Full Text - The Journal of Breast Health

Meme Sağlığı Dergisi 2006 Cilt: 2 Sayı: 2
Editörden
Dr. Vahit Özmen
Değerli meslektaşlarım,
ne ve tarama mamografisi gereklidir. Bunları birbirinden ayırmak
mümkün değildir. Tek başına kendi kendini muayenenin öğretilmesi ve bunun tarama yöntemi olarak uygulanabilmesi, St Petersburg (Rusya) ve Shangai (Çin) çalışmaları ile araştırılmıştır. St Petersburg çalışmasında, 40-64 yaş arasındaki 60.221 kadına kendi
kendini muayene öğretilmiş ve her ay yapmaları istenmiştir. Aynı
yaş grubundaki 60.089 kadın ise kontrol grubuna alınmıştır. 13
yıl sonra; çalışma grubunda 157, kontrol grubunda ise 164 kadın
meme kanserinden kaybedilmiştir. Shangai çalışmasında ise, 3069 yaş araındaki 133.375 kadın çalışma, 133.675 kadın ise kontrol
grubundadır. 10 yıllık bir izlem sonunda muayene öğretilen 135
kadın, öğretilmeyen 131 kadın meme kanserinden kaybedilmiştir. Görüldüğü gibi bu süre içerisinde kendi kendini muayene,
mortalite oranını azaltmamıştır. Ancak, saptanan tümör çapında
küçülmeyi sağlamıştır. Sadece klinik meme muayenesinin erken
tanıdaki yeri ve mortaliteye etkisini belirleyen bir klinik henüz yapılmamıştır.
Bu sayımızda meme kanserinin sıklığı, tarama ve kayıt programları konusunda bilgilerinizi yenilemek ve ülkemizde başlattığımız
tarama ve erken tanı programları konusunda yeni bilgiler sunmak
istiyorum.
Dünya’da ve türkiye’de meme kanseri tarama (Screening)
ve kayıt programları
Meme kanseri, tüm insanlarda akciğer kanserinden sonra ikinci
sıklıkta görülmektedir. Gerek gelişmiş gerekse gelişmekte olan
ülkelerde en sık görülen kadın kanseridir. Kadınlarda kanserden
ölüm nedenlerinin de başında gelmektedir. Dünya Sağlık Örgütü’nün (WHO) 1990 yılında yaptığı çalışmada, 796.000 yeni meme
kanserli olgu ve 314.000 meme kanserinden ölüm saptanmışken,
yine WHO’ya bağlı International Agency on Cancer for Research’ün
(IARC) 2002 yılındaki değerlendirmesinde; 1.152.000 yeni meme
kanserli olgu ve 411.000 meme kanserinden ölüm hesaplanmıştır.
Bu oniki yıllık süre içerisinde, meme kanserinin sıklık ve mortalite
oranlarında %25’lik artış görülmektedir. Meme kanserli hastalarda tüm evrelere göre 5 yıllık sağkalım oranları, gelişmiş ülkelerde
%73 iken, gelişmekte olan ülkelerde %53 olarak bildirilmektedir.
Aradaki bu önemli fark, gelişmiş olan ülkelerde tarama mamografisi sayesinde erken tanı ve daha iyi tedavi olanakları ile açıklanabilir. Meme kanseri mortalite oranı; gelişmiş olan ülkelerde %30
(190.000 ölüm / 636.000 olgu), az gelişmiş ülkelerde ise %43’dür
(221.000 ölüm / 514.000 olgu).
Meme kanseri mortalitesini azaltan tarama yöntemi mamografidir.
Mamografi’nin meme kanserinin erken tanısında tarama yöntemi
olarak kullanılması ile ilgili çalışmalar Tablo 1’de görülmektedir.
Bu konuda ilk yapılan çalışma, 1963 yılında başlatılan New York
Health Insurance Plan (HIP) çalışmasıdır. Bu çalışmada, çift yönlü
mamografi + klinik muayene kontrol grubu ile karşılaştırılmıştır.
Taramaya katılım oranı %67 olup, 18 yıllık takip yapılabilmiştir.
Tüm yaş grupları dikkate alındığında, mortalitede %20’lik azalma
görülmüştür. Bu konuda yapılan ve yayımlanmış olan tüm çalışmalar dikkate alındığında, mortalitede %35’e varan azalma görülmektedir. En fazla azalma 50 yaşından sonra mamografi yapılan
kadınlarda görülmektedir.
Tanı sırasında evre
Meme kanserinin erken tanısı için, kadınların meme kanserinin
farkında olması (eğitim), kendi kendini muayene, klinik muaye-
Tablo 1. Mamografi ile tarama: Randomize klinik çalışma sonuçları
Çalışma
Yıl
Yaş
Karşılaştırma
Aralık
Katılım
Film
Sayı
Takip/yıl
HIP
Malmö
Two-County
Edinburgh
Stockholm
NBSS-1
1963
1976
1977
1978
1981
1980
40-64
43-70
40-74
45-64
40-64
40-69
12 ay
18-24 ay
24 ay
24 ay
28 ay
12 ay
%67
%75
%89
%61
%81
%100
2 yön
1-2 yön
1
2
1
2
60,995
60,076
133,065
44,268
60,117
50,430
18
16
20
13
15
13
NBSS-2
1980
50-59
12 ay
%100
2
39,405
13
Gothenburg
1982
39-59
M+KMM - X
M-X
M–X
M+KMM – X
M–X
M+KMM+KKM
KMM+KKM
M+KMM+KKM
KMM+KKM
M–X
18 ay
%84
1-2 yön
51,611
14
M: Mamografi, KMM: Kinik muayene, X: Kontrol Grubu, NBSS: Canada National Breast Screening Study
55
Meme Sağlığı Dergisi 2006 Cilt: 2 Sayı: 2
Hindistan Ulusal Kanser Enstitüsünün sonuçlarına bakıldığında,
hastaların %76’sında tanı sırasındaki evre, evre III ve IV’tür. Batı
Afrika ülkesi olan 20 milyonluk Gana’da da hastaların nerdeyse
tamamında ileri evrede tanı konulmaktadır. Ukrayna’da, ABD desteği ile yapılan ve 4.000 kadını içeren bir tarama projesinde, lokal
ileri meme kanserinde %50’ye yakın bir azalma görülmüştür.
Sonuçlar
● Sınırlı geliri olan ülkelerde, meme sağlığı için ayrılabilecek kaynaklar ve sorumlu kullanıcıları belirlenmelidir.
● Kurallara bağlı kesin stratejilerin uygulanması, meme sağlığında düzelme sağlayacaktır.
● Erken tanı, meme kanseri mortalitesini azaltmada en etkin yöntemdir.
● Halkın ve sağlık elemanlarının eğitilmesi sonuçları önemli ölçüde düzeltecektir.
● Uluslararası sağlık organizasyonları, sınırlı geliri olan ülkelere
yardım için daha fazla organize olmaktadırlar.
Ülke sağlık yöneticilerinden istekler:
– Kanser kontrol programlarının geliştirilmesi
– Uluslararası ilişkilerin güçlendirilmesi
– Erken tanı için kuralların belirlenmesi
– Kanserin önlenmesi ve kontrolü için, etkin halk sağlığı programlarının ve araştırmalarının desteklenmesi
– Sağlanabilir ve devam ettirilebilir düşük maliyetli araştırma projelerinin desteklenmesi
Bazı ülkelerde aşırı yoksulluk nedeni ile meme kanseri önemli bir
problem olarak görülmemektedir.”
NEDEN: Kaynaklar o kadar sınırlı, diğer beklentiler o kadar fazla ki,
meme sağlığı programlarını oluşturmak çok fazla bir şey ifade etmemektedir.
Bu amaçla; sınırlı ekonomik yapıları olan ülkelerde meme sağlığı kılavuzları oluşturmak için, The Breast Health Global Initiative
(BHGI) 2 nd Global Summit 4-9 Ocak 2005 tarihinde Washington,
USA’de toplanmıştır. The Breast Health Global Initiative’in (BHGI)
görev tanımı: Gelişmekte olan ülkelerde meme sağlığını iyileştirmek için kanıta dayalı, ekonomik, kültürel yapıya uygun kuralları
belirlemeye çalışmaktır.
Türkiye’de meme kanseri
Sıklık
Aralarında Türkiye’nin de bulunduğu 17 ülkeden 35 uzmanın katıldığı bu toplantıda 4 ayrı konuda (Erken Tanı ve Yaklaşım, Tanı ve
Patoloji, Tedavi ve Kaynakların Ekonomik kullanılması ve Halk Sağlığı Sistemleri ve Halk Sağlığı Politakası) paneller düzenlenmiştir.
Elde edilen sonuçlar The Breast Journal’ın Ocak-Şubat 2006 sayısında yayımlanmıştır. Katılan ve destekleyen kuruluşlar; U.S Government Agencies: Centers for Disease Control and Prevention
(CDC), National Cancer Institute, Office International Affairs, World
Health Organization (WHO) affiliations: Cancer Control Programme, Health System Policies and Operations ve Alliance for Health
Policy and Systems Research’tür.
Ülkemizde henüz düzenli bir meme kanseri kayıt programı olmadığından, kesin sıklığının belirlenmesi güçtür. Ancak mevcut
verilere göre, doğu bölgelerimizde 20/100.000, batı bölgelerimizde ise 40-50/100.000 oranında bir sıklığın olduğu tahmin edilmektedir. Bu sıklık farkı, batı Türkiye’deki yaşamın Avrupa’dakine
benzerliğinden kaynaklanmaktadır. Kadınlardaki 4 kanserden biri
memede yerleşmekte olup, meme kanseri en sık kanserden ölüm
nedenidir.
Tanı sırasındaki evre
Doğu Anadoluda tanı sırasındaki evrenin daha çok lokal ileri ve
metastatik meme kanseri olduğunu söyleyebiliriz. Dicle Üniversitesinde yapılan bir çalışmada, evreI,II meme kanseri oranı %21,
evre II,IV meme kanseri oranı ise %79’dur. İstanbul Tıp Fakültesi
Meme Ünitesi’ndeki verilere göre evre I,II meme kanseri oranı %83
olup, bu oran batı ülkelerindekine benzerdir. Antalya ve İzmir’de
de erken evre meme kanseri oranı %50’den fazladır. Bu bölgesel
farklılık, eğitim, ekonomik nedenler, muayene ve mamografi olanaklarının daha fazla olması, menapoz klinikleri ve halkın öncelikleri ile ilgili olabilir. Ülkemizde, 5.000’in üzerinde genel cerrahi
uzmanı, 250 kadar medikal onkolog, 400 kadar radyasyon onkoloğu vardır. Özellikle medikal onkolog sayısı belirgin olarak azdır. Bu
hekimlerin ülke genelinde dağılımı da oldukça heterojendir.
Ayrıca;
Alliance for Health Policy and Systems Research (AHPSR/WHO)
American Society for Breast Disease (ASBD)
International Atomic Energy Agency (IAEA) of the United Nations
International Network for Cancer Treatment and Research (INCTR)
International Society of Breast Pathology (ISBP)
International Society of Nurses in Cancer Care (ISNCC)
International Union Against Cancer (UICC)
Middle East Cancer Consortium (MECC)
Pan American Health Organization (PAHO/WHO)
World Society for Breast Health (WSBH) bu toplantıya katılmış ve
destek olmuşlardır.
Amaçlar
Uygulanan cerrahi tedavi
1. “Düşük gelirli ülkelerde en iyi pratik uygulamayı belirlemek”
2. Aşağıdaki oluşumların birlikte çalışmalarına yardımcı olmak:
Ülke genelinde mastektomi tercih edilen tedavidir. Dicle Üniversitesinde meme koruyucu cerrahi oranı %5 kadar iken, İstanbul Tıp
Fakülte’sinde %60’a ulaşmaktadır. Ege Üniversitesinde %30, Akdeniz Üniversitesi’nde ise %20 civarındadır.
Klinisyenler & Devlet Sağlık Birimleri
Hasta dernekleri & Özel organizasyonlar ve bilimsel dernekler
Halk Sağlığı Araştırmacıları
56
Meme Sağlığı Dergisi 2006 Cilt: 2 Sayı: 2
Grafik 1.Merkezlerden kaydedilen hasta sayıları
Grafik 3. Meme kanserli hastaların evrelere göre dağılımı
tur. Daha sonra bu kurula, Aydın, Kocaeli ve Diyarbakır’da kurulan
meme dernekleri de katılmıştır. Üç ayda bir toplanan MDKK’nın
amacı ulusal olarak yapılanmasını tamamlayan bilimsel bir federasyona dönüşmektir. Bu şekilde, T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı ve Ulusal Kanser Danışma Kurulu ve bunlara
bağlı Meme Kanseri Erken Tanı ve Tarama Kurulu ile birlikte, ülkemizde meme kanserinin taraması, erken tanısı ve modern tedavisini sağlamak için çözümler üretmek ve uygulanmasına yardımcı
olmaktır. MDKK’nın hazırladığı on line meme kanseri kayıt programı ile oluşturulan veri tabanı (http://www.mdkk.org/memekanseri) tanı almış ve tedavi edilen meme kanserli olguların tek bir
havuzda toplanmasını, bu olgulara ait detaylı bilgiye ulaşabilmeyi
ve daha sonra bu verilerle bir hasta izlem programı oluşturmayı
hedeflemiştir. Bu program içerisinde kayıtlı hasta sayısı 8.649, kayıt yapan merkez sayısı: 5, kullanıcı sayısı ise 10’dur. Grafik 1’de kayıt yapılan merkezler görülmektedir. Bu hastaların %98.5’i kadın,
%1.5’i erkektir. Hastaların %17’si 40 yaşın altında, %55’i 50 yaşın
üzerindedir (Grafik 2). Tanı sırasında lokal ileri ve metastatik meme
kanserli hasta oranı %23 kadardır (Grafik 3). Cerrahi tedavi, hastaların %77’sinde mastektomi, %21’inde meme koruyucu cerrahidir. Reseptörü değerlendirilebilen hastaların %66’sında östrojen
reseptörü, %48’inde progesteron reseptörü pozitif bulunmuştur.
Meme kanserli hastaların %63’ü menapozdadır. Hormonoterapi
olarak hastaların %90’ı tamoksifen, %10’unda ise aromataz inhibitörü verilmektedir. Sonuç olarak, meme kanseri, ülkemizde de en
sık görülen kadın kanseri olup, modern ve sürekli bir tarama ve kayıt programı uygulanmalıdır. Türkiye’de bu projelerin uygulanmasında çok önemli güçlükler (bürokrasi, yetki, birlikte çalışma güçlüğü, bilgisizlik…) vardır. Ancak, Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı,
Üniversiteler, Ulusal Kanser Danışma Kurulu, Bilimsel ve Sosyal
Dernekler birlikte çalışarak, ulusal kanser politikasını belirlemeye
ve uygulamaya çalışmaktadırlar. Gelişmişliğin ölçüsü ve Türk kadınının ihtiyacı olan bu programların uygulanması; konunun kişisel
değil ulusal bir dava olarak benimsenmesini, karşılaşılan güçlüklerle mücadele edilmesini, sabırlı - kararlı olmayı ve konu ile ilgili
tüm birimlerin özveri ile desteğini gerektirmektedir.
Grafik 2. Yaş gruplarına göre dağılım
Meme kanseri tarama ve kayıt projeleri
T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı ve Ulusal Kanser Danışma Kurulu ve bunlara bağlı Meme Kanseri Erken Tanı ve
Tarama Kurulu, ülkemizde meme kanserinin erken tanısı, kaydedilmesi ve etkin tedavisi için çalışmalar yapmaktadırlar. Bu kurul
biraz sonra sözünü edeceğim Meme Dernekleri Koordinasyon
Kurulu, Türk Patoloji Derneği, Hemşirelik Dernekleri ve İl Sağlık
Müdürlükleri ile birlikte Meme Kanseri Merkezlerinin Kurulması ve
işleyişi ile ilgili protokoller hazırlamıştır. T.C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Daire Başkanlığı, 01.07.2005 tarihli bir yönetmelik ile
41 ilde bu merkezlerin kurulması için çalışmalar başlatmıştır. Yine
geçtiğimiz yıl çıkarılan bir kanunla, 50 yaşının üzerinde, ekonomik durumu kötü ve hiçbir sosyal güvencesi olmayan kadınlara
ücretsiz mamografi çekilmektedir. Bu merkezlerde, bilimsel verilere dayalı, ekonomik, kültürel, sosyal ve dini yapıya uygun bir
tarama programı uygulanacaktır. Bu tarama programı, Türkiye’de
meme kanserinin erken tanısı ve ≥ 50 yaş kadınlarda meme kanseri mortalitesini ≥%30 azaltmayı amaçlamaktadır. Yine bu amaçla,
İstanbul’da meme kanseri tarama ve kayıt projesi uygulanmaya
başlamıştır. İstanbul’daki Tıp Fakültelerindeki Meme Merkezlerine ek olarak, 12 Devlet Eğitim ve Araştırma Hastane’sinde meme
merkezleri kurulmuştur. Bu merkezlerdeki, cerrah, radyolog, patolog, hemşire ve teknisyenler hazırlanmış olan standart bir eğitim
programından geçirilecektir. Bu merkezlerde; İstanbul’da yaşıyan
50 yaşın üzerindeki 450.000 kadının taranması, meme kanserli kadınların tedavisi ve takibi arzulanmaktadır.
Meme dernekleri koordinasyon kurulu (MDKK) kayıt
programı
MDKK, 2001 yılında Türkiye’de mevcut olan İstanbul, İzmir, Ankara
ve Bursa’daki meme derneklerinin bir araya gelmesi ile kurulmuş-
57
Meme Sağlığı Dergisi 2006 Cilt: 2 Sayı: 2
Sonuç olarak, ülkemiz için de çok önemli bir sorun olan meme
kanserinin mamografi ile taraması ve kanserli hastaların düzenli
bir şekilde kaydedilmesi, standart ve modern tedavi ve takip programlarının uygulanması için son derece önemli çalışmalara başlanmıştır. Bu çalışmalara konu ile ilgili tüm arkadaşlarımızın yardımcı
olmasını ilgili tüm arkadaşlarım adına rica ediyorum. Önümüzdeki
sayımızda 1 yılını dolduracak olan “Meme Sağlığı Dergisine” desteğinizin giderek artmasını diliyorum.
Kaynaklar
1. Parkin DM, Pisani P, Ferlay J. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin
49:33-64, 1999.
2. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. CA Cancer J Clin 55:74-108, 2005.
3. Shyyan R, Masood S, Badwe RA, Errico KM, Liberman L, Ozmen V,
Stalsberg H, Vargas H, Vass L; Global Summit Diagnosis and Pathology
Panel. Breast cancer in limited-resource countries: diagnosis and pathology. Breast J. 2006 Jan-Feb;12 Suppl 1:S27-37.
4. Houssami N, Irwig L, Ciatto S. Radiological surveillance of interval breast cancers in screening programmes. Lancet Oncol. 2006 Mar;7(3):259-65. Review.
58