Girişimi / Operasyonu Yapan Bölüm

UÜ-SK KLİNİK KLAVUZ VE TEDAVİ ALGORİTMALARININ
HAZIRLANMASI VE KULLANIMI PROSEDÜRÜ
Dok.Kodu
:
PR-KHG-06
İlk Yay.Tarihi
: 21 Haziran 2010
Sayfa
Rev. No
:
00
Rev.Tarihi
:
1/3
1. Amaç:
Bu prosedürün amacı klinik bakım hizmetlerinin standart bir şekilde verilmesi, hekimin kritik
kararlar vermesini gerektiren bakım süreçlerinde riskleri minimize etmek
ve klinik bakım
hizmetlerinin mevcut kaynakları etkin şekilde ve zamanında verilmesini sağlayan klinik kılavuz ve
tedavi algoritmalarının kullanımını düzenlemektir.
2. Kapsam:
Bu prosedür klinik kılavuz ve tedavi algoritmalarının hazırlanması, deklarasyonu, kullanımının
izlenmesi ve güncellenmesine ilişkin faaliyetleri kapsar.
3.Sorumlular:
UÜ-SK’ da yayınlanmış olan klinik kılavuz ve tedavi algoritmalarını düzenlediği klinik hizmetlerin
sunulduğu tüm AD/BD Başkanları ve kendilerine bağlı hekimler bu prosedürün uygulanmasından
sorumludur.
4. Tanımlar:
5. Dağıtım:
UÜ-SK Kalite Yönetim Sistemi Dokümanlarının tümü elektronik ortamda yayınlanmaktadır. Bu
dokümana, UÜ-SK İntranet ağı üzerindeki kullanıcılar ulaşabilir.
6. İlgili Dokümanlar:
• (KLK-HAD-KCN) Karaciğer Nakli Kılavuzu
• (KLK-HAB-KİN) Kemik İliği Nakli Kılavuzu
• (KLK-HAB-KHN) Erişkin Hematoloji Allojeneik Kök Hücre Nakli Kılavuzu
• (KLK-HAB-AK) Ağrı Kılavuzu
• (KLK- EÖK-01) Cerrahi Profilaksi Kılavuzu
• (KLK-ACB-PTK) Anestezi Uygulamalarında Preoperatif Tetkik Kılavuzu
• (ALG-HAB-ETS) Erişkin Tıkanma Sarılıklı Hasta Takibi Algoritması
• (ALG -HAB-THY) Travmalı Hastaya Yaklaşım Algoritması
UÜ-SK KLİNİK KLAVUZ VE TEDAVİ ALGORİTMALARININ
HAZIRLANMASI VE KULLANIMI PROSEDÜRÜ
Dok.Kodu
:
PR-KHG-06
İlk Yay.Tarihi
: 21 Haziran 2010
Sayfa
Rev. No
:
00
Rev.Tarihi
:
2/3
7. Uygulama:
FAALİYET
1
Genel ilkeler
AÇIKLAMA
•
•
•
•
Hangi kılavuz ve tedavi algoritmalarının
hazırlanacağına veya mevcut bir kılavuz
veya algoritmanın kabul edileceğine Kalite
ve Akreditasyon Kurulu karar verir.
Bu kapsamda riskli, standart bir yaklaşımın
kritik öneme sahip olduğu klinik hizmetler
dikkate alınarak her yıl için en az bir klinik
kılavuz ve bir tedavi algoritmasının
kullanıma geçirilmesi sağlanır.
Klinik kılavuz ve algoritma hazırlanması
AD/BD
Başkanlıkları
tarafından
da
önerilebilir.
SORUMLULAR
Yönetim Temsilcisi
Kalite ve
Akreditasyon Kurulu
Kanıta
dayalı
tıp
kaynakları,
uluslararası veya ulusal veri tabanları
dikkate alınarak çalışmalar planlanır.
2
Klinik kılavuz ve
algoritmaların
hazırlanması
• Kalite ve Akreditasyon Kurulu tarafından
kullanılmasına karar verilen yeni kılavuz ve
algoritmalar için akademik geçmişi ve
deneyimi uygun olan öğretim üyeleri
görevlendirilerek çalışmalar başlatılır.
• Genel kabul göre klinik klavuz ve
algoritmalarının benimsenmesi mümkündür.
Bu durumda sözkonusu kılavuz veya
algoritmanın uygulanabilirliği ve bilimsel
temelleri incelenerek görüş bildirilir.
• Bundan başka, genel kabul gören bir klinik
kılavuz ve algoritmanın hastanenin sahip
olduğu tıbbi cihaz teknolojisi, öngörülen
ilaçların kullanılma olanakları veya ulusal
profesyonel normlar dikkate alınarak
adaptasyonu da mümkündür. Bu durumda
hazırlanan taslak kılavuz veya algoritma
onu kullanacak AD/BD başkanlıklarının
görüşüne sunulur. Geri bildirimlere göre
taslak metinler düzenlenerek Kalite ve
Akreditasyon Kurulu onayına sunulur.
3
Klinik kılavuz ve
algoritmaların
kuruluş ölçeğinde
deklare edilmesi
• Hazırlanan
klinik
kılavuz
ve
tedavi
algoritmaları tüm öğretim üyesi , uzman
hekim ve araştırma görevlilerinin katıldığı
toplantılar ile Yönetim temsilcisi tarafından
deklare edilir.
• Kılavuzlar ve algoritmalar elektronik ortamın
yanı sıra basıl olarak hasta bakım
alanlarında bulundurulacak ise Yönetim
Temsilcisi üst yazısı ile ilgili AD/BD
Başkanlıklarına gönderilir.
Yönetim temsilcisi
Yönetim temsilcisi
UÜ-SK KLİNİK KLAVUZ VE TEDAVİ ALGORİTMALARININ
HAZIRLANMASI VE KULLANIMI PROSEDÜRÜ
Dok.Kodu
:
PR-KHG-06
İlk Yay.Tarihi
: 21 Haziran 2010
Sayfa
Rev. No
:
00
Rev.Tarihi
:
3/3
4
Klinik kılavuz ve
algoritmaları
kullanacak kişilere
yönelik eğitimlerin
planlanması
5
Klinik kılavuz ve
algoritmaların
kullanımının
izlenmesi
6
Klinik kılavuz ve
algoritmaların
güncellenmesi
• Kılavuz ve algoritmaları kullanacak hekimlerin
listesi , ilgili AD/BD Başakanlıklarından
istenerek eğitimler planlanır.
• Eğitimler, kılavuz ve algoritmayı hazırlayan
veya güncelleyen ekipte yer alan bir öğretim
üyesi tarafından verilir.
• Eğitimlerin planlanması, organizasyonu ,
eğitim etkinliğinin ölçümü ve eğitim
kayıtlarının düzenlenmesi PKE Takımının
sorumluluğundadır.
• Eğitim katılım belgeleri personel dosyasında
yer alır.
• Hazırlanan ve deklarasyonu yapılan kılavuz
ve algoritmaların kullanımı, ilgili AD/BD
Başkanlarının sorumluluğundadır.
• Klavuz
veya
algoritmanın
sözkonusu
olgularda kullanılıp- kullanılmadığı ve
etkinliği değerlendirilir.
Problem tespit
edildiğinde
yıllık
olarak
Yönetim
Temsilcisi’ne raporlar.
• Klinik kılavuz ve tedavi algoritmaları yılda en
az bir kez güncellenir. Literatürde değişim
olması, kanıta dayalı tıp veri tabanlarında
yenilik
olması
veya
hastanedeki
uygulamalarda yaşanan aksaklıklar dikkate
alınarak güncelleme çalışması planlanabilir.
• Güncellenen kılavuz ve algoritmalar Kalite ve
Akreditasyon Kurulu onayı ile yukarıda
açıklanan duyurulma yöntemi ile deklare
edilir ve kullanıma alınır.
7. Gözden Geçirme ve Onaylama:
Süreç sahibinin gözden geçirmesi:
Yönetim temsilcisinin gözden geçirmesi:
Yönetimin onayı:
: —————————
Tarih : ———————
Kalite koordinatörlüğü
PKE Takımı
Yönetim Temsilcisi
Yönetim Temsilcisi
Kalite
ve
Akreditasyon Kurulu