KALP DAMAR CERRAHİSİ OPERASYONU PLANLANAN

KALP DAMAR CERRAHİSİ OPERASYONU PLANLANAN HASTALARDA NAZAL
STAPHYLOCOCCUS AUREUS TAŞIYICILIĞI
*Nazlı Elitoğ, **Funda Korkmaz, ***Birsen Erkuş
*Acıbadem Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Servis Sorumlu Hemşiresi,
**Acıbadem Hastanesi Enfeksiyon Kontrol Hemşiresi,
***Acıbadem Hastanesi Kardiyak Rehabilitasyon Hemşiresi
ÖZET
Kardiyak cerrahi ameliyatlarından sonra gözlenen hastane enfeksiyonlarının dağılımı kuruluşlar arası
farklılık göstermekle birlikte, genellikle en sık bildirilen ve üzerinde en çok araştırma yapılan
enfeksiyonlar, sternal CAİ’dır. Bu tür enfeksiyonlarda sıklıkla etken olan stafilikok kökenleri en sık izole
edilen mikroorganizmalardır.
Burun S. Aureus taşıyıcılığı enfeksiyonların yayılmasında ve patogenezinde önemli rol oynamaktadır.
Diğer bölümlerde olduğu gibi kardiyak cerrahi ünitelerinde de enfeksiyonların yatış süresinin uzattığı ve
mortaliteyi arttırdığı birçok çalışmada gösterilmiştir.
Tanımlayıcı kesitsel nitelikte olan bu çalışmaya Acıbadem Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniğinde
Temmuz 2006- Aralık 2007 yılları arasında yapılmıştır.
Çalışmanın kapsamına Kalp Damar Cerrahisi ameliyatı yapılmış olan hastalar dahil edilmiştir.
Biz bu çalışmada, kalp damar cerrahisi ameliyatı planlanan hastalarda S. Aureus nazal taşıyıcılık
prevalansını araştırarak, bu grup hastalarda gelişen enfeksiyonların empirik tedavisine ışık tutmak
amacıyla yapılmıştır.
Çalışmamızda S. Aueus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasında yaş, cinsiyet açısından anlamlı bir
fark bulunmamıştır.Pre-op nazal S. Aureus taşıyıcılığı oranı (%18,2) olarak bulunmuştur Eşlik eden
Diabetes mellitus ve S. Aueus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı bir ilişki olduğu
görülmüştür Hastaların % 18,2’sinde nazal S. Aureus taşıyıcılığı saptanmış ve bunların%95,2’si
metisiline duyarlı iken, %4’ü metsiline karşı dirençli olarak bulunmuştur.Bu çalışmada MRSA
taşıyıcılarının hepsinde risk faktörü olarak son 12 ay içinde hospitalizasyon varlığı anlamlı bulunmuştur.
Çalışma grubundaki hastalara beş gün süreyle günde iki kez uygulanan topikal mupirosin tedavisinden
sonra alınan nazal sürüntü örneklerinde, hastaların 5’inde MRSA ürerken diğer hastalarda üreme
olmadığı gözlenmiştir.
Beş gün süreyle günde iki doz lokal mupirosin uygulamasının nazal S. Aureus eredikasyonunda başarı
sağladığı gösterilmiştir.
GİRİŞ
Son yıllarda Metisiline duyarlı stafilokoklar(MSS) nazokomial enfeksiyonlarda üst sıralara çıkmakta,
cerrahi yara ve kateter enfeksiyonlarında önemli etken patojen olarak karşımıza çıkmaktadır (1, 2).
Stafiloloklar insanlarda ciddi enfeksiyonlara neden olan önemli bir patojendir. Antibiyotiklere karşı
dirençli olmalarından ötürü tedavileri sorun oluşturmaktadır. Burun S. Aureus taşıyıcılığı enfeksiyonların
yayılmasında ve patogenezinde önemli rol oynamaktadır. Von Eiff ve arkadaşlarının yapmış oldukları
çalışmada nazal kolonize suşlar ile daha sonra gelişen bakteriyemi etkenlerinin %80’den fazla vakada
aynı genotipe sahip olduğu saptanmıştır (6).
Nazal S. Aures taşıyıcılığı normal popülasyonda %10–30 değişkenlik göstermektedir (7).
S. Aureus taşıyıcılığının çeşitli durumlarda enfeksiyon gelişmesi için bir risk faktörü olduğu
gösterilmiştir. En belirgin ilişki cerrahi ala enfeksiyonları ve diyaliz hastalarındaki enfeksiyonlarda
belirlenmiştir. Bununla birlikte, açık kalp cerrahisi sonrası gözlenen hastane enfeksiyonlarında kurumlar
arası farklılık görülse de, genellikle en sık bildirilen ve üzerine çalışma yapılan enfeksiyonlar, cerrahi
alan enfeksiyonları (CAİ)’dır.Yine hastane enfeksiyon etkenleri kurumlar arası farklılık göstermekle
birlikte, özellikle CAİ’nın yoğunlukta olması nedeni ile, bu tür enfeksiyonlarda sıklıkla stafilokok
kökenleri en sık izole edilen mikroorganizmalardır (3).
Son yıllarda açık kalp cerrahisi sonrasında gittikçe artan oranlarda metisiline dirençli S. Aureus (MRSA)
insidansı bildirilmektedir (4, 5).
Diğer bölümlerde olduğu gibi kardiyak cerrahi ünitelerinde de enfeksiyonların yatış süresinin uzattığı ve
mortaliteyi arttırdığı birçok çalışmada gösterilmiştir (3, 5).
AMAÇ
Bu çalışma, kalp damar cerrahisi ameliyatı planlanan hastalarda S. Aureus nazal taşıyıcılık prevalansını
araştırmak, bu grup hastalarda gelişen enfeksiyonların empirik tedavisine ışık tutmak amacıyla
planlanmıştır.
YÖNTEM
Tanımlayıcı kesitsel nitelikte olan bu çalışmaya Acıbadem Hastanesi Kalp Damar Cerrahisi Kliniğinde
Temmuz 2006- Aralık 2007 yılları arasında yapılmıştır.
Çalışmanın kapsamına Kalp Damar Cerrahisi ameliyatı yapılmış olan hastalar dahil edilmiştir.
Çalışmanın yapıldığı süre içinde Kalp cerrahisi operasyonu geçirmiş olan 577 hasta evreni oluşturmuş
ve evrenin tamamı örneklem olarak alınmıştır. Araştırma için hastane etik kurulundan ve hastalardan
izin alınmıştır.
Hastaların burun sürüntü örnekleri ameliyattan önce alınmış, üremesi olan hastaların tedavileri hastane
enfeksiyon hekimi tarafından başlanmış, tedavi bittikten sonra kontrol kültürleri alınmış ve ameliyat
randevuları kontrol kültür sonucunda üreme olmadığı zaman verilmiştir.
Burun
sürüntü
örnekleri,
hastaların
burun
boşluğuna pamuklu
eküvyon
sokulup
4-5
kez
döndürülmesiyle elde edilen sürüntü örnekleri Stuart transport besiyeri ortamına alınarak laboratuara
ulaştırılmıştır.
Sürüntü örnekleri laboratuarda Oxacillin Salt Agar besiyerine ekilmiştir. Besiyerlerin enkübasyon süresi
sonunda herhangi bir üremesi olmayan örnekler ‘üreme olmadı şeklinde raporlanmıştır. Kültüründe
üreme gözlenen örnekler üreyen bakterileri ‘Phoenix Cihazı Testleri çalışma talimatına göre çalışılarak,
‘bakteri tanımlanarak, üreme olan kültürler bakteri cinsi için belirlenmiş olan antibiyotiklerle
antibiyograma alınmıştır. Üreyen organizma ve Antibiyogram raporlanmıştır.
Hastaların demografik özellikleri için Kadiköy Acıbadem Hastanesi Kalp Cerrahisi Veritabanından
faydalanılmıştır.
Sonuçlar bilgisayarda SPSS paket programında (11,0 version for windows) yüzdelik dağılım, Ki Kare
önemlilik testi kullanılarak analiz edilmiştir.
BULGULAR
Çalışma kapsamına alınan hastaların %69’unun erkek, % 31’inin kadın olduğu görülmüştür. Hastaların
yaş ortalaması 60,88•11 olarak belirlenmiştir.
Hastaların, burun stafilokok taşıyıcılığı, Metisiline duyarlı S. Aureus (MSSA), Metisiline dirençli S. Aureus
(MRSA) üremelerinin cinsiyet, eşlik eden Diabetes mellitus varlığına göre dağılımları Tablo 1’de
gösterilmiştir.
Cinsiyet( P=0, 298), yaş(P=0, 963) ve S. Aueus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı bir
ilişki olmadığı görülmüştür. Yine Cinsiyet ve MRSA ve MSSA üreyen gruplar arasındaki ilişki
incelendiğinde ise anlamlı fark olduğu görülmüştür (P=0, 011).
Tablo 1. Hastaların pre-op nazal S. Aureus taşıyıcılığının diğer parametrelere göre dağılımı
Parametre
P1
S. Aureus üremesi olmayanlar
P2
Cinsiyet
Kadın / Erkek..............
0, 298
0, 011
Eşlik eden Diyabet
0, 049
0, 325
Evet / Hayır
Son 12 ayda
0, 000
0, 002
Hospitalizasyon
Yaş ortalaması
N: 473
MSSA üreyenler
N: 99
MRSA üreyenler
N: 5
144 / 329
35 / 64
0 /5
86 / 387
99 / 0
5/0
25
5
15
61, 06
59, 86
65, 4
MSSA : Metisiline duyarlı S. Aureus, MRSA: Metisiline dirençli S. Aureus, P1: S. Aureus taşıyıcısı olan ve
olmayan gruplar arası fark.
P2: MRSA ve MSSA üreyen gruplar arası fark.
Eşlik eden Diabetes mellitus ve S. Aueus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı bir ilişki
olduğu görülmüştür(P=0,049). Eşlik eden Diabetes mellitus ve MRSA, MSSA üreyen gruplar arasındaki
ilişki incelendiğinde ise anlamlı bir ilişki olmadığı görülmüştür( P=0, 325).
Son 12 ayda hospitilazasyonun S. Aureus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasındaki ilişki (P=0, 000)
ve MRSA ve MSSA üreyen gruplar arasındaki ilişki (P=0, 002) arasında anlamlı fark olduğu
görülmüştür.
Araştırma grubundaki hastalardan izole edilen nazal S. Aureus kökenlerinin oxacillin direnci agar
tarama yöntemi ile araştırılmış ve toplam 104 S. Aureus kökeninin 5 (%4, 8)’ünde oxacillin direnci
saptanmıştır. Oxacilline duyarlılık ve direnç durumlarına göre suşların diğer antibiyotiklere duyarlılıkları
Tablo 2’de gösterilmiştir.
MSSA suşlarının penisilin direnci % 77,7 iken MRSA suşlarının % 100’ ü penisiline dirençli bulundu.
MSSA suşlarında, % 77,7 pennicillin, %67, 6 Ampicillin, %4 Eryhyromicin, %1 Gentamicin, %2
Clindamycin direnci saptanırken, MRSA suşlarında, % 60 Erythyromicin ve % 100 Pennicilin dışında
değerlendirmeye alınan antibiyotiklere direnç saptanmadı.
Tablo 2. S.Aureus kökenlerinin oksasiline duyarlılık ve dirençlik durumlarına göre suşların diğer
antibiyotiklere direnç oranları
Antibiyotik
%4,80
Ampicillin
%0
Erythyromicin
%60
Gentamicin
0
Pennicillin G
%100
Clindamycin
0
TetraCycline
0
Trimet/sulfamet
0
Vancomycin
0
Ofloxacillin
0
Meropenem
0
Oxacilline duyarlı
S.Aureus
N: 99
%95,2
67
%67,6
Oxacilline dirençli
S.Aureus
N:5
0
4
%4
3
1
%1
0
77
%77,7
5
%2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
TARTIŞMA
Çalışmamızda S. Aueus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasında yaş, cinsiyet açısından anlamlı bir
fark bulunmamıştır. Başöncül’nın yapmış olduğu toplumda ve hastanede edinilmiş nazal Stafilokok
taşıyıcılığı çalışmasında da benzer şekilde anlamlı ilişki bulunmamıştır (8).
Ancak yapılan birçok çalışmada yaşın, 20’nin altında ve 70’in üzerinde olmasının kolonizasyon için
önemli bir faktör olduğunu saptamıştır (P < 0.001) (9, 10, 11).
Bizim çalışmamızda pre-op nazal S. Aureus taşıyıcılığı oranı %18,2 olarak bulunmuştur. Choi ve
arkadaşları (%23,4), Munoz ve arkadaşları (%27) çalışmalarında bizim çalışmamıza paralel bulgular
elde etmişlerdir (12, 13).
Eşlik eden Diabetes mellitus ve S. Aueus taşıyıcısı olan ve olmayan gruplar arasında anlamlı bir ilişki
olduğu görülmüştür (P=0,049). Diyabet hastalarında nazal S. Aureus taşıyıcılığının normal toplumdan
daha yüksek olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir ( 14, 15, 16).
Hastaların % 18,2’sinde nazal S. Aureus taşıyıcılığı saptanmış ve bunların %95,2’si metisiline duyarlı
iken, %4’ü metsiline karşı dirençli olarak bulundu. Bu çalışmada MRSA taşıyıcılarının hepsinde risk
faktörü olarak son 12 ay içinde hospitalizasyon varlığı anlamlı bulunmuştur (P=0,002).
Bu hastalara beş gün süreyle günde iki kez uygulanan topikal mupirosin tedavisinden sonra alınan
nazal sürüntü örneklerinde, hastaların 5’inde MRSA ürerken diğer hastalarda üreme olmadığı
gözlenmiştir.
Yapılmış olan birçok çalışmada bizim çalışmamıza paralel olarak, beş gün süreyle günde iki doz lokal
mupirosin uygulamasının nazal S. Aureus eredikasyonunda başarı sağladığı gösterilmiştir (17, 18, 19).
SONUÇ
Bu araştırma sonucunda,;
•
Kardiyovasküler cerrahi öncesi nazal S. Aureus taraması yapılmasının CAİ ‘ndan kaynaklanan
mortalite, morbitite ve maliyeti azaltacağı,
•
Pre-op dönemde dekolonizasyonun mupirosin kullanımı ile azaltılabileceği,
•
Dekolonizasyonun yapılamadığı durumlarda bile hastaların izolasyona alınarak mikroorganizmanın
yayılmasının önlenmesinde faydası olacağı kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Sırmatel F., Zeyrek F.Y. , Erkmen O. Hastane kökenli stafilokok suşlarında mikrodilüsyon
yöntemiyle antibiyotiklere dirençlerin belirlenmesi. ANKEM Dergisi, 2004 18(4): 200–204.
2. Gül M., Büyükbeşe M.A., Çıragil P., Çetinkaya A., Aral M. Diabetes mellituslu hastalarda
nazal stahylococcus aureus taşıyıcılığı. Türk Mikrobiyoloji Cemiyetleri Dergisi, 2004, 34;
147-150.
3. Şimşek S., Biçer Y., Yapıcı N., Kalaça S., aydın O., Çamur G., Koçak F., Aykaç Z. Kardiyak
cerrahi ameliyatlarından sonra gelişen hastane enfeksiyonları: Süreveyans ve risk
faktörlerin analizi. Klinik Dergisi, 2005 18(1); 103-109,
4. Finkelstein R., Rabino G., Mashiah T., Bar El.Y., Adler Z., Kertzman V., Cohen O.,Milo S.
Vancomycin versus cefazolin prophylaxis for cardiac surgery in the setting of a high
prevalence of methicillin-resistant staphylococcal infections.The Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 2002 Feb;123(2):326-32.
5. Carrier M., Marchand R., Auger P., Hebert Y., Pellerin M., Perrault LP:, Cartier R.,
Bounchard D., Poirier N., Page P.Methicillin-resistant staphylococcus aureus infection in a
cardiac surgical unit. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 2002
Jan;123(1):40–4.
6. Von Eiff C., Becker K., Machka K., Stammer H., Peters G. Nasal carriage as a source of
Staphylococcus aureus bacterie ia.Study group. N Engl J Med 2001;344:11 16.
7. Gündüz T., Akgül S., Yılmaz S. Hemodiyaliz hastalarında ve çalışanlarında nazal
staphylococcus aureus taşıyıcılığı. Afyon Koca tepe Üniversitesi Tıp Dergisi, 2005 5:13-16.
8. Başöncül A. Toplumda ve hastanede edinilmiş nazal stafilokok taşıyıcılığında risk faktörleri
ve direnç durumlarının karşılaştırılması. Şişli Etfal Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik mikrobiyoloji Kliniği Uzmanlık Tezi, İstanbul, 2006.
9. Lu PL., Chin LC., Penge CF., Chiang YH., Chen TP., Ma L., Siu LK.. Risk factors and
molecular analysis of community methicillin-resistant Staphylococcus aureus carriage.
Journal of Clinical Microbiology, 2005 Jan;43(1):132-9.
10. Panhotra Br, Saxena AK., Al Mulhim AS. Prevalence of methicillin-resistant and methicillinsensitive Staphylococcus aureus nasal colonization among patients at the time of
admission to the hospital. Analls of Saudi Medicine, 2005 Jul-Aug; 25(4):304–8.
11. Kenner J, O’Connor T., Piantanida N., Fishbain J., Eberly B., Viscount H.,Uyehara C.,
HospenthalD. Rates of carriage of methicillin-resistant and methicillin-susceptible
Staphylococcus
aureus
in
an
outpatient
population.
İnfection
Control
Hospital
Epidemiology, 2003 Jun;24(6):439–44.
12. Choi CS., Yin CS, Bakar AA., Sakewi Z., Naing MN., jamal F., Othman N. Nasal carriage of
Staphylococcus aureus among healthy adults. Journal of Microbiology, İmminology, and
İnfection, 2006 Dec;39(6):458–64.
13. Kluytmans J., Van Belkum A., Verbrugh H. Nasal carriage of Staphylococcus aureus:
epidemiology, underlying mechanisms, and associated risks. Clinical Microbiology Reviews,
1997 Jul;10(3):505–20.
14. Daeschlein G., Assadian O., Rangous I., Kramer A. Risk factors for Staphylococcus aureus
nasal carriage in residents of three nursing homes in Germany. The Journal of Hospital
İnfection, 2006 Jun;63(2):216–20.
15. Gitaud K., Chatap G., Bastuji-Garin S., Vincet JP. Presse Medicale Impact of nasal
colonization by methicillin-resistant Staphylococcus aureus among geriatric intermediate
care facility patients, 2004 Dec 4;33(21):1497–501.
16. Monoz P., Hortal J., Giannella M., Barrio JM., Rodriguez CM., Perez MJ., Rincon C., Bouza
E. Nasal carriage of S. Aureus increases the risk of surgical site infection after major heart
surgery. The Journal of Hospital İnfection. 2008 Jan;68(1):25–31. Epub 2007 Oct 18.
17. Shresta NK:, Banbury MK., Weber M., Cwynar RE:, Lober C., Procop GW., Karafa MT.,
Gordon SM. Safety of targeted perioperative mupirocin treatment for preventing infections
after cardiac surgery. The Annals of Thoracic Surgery, 2006 Jun;81(6):2183–8.
18. Konvalinka A., Errett L., Fong IW. Impact of treating Staphylococcus aureus nasal carriers
on wound infections in cardiac surgery. The Journal of Hospital İnfection, 2006
Oct;64(2):162-8. Epub 2006 Aug 23.
19. Perl TM. Prevention of Staphylococcus aureus infections among surgical patients: beyond
traditional perioperative prophylaxis. Surgery, 2003 Nov;134(5 Suppl): 10–7.
20. Cederna JE., Terpenning MS., Ensberg M., Bradley SF., Kauffman CA. Staphylococcus
aureus nasal colonization in a nursing home: eradication with mupirocin İnfection Control
and Hospital Epidemiology, 1990 Jan;11(1):13-6.