Kalp yetmezliği olan hastada hemodiyaliz

Dr. Kenan ATEŞ
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı
Kalbin dokulara yeterli kan pompalayamaması
Sistolik disfonksiyon
Diyastolik disfonksiyon
Kardiyak kontraktilite
BOZUK
Ventriküler dolum
BOZUK
KALP YETMEZLİĞİ
CO 
PVR 
Effektif arteriyel kan volümü 
Ventriküler ve arteriyal reseptörlerin aktivasyonu
ADH
stimülasyonu
Sempatik
stimülasyon
RAAS
stimülasyonu
Renal su
retansiyonu
Periferik ve renal
vazokonstriksiyon
Renal Na
retansiyonu
AKUT KARDİYO-RENAL SENDROM
KRONİK KARDİYO-RENAL SENDROM
AKUT DEKOMPANZE KALP YETMEZLİĞİ
KRONİK KALP YETMEZLİĞİ
Ronco C, et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:1527-39
KALP YETMEZLİĞİ
 Su ve Na retansiyonu
 Azotemi
 Elektrolit imbalansı
 Asit-baz bozukluğu
 Anemi
 Miyokardiyal depresan
faktörlerin birikimi
BÖBREK FONKSİYON BOZUKLUĞU
Renal hipoperfüzyon
Renal konjesyon
GFH azalması
Su ve Na reabsorpsiyonu
Oligüri
Semptomatik kronik kalp yetmezliği olan 2680 hasta / Ortanca izlem süresi 34.4 ay
KV MORTALİTE VE KKY İÇİN
HOSPİTALİZASYON
TÜM NEDENLERE BAĞLI
MORTALİTE
3
2
1,86
1,54
1,5
1
1
1,17
1,24
0,5
0
Düzeltilmiş risk oranı
Düzeltilmiş risk oranı
2,5
2,5
2
1,91
1,5
1
1,5
1
1,13
1,14
0,5
0
>90
75-90 60-75 45-60
GFH (ml/dk/1.73 m2)
Hillege HL, et al. Circulation 2006;113:671-8
<45
>90
75-90 60-75 45-60
GFH (ml/dk/1.73 m2)
<45
ADKY
Acil durum var mı?
(Oligüri, azotemi,
hiperkalemi, asidoz)
Akut dekompanze KY mi,
Kronik KY mi?
Hayır
Medikal tedaviyi optimize et
Evet
GFH <30 ml/dk?
Evet
Diüretik başla po
İzole UF
Kilo kaybı
Evet
Hayır
Hayır
Hala dirençli mi?
Evet
KKY
Renal fonksiyonda kötüleşme,
oligüri, klinik kötüleşme var mı?
Hayır
RRT başlamak için
endikasyon var mı?
Evet
Hayır
Hemodinamik dengesizlik,
Hipotansiyon var mı?
Hayır
Evet
Yoğun bakımda
SLED, CVVHF, CVVHD
Diüretik tedavi başla
(önce iv, sonra po)
HD, PD, HDF
Konjestif kalp yetmezliği ilerledikçe diüretiklere maksimal yanıt azalır
 Bağırsak duvarında ödem sonucu gastrointestinal emilim azalır
 Renal hipoperfüzyon nedeniyle proksimal tübüler geri emilim artar
 Henle kulpuna ve distal tübüllere filtrat sunumu azalır
 Tübüler hücrelerde hipertrofi sonucu Na,K-ATPaz aktivitesi artar
 Karın içi basınç artışı renal venöz ve interstisyel konjesyona yol açar
Böbrek fonksiyon bozukluğu varlığında diüretiklere direnç daha da artar
ADKY
Acil durum var mı?
(Oligüri, azotemi,
hiperkalemi, asidoz)
Akut dekompanze KY mi,
Kronik KY mi?
Hayır
Medikal tedaviyi optimize et
Evet
GFH <30 ml/dk?
Evet
Diüretik başla po
İzole UF
Kilo kaybı
Evet
Hayır
Hayır
Hala dirençli mi?
Evet
KKY
Renal fonksiyonda kötüleşme,
oligüri, klinik kötüleşme var mı?
Hayır
RRT başlamak için
endikasyon var mı?
Evet
Hayır
Hemodinamik dengesizlik,
Hipotansiyon var mı?
Hayır
Evet
Yoğun bakımda
SLED, CVVHF, CVVHD
Diüretik tedavi başla
(önce iv, sonra po)
HD, PD, HDF
ULTRAFİLTRASYON
Pulmoner interstisyel sıvı 
Pulmoner kompliyans 
Ventilasyon düzelir
Hipoksik vazokonstriksiyon 
Sıvı ve Na dengesinin
regülasyonu
Kalbin eksternal işi 
Humoral sistemler baskılanır
Norepinefrin 
PRA 
Aldosteron 
ANP 
Diürez 
Natriürez 
GFH 
Miyokardiyal depresan
faktörlerin atılımı
Miyokardiyal kontraktilite
DÜZELİR
DİÜRETİK
UF
Aynı
Aynı
Sodyum atılımı


İdrar miktarı


Plazma norepinefrin


Plazma renin aktivitesi


Plazma aldosteron


Kan basıncı


Sağ atrial basınç


Sol atrial basınç


Değişmez
Düzelir

, 
KISA
UZUN
Sıvı atılımı
Akciğer fonksiyon testleri
Böbrek fonksiyonu
ETKİ SÜRESİ
3,5
1,8
3
1,6
2,5
2
1,81
1,5
1,35
1
0,5
0,06
0
Ultrafiltrasyon için relatif risk
Ultrafiltrasyon vs. ilaç tedavisi
7 randomize kontrollü çalışmanın (771 hasta) meta-analizi
1,4
1,2
1,03
1
0,8
0,6
0,6
0,4
0,2
-0,5
Sıvı atılması
(L)
Kilo kaybı
(kg)
Jain A, et al. Heart Fail Rev 2016;21:611-9
Krea değişimi
(mg/dl)
0
Rehospitalizasyon
Mortalite
American College of Cardiology/American Heart Association (2013)
Canadian Cardiovascular Society (2012)
European Society of Cardiology (2016)
Heart Failure Society of America (2010)
Akut dekompanze kalp yetmezliği olan hastalarda konjesyonu gidermek
için öncelikle diüretik tedavisi düşünülmelidir.
Diüretiklere yeterli yanıt alınamayan dirençli konjesyonlu hastalarda izole
ultrafiltrasyon uygulanabilir.
ADKY
Acil durum var mı?
(Oligüri, azotemi,
hiperkalemi, asidoz)
Akut dekompanze KY mi,
Kronik KY mi?
Hayır
Medikal tedaviyi optimize et
Evet
GFH <30 ml/dk?
Evet
Diüretik başla po
İzole UF
Kilo kaybı
Evet
Hayır
Hayır
Hala dirençli mi?
Evet
KKY
Renal fonksiyonda kötüleşme,
oligüri, klinik kötüleşme var mı?
Hayır
RRT başlamak için
endikasyon var mı?
Evet
Hayır
Hemodinamik dengesizlik,
Hipotansiyon var mı?
Hayır
Evet
Yoğun bakımda
SLED, CVVHF, CVVHD
Diüretik tedavi başla
(önce iv, sonra po)
HD, PD, HDF
PROGNOZ
Mortaliteyi azaltmak
MORBİDİTE
Semptom ve belirtileri hafifletmek
Ödem ve sıvı birikimini gidermek
Halsizlik ve nefes darlığını azaltmak
Egzersiz kapasitesini artırmak
Hastaneye yatış gereksinimini azaltmak
Yaşam kalitesini iyileştirmek
Yaşam sonu bakım sağlamak
ÖNLEME
Miyokart hasarının ortaya çıkışını
Miyokart hasarının ilerlemesini
Miyokardiyal remodeling’i
Semptomların ve sıvı birikiminin yeniden ortaya çıkışını
Hastaneye yatışı
ESC Guidelines. Eur Heart J 2012;33:1787-847
PROGNOZ
Mortaliteyi azaltmak
MORBİDİTE
Semptom ve belirtileri hafifletmek
Ödem ve sıvı birikimini gidermek
Halsizlik ve nefes darlığını azaltmak
Egzersiz kapasitesini artırmak
Hastaneye yatış gereksinimini azaltmak
Yaşam kalitesini iyileştirmek
Yaşam sonu bakım sağlamak
ÖNLEME
Miyokart hasarının ortaya çıkışını
Miyokart hasarının ilerlemesini
Miyokardiyal remodeling’i
Semptomların ve sıvı birikiminin yeniden ortaya çıkışını
Hastaneye yatışı
PROSPEKTİF GÖZLEMSEL ÇALIŞMA
Tedaviye dirençli tip 2 kardiyorenal sendromlu (KKY + KBH) 23 hasta
Ortalama GFH 15 ml/dk
12 hastaya PD, 11 hastaya HD (3/7, 4 saat)
Diyaliz Öncesi
Diyaliz Sonrası
P
NYHA sınıfı
3.8 ± 0.4
2.7 ± 0.9
0.011
Yaşam kalitesi skoru
63 ± 21
51 ± 25
0.056
SV ejeksiyon fraksiyonu (%)
37 ± 20
36 ± 13
>0.05
Tüm hospitalizasyon (gün/hasta/ay)
1.8 ± 1.6
2.1 ± 2.9
>0.05
KV hospitalizasyon (gün/hasta/ay)
1.4 ± 0.6
0.4 ± 0.6
<0.001
Cnossen TT, et al. Nephrol Dial Transplant 2012;27:2794-9
 Glomerüler filtrasyon hızı <30 ml/dk
 Maksimal dozda diüretik tedaviye ve tuz/sıvı kısıtlamasına rağmen
devam eden hipervolemi
 Maksimal farmakolojik tedaviye rağmen kardiyak dekompanzasyon
nedeniyle tekrarlayan hospitalizasyonlar (6 ayda ikiden fazla)
 Maksimal farmakolojik tedaviye rağmen oligüri (<500 ml/gün)
 Progressif böbrek yetmezliği
 Dirençli hiperpotasemi
TEDAVİ İÇİN HASTANIN KÖTÜLEŞMESİ BEKLENMEMELİDİR
18
15,6
16
13,2
14
11,4
(%)
12
10,2
10
8
6,7
6
9,5
7,7
5,8
3,8
4
2
10,8
1,3
1,1
0
KBH yok
Evre 1-2 KBH
Sistolik KY
USRDS 2016 Annual Report
Diyastolik KY
Evre 3 KBH
Belirtilmemiş
Evre 4-5 KBH
50
40
31
32
1995
1996
34
33
32
33
32
1998
1999
2000
2001
31
32
32
2002
2003
2004
34
(%)
30
20
10
0
1997
Stack AG et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1982-9
2005
USRDS 2006 Annual Report
25
20,9
20
(%)
15
14,5
12,5
10,5
10,4
10
6,7
5
0
HD
Sistolik KY
USRDS 2016 Annual Report
PD
Diyastolik KY
Belirtilmemiş
Hiperparatiroidizm
BÖBREK
YETMEZLİĞİ
Dislipidemi
KH intoleransı
Hiperkalemi
Anemi
AV fistül
Perikardit
Üremik
toksinler
Hipervolemi
İnflamasyon
Kardiyak
output 
Hipertansiyon
Koroner
vasküler hasar
Heparin
KARDİYAK HASAR
VE DİSFONKSİYON
HEMODİYALİZ
Biyouyumsuzluk
Hemodinamik değişiklikler
Elektrolit imbalansı
USRDS 2016 Annual Report
250 insidan diyaliz hastası
Ejeksiyon fraksiyonu ≤% 45 vs. >% 45 / 4 yıl izlem
100
Sağkalım olasılığı (%)
80
92,2
77,8
73
57,9
55,5
60
EF ≤% 45
EF >% 45
40
26,4
20
0
0.5 yıl
1 yıl
Derthoo D, et al. Acta Cardiol 2013;68:51-7
2 yıl
3 yıl
4 yıl
1977-1999 yılları arasında hemodiyalize başlayan 1.119.808 hasta
KKY, pulmoner ödem veya volüm yükü nedeniyle ilk hastaneye yatıştan sonra izlem
HASTANEYE YATIŞ SIRASINDA ÖLÜM
10
5 YILLIK SAĞKALIM
25
8,7
21,3
8
20,2
20
6,6
4
4
(%)
15
(%)
6
10
2
5
0
0
Konjestif kalp
yetmezliği
Pulmoner
ödem
Volüm
yüklenmesi
Banerjee D, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2:1186-90
12,5
Konjestif kalp Pulmoner
yetmezliği
ödem
Volüm
yüklenmesi
KKY NOKTA PREVALANSI
60
50
43,8
40
(%)
31,7
30
20
10
0
HD
USRDS 2006 Annual Report
USRDS 2016 Annual Report
PD
Kalp hastalığı bulunmayan 7 diyabetik olmayan HD hastası
SV diyastol sonu
volümü
SV sistol sonu
volümü
Kalp
debisi
Miyokart
kan akımı
Bazale göre değişiklik (%)
0
-5
-10
-5,6
-4,6
-6,9
-15
-13,5
-20
-21
-25
-26,6
-30
-35
-40
-31,1
-36,4
30. dakika
Dasselaar JJ, et al. Nephrol Dial Transplant 2009;24:604-10
220. dakika
Anjiografik olarak koroner arter hastalığı bulunmayan 4 HD hastası
10
1,35
1,2
1,1
0,95
0,8
0,8
0,4
0
Bazal
2. saat
4. saat
Diyaliz
sonrası
McIntyre CW, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:19-26
Bölgesel duvar hareketinde % değişiklik
Miyokardiyal kan akımı (ml/gr/dk)
1,6
5
5
0
-5
-10
-15
-15,2
-20
ΔMKA <% 30
ΔMKA ≥% 30
70 prevalan hemodiyaliz hastası
Ekokardiyografi ile HD sırasında miyokardiyal stunning varlığı / 12 ay izlem
BELİRLEYİCİLERİ
% 36
% 64
Miyokardiyal stunning var
Miyokardiyal stunning yok
Burton JO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:914-20
İleri yaş
Ultrafiltrasyon volümü
İntradiyalitik hipotansiyon
Kardiyak troponin-T düzeyi
SV EJEKSİYON FRAKSİYONU
70
65
SV EF (%)
60
HASTA SAĞKALIMI
p<0.001
62,1
p=0.09
60,1
55
50
55,8
54,7
45
40
35
30
Miyokardiyal
stunning var
Bazal
Miyokardiyal
stunning yok
12. ay
Burton JO, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:914-20
HEMODİYALİZ
(AV fistül, hipotansiyon atakları,
biyouyumsuzluk, inflamasyon)
Ateroskleroz
Arterioloskleroz
Sol ventrikül hipertrofisi
Koroner rezervin azalması
Arteriyel sertlik
Vazoregülasyon bozukluğu
MİYOKARDİYAL İSKEMİ
STUNNING
(Bölgesel miyokardiyal disfonksiyon)
KARDİYOMİYOPATİ
(Remodeling, skar oluşumu)
HİBERNASYON
(Uzamış SV disfonksiyonu)
SV diyastol sonu volümü 
Periferik vasküler direnç 
Sempatik aktivite 
Atım volümü 
Kalp debisi 
ANP ve BNP düzeyleri 
Pulmoner arter basıncı 
Sol ventrikül dilatasyonu
Diyastolik disfonksiyon
Yüksek debili kalp yetmezliği
Pulmoner hipertansiyon
Kardiyomiyopati
Semptomatik kalp hastalığı olan 103 insidan hemodiyaliz hastası
Santral venöz kateter (n=43) vs. AV fistül-greft (n=60) / Ortanca izlem 27.6 ay
KALP YETMEZLİĞİ SINIFINDA
KÖTÜLEŞME
70
60
MAJOR İSTENMEYEN
OLAYLAR
100
p<0.001
61,4
80
p=0.290
86,7
72,1
60
40
(%)
(%)
50
30
40
20
23,8
10
0
20
0
AV fistül-greft
Kateter
Chuang MK, et al. PLoS One 2016;11:e0148278
AV fistül-greft
Kateter
AVF’lü 96 HD hastası (10 hastada evre C yüksek debili kalp yetmezliği var)
12
p<0.001
Kalp debisi (L/dk)
10
9,24
8
6,76
6
5,74
4
2
0
<0.95
0.95-2.2
AVF kan akım hızı (L/dk)
Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:282-7
>2.2
AVF’lü 96 HD hastası (10 hastada evre C yüksek debili kalp yetmezliği var)
1,2
0,95
0,8
2,5
AVF kan akım hızı (L/dk)
1,58
1,6
AVF kan akım hızı (L/dk)
3
p<0.001
30
p<0.001
2,3
2
1,5
1
p<0.05
25
1
0,5
0,4
Kalp yetmezliği sıklığı (%)
2
22,6
20
15
10
5
4,6
0
0
Ön kol AVF Üst kol AVF
Basile C, et al. Nephrol Dial Transplant 2008;23:282-7
Var
Yok
Kalp yetmezliği
0
Ön kol AVF Üst kol AVF
ULTRAFİLTRASYON
EFFEKTİF SOLÜTLERİN KAYBI
İntravasküler
volüm 
Ekstrasellüler
ozmolalite 
HİPOTANSİYON
İntrasellüler ortama
sıvı kayması
NORMOTANSİYON
Nörohumoral
aktivasyon
PVR 
Kardiyak output 
İntravasküler ortama
sıvı kayması
 Diyalizat sodyum konsantrasyonunun artırılması
 Diyalizat kalsiyum konsantrasyonunun artırılması
 Diyalizat sıcaklığının azaltılması
 Sodyum profili
 Ultrafiltrasyon profili
 Sodyum profili + ultrafiltrasyon profili
 Ardışık izole ultrafiltrasyon ve izovolemik diyaliz
 Diyaliz süresinin uzatılması
 Diyaliz sıklığının artırılması
TEK KÖR, ÇAPRAZLAMA ÇALIŞMA
İntradiyalitik hipotansiyon öyküsü olan 10 HD hastası
3 seans standart HD (diyalizat Na 138 mmol/L)
3 seans yüksek sodyumlu diyalizat (144 mmol/L)
3 seans sodyum profili (152  140 mmol/L)
3 seans 1 saat izole UF ve 3 saat izovolemik diyaliz
3 seans soğuk diyalizat ile diyaliz (35°C)
Dheenan S, et al. Kidney Int 2001;59:1175-81
Hipotansif atak sayısı
HİPOTANSİF ATAK SAYISI
2,5
2,03
2
1,6
1,5
1
0,92
0,75
Yüksek Na
Sodyum profili
0,85
0,5
0
Standart HD
İzole UF
Soğuk diyalizat
Ortalama KB (mmHg)
EN DÜŞÜK ORTALAMA KAN BASINCI
100
80
64
72
80
66
76
60
40
20
0
Standart HD
Yüksek Na
Dheenan S, et al. Kidney Int 2001;59:1175-81
Sodyum profili
İzole UF
Soğuk diyalizat
İntradiyalitik hipotansiyon eğilimi olan 11 hemodiyaliz hastası
İNTERDİYALİTİK DÖNEM
50
45,5
40
33,3
(%)
30
20
24,2
18,2
18,2
12,1
9,1
10
0
Subjektif
rahatsızlık
Kilo artışı
>% 7
Standart
Song JH, et al. J Am Soc Nephrol 2005;16:237-46
18,2
KB artışı
>% 10
Sodyum profili
Pulmoner
ödem
DİYALİZAT SICAKLIĞININ SABİT BİR ŞEKİLDE AZALTILMASI
Diyalizat sıcaklığı, hastanın vücut sıcaklığının 0.5-1.0°C altına düşürülür.
35°C’nin altına azaltılmamalıdır.
İZOTERMİK DİYALİZ
Sıcaklığı kontrol eden bir biofeedback sistem, diyaliz sırasında vücut sıcaklığındaki
artışı algılar ve diyalizat sıcaklığını düşürür.
Sempatik sinir sisteminin aktivasyonu
Sessiz iskeminin azalması
Periferik vasküler direnç 
Miyokardiyal kontraktilite 
26 çalışmanın (484 hasta) meta-analizi
İNTRADİYALİTİK ORTALAMA
KAN BASINCI
İNTRADİYALİTİK HİPOTANSİYON
SIKLIĞI
25
Hipotansiyon riski
0,8
0,6
0,4
0,32
0,2
0
Mustafa RA, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2016;11:442-57
Ortalama KB değişimi (mmHg)
1
20
15
12,2
10
5
0
RANDOMİZE ÇAPRAZLAMA ÇALIŞMA
İntradiyalitik hipotansiyon eğilimi olan 10 hasta
Diyalizat sıcaklığı 37°C vs. 35°C
YENİ GELİŞEN BÖLGESEL DUVAR
HAREKET BOZUKLUĞU
BÖLGESEL SOL VENTRİKÜL
FONKSİYONU
50
5
49
Sayı
40
30
20
13
10
Kısalma fraksiyonu (%)
60
4
3
2
1
0
0
37°C
35°C
Diyalizat sıcaklığı
Selby NM, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:1216-25
Bazal
Pik
37°C
35°C
Diyaliz sonrası
ULTRAFİLTRASYON
EFFEKTİF SOLÜTLERİN KAYBI
İntravasküler
volüm 
Ekstrasellüler
ozmolalite 
HİPOTANSİYON
İntrasellüler ortama
sıvı kayması
NORMOTANSİYON
Nörohumoral
aktivasyon
PVR 
Kardiyak output 
İntravasküler ortama
sıvı kayması
ULTRAFİLTRASYON
İNTRAVASKÜLER
VOLÜM 
Kapiller hidrostatik basınç 
Kapiller onkotik basınç 
İNTERSTİSYUMDAN
İNTRAVASKÜLER ALANA
SIVI KAYMASI
VASKÜLER DOLUM HIZI
7-10 ml/kg/saat
PLAZMA VOLÜMÜ KORUNUR
Dirençli konjestif kalp yetmezliği bulunan 24 hasta
Ultrafiltrasyon ile ortalama 4880 ml sıvı uzaklaştırılmasına yanıt
Marenzi GC, et al. J Am Coll Cardiol 2001;38:963-8
META-ANALİZ
Sık HD (2-8 saat, >3/7) ve uzun HD (>4 saat, 3/7)
SOL VENTRİKÜL KİTLE İNDEKSİ
SOL VENTRİKÜL EF
10
25
-10
-20
20
p<0.001
-22,5
-30
-31,2
-40
-39,8
-50
-60
-70
Susantitaphong P, et al. Am J Kidney Dis 2012;59:689-99
SV EF’da değişiklik (%)
SVKi’de değişiklik (gr/m2)
0
15
p=0.01
11,9
10
5
0
-5
6,7
1,6
18 hasta
Merkezde standart HD (3 x 4 saat)  Evde gece HD (6 x 8 saat)
160
140
NOREPİNEFRİN DÜZEYİ
135
125
4
120
100
3
86
80
77
75
60
40
(nmol/L)
(mmHg)
120
2,66
2
1,82
1,91
Ev HD 1 ay
Ev HD 2 ay
1
20
Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay
Sistolik KB
Diyastolik KB
Chan CT, et al. Hypertension 2003;42:925-31
0
Merkez HD
PERİFERİK VASKÜLER DİRENÇ
KALP DEBİSİ
2500
6
1967
5,5
(dyn/sn/cm-5)
1647
1499
1500
1000
Kalp debisi (L/dk)
2000
6,5
5,3
5,5
5
4,9
4,5
4
500
3,5
0
3
Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay
Chan CT, et al. Hypertension 2003;42:925-31
Merkez HD Ev HD 1 ay Ev HD 2 ay
Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu olan (EF <% 40) 6 hasta
Standart HD (3/7, 4 saat)  Nokturnal HD (6/7, 8-10 saat)
İzlem süresi 3.2 yıl
Standart HD
Nokturnal HD
P
Sistolik kan basıncı (mmHg)
138 ± 10
120 ± 9
<0.05
SV ejeksiyon fraksiyonu (%)
28 ± 12
42 ± 18
<0.05
2.2
0.7
<0.05
18.5 ± 5.2
18.2 ± 3.5
>0.05
Kardiyovasküler ilaçlar
Ekstrasellüler sıvı volümü (L)
Chan C, et al. Nephrol Dial Transplant 2002;17:1518-21
Evde 5-6/7 HD (n=3480)
Merkezde 3/7 HD (n=17.400)
Evde 5-6/7 HD (n=4201)
Periton diyalizi (n=4201)
1,2
1
Referans
0,8
0,69
0,6
0,4
0,2
KKY için hospitalizasyon riski
KKY için hospitalizasyon riski
1,2
1
Referans
0,82
0,8
0,6
0,4
0,2
Merkezde HD
Evde HD
Weinhandl ED, et al. Am J Kidney Dis 2014;65:98-108
Periton diyalizi
Evde HD
Weinhandl ED, et al. Am J Kidney Dis 2016;67:98-110
High-flux membranlar özellikle orta molekül ağırlıklı üremik toksinlerin
daha iyi temizlenmesini sağlar.
 Diyalize bağlı amiloidoz
 Hızlanmış ateroskleroz
 Endotel disfonksiyonu
 Vasküler kalsifikasyon
 Kardiyovasküler hastalık
 Sekonder hiperparatiroidizm
 Anemi
 İnflamasyon
 Malnütrisyon
 Nöropati
Low-flux sellüloz (n=41)
Low-flux sentetik (n=247)
Low-flux semi-sentetik (n=119)
High-flux sentetik (n=241)
Mortalite
Bileşik KV olay
Bileşik KV olay sıklığı (%)
80
70
60,8
60
53,8
50
44,8
40
30
30,5
24,3
21,3
19,3
20
12,3
10
0
1 Yıl
Low-flux sellüloz
Low-flux semisentetik
Krane V, et al. Am J Kidney Dis 2007;49:267-75
3 Yıl
Low-flux sentetik
High-flux sentetik
Meta-analiz: High-flux vs. low-flux
membranlar
High-flux membran için relatif risk
1,4
1,2
1
0,95
0,9
0,83
0,8
0,79
0,6
0,4
Tüm nedenlere
bağlı mortalite
Enfeksiyona bağlı
mortalite
Palmer SC, et al. Cochrane Database of Syst Rev 2012
Kardiyovasküler
mortalite
Hospitalizasyon
858 insidan hasta
Online HDF (n=232) vs. High-flux HD (n=626)
0,06
p<0.001
0,05
Olay/seans
0,05
0,04
p<0.001
0,03
0,03
0,03
0,02
0,02
0,01
0
Hipotansif
atak
HD
İzotonik
infüzyonu
HDF
Vilar E, et al. Clin J Am Soc Nephrol 2009;4:1944-53
65 çalışmanın (12.182 hasta) meta-analizi
Konvektif tedaviler vs. Low-flux HD
10
0,2
-9,9
-15,7
-20
-22,8
-30
-0,2
-0,4
-40
-50
-1
AGE
(%)
Pentosidin
(pmol/ml)
Susantitaphong P, et al. Nephrol Dial Transplant 2013;28:2859-74
-0,42
-0,6
-0,8
Beta-2 MG Homosistein
(mg/dl)
(mg/dl)
300
Net değişiklik
-10
0
-1,9
Net değişiklik
Net değişiklik
0
400
200
100
116
0
-100
IL-6
(pg/ml)
SOD
(U/gr Hb)
Dört büyük randomize kontrollü çalışmanın analizi (2793 hasta)
(CONTRAST, ESHOL, French Study, Turkish Study)
1,6
HDF için relatif risk
1,4
1,2
1
0,8
0,86
0,94
0,99
0,77
0,6
0,4
0,2
0
Total
mortalite
Kardiyovasküler Enfeksiyona bağlı
mortalite
mortalite
Peters SA, et al. Nephrol Dial Transplant 2016;31:978-84
Ani
ölüm
KARDİYOVASKÜLER
MORTALİTE
1,2
1,2
1
1
0,91
0,8
0,8
0,6
HDF için relatif risk
HDF için relatif risk
TÜM NEDENLERE BAĞLI
MORTALİTE
0,8
0,7
0,6
0,4
0,4
0,2
0,2
KVH yok
KVH var
Peters SA, et al. Nephrol Dial Transplant 2016;31:978-84
0,82
KVH yok
KVH var
Kronik böbrek hastalıklı hastalarda kalp yetmezliği sıktır ve önemli bir morbidite ve
mortalite nedenidir.
Geleneksel hemodiyaliz kardiyak fonksiyonları kötüleştirebilir ve kalp yetmezliğinin
progresyonuna neden olabilir.
Kalp yetmezlikli hastalarda intradiyalitik hipotansiyon sıktır, bu durum etkin sıvı
uzaklaştırılmasını engelleyebilir ve kardiyak fonksiyonları olumsuz etkileyebilir.
Kalp yetmezlikli hastalarda hemodinamik dengesizliği önlemede diyalizat sıcaklığının
azaltılması ve UF profili daha etkin ve güvenli görünmektedir.
High-flux membran kullanılması, diyaliz süresinin ve/veya sıklığının artırılması
kardiyak yapı ve fonksiyonları olumlu etkileyebilir.
Evde veya merkezde gece uzun hemodiyaliz ve hemodiyafiltrasyon, standart
hemodiyalize göre daha uygun seçenekler olabilir.
Medikal tedavi ihmal edilmemeli ve tuz-sıvı kısıtlaması ısrarla vurgulanmalıdır.