Kalp yetersizliği olan bir kişide EKG’nin normal olması beklenmez. EKG’nin normal olması halinde kalp yetersizliği, özellikle sistolik disfonksiyon olasılığı çok düşüktür (<%10). Göğüs radyogramı tanıda önemlidir. Pulmoner konjesyonun değerlendirilmesini sağlar. Dispneye neden olabilecek akciğer veya toraks patolojilerini ortaya çıkarabilir. Göğüs radyogramının normal olması da kalp yetersizliğini reddettirmez.20 Natriüretik peptidlerin plazma düzeyleri kalp yetersizliği tanısında yararlı biyomarker’lardır. Miyokard duvar gerilimindeki artışa yanıt olarak plazma düzeyleri yükselir. Test olarak kullanılanlar B tipi natriüretik peptid (BNP) ve N-terminal pro-BNP’dir (NT-proBNP). BNP miyositte pro-BNP olarak sentez edilir, ventrikül stresi artınca salınır ve hemen aktif hormon BNP ve inaktif NT-proBNP’ye ayrılır. Her ikisi de kalp yetersizliğinde benzer bilgi vermekle birlikte önemli farklılıkları vardır. BNP aktif hormondur, endopeptidazlar tarafından parçalanır, yarılanma ömrü 5-10 dakikadır. NT-proBNP inaktiftir, böbreklerle atılır, yarılanma ömrü 25-120 dakikadır. Konsantrasyon aralıkları ve normal değerleri birbirinden farklıdır. Her iki marker’in çok düşük değerlerde olması kalp yetersizliği tanısını dışlar. BNP ve NT-pro BNP düzeyleri yaşla birlikte özellikle kadınlarda artabilir. Kalp yetersizliği olmaksızın >75 yaş kişilerde plazma düzeylerinin 2-3 misli artmış olduğu ve azalmış glomerül filtrasyon hızı, hipertansiyon ve atrial fibrilasyonun eşlik ettiği gösterilmiştir. Bu nedenle genç hastalara kıyasla daha az güvenilir bulunmakla birlikte, BNP düzeyi <100 pg/ml, NT-proBNP <400 pg/ml olduğunda kalp yetersizliği olası değildir. Buna karşın BNP>400 pg/ ml, NT-proBNP>2000 pg/ml olduğunda kalp yetersizliği için kuvvetli bir delil sayılmaktadır, aradaki değerler tanı için yeterli değildir.10,15,16,21-23 Yaşlı hastada kalp yetersizliği tanısında ekokardiyografinin rolü çok önemlidir. Kalp yetersizliğinden şüphelenilen bütün yaşlı hastalara yapılması önerilmektedir.10,24 Ekokardiyografi hem tanının doğrulanması, hem de kalp yetersizliğinin tipinin tayini (sistolik veya diyastolik) ve tedavinin planlanması için gereklidir. Fizik muayene, benzer bulgular (örneğin S3 galo, kardiyomegali, pulTipik kalp yetersizliği semptomları: Eforda veya istirahatte nefes darlığı, halsizlik, yorgunluk, ayak bileklerinde şişme ve Tipik kalp yetersizliği bulguları: Taşikardi, takipne, pulmoner ral, plevral efüzyon, juguler venöz basınçta artma, periferik ödem, hepatomegali ve İstirahatte fonksiyonel veya yapısal bozukluğun objektif delilleri: Kardiyomegali, S3, üfürüm, ekokardiyografik deliller, yüksek natriüretik peptid düzeyleri Şekil 1: Kalp yetersizliği tanımı. ESC kılavuzu10 Klinik Gelişim H. YÜKSEL moner konjesyon ve hatta pulmoner ödem) nedeniyle sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği ayırımı için yeterli olmayabilir. Ekokardiyografide sol ventrikül fonksiyonlarının normal veya hafifçe azalmış olması, (EF>%45-50) diyastolik kalp yetersizliği tanısında en önemli parametredir. Sol ventrikül relaksasyon bozukluğu, kompliyansının azalması veya diyastolik “stiffness”in gösterilmesi ancak ekokardiyografi ile mümkündür.10,24-29 Diyastolik kalp yetersizliği tanısı koyabilmek için şu üç koşul gerekmektedir; 1) Kalp yetersizliği semptom ve/veya bulguları, 2) Sol ventrikül sistolik fonksiyonunun normal olması (ejeksiyon fraksiyonu ≥%45-50), 3) Diyastolik disfonksiyon kanıtı (sol ventrikül relaksasyon bozukluğu veya “stiffness”i).10 Tedavi Kalp yetersizliği olan tüm hastalarda olduğu gibi, yaşlılarda da kalp yetersizliği optimal tedavisi risk faktörlerinin kontrolü, hastanın eğitimi, medikal tedavi ve gerekirse kalp içi cihazların kullanımını içerir. Tedavinin hedefi ise semptomları ortadan kaldırmak, kaliteli yaşam sağlamak, hastaneye yatışları azaltmak ve ömrü uzatmaktır.10,28 Eşlik eden hastalıklar için en uygun tedaviler yapılmalıdır. Örneğin hipertansiyon kontrol altına alınmalı (<140/90), diyabet regülasyonu sağlanmalı, koroner arter hastalığı için revaskülarizasyon gerekiyorsa uygulanmalı, anemisi, böbrek fonksiyonları düzeltilmeli, hipo veya hipertiroidisi varsa tedavi edilmeli, su ve tuz tutulumunu artıracak ilaç kullanımından kaçınılmalıdır. Tuz alımı (<2g/gün) ve gerekirse sıvı alımı (1,5-2 L/gün) kısıtlanmalıdır. Düşük düzeyde egzersiz (yürüme) haftada 3-5 kez önerilebilir. Sistolik kalp yetersizliği olan hastalar ACE inhibitörleri, beta bloker, ARB ve aldosteron antagonistleri ile tedavi edilmelidir. Digoxin, diüretik ve vazodilatatörler bu hastalarda semptomları düzeltebilir.10,28 ACE İnhibitörleri Avrupa Kardiyoloji Derneği (ESC) ve Amerikan Koleji Kardiyoloji ve Amerikan Kalp Birliği (ACC/AHA) kılavuzları EF≤%40 olan hastalara semptomlara bakılmaksızın ACE inhibitörü verilmesini önermektedir (10, 28). ACE inhibitörlerinin mortalite ve morbiditeyi azaltmadaki yararı birçok randomize kontrollü çalışmada gösterilmiştir (30). Bu çalışmalar yaşlı hastaları da kapsamakla birlikte, arter basıncı düşük (<90 mmHg) ve renal disfonksiyonu olan hastalar çalışma dışında tutulmuştur. Hastaların yaş ortalaması 60 yaş dolaylarında olup sol ventrikül disfonksiyonu veya sistolik kalp yetersizliği bulunan hastalardır. ACE inhibitörleri yaşlılarda ortostatik hipotansiyona yol açabilecekleri için ufak dozda ve hatta monitorizasyon altında başlanmalıdır.16 Bu yan etkiyi en aza indirmek için eğer hasta asemptomatik ise diüretik dozu azaltılabilir veya sıvı alımı artırılabilir. Kan basıncını etkileyecek diğer ilaçlarla birlikte verilmemelidir. Örneğin beraberinde beta bloker kullanılacaksa iki ilacın veriliş saatleri arasında en az iki saat fark olmalıdır. Asemptomatik hipotansiyon müdahale gerektirmez.10 Klinik Gelişim Yaşlılarda yaşa bağlı böbrek fonksiyonlarında azalma olduğu için ACE inhibitörleri ile tedavide renal perfüzyonun olumsuz yönde etkilenmesi mümkündür. Anjiyoödem ve anürik renal yetersizlikte, bilateral renal arter stenozunda, serum kreatinin düzeyi > 2,5 mg/dL veya potasyum düzeyi > 5mEq/L olduğunda ve ileri derecede aort darlığında ACE inhibitörü kontrendikedir.10 ACE inhibitörü tedavisinin başlatılmasından sonra üre ve kreatinin düzeylerinde hafif bir artış beklenebilir, artış hızlı veya önemli boyutlarda olmadıkça tedavi kesilmemelidir. Birlikte nonsteroid antiinflamatuar kullanılıp kullanılmadığı kontrol edilmelidir. Kreatinin düzeyinde başlangıca göre %50 artış veya kreatinin mutlak konsantrasyonun 3 mg/dL’ye kadar çıkması kabul edilebilir. Kreatinin >3 mg/dL olur, fakat 3,5 mg/dL’nin altında kalırsa ACE inhibitörü dozunun yarıya indirilmesi ve kan biyokimyasının yakından izlenmesi, >3,5 mg/dL’nin üzerine çıktığında tedavinin kesilmesi önerilmektedir.10 Diüretiklerle birlikte kullanıldığında artan kreatinin düzeyi diüretik dozunun azaltılmasını takiben normale dönebilir31. Fakat konjesyonu düzeltmek için yüksek doz diüretik gerektiğinde ACE inhibitörü dozunu azaltmak veya kesmek gerekebilir.10 Tedavi sırasında önemli bir yan etki de hiperpotasemidir. Potasyum düzeyi >5,5 mEq/L olduğunda doz azaltılmalı, 6 mEq/L üzerine çıktığında derhal kesilmeli ve kan biyokimyası izlenmelidir. ACC/AHA ve ESC kılavuzları böbrek fonksiyonlarının tedavi başladıktan sonra 1-2 hafta içinde kontrol edilmesini ve bu kontrolün periyodik olarak devam ettirilmesini önermektedir.10,28 ACE inhibitörlerinin diğer bir yan etkisi öksürüktür. Yapılan çalışmalarda %5-10 oranında görüldüğü rapor edilmiştir, Çin’li hastalarda %50’ye kadar çıkabilmektedir.32,33 Öksürük nedeniyle tolere edilemediğinde ACE inhibitörü yerine ARB başlanmalıdır.10,28 Hayatı tehdit eden anjiyoödem nadir rastlanan bir yan etkidir (<%1), ACE inhibitörü ARB ile değiştirildiğinde çok dikkatli olmalıdır zira anjiyoödem ARB ile de gelişebilir.32 Başlangıçta ufak dozlarda başlanan ACE inhibitörlerinin dozu ideal olarak randomize kontrollü çalışmalarda kullanılan ve yararlı olduğu kanıtlanan dozlara kadar 2-4 hafta içinde yükseltilmelidir (örneğin: ideal enalapril dozu 10-20 mg/gün, ramipril dozu 5 mg/gün, perindopril dozu 5-10 mg/gün, lisinopril dozu 20-35 mg/gün).10,28 Kanıta dayalı hedef doza çıkılamıyorsa tolere edilebilen en yüksek doza ulaşılmalıdır. Yüksek doz ve düşük doz arasındaki etkinlik farkı azdır.17 Eşlik eden hastalıklar nedeniyle yaşlı hastalar birçok çalışmaya dahil edilmemekle birlikte toplum bazlı randomize çalışmalarda ACE inhibitörlerinden benzer şekilde yararlandıklarına dair kuvvetli deliller vardır.34,35 Bu nedenle mutlak kontrendikasyon olmadıkça yaşlılarda sistolik kalp yetersizliğinde mutlaka ACE inhibitörü verilmelidir. Öyle ki serum kreatinin düzeyi ≥2,5 mg/dL, serum potasyum düzeyi ≥5,5 mEq/L veya ileri derecede aort darlığı olan yaşlılarda bile ACE inhibitörü kullanılması mortalite açısından yarar sağlamıştır.36 43 2012; 25: 41-49 Beta Blokerler ESC ve ACC/AHA kılavuzları kontrendikasyon veya tolerans sorunu yok ise semptomatik kalp yetersizliği bulunan ve sol ventrikül EF≤%40 olan tüm hastalara ACE inhibitörüne ilave olarak beta bloker tedavisi uygulanmasını tavsiye etmektedir.10,28 Beta bloker tedavisinin temel dayanağını oluşturan 5 randomize çift-kör plasebo kontrollü çalışmanın meta-analizinde 3 beta bloker, bisoprolol, karvedilol ve yavaş salınımlı metoprolol süksinat’ın mortalite riskini önemli ölçüde azalttığı bildirilmiştir. Üstelik, yaşlı hastalarla yaşlı olmayan hastalar arasında yararlılık açısından fark bulunamamıştır.37 Daha sonra yapılan ve >70 yaş hastalara odaklanan SENIORS (Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalization in Seniors with HF) çalışmasında kullanılan nebivolol’ün de mortalite ve hastaneye yatışları önemli ölçüde azalttığı rapor edilmiştir.38 Geniş katılımlı (11.942 hasta) ve 65 yaş ve üzerindeki hastaları içeren bir kohort çalışmasında kalp yetersizliğine kronik obstrüktif akciğer hastalığı da dahil olmak üzere eşlik eden birçok hastalık bulunmasına rağmen beta blokerlerin yararlı oldukları gösterilmiştir.39 Prognoz ve mortalite üzerine olumlu etkileri nedeniyle kontrendikasyon yok ise sol ventrikül disfonksiyonu tanısı konar konmaz, semptomlar hafif veya diğer tedavilere cevap vermiş olsa bile, beta bloker tedavisi başlatılmalıdır. Başlıca kontendikasyonları; astım, bradikardi (<50/dk), 2. veya 3. derece AV blok, dekompanse kalp yetersizliği, kardiyojenik şok ve hasta sinüs sendromudur.37-42 Tedavi sırasında görülebilen yan etkiler ise sıvı retansiyonu, halsizlik, bradikardi ve hipotansiyondur. Yaşlı hastalar bu yan etkiler nedeniyle tedavi başlangıcında ve doz artırımı sırasında çok yakından izlenmelidir. Negatif inotropik etkileri sebebiyle tedavi başlangıcında sıvı retansiyonu gelişebilir. Sıvı retansiyonu veya anamnezi olan hastalarda beta bloker diüretikle birlikte verilmelidir. Bazı hastalarda diüretik dozunu artırmak gerekebilir. Sıvı retansiyonu beta bloker tedavisinin kesilmesini gerektirmez.10,28 Beta blokerlerin diğer bir yan etkisi halsizliktir. Tedavi başlangıcından sonra birkaç hafta içinde kaybolabilir. Yaşlı hastada anemi gibi, uyku bozukluğu için kullanılan ilaçlar gibi nedenler de halsizliğe yol açabileceği için ayırım yapmak zor olabilir. Bradikardi ve hipotansiyon yaşlı hastada düşmelere ve dolayısıyla daha tehlikeli durumlara yol açabilir. Tedaviye düşük dozlarda başlamak, doz titrasyonunu yavaş yapmak, hipotansiyon ve bradikardi riskini azaltabilir. Bradikardi ve hipotansiyona hipoperfüzyon bulguları eklenirse intravenöz pozitif inotropik ilaçlara gerek duyulabilir. Bu durumda beta bloker tedavisi kesilir, hemodinamik durum stabil olunca tekrar başlanır. Pozitif inotropik ajan seçimi etkilerini beta reseptörlerden bağımsız olarak gösterenler arasından yapılmalıdır (örneğin, milrinon). Asemptomatik hipotansiyon girişim gerektirmez.10,28 ACE inhibitörleri gibi tedaviye düşük dozlarda başlanmalı ve çalışmalarda belirtilen hedef dozlara ulaşılmaya çalışılmalıdır.10,28 Doz artımı 2-4 haftada bir hekim kont44 rolü ile yapılmalıdır. Tedaviye uyumu sağlamak için hastalara klinik cevabın gecikebileceği, 2-3 ayı bulabileceği söylenmelidir.10 Angiotensin II Reseptör Blokerleri Kalp yetersizliğinde ARB’lerin etkinliğini ve mortalite üzerine etkisini araştıran çalışmalar ACE inhibitörlerine kıyasla azdır. “CHARM-Alternative Trial”da ACE inhibitörünü tolere edemeyen hastalar plasebo ve kandesartan’a randomize edilmiş, kandesartan alan hastalarda yararı gösterilmiştir.43 Ayrıca “Val-HeFT” ve “CHARM-Added”45 çalışmalarında valsartan veya kandesartan ACE inhibitörü ve beta bloker tedavisine eklendiğinde mortalite ve morbiditede yarar sağlamışlardır.44 Ancak ACE inhibitörlerine üstünlükleri yoktur, ACE inhibitörü ile birlikte verildiklerinde yan etki profili artmaktadır. Gerek ACC/AHA gerek ESC kılavuzları ARB’leri ACE inhibitörünü tolere edemeyen, EF≤%40 olan hastalarda alternatif tedavi olarak önermektedir.10,28 ACE inhibitörü ve beta bloker tedavisine rağmen semptomları devam eden hastalarda da önerilebilir. ACE inhibitörlerine benzer bir insidansla börek fonksiyonlarında bozulma, hiperpotasemi ve semptomatik hipotansiyona sebep olabilirler. Öksürüğe yol açmazlar.28 Kontrendikasyonları; ACE inhibitörlerindeki gibidir, ACE inhibitörü ve aldosteron antagonistini birlikte alan hastalarda kullanılmamalıdır. Böbrek fonksiyonları ve serum potasyum düzeyi normal kişilerde kullanılmalıdır. ACE inhibitörü ile birlikte kullanılacaksa böbrek fonksiyonları ve elektrolitler düzenli aralıklarla izlenmelidir. Tedaviye burada da düşük dozlarda başlanmalı 2-4 hafta sonra doz artırımına gidilmeli ve hedef dozlara ya da tolere edilebilen maksimum doza ulaşılmalıdır.10 Diüretikler Dekompanse kalp yetersizliği olan yaşlı hastada sıvı retansiyonuna bağlı semptomları ortadan kaldırmak için ilk kullanılacak ilaçlar diüretikler, özellikle de loop diüretikleridir. Diüretikler idrarla sodyum ıtrahını artırarak plazma volümünün azalmasına neden olurlar. Plazma volümünün azalması venöz dönüşü ve ventrikül dolum basıncını azaltacağından pulmoner ve periferik ödem kaybolur. Diüretiklerin kalp yetersizliğinde uzun süreli kullanıma bağlı etkilerini vurgulayan çalışmalar olmamakla birlikte, kardiyak fonksiyonları, semptomları ve egzersiz kapasitesini iyileştirdiğini gösteren çalışmalar vardır.46 Diüretikler hafif kalp yetersizliği semptomları bulunan hastalarda renin anjiyotensin aldosteron sisteminin aktivasyonuna sebep olur ve genellikle bir ACE/ARB kombinasyonu ile kullanılmalıdır.10 Doz belirlenirken hastanın bireysel ihtiyacı göz önünde bulundurulmalıdır. Düşük dozda başlanmalı, alınan cevaba göre doz artırımına gidilmelidir. Orta şiddette veya ileri derece kalp yetersizliğinde loop diüretikleri gerekli olacaktır.10 Böbrek fonksiyonlarında yaşa bağlı azalma yaşlıda diüretiklerin etkinliğini azaltabilir. Eğer direnç olduğu düşünülürse diüretik dozunun dikkatli bir şekilde yukarı Klinik Gelişim H. YÜKSEL doğru titrasyonu ile kolayca üstesinden gelinebilir. Çok düşük dozlar sıvı retansiyonunu daha da artırabilir, ACE inhibitörleri ile beta blokerlere cevabı azaltır.47 Tersine çok yüksek doz kullanıldığında aşırı volüm kaybı ve hipotansiyona yol açar, ACE inhibitörleri, beta bloker ve vazodilatatör kullanımı kısıtlanır.48,49 Ayrıca böbrek fonksiyonlarını bozabilir, özellikle ACE inhibitörü veya ARB kullanıldığı zaman.31 Yaşlı hastada ileri derecede kalp yetersizliğinde veya böbrek fonksiyon bozukluğu eşlik ettiği zaman metolazone gibi tiyazid benzeri diüretik ilavesi gerekebilir. Bu hastalarda nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar kullanılmamalıdır loop diüretiklerinin natriüretik etkilerini azaltırlar.50 Diüretik tedavisi sırasında serum elektrolitleri ve kreatinin düzeylerinin yakından takibi gerekir. Hipokalemi, hipomagnesemi veya her ikisi birden ventriküler aritmilere ve dijital toksisitesine yol açabilir. Yaşlı hastada hiponatremi az değildir, özellikle de tiyazid benzeri diüretiklerle tedavi ediliyorsa.49 ACE/ARB’lerle kombinasyon halinde aldosteron antagonistleri de dahil olmak üzere potasyum tutucu diüretikler kullanılıyorsa ciddi hiperpotasemi oluşabilir. Aldosteron antagonisti olmayan potasyum tutucu diüretiklerden kaçınmalıdır.10 Aldosteron Antagonistleri Kılavuzlar kontrendikasyon veya tolerans sorunu yok ise sol ventrikül EF≤ %35 olan ve diüretik, ACE inhibitörü ve beta bloker tedavisine rağmen NYHA sınıf III-IV semptomları devam eden hastalara aldosteron antagonisti verilmesini, önermektedir.10,28 Bu öneriye dayanak teşkil eden kanıtlar ise başlıca “RALES” ve “EPHESUS” çalışmalarından elde edilmiştir. “RALES” çalışmasında bir aldosteron antagonisti olan spironolakton (25 mg/ gün) ileri derecede sistolik kalp yetersizliği bulunan hastalarda ortalama 24 ay sonunda mortaliteyi %30 oranında azaltmıştır.51,52 Mortalite azalması 67 yaş üstü ve altındaki hastalarda aynı derecede olmuştur. Ciddi hiperkalemi (potasyum ≥6,0 mEq/L) hastaların ancak %2’sinde gelişmiştir.51 “EPHESUS” çalışmasında ise, akut miyokard infarktüsünden sonra sol ventrikül EF≤ %40 olan hastalar ACE inhibitörü/ARB ve beta bloker tedavisine ek olarak plasebo ve günde 25-50 mg eplerenon’a randomize edilmiş, eprelenon tedavisi ile mortalite %15 azalmıştır.52 Her iki çalışmada da serum kreatinini >2,5 mg/dL veya potasyum düzeyi >5.0 mEq/L olan hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir. Halen devam etmekte olan çalışmalar da vardır. Bunlar “EMPHASIS-HF” çalışması (hafif sistolik disfonksiyonu olan hastalarda eplerenon kullanımı) ve “TOPCAT” çalışmasıdır.54 “TOPCAT” çalışmasında spironolakton sol ventrikül fonksiyonu korunmuş hastalarda kullanılmaktadır.53 Spironolakton ve eplerenon hipotansiyon ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya yol açabilmektedir. Özellikle yaşlılarda daha fazla görülür. Kullanıldıklarında elektrolitler ve böbrek fonksiyonlarının yakından takip edilmesi zorunludur.55 Spironolakton erkeklerde ağrılı jinokomastiye neden olabilmektedir. Eplerenon ile nadirdir. İnfarktüs sonrası endikasyon dışında başlıca eplerenon endikasyonu ağrılı jinekomastisi olan erkekKlinik Gelişim lerdir.10 Aldosteron antagonistleri ACE inhibitörü ve ARB kombinasyonu ile tedavi edilenlerde kontrendikedir.10 Serum potasyum düzeyi >5 mEq/L olan hastalarla kreatinin düzeyi> 2,5 mg/dL olan hastalarda kullanılmamalıdır.10 Digoxin Bir kardiyak glikozid olan digoxin kılavuzlar tarafından ACE inhibitörü veya ARB, beta bloker, diüretik ve endikasyon varsa aldosteron antagonistleri ile tedaviye rağmen semptomatik sistolik kalp yetersizlikli hastalarda önerilmektedir.10,28 Öneriye kanıt “DIG” çalışması verileridir.56 Sistolik kalp yetersizliği olan 6800 hastayı kapsayan, uzun süreli (2-5 yıl), çift-kör randomize bir çalışmadır. Plasebo ve digoxin’e randomize edilen hastaların ortalama yaşı 63,5 olup %27’si 70 yaş üzerindedir. Plaseboya kıyasla mortalite üzerine etkisi farklılık göstermemiş, fakat kalp yetersizliğinin kötüleşmesi nedeniyle hastaneye yatışların sayısı azalmıştır. Digoxin etkisi 80 yaş ve üzeri hastalar da dahil olmak üzere tüm yaş grupları için benzerdir.57 Digoxin böbreklerle itrah edilir ve terapötik indeksi dardır. “DIG” çalışması verilerinin daha sonra yapılan bir analizinde sol ventrikül EF≤ %45 olan erkeklerde serum digoxin konsantrasyonu 0,5-0,8 ng/mL olanlarda mortalite 0.8-1.1 ng/mL olanlara göre %6 oranında daha az bulunmuştur. Bunun yanı sıra digoxin konsantrasyonu ≥ 1,2 ng/mL olanlarda mortalite önemli derecede artarak %12’yi bulmuştur.58 Bu bulgu yapılan ikinci bir analizle de doğrulanmıştır. Digoxin konsantrasyonu 0,5-0,9 ng/ mL olanlarda tüm sebeplere bağlı ölüm ve tüm nedenlerle hastaneye yatış riski plaseboya kıyasla her iki cinste de düşük bulunmuştur.59 Bu bulgular yaşlılarda serum digoxin konsantrasyonunun ölçülmesinin önemini ve hedef değerin düşük tutulması gerekliliğini gösterir. Yaşa bağlı olarak böbrek fonksiyonlarında kısmen de olsa bir bozulma digoxin’in renal klirensini azaltacağı için, gençlere kıyasla yaşlı hastalarda digoxin intoksikasyonu riski yüksektir. Kalp yetersizliği olan yaşlılar (>70 yaş) için önerilen doz günde 0,125 mg’dır.10,28 Günaşırı da verilebilir. Yükleme dozu gerekli değildir. Amiodarone, diltiazem, verapamil, quinidine, propafenone, triamterene ve spironolactone gibi kardiyovasküler ilaçlar serum digoxin düzeyini artırabilir. Hipokalemi, hipomagnesemi, hiperkalsemi, hipoksi, asidoz, hipotiroidi ve miyokard iskemisi digoxin intoksikasyonu riskini artırır. Digoxin intoksikasyonunun en aşikar belirtisi ileti bozuklukları ve aritmilerdir. Ancak yaşlılarda görme bozuklukları, depresyon ve konfüzyon daha belirgin olabilir.49,58 Yaşlı hastalarda digoxin ventrikül hızı yüksek atrial fibrilasyonda ventrikül hızını kontrol etmek amacıyla kullanılabilir. Ventrikül hızını atrioventriküler düğümde iletiyi yavaşlatarak kontrol eder (vagotonik etki).59 Sempatik tonusün arttığı durumlarda bu etkisi azalır.60 Beta bloker ve kalsiyum kanal blokerlerinin hız kontrolü etkileri daha çabuk başlar ve hem istirahatte, hem de egzersiz sırasında kalp hızı kontrolü sağlarlar. Digoxin’in egzersiz sırasında kalp hızı üzerine etkisi azdır kalp hızı genellikle >100/dk’dır. Bu nedenle hızlı ventrikül cevaplı 45 2012; 25: 41-49 atrial fibrilasyonda ilk seçenek ilaç olarak tercih edilmemektedir.59 Ancak kalp yetersizliği veya sol ventrikül disfonksiyonu olan ve arter basıncı düşük olup beta bloker veya kalsiyum kanal blokerlerinin hipotansif etkisini tolere edemeyecek hastalarla sedanter yaşam sürdürenlerde tercih edilebilir. Çoğu yaşlı hastada kalp yetersizliği mevcuttur ve yine çoğu sedanter bir yaşam sürdüğü için ventrikül hızının kontrolünde uygun seçim olabilir. Yine kalp yetersizliği olan hastalarda beta bloker ile kombine şekilde hız kontrolünde tercih edilen bir tedavidir.61,62 Vazodilatatörler ACE inhibitörü veya ARB ile tedaviyi tolere edemeyen hastalarda alternatif tedavi olarak, aldosteron tedavisini tolere edemeyenlerde ACE veya ARB’ne ek olarak hidralazin isosorbid dinitrat kombinasyon tedavisi kullanılabilir.10,28 İlk hidralazin nitrat çalışması (V-HeFT I) beta blokerler ve ACE inhibitörleri standart tedavi olarak kullanılmaz iken yapılmış ve plaseboya oranla mortalitede azalma sağlanmıştır.63 “V-HeFT II” çalışmasında ise ACE inhibitörü enalapril ile hidralazin nitrat kombinasyonu karşılaştırılmış, kaptopril mortalitenin azaltılmasında üstün bulunmuştur.64 En güçlü kanıtlar Afrika kökenli Amerikalılarda elde edilmiştir. Standart tedavi uygulanan hastalar plasebo ve hidralazin nitrat kombinasyon tedavisine randomize edilmiş, mortalitede anlamlı azalma olması üzerine çalışma erken sonlandırılmıştır.65 Bu çalışmalarda yaşlılara ait veriler ayrılmadığı için yorum yapmak güçtür. Sol Ventrikül Fonksiyonu Korunmuş Kalp Yetersizliği (Diyastolik) Hastalarında Tedavi Kalp yetersizliği olan hastaların, özellikle yaşlı hastaların önemli bir bölümünde sol ventrikül fonksiyonları korunmuş veya normale yakındır.13 Diyastolik disfonksiyona yol açan faktörler; ileri yaş, obezite, hipertansiyon ve diyabetes mellitus gibi hastalıklardır. Ayrıca uzun yıllar koroner arter hastalığına maruz kalma, akut koroner sendrom veya miyokardit hikayesi olan hastalarda da gelişir. Hastaların yine önemli bir kısmını çeşitli etiyolojilere bağlı olarak sol ventrikül hipertrofisi gelişmiş hastalar oluşturur. Bunlar hipertrofik kardiyomyopati, aort darlığı ve hipertansiyona yol açmış kronik böbrek hastalığıdır.25,66 Randomize kontrollü çalışmaların eksikliği nedeniyle diyastolik kalp yetersizliğinin tedavisi patofizyolojik bilgilerimize dayanır. Bu hastalıkta esas faktör sol ventrikül diyastol sonu basıncının yükselmesidir. Tedavinin amacı diyastol sonu basıncını azaltmak ve bazı durumlarda ani olarak yükselmesini engellemektir. Örneğin egzersiz ile izole diyastolik disfonksiyonu bulunan hastalarda ventrikül doluş basıncının önemli derecede yükseldiği gösterilmiştir.67 Tedavide presipite eden faktörler, birlikte bulunan (veya neden olan) hastalıklar düzeltilmelidir. Bunlar; hipertansiyonun tedavisi, sinüs ritminin sürdürülmesi, supraventriküler taşikardilerin önlenmesi, venöz basınç azaltılması, miyokard iskemisinin önlenmesidir. Sebebe 46 yönelik tedavi hastalığın en erken evresinde (kalp yetersizliği gelişme riskinin yüksek olduğu, semptomların olmadığı evre) uygulandığında çok etkilidir. Hipertansiyonun, diyabetes mellitusun ve koroner arter hastalığının tedavisi geç komplikasyon riskini azaltır.25,66 Su ve tuz retansiyonunu kontrol etmek, nefes darlığı ve ödemi gidermek için diüretiklerden yararlanılır. Ancak sistolik kalp yetersizliğinde olduğu gibi diüretiklerin yararlı olduğunu gösteren çalışmalar yoktur. Nitratlarla birlikte diüretikler akut alevlenmelerin tedavisinde etkilidirler. Ancak dehidratasyon riski ve buna bağlı olarak düşük kardiyak debi sendromundan korunmak için diüretik dozları sistolik disfonksiyonu olan hastalarda kullanılan dozlardan çok daha düşük olmalıdır. Spironolakton sol ventrikül hipertrofisi üzerine olan olumlu etkileri nedeniyle tedaviye eklenebilir.25,27 Diyastolik kalp yetersizliğinde taşikardi relaksasyonu geciktirir ve diyastolik basıncı artırır. Ayrıca sol ventrikül doluş zamanı da önemli ölçüde kısalır. Kalp hızının azaltılması diyastolün erken fazında relaksasyonun düzelmesine ve basıncın azalmasına imkan verir ve ventrikül doluş zamanının uzamasıyla kardiyak debi ve aynı zamanda koroner perfüzyonu düzelir. Kalp hızının kontrolünde beta blokerler ve kalsiyum kanal blokeri verapamil ESC tarafından önerilmektedir.10 Diyastolik kalp yetersizliğinde dijital’in rolü tartışmalıdır. Uzmanlarca kullanımının atrial fibrilasyonu olan hastalarla sınırlandırılması gerektiği yönündedir ve ventrikül hızını kontrol etmek amacıyla kullanılmalıdır. Eğer sinüs ritmi sağlanırsa dijital kullanılmamalıdır. Burada atrial fibrilasyon ve flatter’in diyastolik disfonksiyondaki önemini vurgulamak yerinde olur. Sinüs ritmine döndürülemez ise ventrikül hızının yakından kontrolü gerekir. Son çare atrioventriküler nod ablasyonu ve akabinde pace-maker implantasyonu olabilir.27 Diyastolik disfonksiyonu olan hastalarda antihipertansif ilaç seçiminde anjiyotensinin sol ventrikül hipertrofisi (LVH) ve sol ventrikül duvarında kollajen artışı ile birlikte olan yapısal bozukluklardaki rolü göz önüne alınmalıdır. Antihipertansif ilaçların LVH üzerine olan etkilerini değerlendiren bir meta analizde ACE inhibitörleri ve ARB’ler diğer ilaçlara kıyasla daha üstün bulunmuştur.68 İndapamid ve enalaprilin kıyaslandığı “LIVE” çalışmasında ise kan basıncı düşüşü aynı oranda iken indapamid’in LVH üzerine enalapril’den daha etkin olduğu görülmüştür.69 Daha geniş kapsamlı “LIFE” çalışmasında hipertandü ve LVH’si olan bir grup hastada losartan ve atenolol etkinliği karşılaştırılmıştır.70 Kan basıncı üzerine etkileri arasında farklılık olmamasına karşın kardiyovasküler ölüm, miyokard infarktüsü, inme ve LVH regresyonu açısından losartan atenolol’e üstün bulunmuştur. Sistolik fonksiyonun korunduğu kalp yetersizlikli hastalarda ARB’lerin etkinliğini araştıran en kapsamlı çalışma “CHARM-Preserved” çalışmasıdır.71 Bu çalışmada EF>%40, NYHA sınıf II, III ve IV kalp yetersizliği bulunan hastalarda kandesartan plasebo ile karşılaştırılmış, kardiyovasküler mortalite ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış primer sonlanım noktası olarak belirlenKlinik Gelişim H. YÜKSEL miştir. kandesartan 36 ay sonra mortaliteyi azaltmadığı gibi kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış, miyokard infarktüsü, inme veya koroner revaskülarizasyonu gibi ikincil sonlanım noktaları açısından da yaralı olmamıştır. Plaseboya kıyasla hipotansiyon, hiperkalemi ve serum kreatininde artma gibi yan etkiler daha fazladır. Diğer bir çalışma ACE inhibitörü olan perindopril’in kalp yetersizliği olan yaşlı hastalarda etkinliğinin araştırıldığı “PEP-CHF” çalışmasıdır.72 Yaşı ≥70, sol ventrikül EF korunmuş kalp yetersizliği olan hastalar perindopril ve plaseboya randomize edilmişlerdir. Tüm ölümlere bağlı mortalite her iki grupta aynı kalırken tedavinin birinci yılında kardiyovasküler ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışların anlamlı derecede azaldığı gösterilmiştir. Diyastolik kalp yetersizliği için spesifik bir çalışma olmamakla birlikte “SENIOR” çalışmasında EF>%40 olan hastalar çalışma popülasyonunun %20 ’sini oluşturmaktadır.38 Çalışmanın primer sonlanımı olan kardiyovasküler ölüm ve kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatış bu grupta da EF: %35 olanlarla aynı bulunmuştur. Nebivolol ile mortalitede %14 azalma sağlanmıştır. Miyokard iskemisi diyastolik kalp yetersizliğinin önemli nedenlerinden biridir. Bu nedenle miyokardın oksijen ihtiyacını azaltan ilaçlar ve revaskülarizasyon miyokardın oksijen sunusunu artırır. Ancak başarılı bir revaskülarizasyon hipertansiyonu ve koroner arter hastalığı olan bir kişide kalp yetersizliği rekürrensini önlemeyebilir.73 Statinlerin diyastolik kalp yetersizliğinde rolü araştırılmış, beta bloker veya kalsiyum kanal blokeri, ACE inhibitörü veya ARB ile tedavi edilen hastaların yarısına statin verilmiş, diğer yarısı almamıştır. İki yıl sonunda statin alan grupta mortalitede %20 oranında azalma saptanmıştır. Ayrıca kalp yetersizliği nedeniyle hastaneye yatışlarda da azalma eğilimi görülmüştür. Araştırmacılar statin’in yararlı etkisinin yalnızca aterom plağının stabilizasyonu ve regresyonu ile diyastolik kalp yetersizliğinin nedenlerinden biri olan koroner arter hastalığı üzerindeki etkisinden değil, sol ventrikül kitlesi ve fibrozisi azaltıcı etkisinden kaynaklandığını ifade etmişlerdir.74 Bu çalışmada statin diyastolik kalp yetersizliğinde mortaliye yararlı etkisi gösterilen ilk ilaçtır, daha geniş kapsamlı randomize çift kör çalışmalarla desteklenmesine ihtiyaç vardır. Şimdiye kadar elde edilen veriler ışığında diyastolik kalp yetersizliğinin tedavisi şu esaslara dayandırılmalıdır. a) Sebebe yönelik tedavi: Hipertansiyon, tip 2 diyabet, aritmiler (taşikardilerin önlenmesi ve mümkünse sinüs ritminin sürdürülmesi) ve iskemik kalp hastalığının tedavisi. b) Fazla kilonun azaltılması ve tuz kısıtlaması. c) Beta blokerler, nondihidropridin grubu kalsiyum kanal blokerleri, ACE inhibitörleri, ARB, diüretik, aldosteron antagonistleri ve statin’ler ile semptomatik tedavi. fazlası 70 yaşın üzerindedir ve “implantable cardioverterdefibrillators (ICD)” ile resenkronizasyon tedavisi (CRT) için gerekli aygıtların %40’ından fazlası bu yaş grubundaki hastalara takılmıştır. Bunların da %15-20’sini 80 yaş üzerindeki hastalar oluşturmaktadır.75,76 Ventriküler taşikardi ve ventriküler fibrilasyon gibi hayatı tehdit eden aritmileri tanıyıp sonlandıran ICD’nin etkinliği gençlerde ve yaşlılarda benzerdir. Ancak takılma işlemi ile ilişkili morbidite ve mortalite 80 yaş üzerindeki hastalarda önemli derecede fazladır.77 Ayrıca yaşlılarda daha sık görülen supraventriküler aritmiler, özellikle atrial fibrilasyon uygunsuz ICD şokunu tetikleyebilir. Böyle uygunsuz ICD şokları yaşam kalitesini düşürür. Bunların yanı sıra >80 yaş hastalarda mortalite üzerine yararlı etkisinin ne derecede olduğu mortaliteyi etkileyen başka hastalıkların bulunması ve çalışmalarda bu hastaların çoğunlukla çalışma dışı bırakılması nedeni ile kesin olarak bilinmemektedir.77 Son zamanlarda yapılan bir analizde ICD etkinliğinin kadınlarda yetersiz olduğu bildirilmiştir. Bu nedenlerle >80 yaş hastalarda ICD uygun bir tedavi yöntemi gibi görünmemektedir.78 Kardiyak resenkronizasyon tedavisi ise ICD’nin tersine semptomları hayli fazla ve kalp yetersizliği nedeni ile fizik aktivitesi ileri derecede kısıtlanmış hastalarda yaşam kalitesini düzeltmiştir. Ancak bu yararlı etki NYHA sınıf III veya IV sistolik kalp yetersizliği (EF< %30-35), sol ventrikül dissenkronisi ile birlikte geniş QRS kompleksi ve sağ dal bloğu olan hastalarda gözlenmiştir. Yaşlı hastalar arasında bu kriterleri dolduran hasta sayısı azdır, yaşlılarda sık olarak diyastolik kalp yetersizliği bulunmaktadır. Sonuç olarak uygun vaka seçildiğinde CRT yararlı bir tedavi yöntemi olarak görünmektedir.77 Kaynaklar 1. Lloyd-Jones DM. The risk of congestive heart failure: sobering lessons from the Framingham Heart Study. Curr Cardiol Rep. 2001;3:184-90 2. Davies M, Hobbs F, Davis R, et al. Prevalence of left ventricular systolic dysfunction and heart failure in the Echocardiographic Heart of England Screening Study: a population-based study. Lancet 2001; 358:439-444. 3. World Health Organization (WHO). Definition of an older or elderly person. http://www.who.int/healthinfo/survey/ageingdefnolder/en/index.htlm. (Accessed February 22, 2009) 4. Onat A, Hergenç G, Can G, et al. TEKHARF çalışması. Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı, 2009. http://www.tekharf.org 5. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnetton M, et al. For the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Subcomittee. Heart disease and stroke statistics-2009 update: A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2009;119:e21-e181. 6. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH, et al. 2009. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 guidelines for the diagnosis and menagement of heart failure in adults: A report of the American Collage of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practise guidelines: Develepod in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009; 119:e391-e479. 7. Komajda M, Hanon O, Hochadel M, et al. Contemporary management of octogenarians hospitalized for heart failure in Europe: Euro heart failure survey II. Eur Heart J 2009; 30:478-486. Kalp Yetersizliği Tedavisinde Kullanılan Cihazlar Toplumun yaşlanmasıyla birlikte kalp içine yerleştirilen cihaz sayısı da artmaktadır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde kalıcı pace-maker takılanların %50’den Klinik Gelişim 47 2012; 25: 41-49 8. Kawaguchi M, Hay I, Fetics B, Kass DA. Combined ventricular systolic and arterial stiffening in patients with heart failure and preserved ejection fraction. Implications for systolic and diastolic reserve limitations. Circulation 2003;107:714-20 29. Rich MV. Office management of heart failure in the elderly. Am J Med 2005; 118:342-348. Aranow WS. Heart disease and aging. Med Clin N Am 2006; 90:849-862. 30. Garg R, Yusuf S. Overview of randomised trials of angiotensin converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative group on ACE inhibitor Trials. JAMA 1995; 273:1450-1456. 10. Dikstein K, Cohen-Solal A, Fillippatos G, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and choronic heart failure. Eur Heart J 2008; 29:2388-3442. 31. Packer M, Lee WH, Medina N, et al. Functional renal insufficiency during long-term therapy with captopril and enalapril in severe chronic heart failure. Ann Intern Med 1987; 106:346-354. 11. Paulus W, TSchope C, Sanderson JE, et al. How to diagnose diastolic heart failure. A consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Association of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2007; 28:2539-2550. 32. Israili ZH, Hall WD. Cough and angioneurotic edema associated with angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy. A review of the literature and pathophysiology. Ann Intern Med 1992; 117:234-242. 9. 12. Qwan TE, Hodge DO, Herges RM, et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction. N Eng J Med 2006; 355:251-259. 13. Loyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics. 2010 update: a report from the American heart association statistic committee and stroke statistics subcommittee. Circulation 2010;121:e1-e170 14. Mc Donald K. Diastolic heart failure in the elderly. Underlying mechanisms and clinical relevance. Int J Cardiol 2008; 125:197202. 15. Lien CT, Gillespie ND, Struthers AD, McMurdo ME. Heart failure in frail elderly patients: diagnostic difficulties, co-morbidities, polypharmacy and treatment dilemmas. Eur J Heart Fail 2002; 4:91-98. 16. Cheng JWM, Nayar M. A review of heart failure management in the elderly population. Am J Geriatr Pharmacother 2009; 7:233249. 17. Chae CU, Albert CM, Glynn RJ, et al. Mild renal insufficiency and risk of congestive heart failure in men and women ≥70 years of age. Am J Cardiol 2003; 92:682-686. 18. Kosiborod M, Smith GL, Radford MJ, et al. The prognostic importance of anemia in patients with heart failure. Am J Med 2003; 114:112-119. 19. Vaccarino V, Kasl SV Abramson J, Krumholz HM. Depressive symptoms and risk of functional decline and death in patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2001; 38:199-205. 20. Khan NK, Goode KM, Cleland JG, et al. Prevalence of ECG abnormalities in an international survey of patients with suspected or confirmed heart failure at death or discharge. Eur J Heart Fail 2007; 9:491-501. 21. Maisel AS, Krishnaswamy P, Nowak RM, et al. For the Breathing Not Properly Multinational Study Investigators. Rapid measurement of B-type natriuretic peptide in emergency diagnosis of heart failure. N Engl J 2002; 347:161-167. 22. Swedberg K. Diagnostic and therapeutic algorithms in choronic heart failure. Herz 2006; 31:877-880. 23. Mentz RJ, Felker GM. Natriuretic peptide-guided therapy for heart failure. Circ J 2011; 75:2031-2037. 24. Escobar C, Santiago-Ruiz JL, Manzano L. Diagnosis of heart failure in elderly patients: a clinical challenge. Eur J Heart Fail. 2011; 13:1152. 25. Masoudi FA, Havranak EP, Smith G, et al. Gender, age, and heart failure with preserved left ventricular systolic function. J Am Coll Cardiol 2003; 41:217-223. 26. Nagueh SF, Appleton CP, Gillebert TC, et al. Recommendations for the evaluations of left ventricular diastolic function by echocardiography. Eur J Echocardiogr 2009; 10:165-193. 27. Kazik A, Wilczek K, Polonsky L. Management of diastolic heart failure. Cardiol J 2010; 17:558-565. 28. Jessup M, Abraham WT, Casey DE, et al. ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and menagement of heart failure in the adult: A report of the American Collage of Cardiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2009; 119:1977-2016. 48 33. Woo KS, Nicholls MG. High prevalence of persistent cough with angiotensin converting enzyme inhibitors in Chinese. Br J Clin Pharmacol 1995; 40:141-144. 34. Havrenek EP, Abrams F, Stevens E, Parker K. Determinants of mortality in elderly patients with heart failure. The role of angiotensin-converting enzyme inhibitors. Arch Intern Med 1998; 158:2024-2028. 35. Richardson DM, Bain KT Diamond JJ, et al. Effectiveness of guideline-recommended cardiac drugs for reducing mortality in elderly medicare heart failure population: a retrospective surveyweighted, cohort analysis. Drugs Aging 2010; 27:845-854. 36. Ahmed A, Centor RM, Weaver MT, Perry GJ. A propensity score analysis of the impact of angiotensin-converting enzyme inhibitors on long-term survival of older adults with heart failure and perceived contraindications. Am Heart J 2005; 149:737-743. 37. Dulin BR, Haas SJ, Abraham WT, Krum H. Do elderly systolic heart failure patients benefit from beta blokers to the same extent as the non-elderly? Meta-analysis of >12.000 patients in largescale clinical trials. Am J Cardiol 2005; 95:896-898. 38. Ghio S, Magrini G, Serio A, et al. Effects of nebivolol in elderly heart failure patients with or without systolic left ventricular dysfunction: results of the SENIORS echocardiographic substudy. Eur Heart J 2006; 27:562-568. 39. Sin DD, McAlister FA. The effects of beta blokers on morbidity and mortality in a population-based cohort of 11.942 elderly patients with heart failure. Am J Med 2002; 113:650-656. 40. Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) Investigators and Committees. A randomised trial of beta blockade in heart failure. Circulation 1994; 90(4):1765-1773. 41. Hjalmarson A, Goltstein S, Fagerberg B, et al. For the Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF) Study Group. Effects of controlled-relased metoprolol on total mortality, hospitalisation, and well-being in patients with heart failure. JAMA 2000; 283:1295-1302. 42. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al. For the Carvedilol Or Metoprolol European Trial Investigators. Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): Randomised controlled trial. Lancet 2003; 362:7-13. 43. Granger CB, McMurray JJ, Yusuf S, et al. For the CHARM Investigators and Committees. Effects of kandesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function intolerant to angiotensin converting enzyme inhibitors. The CHARM Alternative Trial. Lancet 2003; 362:772-776. 44. Cohn JN, Tognoni G. For the Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomised trial of angiotensin reseptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001; 345:16671675. 45. McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. For the CHARM Investigators and Committees. Effects of kandesartan in patients with chronic heart failure and reduced left ventricular systolic function taking angiotensin converting enzyme inhibitors. The CHARM Added Trial. Lancet 2003; 362:767-771. 46. Faris R, Flather M, Purcell H, et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure: a meta analysis of randomised controlled trials. Int J Cardiol 2002; 82:149-158. Klinik Gelişim H. YÜKSEL 47. Cody RJ, Franklin KW, Laragh JH. Postural hipotansion during tilt with chronic captopril and diuretic therapy of severe congestive heart failure. Am Heart J 1982; 103:480-484. 48. Massie B, Kramer B, Haughom F. Postural hypotension and tachycardia during hydralazine-isosorbid dinitrate therapy for chronic heart failure. Circulation 1981; 63:658-664. 49. Fleg JL, Aronow WS, Frishman WH. Cardiovascular drug therapy in elderly: benefits and challenges. Nat Rev Cardiol 2011; 8:1328. 50. Baglin A, Boulard JC, Hanslik T, Prinseau J. Metabolic adverse reactions to diuretics. Clinical relevance to elderly petients. Drug Saf 1995; 12:161-167. 51. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomised Aldacton Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 1999; 341:709-717. 52. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348:1309-1321. 63. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of veterans administration ccoperative study. N Engl J Med 1986; 314:1547-1552. 64. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbid dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Eng J Med 1991; 325:303-310. 65. Taylor AL, Ziesche S, Yancy C, et al. Combination of isosorbide dinitrate and hydralazine in black with heart failure. N Engl J Med 2004;351:2049-57 66. De Groote P, Herpin D, Dievart F, et al. Treatment of heart failure with preserved systolic function. Arc Cardiovasc Dis 2008; 101:361-372. 67. Kitzman DW, Higginbotham MB, Cobb FR, et al. Exercise intolerance in patients with heart failure and preserved left ventricular systolic function. Failure of the Frank-Starling mechanism. J Am Coll Cardiol 1991; 17:1065-1072. 68. Klingbeil AU, Schneider M, Martus P, et al. A meta-analysis of the effects of treatment on left ventricular mass in essential hypertension. Am J Med 2003; 115:41-46. 53. A comparison of outcomes in patients in New York Heart Association (NYHA) Class II heart failure when treated with eplerenone or placebo in addition to standart heart failure medicines (EMPHASIS-HF). 2010. (www. ClinicalTrials.gov.) 69. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F, et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1,5 mg versus enalapril 20 mg: the LIVE study. J Hypertens 2000; 18:1465-1475. 54. Aldosterone antogonist therapy for adults with heart failure and preserved systolic function (TOPCAT). 2010. (www. ClinicalTrials.gov.) 70. Dahlof B, Devereux RB, Kjedsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan intervention for endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet 2002; 359:995-1003. 55. Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS, et al. Rates of hyperkalemia after publication of the Randomised Aldactone Evaluation Study. N Engl J Med 2004; 351:543-551. 56. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997; 336:525-533. 57. Rich MW, McSherry F, Williford WO, Yusuf S. For the Digitalis Investigation Group. Effect of age on mortality, hospitalizations, and response to digoxin in patients with heart failure: the DIG Study. J Am Coll Cardiol 2001; 38:806-813. 58. Rathore SS, Curtis JP, Wang Y, et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure. JAMA 2003; 289:871-888. 59. Ahmed A, Rich MW, Love TE, et al. Digoxin and reduction in mortality and hospitalization in heart failure: a comprehensive post hoc analysis of the DIG Trial. Eur Heart J 2006; 27:178-186. 60. Chun J, Chodosh J. Controversy in heart failure management: digoxin use in the elderly. J Am Med Dir Assoc 2006; 7:581-586. 61. European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, SChotten U, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429 62. Farshi R, Kistner D, Sarma JS, et al. Ventricular rate kontrol in chronic atrial fibrillation during daily activity and programmed exercise: A crossover open-label study of five drug regimens. J Am Coll Cardiol 1999; 33:304-310. Klinik Gelişim 71. Yusuf S, Pfeffer MA, Swedberg K, et al. Effects of kandesartan in patients with chronic heart failure and preserved left ventricular ejection fraction: The CHARM_Preserved Trial. Lancet 2003; 362:771-781. 72. Cleland JGF, Tendera M, Adamus J, et al. The perindopril in elderly people with chronic heart failure (PEP-CHF) study. Eur Heart J 2006; 27:2338-2345. 73. Kramer K, Kirkman P, Kitzman D, et al. Flash pulmonary edema: association with hypertension and reoccurrence despite coronary revascularization. Am Heart J 2000; 40:451-455. 74. Fukuda H, Sane D, Brucks S, et al. Statin therapy may be associated with lower mortality in patients with diastolic heart failure. A preliminary report. Circulation 2005; 112:357-363. 75. Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Heart disease and stroke statistics-2010 update. A report from the American Heart Association. Circulation 2010;121:e46-e215 76. Epstein AE, Kay GN, Plump VJ, et al. Implantable cardioverterdefibrillator prescription in the elderly. Heart Rhythm 2009; 6:1136-1143. 77. Rich MW. Device therapy in the elderly heart failure patient: what is the evidence? Expert Rev Cardiovasc Ther 2010; 8(9):12031205. 78. Ghanbari H, Dalloul G, Hasan R, et al. Effectiveness of implantable cardioverter-defibrillators fort he primary prevention of sudden cardiac death in women with advanced heart failure: a meta-analysis of randomised controlled trials. Arch Intern Med 2009; 169:1500-1506. 49
