Slayt 1 - Kanser Daire Başkanlığı

Serviks Kanseri
Taramasında Avrupa ve
Türkiye’deki Mevcut Durum
İrem Küçükyıldız
Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı
THSK, Kanser Daire Başkanlığı
[email protected]
Serviks Kanseri
• Yarım milyondan fazla olgu ve kanser ilişkili
ölümlerde 4. sırada
• 50% Mortalite
• >99% HPV bağımlı
• Önlenebilir bir ölüm nedeni
– HPV aşısı, sigara bıraktırma
• Erken tanı mümkün
– VIA-VILI / Smear / HPV / Kombine / Diğer
– WHO
• Eradike Edilebilir Kanser
Serviks kanseri-Geçmişten bugüne
MÖ 500- Hipocrates (tedavisiz hastalık)
1900- Yetim bırakan (her beş kadından birini öldürüyor).
İlk Epidemiyolojik Çalışmalar:
Rahibelerde hastalığın hiç görülmemesi
İlk eşleri serviks kanserinden ölen erkeklerin ikinci
eşlerinin de aynı hastalıktan ölmesi
1940- Sitolojinin keşfi (G. Papanikolaou)
1960 -Tarama programları
1990- HPV ve bugün (önlenebilir ölüm nedeni)
Serviks kanseri-Geçmişten bugüne
Sitoloji tabanlı tarama
programları servikal
kanserin insidans ve
mortalitesini %70’ten
fazla bir oranda azalttı.
başarıyla uygulandığı
ülkelerde…
İngiltere- 1971-1995
Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları
CIN2+ lezyonlar için tek bir pap-testin
sensitivitesi çok düşüktür.
• Tek bir pap-testin sensitivitesi %50-60’tır.
Nanda K, et al, systematic review, Ann Intern Med. 2000;132(10):810-819
• Sık tekrar edilmesi gerekir.
• 3 kez negatif sonuç alınmaksızın tarama aralığı 3
yıla çıkarılırsa servikal kanser risk, 3 kat artar.
Kitchener HC, Castle PE, Cox JT. Chapter 7: Achievements and limitations of
cervical cytology screening. Vaccine 2006;24:S63-70
Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları
Pap-testin yanlış negatiflik oranı çok yüksektir.
2275 servikal kanser vakasının tarama öyküsü:
Tarama Öyküsü (%)
İtalyan Verisi₁
Kaiser Verisi₂
İsviçre Verisi₃
Taranmadı
%62
%56
%64
Normal Sitoloji
%14
%32
%24
%24
%13
%7
n=262
n=833
n=1180
Anormal sitoloji &
Yetersiz takip
1 Amadori A, et al. Int J Gyn Can 1998, 8; 251-256
2 Leyden WA, et al. J Nat Can Ins 2005, 97; 675-683
3 Andrae B, et al. JNCI 2008, 100; 622-629
Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları
Pap-testin tekrarlanabilirliği düşüktür.
• İnter-observer ve inter-laboratuar variabilitesi
yüksektir.
• Bu variabilite klinik tutarlılığı azaltır.
• Eğitim farkı arttıkça variabilite daha da
belirginleşir.
• Bu durum özellikle taramanın yeni
başlatılacağı yerler için önemli.
Castle PE et al. ATHENA study. 2011 Lancet Oncol 12:880-90
Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları
Pap-testin tekrarlanabilirliği düşüktür.
Oran (%)
Lab A
Lab B
Lab C
Lab D
Normal
96,2
94,6
91,8
90,1
Anormal
3,8
5,2
8,1
9,9
ASC-US/LSIL
2,1
1,1
1,2
2,3
42,0
51,0
60,5
73,0
CIN2+ lezyonlar için Sitolojinin
Sensitivitesi
Wright TC et al. Insights from ATHENA. 2013
Sitoloji Tabanlı Taramanın Sorunları
Pap-test servikal adenokarsinom tanısı
koymada yetersizdir.
• Sitoloji tabanlı etkin taramalara rağmen servikal
adenokarsinom insidansı artmaktadır.
Ault KA et al. 2011 Int J Can. 128, 1344-1353
• AIS özellikle <40 yaş grubunda artmaktadır.
Saslow D et al. 2012 CA Can J Clin. 62(3):147-172
• SCC’lerin %70’i HPV16/18’e bağlıyken
adenokarsinomların %85-90’ı bu tiplerle ilişkilidir.
Katki HA et al. Lancet Oncol 2011;12:663-672
HPV Testi
• HPV servikal kanserlerin %100’ü için etken ajan
1990lar
2000
2007
2012
2015
Munoz N. Int J Cancer 2004 Aug 20;111(2)278-85
• HPV testleri daha çok klinik kullanıma girdi
• İlk metaanalizler HPV testlerinin yüksek
sensitivitesini gösterdi
• Primer tarama için randomize kontrollü çalışmalar
planlandı
• İlk tur sonuçlar
• Avrupa ve Dünya’da primer taramalar
• İkinci tur sonuçlar
• Primer taramada önerildi
Global Progress in HPV DNA Testing for Cervical
Cancer Screening
Status: August 2015
Türkiye başvurdu!!!
HPV Testleri
Metaanalizler HPV testlerinin daha
sensitif olduğunu gösterdi
Sensitivite
Spesivite
Sitoloji
53%
97%
HPV testi
96%
92%
Mayrand MH et al. Int J Cancer 2006 119;615-623
Primer HPV Taraması İlk Tur Sonuçları
(10,000’de)
CIN3+ lezyonların kümülatif insidansı
Birleşik Avrupa verisi
Başlangıç testinden itibaren zaman (ay)
Dillner, J. et al. BMJ 2008;337:a1754
İkinci Tur Tarama Verileri
POBASCAM, Swedescreen, ARTISTIC,NTCC
RCT 94.370 Women HPV or Cytology
Screening
HPV ile tarananlar
Smear ileTarananlar
CIN2
CIN3/AIS
Kanser
CIN2
CIN3/AIS
Kanser
1. Tur
108
98
6
54
47
8
2. Tur
8
8
0
15
17
9
116
106
6
69
64
15
Toplam
Ronco et al, Lancet Oncol, 2010
HPV Taramalarında Tartışmalar
• Aşırı HPV pozitif, sitoloji normal olguların
tesbiti
• Spontan gerileyecek lezyonların aşırı tesbiti
1. Tarama yaşı
2. Gereksiz kolposkopilerin önüne geçmek için
risk değerlendirmesi
Refleks sitoloji/ HPV genotiplendirme /
Moleküler testler
1-Yaş
• Taramaya Başlama yaşı >30 olmalı
Cuzick J et al. 2006 Int J Cancer
2-Risk Değerlendirmesi
» Refleks sitoloji
• Düşük risk
• Orta risk (6% CIN3+ over 5 years)
• Yüksek risk (17% CIN3+ over 5 years)
» HPV genotipi
• HPV 16/18 ve diğer
» Moleküler testler (p16Ki67)
Rijkaart DC/ Int J Cancer (2012)
Katki HA, Lancet Oncology 2011
M. Arbyn et al. / Vaccine 30S (2012)
F88–F99
NCI, ASCCP, ACS, SGO,EU, ACOG
https://www.sgo.org/newsroom/news-releases/medical-societies-recommendconsideration-of-primary-hpv-testing-for-cervical-cancer-screening/
Yeni Algoritma
Ulusal Tarama Programının Sorunları
• Kalabalık hedef nüfus (15 milyon)
• İnsan kaynakları yetersizliği (teknisyen,
uzman)
• İnsan kaynaklarındaki sık yer değişiklikleri
• Farkındalığın az olması (tıbbi personel ve halk)
• Coğrafi kısıtlılıklar (geniş yüz ölçümü,
mevsimsel zorluklar, nakliye zorlukları)
• Kalite kontrolü
Türkiye için Neden HPV?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Daha yüksek negatif prediktif değer
Daha yüksek sensitivite
İş gücü avantajı
Merkezi kalite kontrolü
Düşük HPV positifliği (düşük prevalans)
Kesin tanı için geçen zamanın kısalması
Gelecekte kendi kendine örnek alma (Self-test) imkanı
Farkındalığın yeniden sağlanması için yeni bir test
Büyük hedef nüfus için merkezi ihale avantajı
HPV Taramalarının Ek Faydaları
• Objektif, merkezi, otomatize, laboratuarlar arası
tutarlı, kalite kontrolü kolay
• Daha uzun tarama aralığı
– Taramaya katılımda bireylerin uyum artışı
– HPV aşılarının etkisi
– Gelecek tarama stratejileri
• Kendi kendine HPV-Self HPV
• Diğer kanserlere HPV’nin etkisi
– Baş-boyun yüzde 30
Tarama 1. basamak !!!!
Her bir Aile Sağlığı elemanı servikal örnek alma
eğitiminden geçirildi!
Örnek almak için gereken tüm malzemeler
KETEM ve aile hekimlerine dağıtıldı!
HPV Tabanlı
Yüksek riskli HPV testi (13 yüksek riskli tip)
+ ler için Refleks sitoloji ve genotipleme
Sonuçlar, örneklerin laboratuara ulaşmasından sonra 7 gün içinde çıkıyor
Sonuç
Toplum Tabanlı Tarama
KETEM
1000000
900000
800000
700000
600000
500000
400000
300000
200000
100000
0
886790
510792
297140
214803
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015
24
Sonuçlar
Toplum Tabanlı Tarama
Toplam HPV: 1.434.238
100964
83716
8119776178
63983
CVS
Mar
Şub
Oca
Ara
Kas
Eki
Eyl
Ağu
Tem
Haz
May
Nis
Mar
49205
43308
29899
Şub
Tem
Ağu
Eyl
Eki
Kas
Ara
Oca
25000
124979
116538
94192
98090
72818
80372
HPV
25
HPV Bilgi Sistemi
HPV Test Sonuçları
HPV Genotipleri
HPV
16/18/31/33/35/39/45/51/52/
56/58/59/68
Refleks Sitoloji Sonuçları
Hastalar Nereye ve Nasıl
Yönlendiriliyor?
KETEM
TSM
AÇSAP
AİLE HEK.
BİRİNCİ BASAMAKTAN KANSER TARAMASI SONUCU SEVK EDİLEN (+)
ŞÜPHELİ HASTALAR
İL TEŞHİS MERKEZLERİ
Genel Sekreterlikler, Üniversiteler
Tarama randevuları için sekreter ve irtibat numarası
Kolposkopi ve biopsi
Resim de basabilen kolposkopi cihazı
3 Ayda bir tarama teşhis formu Minimal Kalite Kriterleri doldurulur
30
SERVİKS KANSERİ
Kalite Kriterleri
• HPV (+) liği sonrasında kolposkopi yapılması için
geçen süre: 10 iş günü
• Kolposkopi yapılan hastada biyopsi
• Biyopside yetersiz numune
• Biyopsi yapılan olgularda preinvaziv lezyon teşhis
• Biyopsi yapılan olgularda kanser teşhis
Etkin ve etkili hizmet içi eğitim planı
yapılabilmesi!!!!
31
DİKKAT
• Taramalar Aile Hekimlerinde
• http://kanser.gov.tr/ >>>> kanser tarama sonuçları;
hpv sonuçları sorgulanabilir (TC +BARKOD)
• Patoloji sonuçlarında Dr. İsim belirtilmesi
• Tekrar HPV ???
• Alınan smearler ne olacak??
• Dokuların saklanması (5 yıl)
• Algoritma
• Kolposkopi-Hizmet içi eğitim
İletişim Sorunları
• Korkmalarına gerek yok, kanser olduğu anlamına gelmez
• Kişinin risk altında olduğunu gösterir
• HPV cinsel yol ile bulaşan bir enfeksiyon olmakla beraber
– Latent dönemi 10 yıldan uzun olabilir
– Tırnaktan veya anneden bebeğe geçiş bildirilmiştir
– HPV hakkında bildiklerimiz her geçen gün artmakta, son
5 yılda bilinen HPV tipi sayısı 50’den, 200’ün üzerine
çıkmıştır
• Erken teşhis imkanı olacak
• Kadınların kolposkopi için sevk edilmesi gerekir
• Uygun tedavi ile tamamen kurtulacaklar
• Aşı bilgilendirimi
http://cervical-cancerprevention.e-oncologia.org
TEŞEKKÜRLER