Slayt 1 - Acıbadem Hemşirelik

PALYATİF BAKIMDA AĞRI
YÖNETİMİ
http://mavilotus.org/yasli-bakimi/palyatif-bakimin-onkoloji-boyutu/
Uzm. Hem. Yasemin OYUM
Acıbadem Bursa Hastanesi
Koroner Yoğun Bakım Ünitesi Sorumlu Hemşiresi
Hazırlanma Tarihi: 08 Nisan 2015
Sunu Planı
Palyatif Bakım
Palyatif Bakım Hedefleri
Palyatif Bakım Ekibi
Ağrı Tanımı
Kanser Hastalarında Ağrı Yaşantısı
Hastaların Ağrı Deneyimleri
Ağrı Yönetimi
Ağrının Değerlendirilmesi
Ağrının Tedavisi
Ağrı Tedavisinde Karşılaşılan Güçlükler
http://kanser.gov.tr/haberler/1279-palyatif-bak%C4%B1mhizmetlerinin-uygulama-usul-ve-esaslar%C4%B1-hakk%C4%B1nday%C3%B6nerge.html
Palyatif Bakım
Dünya Sağlık Örgütü’ne göre palyatif bakım; hasta ve ailesi
yaşamı tehdit eden sorunlarla karşılaştığında ağrı başta olmak
üzere diğer fiziksel, psiko-sosyal, manevi ve sosyal sorunların
erken dönemde belirlenmesi, dikkatlice değerlendirilmesi ve
tedavi edilmesiyle acı çekmenin önlenmesini, hasta ve ailesinin
yaşam kalitesinin artırılmasını sağlayan bir bakım sistemidir.
http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/
Palyatif Bakımda Temel Hedef
Hastaların ağrı ve diğer semptomlarının kontrol altına alınması,
psikososyal ve spiritüel gereksinimlerinin karşılanması ve yaşam
kalitelerinin yükseltilmesi temel hedeflerdendir.
http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/
Palyatif bakımda temel kalite göstergesi ve hayat kalitesini
arttırmanın en temel yolu, hastaların ölüme kadar ağrı ve acı
çekme süreçlerini iyi yönetmektir.
Palyatif Bakım Ekibi
•Hekimler
•Hemşireler
•Psikologlar
•Din adamları
•Sosyal hizmet çalışanları
•Beslenme uzmanları
•Fizik tedavi terapistleri ve
gönüllerden oluşur.
http://www.igkh.gov.tr/ContentViewer.php?id=233
http://www.duvargiydir.com/ofis-duvar-kagididekorasyon-ekip-calismasi
Ağrı
Ağrının pek çok tanımı olup; Uluslararası Ağrı Araştırmaları Derneği
(IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre, vücudun herhangi bir
yerinden kaynaklanan organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan
kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili, sensoriyal, emosyonel hoş
olmayan bir duygu olarak tanımlanmıştır.
http://priorityrehabindy.com/
Palyatif bakım şartlarında ise altın standart; Margo MC
Caffery'nin tanımıyla “Ağrı, hasta ne tanımlıyorsa odur”
şeklinde kabul edilmektedir.
http://hadens-acapuncture.com/
Kanser hastalarında ağrı, yaşam kalitesini en çok bozan ve en sık
görülen semptomdur.
Özellikle ilerlemiş kanser vakalarının %70'inde ağrı ortaya
çıkmaktadır.
Bu oran terminal dönemde %90'a kadar ulaşmaktadır.
http://1.bp.blogspot.com/zEUYpeLMw0/UZqaQA3p6PI/AAAAAAAAApM/jRIcK3U
FIbA/s1600/olcme-degerlendirme.jpg
Ağrı Sıklığı;
Kemik, serviks baş ve boyun kanserlerinde…..%80,
Mide, akciğer, pankreas ve meme kanserlerinde.....%60-70
Kolorektal, ince barsak, böbrek, erkek ve kadın genitoüriner
sistem kanserlerinde…..%40-60
Lenfoma ve lösemide…..%20
http://artvinsaglik.gov.tr/2012/online/ailehekimligi/performans.jpg
Yine birçok ülkede ve ülkemizde kanserli hastaların %50-80'inin
özellikle yaşamlarının son döneminde ağrı ile baş başa
bırakıldığı belirtilmektedir.
http://pain.com/archives/2012/09/25-pain-scale/
Bu nedenle kanser ağrısı hem evrensel, hem de
toplumsal bir sorun olarak hekimlerin,
hastaların ve yakınlarının önünde durmaktadır.
Kanser Hastalarında Ağrı Yaşantısı
Ağrı Deneyimleri
Morfin
gelecekte de
etkili
olabilecek mi?
En kötü
günlerim nasıl
olacak ?
Ağrılarım ve diğer
belirtilerim
gelecekte kontrol
altına alınabilecek
mi?
Başka ağrı
kesiciler ve
alternatifleri
bulunmakta
mıdır ?
Beni kabız
yapar mı?
Ağrı için de mi
olacağım ?
Şimdi
başlamam
durumunda,
bedenim
morfine alışır
mı?
Ağrı Yönetimi
Ağrının düzenli aralıklar ile değerlendirilmesi ve tedavinin gözden
geçirilmesi palyatif bakımın önemli bir parçasıdır.
http://tedzonguldak.k12.tr/rehberlik-ve psikolojik-danismanlik-34.html.
Terminal dönem hastalarda ağrı tedavisi; ağrının fiziksel,
emosyonel, ruhsal ve sosyal tüm yönlerini içeren, multidisipliner,
farmakolojik ve non-farmokolojik yöntemlerin gerektiğinde bir
arada kullanıldığı, kişiye özel bir tedavi programını içermelidir.
Ağrının Değerlendirilmesi;
 Ağrının kişiye özgü öznel bir semptom olması hastayı tüm
yönleri ile tanıma ve doğru öykü almayı, sürekli gözlem yapmayı,
ağrı değerlendirmesinde uygun yöntemleri kullanmayı gerektirir.
Ağrı ölçüm yöntemi seçilirken; ağrının gelişme evresi, hastanın
yaşı, fonksiyonel durumu, anlama düzeyi, yetenekleri ve
duygusal durumu göz önüne alınır.
http://4everyoungatlanta.com/services/comprehensive-pain-management/pain-management/
Ağrının Değerlendirilmesinde dikkat
edilmesi gereken durumlar:
Hastanın ağrı ifadesi ve ağrıya karşı
geliştirdiği davranışsal tepkilere ön yargı
ile bakılmamalı,
Ölçümün amacı belirlenmeli,
 Farklı
değerlendirme
yöntemleri
kullanılmalı,
Hastaya ve ağrı nedenine ilişkin güvenilir
ve tama yakın bilgiler hemen sağlanmalı,
Ağrı değerlendirmesinde multidisipliner
ekip yaklaşımı, herkesçe benimsenen ve
farklı yorumlara neden olmayan ağrı
ölçekleri kullanılmalıdır.
http://www.hayatinanlaminedir.com/bendedigimiz-kavram-insan-beyni-ise-bukonuda-bilimsel-acidan-nekadarinibiliyoruz/
Ağrının Değerlendirilmesi;
Hastaya uygun ağrı skalası seçilmelidir.
Seçilen ağrı skalası doğrultusunda hasta ağrı skorunu belirler.
http://asgnetv2.acibadem.com.tr/DYS/ASG/TR/A/Alinti_ALG_P01.pdf
Ağrının Değerlendirilmesi;
Kendi değerlendirmesini yapamayan hastada seçilen skalaya
bağlı olarak ağrı skorunu hemşire belirler.
http://asgnetv2.acibadem.com.tr/DYS/ASG/TR/A/Alinti_ALG_P01.pdf
Hastanın ağrısı olduğunda hekim veya hemşire tarafından,
ağrının yeri, sıklığı ve niteliğini kapsayan ayrıntılı ağrı
değerlendirmesi yapılır.
Ağrının Tedavisi;
Ağrı Tedavisi temel olarak şu amaçları kapsamaktadır;
1)Optimal ağrı tedavisi
2)En az yan etki ve en ucuz tedavi
3)Hastanın aktivitesinin arttırılması, fiziksel ve psikolojik iyiliğin
sağlanması
4)Yaşam kalitesinin arttırılması
http://dunyakalite.com/kurs/amac-ve-hedef-belirleme/
1- Ağrının Farmakolojik Tedavisi
Dünya sağlık örgütü, kanser ağrısının farmakolojik tedavisinde,
basamak sistemini önermektedir;
1. Non-opioid analjezikler,
2. Zayıf opioidler,
3. Kuvvetli opioidler kullanılır.
http://www.medicalzone.net/emergencystrategy---how-to-treat-opioid-poisoning.html
İlaçlar ağrı oldukça değil, ağrının oluşmasını önleyecek şekilde
düzenli aralıklarla kullanılmalıdır. Ağrının ilaçlarla kontrol altına
alınamadığı durumlarda, girişimsel tedaviler yarar sağlayabilir.
 Klinisyenler ve hastalar çoğu zaman bağımlılık gelişeceği
korkusu ile opioid kullanımında çekingen davranmaktadır.
Gerekçe kronik ağrı hastalarında opioid bağımlılığı sanılandan
çok daha nadirdir.
Ağrı tedavisinde morfin en temel ilaçlardan birisidir.
http://www.eurodressage.com/equestrian/2012/10/09
/fei-accept-morphine-controlled-medication
Tek başına narkotikler genellikle
kemik ağrılarının tedavisinde
yetersiz kalır. Sıklıkla önerilen
kortikosteroidlerdir. Bifosfonatlar
kemik ağrısı tedavisinde çok
efektif ve genellikle iyi tolere
edilen ilaçlardır.
http://www.bayrampasadh.gov.tr/detay.php?cid=110&id=240
Amitriptilin,
desipramin,
mipramin, duloksetin gibi antidepresanların da hem nöropatik
ağrı tedavisine yardımcı olmaları
hem de hastalığa eşlik eden
depresyonu
tedavi
etmeleri
açısından tercih edilebileceği
bildirilmiştir.
http://www.medikalblog.net/medikal/depresyon/
Non-opioid İlaçlar;
Parasetemol ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar hafif ya da
orta şiddetli kanser ağrısının başlangıç tedavisinde kullanılırlar.
http://www.agri-tedavi.com/agri-cesitleri/kanser-agrisi.html
Non-opioid İlaçlar;
Parasetamol
http://www.haberkita.com/saglik/parasetamolkullananlarda-olum-riski-artiyor-h250374.html
 Analjezik ve antipretik bir ajandır, antiinflamatuvar etkisi
yoktur.
 Rektal ve parenteral formları da mevcuttur.
 Parasetemol genellikle iyi tolere edilir ve eliminasyonu yaştan
etkilenmez.
 Böbrek ve karaciğer yetmezliği durumunda doz azaltılmalı ya
da kullanılmamalıdır.
 Parasetemolün yan etki profili çok güvenli olduğundan
özellikle yaşlı hastalarda kanser tedavisinde uzun süreli
kullanımı güvenlidir.
 4x500 mg dozunda başlanabilir.
Non-opioid İlaçlar;
Nonsteroidal antiinflamatuvar (NSAİ) ilaçlar
http://petsadviser.supercopyeditors.netdnacdn.com/wp-content/uploads/2014/07/aspirin.jpg
Prostaglandinler ve inflamatuvar mediatörlerin biyosentezini bloke
ederek analjezi oluştururlar.
Kemik metastazı ve inflamasyon ile seyreden kanser ağrılarında NSAİ
ilaçlar ağrı kontrolünde çok etkilidir.
Nonselektif NSAİ' ler (asprin, ibuprofen, vb.) gastrointestinal
ülserasyon, renal disfonksiyon ve platelet agregasyon bozukluğuna
neden olabilirler.
Gastrointestinal sistem yan etkisi daha az olan NSAİ ilaçların
seçilmesi ve 15 günden daha uzun süreyle kullanılmaması uygundur.
Zayıf Opioid İlaçlar;
Tramadol ( Contramal)
http://http://worldfineart.com/online/tramadol/






İki etki mekanizması olan santral etkili bir analjeziktir.
Nöropatik ağrıda etkili olabileceği düşünülmektedir.
50-100 mg tramadol ile ağrı tedavisine başlanır.
4 ile 6 saatte bir doz tekrarlanabilir.
Maximum doz 400 mg/gün ile sınırlandırılmalıdır.
Tramadol özellikle epilepsi hastalarında, epileptik nöbetlere
neden olabilir veya nöbetleri kötüleşebilir.
Zayıf Opioid İlaçlar;
Kodein
http://www.addictionsearch.com/treatment_articles/article
codeine-addiction-effects-and-treatment_46.html
Etkin analjezi sağlamasının yanı sıra kronik kullanımda dahi
önemli bir tolerans ve bağımlılığa beden olmamaktadır.
Kodein için önerilen oral doz ağrının şiddeti, adjuvan ve
non-opioid kombinasyonuna bağı olarak, 4 ile 6 saatte bir
15-60 mg' dır.
60 mg Kodein uygulaması, 5 mg morfin uygulamasına
eşdeğerdir.
Güçlü Opioid İlaçlar;
Morfin
 Oral, rektal, sublingual ve
parenteral formlarda bulunur.
Karaciğerde metabolize olur, renal
yol ile atılır.
Morfin kullanılması gereken
hastalarda renal fonksiyon
değerlendirilmelidir.
2x10-30 mg ile tedaviye başlanır ve
doz yanıta göre arttırılır.
http://www.eurodressage.com/equestrian/2012/10/09
/fei-accept-morphine-controlled-medication
Güçlü Opioid İlaçlar;
Fentanil
Transdermal, oral transmukozal,
injektabl formda bulunur ve
parenteral, spinal, transdermal,
transmukozal, bukkal yolla
uygulanabilir.
 Sentetik ve yağda çözünen bir
opioiddir.
Transdermal bantlar 48-72 saatlik
aralıklarla değiştirilebilir.
http://imgarcade.com/1/fentanyl-vial-100mcg2ml/
Adjuvan Analjezik İlaçlar;
Analjezik olarak üretilmedikleri halde özellikle
belirli tiplerdeki kronik ağrıyı tedavi etmek
amacıyla, kanser ağrı tedavisinin tüm
basamaklarında yardımcı, destekleyici olarak
ve gerekli anljezik dozun azaltılması amacıyla
kullanılan ilaçlardır.
http://www.doktoramcam.com/Makale/Detay/
epilepsi-ilaclari/85
Bu grupta yer alan en önemli ilaçlar trisiklik
antidepresanlar ve antiepileptiklerdir.
http://www.ivek.org.tr/amitriptilin-mekanizmasi-ve-zehirlenmesi-2001h.htm
Adjuvan Analjezik İlaçlar;
Trisiklik Antidepresanlar
http://www.ivek.org.tr/amitriptilinmekanizmasi-ve-zehirlenmesi-2001h.htm
Norepinefrin ve serotonin' in geri alımını inhibe ederek
analjezi oluştururlar.
Bir konsensus raporunda nöropatik ağrıda birinci sırada
kullanımı önerilmektedir.
Adjuvan Analjezik İlaçlar;
Antiepileptikler
Nöropatik ağrı tedavisinde en yaygın
şekilde kullanılan antiepileptikler
karbamazepin, gabapentin ve pregabalin'
dir.
Gabapentinin yarı ömrü yaşlı hastalarda 24
saatten daha çok uzayabilir.
Opioidlere eklendiklerinde 4-8 gün içinde ek
iyileşme sağlarlar.
http://www.doktoramcam.com/Makale/
Detay/epilepsi-ilaclari/85
2- İnvaziv Ağrı Tedavisi
Dünya Sağlık Örgütü’ nün, analjezik basamak uygulamasının
başarılı olamadığı hastaların ağrı kontrolü için yeni basamak
önerileri bulunmaktadır. Bu basamaklar spinal
opioid uygulamaları ve sinir blokları başta olmak üzere
girişimsel ağrı kontrolü yöntemlerini içerir.
http://anesteziwebline.com/kon
ularTeknisyen9.html
http://engelliler.gen.tr/f74/spinalkord-stimulasyon-nedir-hangidurumlarda-uygulanir-22230/
http://www.mscarita.com/warnin
g-sign-radio-frequency-hazard-p1054-l-en.html
http://threetouchlongtimeliner.blogspot.com.tr/2012_0
7_01_archive.html
2- İnvaziv Ağrı Tedavisi
Girişimsel Analjezik Teknikler
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Sinir Blokları
Radyofrekans Termokoagülasyon
Epidural, İntratekal ve İntraventriküler Opioid Uygulaması
Hipofize Alkol-Gliserol Uygulaması
Spinal Kord Stimulasyonu
Açık Cerrahi Girişimler
3- Noninvaziv, Nanfarmakolojik Yöntemler
Kanser hastalarının %20 ile % 83 arasında değişen oranlarda en
az bir kez tamamlayıcı tedavi yöntemlerine baş vurduğu
görülmektedir. Bu yöntemler gevşemeyi sağlayarak, ağrı, stres ve
anksiyete azaltarak ve uykuyu arttırarak ağrıyı azaltmaya
yardımcı olacaktır.
http://zorgprofessionals.com/tr/zorg/paliatatieve-zorg/
Masaj, transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), sıcaksoğuk uygulama, akupuntur, fizik tedavi ve gevşeme hareketleri,
müzik gibi kognitif davranışsal teknikler ve son yıllarda kronik
hastalarda sıklıkla palyatif bakımın bir parçası olarak farmakolojik
yöntemlere eşlik edecek şekilde kullanılmaya başlanmıştır.
http://www.hayatisaglik.com/saglik-bilgiler/akupunktur-nedir.html
Ağrı Tedavisinde Karşılaşılan
Güçlükler
Günümüzde palyatif bakım hastalarının önemli bir kısmını
oluşturan kanser hastalarında yapılan çalışmalar ağrının uygun
yaklaşımla %90'lara varan oranda tedavi edilebileceği gösterilmiş
olsa da ne yazık ki bir çok hasta hala yetersiz tedavi nedeniyle
ağrı çekmektedir.
http://www.dmchiropractic.my/do-you-like-pain/
Palyatif bakım hastalarında ağrı tedavisinde karşılaşılan
zorlukların nedenleri başlıca hastaya, sağlık personeline ve sağlık
sistemine bağlı olmak üzere üç grupta değerlendirilir.
Bu nedenlere bağlı olarak tedavide başarısızlık oranları değişiklik
göstermektedir.
http://www.borsatek.com/haber-1044/piyasalar/gosterge-faizdeoran-1050/
Hasta Kaynaklı Nedenler;
Tedavi olanaklarının bilinmemesi
Kanserde ağrının doğal sayılması
Ağrı kesiciler de fayda etmezse artık öleceğim yakındır korkusu
http://www.refakatci.net/goruntulu-hasta-ziyareti-.html
Sağlık Personeline Bağlı Nedenler;
 Düşük dozla tedavi
 Tolerans ve bağımlılık korkusu
 İlaçların tam olarak bilinmemesi
 Yasal zorluklar
http://www.turkiyeonline.com/testler/118/dogrumu-yanlis-mi/
Sağlık Sistemi Kaynaklı Nedenler;
http://www.saglikpersonelininsesi.com/haber/7857/2020de-saglik-sistemi-nasilolacak.html
İlaçların ulaşılabilirliğindeki güçlükler
 İlaç yönetmeliklerindeki yetersizlikler
 Araştırma desteğinin az olması
 Kanuni düzenlemelerdeki eksiklikler
Kanser hastalarında ağrının en iyi yönetimi, sürekli eğitim,
doktor, hasta ve hasta yakınları arasında güvene dayanan yakın
işbirliği ile mümkün olacaktır.
http://www.kristalkalp.com/en-buyuk-basari-kendin-olmaktir.html/
Başarılı bir kanser ağrı tedavisi programında multidisipliner
yaklaşım şart olup, ağrı yönetiminde analjeziklerin
kombinasyonunun yanında duygusal, psikolojik ve ruhsal destek
de tedavide yer almalıdır, tüm yaklaşımlara rağmen hiçbir zaman
ağrının tümüyle yok olmayacağı konusunda da hastaların mutlaka
bilinçlendirilmeleri ve eğitilmeleri gerekmektedir.
DSÖ ağrı basamak tedavisinin uygulandığı hastalarda % 45-100
arasında ağrıda azalma tespit edilmiş, bulantı, konstipasyon,
kusma, en sık karşılaşılan yan etkiler olarak saptanmıştır.
http://www.hamilemiyim.org/forum/konu/kusma-icin-dogal-tedaviyontemleri.7059/
http://www.maviylepembe.net/kabizliga-iyi-gelen-yiyecekler-nelerdir-13812.Aspx
http://www.kabizlikilaci.com/kabizlik-teshisi.html
Sonuç;
Terminal dönemdeki bir hastada etkili ağrı kontrolü ve konfor
sağlamak amacıyla yan etkiler görülse bile opioid aneljeziklerin
cömertçe kullanılması gerekir.
İlerlemiş medikal hastalıklarda ve hayatın sonunda etkili ağrı
tedavisi sakin, güvenli ve rahat bir ölümü garanti edecek kaliteli
bir palyatif bakımın en önemli kompenantıdır.
Palyatif bakım ve hospis konusunda eğitimli sağlık personelinden
oluşan ekiplerin kurulmasının, ağrı merkezleri ve ağrı ekiplerine
geç olmadan danışmanın vurgulanmasının ağrı tedavisinde
yararlı olacaktır.
Unutulmamalıdır ki, Hipokrat'ın da dediği gibi
«Ağrı dindirmek ilahi bir sanattır».
http://www.kentyasam.com/ileri-yas-sempozyumunun-temasi-palyatif-bakimhbrdty-30001.html
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
11.
Akbulut G, Akçiçek F, Çiçek Fadıllıoğlu Z. Palyatif Bakım, Evde ve Hastanede Çalıştay Raporu.
http://tepecikeah.saglik.gov.tr/userfiles/files/kitapmail.pdf, 2013, Erişim tarihi: 08 Nisan 2015.
Ankay Yılbaş A, Çelebi N. Palyatif bakımda ağrı tedavisi ve sorunlar. Journal of Anesthesia-JARSS 2014; 22 (3):
124-134.
Artıran İğde F, Kadıoğlu E, Sarıhan E. Kanser ağrısı, tedavi prensipleri ve Dünya Sağlık Örgütü ağrı basamak
tedavisi. Nobel Medicus 2012; 8 (1): 5-15.
Aydoğan F, Uygun K. Kanser hastalarında palyatif tedaviler. www.klinikgelisim.org.tr/kg_243/2.pdf, Erişim Tarihi:
08 Nisan 2015.
Bag B. Almanya örneğinde sağlık sisteminde palyatif bakım uygulamaları. Türk Onkoloji Derneği Dergisi 2012; 27
(3): 142-149.
Bıçaklı D, Çalışkan Z, Elbi H, Eyigör C, Eyigör S, Fadıloğlu Ç, Güzel Y, Hophancı Özaydemir G, Karabulut B, Kuzeyli
Yıldırım Y. Önen Sertöz Ö, Özçelik H, Uyar M. Kanser hastalarında palyatif bakımda vaka yönetimine dayalı
multidisipliner bakım protokolü. Ağrı 2014; 26 (2): 45-56.
Dedeli Ö, Karadeniz G, Kanser ağrısının kontrolü ile psikososyal-spiritüel modelin birleştirilmesi. Ağrı 2009; 21 (2):
45-53.
Eti Aslan F. Ağrı değerlendirme yöntemleri. C.Ü. Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2002; 6 (1): 9-16.
Eyigör C, Uyar M. Geriatride kanser ağrısına yaklaşım. Ege Journal of Medicine 2014; 53: 38-45.
Gülhan M. Palyatif Bakım, http://file.lookus.net/TGHYK/tghyk.39.pdf, Erişim Tarihi: 20 Nisan 2015.