prc_bf12_rv00_meme_ımplantı_cıkartma_degıstırme..

MEME İMPLANTI (SİLİKON PROTEZ) ÇIKARILMASI VE/VEYA DEĞİŞTİRİLMESİ AMELİYATI
İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm işlemler
hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin yararlarını ve olası risklerini
öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda alınacak kararlara
sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size
veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif tedavi
yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen ve dikkatle
okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu
onam formunu imzalayınız.
1. ÖN TANI / TANI: Meme Silikon Protezi çıkarılması ve/veya Değiştirilmesi
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Ya estetik amaçlı ya da rekonstrüktif amaçla yerleştirilen meme implantlarının çıkarılması ve / veya değişimi
bir cerrahi operasyondur. Memeleri büyütmek veya şekillendirmek için kullanılan meme implantları
(çoğunlukla silikon protez) genellikle uzun yıllar çıkarmayı gerektirmez. Kişinin daha büyük veya daha küçük
meme arzusu, implantın zarar görmesi, kapsül kontraktürü, asimetri ve başka hastalıklara bağlı rahatsızlıklar
nedeni ile meme implantının çıkarılması ve / veya değiştirilmesi gerekebilir. Meme implantının çıkarılması tek
bir cerrahi prosedür olarak veya ek bir prosedürle birleştirilerek yapılabilir. Zarar görmüş veya rüptüre olmuş
olarak bulunan implantlar onarılamaz. Bunların cerrahi olarak çıkarılması veya değiştirilmeleri önerilir. Meme
implant çıkarılması için lokal anesteziye karşı genel anestezi ile ilgili tercihler vardır. Bu operasyonların hem
riskleri hem de komplikasyonları vardır.
2. ÖNERİLEN TEDAVİ: Meme İmplantı Çıkarılması ve/veya Değiştirilmesi
3. TARAF UYGULAMASI İSE;
Sağ
4.
Sol
ANESTEZİ UYGULAMASI:
İki Taraf
Yok
Seviye: ……………………………………………….
Var
Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı tarafından
bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI:
Yok
Var
Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak onam
alınacağı konusunda bilgi verildi.
PRC_BF12_RV00
1/4
28.11.2012
MEME İMPLANTI (SİLİKON PROTEZ) ÇIKARILMASI VE/VEYA DEĞİŞTİRİLMESİ AMELİYATI
İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
6. ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ
Her cerrahi girişim belirli miktarda risk içerir ve meme implant çıkarma cerrahisindeki risklerin iyi anlaşılması
gerekir. Bu cerrahi prosedüre maruz kalmak için bireyin seçimi riskin potansiyel yararla mukayesesine
dayandırılır. Kadınların büyük çoğunluğu bu komplikasyonlara maruz kalmamasına rağmen, siz bu cerrahi
riskleri, potansiyel komplikasyonları, meme implant çıkarılmasının sonuçlarını anladığınıza emin olmak için
bunların her birini plastik cerrahınızla tartışmalısınız.
1.
Kanama: Nadir olmasına rağmen cerrahi sırasında veya sonrasında bir kanama ile karşı karşıya
kalmak mümkündür. Cerrahi sonrasında kanama olursa, biriken kanı boşaltmak veya kan transfüzyonu için
acil tedavi gerekebilir. Kanama riskini artırdığından dolayı ameliyattan 10 gün öncesinden itibaren aspirin
veya benzeri ilaçlar kullanmayın.
2.
Enfeksiyon: Cerrahiden sonra nadir görülen bir komplikasyondur. Eğer oluşursa antibiyoterapi veya ek
cerrahi girişimler gerekebilir.
3.
Meme ucu ve deri duyusu değişiklikleri: Cerrahiden sonra memeleriniz ağrıyacaktır ve meme
ucunuzun hissinde birtakım değişikliklerle karşılaşabilirsiniz. Bu genellikle 3–4 hafta içinde düzelir. Duyunun
azalması nadirdir. Bununla beraber meme ucunda azalmış veya kalıcı duyu kaybı genellikle nedbe dokusu
veya yırtılmış silikon protezin çıkarılması amacıyla yapılan geniş cerrahi diseksiyona bağlıdır.
4.
Ciltte skar: Ameliyat sonrasında iyi yara iyileşmesinin beklenmesine rağmen, hem deri hem de daha
derin tabakalarda kötü yara iyileşmesi görülebilir. Aşırı nedbe oluşumu ve renk değişiklikleri sık rastlanılan bir
durum değildir. Tedavide cerrahiyi de içeren birtakım yöntemler vardır.
5.
Gerginlik: Aşırı gerginlik cerrahi sonrasında iç nedbeler sebebiyle görülebilir. Bunların oluşumu
önceden tahmin edilemez.
6.
Seroma: Doku sıvısı meme implantlarının yerleştirildiği boşlukta birikebilir. Sıvıyı almak için ek tedavi
veya cerrahi gerekebilir.
7.
İmplantlar: Vücuda yerleştirilen bütün insan yapısı araçlarda olduğu gibi meme implantlarında da bazı
problemler görülebilir. Meme implantının yırtılması ile silikon jel dışarı sızabilir. İmplantlar aynı zamanda
çıkarılmaları sırasında da yırtılabilirler. Böyle bir durumda dışarı kaçan bütün silikon jeli temizleyebilmek
mümkün olmayabilir. Textured
(pütürlü yüzeyli) protezlerin iskelet materyalinin tamamıyla çıkarılması
mümkün olmayabilir. İmplantların etrafında kalsifikasyon oluşabilir ve implant çevresindeki nedbe dokusunun
tamamıyla çıkarılmasını gerektirebilir. Meme implantı veya silikon jel etrafında oluşan nedbe dokusunun
tamamıyla çıkarılabilmesi her zaman mümkün olmayabilir veya gerekmeyebilir.
8.
Mamografi: Kendi kendine periodik meme muayenesi ve düzenli mamografi çektirmeyi devam
ettirmek önemlidir. Eğer muayene ile veya mamografi ile bir kitle tespit ederseniz hemen doktorunuzla temas
kurun.
9.
Fiziksel görünüş değişiklikleri: Meme implant çıkarılmalarından sonra görülebilir. Meme hacminde
önemli kayıp, çarpıklık ve deride kırışıklık olmak üzere fiziksel görünüşünüz üzerinde güçlü negatif etkileri
başınıza gelebilir. Görünüşünüz cerrahi öncesi halinden daha kötü olabilir. Depresyon dahil olmak üzere
ciddi psikolojik rahatsızlıklar gelişebilir. Sizin veya partnerinizin seksüel ilgisini kaybetmesi olasılığı her
zaman mevcuttur.
10.
Diğer: Cerrahiden sonra memede asimetri gelişebilir. Cerrahinin sonuçları ile hayal kırıklığına
PRC_BF12_RV00
2/4
28.11.2012
MEME İMPLANTI (SİLİKON PROTEZ) ÇIKARILMASI VE/VEYA DEĞİŞTİRİLMESİ AMELİYATI
İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
uğrayabilirsiniz. İmplantın çıkarılmasından sonra memeleri biçimlendirmek için ek cerrahi girişim gerekebilir.
Meme implant çıkarılması sebebiyle oluşan nedbeler ilerideki meme operasyonlarını güçleştirebilir.
11.
Meme implantları sebebiyle oluştuğu öne sürülen bazı durumlar: Meme implantları ile oluştuğu öne
sürülen otoimmun veya diğer bazı hastalıkların gidişatlarının, implantların çıkarılmasından sonra düzeldiğine
dair bilgiler henüz kesinleşmemiştir. Meme implantlarının çıkarılmasının size hiçbir yararı olmayabilir.
12.
Meme hastalıkları: Bugünkü bilgilerle gerek kozmetik gerekse onarım amacıyla meme implant
operasyonu geçirmiş kadınlarda meme hastalıkları veya meme kanseri riskinde bir artış gösterilememiştir.
Meme hastalıkları implantlardan bağımsız olarak oluşabilirler. Bütün kadınların memelerini kendilerinin
muayene etmeleri ve düzenli aralıklarla mamografi yaptırmaları gerekmektir.
13.
Cerrahi anestezi: Hem lokal hem de genel anestezinin riskleri vardır. Cerrahi anestezi veya sedasyon
dahil tüm formlarda komplikasyonlar, yaralanma ve hatta hayati tehlike riski vardır.
14.
Alerjik reaksiyonlar: Nadir hastalarda plasterlere, cerrahi ipliklere veya yüzeysel kullanılan ilaçlara
karşı alerjik reaksiyonlar görülebilir. Daha ciddi alerjik reaksiyonlar cerrahi sırasında kullanılan ilaçlara karşı
gelişebilir. Ek tedavi gerektirebilirler.
GEREKEBİLECEK EK CERRAHİ İŞLEMLER
Meme implantı çıkarılmasının uzun dönem sonuçlarını etkileyebilecek risk ve komplikasyonlara ek olarak
farklı durumlar da söz konusudur. Deride gevşeklik, sarkıklık, deri fazlalığı, asimetri ve yeterince meme
dokusu
kalmamış
olması
ikincil
cerrahi
girişimler
gerektirebilir.
Nadir
görülseler
de,
yukarıda
bahsedilenlerden başka riskler de görülebilir. Komplikasyon gelişmesi halinde ek tedaviler veya cerrahi
girişim gerekebilir. Tıp ve cerrahide kesinlik yoktur. İyi sonuçlar beklense de, elde edilebilecek sonuçlar
hakkında hiçbir garanti veya teminat verilemez.
7. OLASI ALTERNATİF TEDAVİ -(LER)
Cerrahi
olmayan
tedavinin
alternatif
formları
meme
implant
çıkarılması
veya
ek
prosedürlerin
uygulanmamasıdır.
Ö N ER İL EN G İ Rİ Ş İM İN K AP S AM I VE O N AY
Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için hazırlanmış olan
bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
Bu işlemin medikal / paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal eğitimin
geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik personelin işleme
katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video kaydı yapılabileceğini biliyor ve
bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını
kabul ediyorum.
Uygulamaların tamamı veya bir parçası olarak vücuduma, vücudun başka bir yerinden alınacak organ veya
doku nakli yapılabileceğini; vücut dışından geçici veya kalıcı olarak metal, sentetik vb. yabancı cerrahi
materyallerin / malzemelerin yerleştirilebileceğini; bu maddelerin daha sonra yerlerinden oynayabileceğini veya
vücut tarafından reddedilebileceğini, enfekte olabileceğini veya beklenen fonksiyonları gösteremeyebileceğini;
PRC_BF12_RV00
3/4
28.11.2012
MEME İMPLANTI (SİLİKON PROTEZ) ÇIKARILMASI VE/VEYA DEĞİŞTİRİLMESİ AMELİYATI
İÇİN BİLGİLENDİRME VE ONAM FORMU
tekrar çıkartılmaların ve bunun için ayrı ameliyat(lar)ın gerekebileceğini biliyorum. Bu uygulamaların genel
komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğini anlayarak onay veriyorum.
Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen durumlara bağlı olarak
ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi. Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve
ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların
önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. tıbbi
cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz
etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor, gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların
kullanılmasını onaylıyorum.
Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku / organların,
bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine, saklanmasına,
kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay veriyorum.
Ben
……………………………………………………………………,
bu
formun
içeriğini
anladım
ve
Dr.
................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu Üniversitesi
Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği bakımı bilincim yerinde
olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
Tarih:
İmzası:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
•
18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
•
15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
•
Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların yasal temsilcisinden rıza
alınır.
PRC_BF12_RV00
4/4
28.11.2012