DT Mart YIL 3 SAYI 2 - Dental Tribune International

DENTAL TRIBUNE
Yenilikler & Uygulamalar
Türkiye Baskısı
5
Radyoterapi uygulanmış mandibulaya
immediyat implant yüklemesi
Thomas Weischer&Christopher Mohr, Almanya
İmmediyat implant yüklemesi, tüm dünyada sağlıklı bireylerin mandibulasında yıllardır uygulanan bir yöntemdir2,10,11. İmmediyat implant yüklemesi ile hastaların
tedavileri tek bir cerrahi implant operasyonunu takiben, implantın yerleştirilmesinden kısa süre sonra gerçekleştirilebilmektedir. Yapılan çalışmalarda,
bu yöntemle yüklenen implantların uzun retansiyon periyoduna sahip olma ihtimalinin yüksek olduğu gösterilmiştir2,10,11.
İki aşamadan oluşan konvansiyonel prosedür ile karşılaştırıldığında; uzun vadeli tecrübe, başarılı sonuçlar ve avantajları nedeniyle sağlıklı bireylerde mandibulada immediyat implant
yüklemesi aynı zamanda eğitim
müfredatına da dahil edilmiştir13. Bununla birlikte, her geçen gün daha fazla sayıda çalışmacı sağlıklı olmayan bireylerde
zayıf kemik yapısına sahip maksillada immediyat implant yüklemesi konusundaki çalışmalarını
sunmaktadır1,6,19,20,21.
Bu çalışmaların tümünün ortak özelliği, zorlu lokal ve/veya
medikal durumlarda implantların daha uzun vadeli retansiyon
periyodu olasılığının yüksek olduğunun bildirilmesidir. Dolayısıyla, immediyat implant yüklemesi yönteminin radyoterapi uygulanmış oral kanserli hastalarda zorlu pre-protetik durumlarda kullanılıp kullanılamayacağı
sorusu ortaya çıkmaktadır.
İmmediyat implant yüklemesi yöntemi Essen Üniversitesi
kliniğinde yaşları ya da kanser
nedeniyle hayatta kalma şansı
düşük olduğundan kısa süreli
protetik uygulamaya ihtiyaç du-
yan radyoterapi görmüş oral
kanserli hastalarda kullanılmıştır. Bu çalışmanın amacı, bu tedavi yönteminin sonuçlarının
değerlendirilmesidir.
Materyal ve Metot
Şubat 2002’den beri, radyoterapi uygulanmış iki kanser hastasında immediyat implant yüklemesi gerçekleştirilmiştir (Tablo 1). Oral karsinom nedeniyle
hastaların her ikisinde de ilk
olarak cerrahi müdahale gerçekleştirilmiş, daha sonra radyoterapi yapılmıştır (54 ve 70 Gy)
(Resim 1-8). Kanser tedavisi ve
konvansiyonel rekonstrüktif cerrahi işlemler sonrasında mandibulaya fibula transplantı yerleştirilmiş (Hasta A) ve Nervus alveolaris inferiorun distalizasyonu ile birlikte serbest iliak kemik implantı yerleştirilmesi için
osteoplastik cerrahi gerçekleştirilmiştir (Hasta B). Hastalardan
birinde maksilla ve mandibulaya, diğerinde ise mandibulaya
transplant yerleştirilmiştir.
İlerlemiş yaşları ve/veya palyatif onkolojik tedavi yöntemi
nedeniyle ömürleri kısa olduğundan, hastaların ikisine de
fonksiyonel ve fasiyal rehabili-
tasyon için hemen implantlar
yerleştirilmiştir. Radyoterapinin
sonlandırılmasından yaklaşık 13
ve 18 ay sonra toplam 20 adet Xive implant (DENTSPLY Friadent,
Mannheim, Almanya) yerleştirilmiştir. Tüm implantların yerleştirilmesi esnasında torkun negatif periotest değerlerinde (16) ve
60’tan yüksek olmayan ISQ değerlerinde (4), 35Ncm’ye eşit ya
da daha fazla olmasına dikkat
edilmiştir.
Her bir çeneye minimum altı
adet implant yerleştirilmiştir.
Daha sonra, dokunun yumuşaklığı göz önünde bulundurularak
çok amaçlı yer tutucu manşonlar
(DENTSPLY Friadent, Mannheim, Almanya) adapte edilmiştir.
Dişeti konturlarının düzeltilmesini takiben sutur atılmıştır. Aynı
seansta, açık kaşıkla iyileşme
başlığının ölçüsü alınmıştır.
Operasyondan iki gün sonra bar
ve mum testi yapılmıştır. Operasyondan sonraki beşinci günde
barlar ve sadece barlarla desteklenen ve mukozayla temas halinde olmayan defektif protez yerleştirilmiştir.
Protezin yapımından sonraki
üç ay içerisinde implantlar her
Hasta ve İmplant Bilgileri
Hasta
A
Yaş (yıl)
64
Cinsiyet
m
Radyasyon
54 Gy
Radyoterapinin sonlandırılması ile implantın
yerleştirilmesi arasında geçen süre
13 ay
İmplantlar
– Sayı
12
– Çap
3,4/3,8/4,5
– Uzunluk
11/13/15/18
– İmplant sayısı
- Maksilla
6
- Mandibula
6
- Dokunulmamış mandibula
3
- Fibula transplantı
3
- Dokunulmamış mandibula/
augmente edilmiş iliak kemik
0
B
83
m
70 Gy
18 ay
8
2/9/1 8/0/0
2/2/3/5 2/3/3/0
0
8
0
0
8
Tablo 1
Sonuçlar
Hasta
İmplant başarısızlığı
İmplantla destekli protez
Periotest değerleri
ISQ değerleri
Cep derinlikleri (mm)
Plak indeksi
Protez basınç noktaları
Kemikte kırılma
Takip
A
B
0
12
–7 to +1
60 to 72
3 to 6
0 to 2
Yok
Minör
40 hafta
0
8
–7 to –2
65 to 72
3 to 5
0 to 2
Yok
Minör
34 hafta
Tablo 2
2b
1a
1b
2a
Resim 1a&b: Radyoterapi, mandibula, dil, ağız tabanı kısmi rezeksiyonu, mikrovasküler anastomozlu fibula
transplantı (sol). Maksilla ve mandibula bir implanta destek olamayacak durumda (sağ). —Resim 2a&b: Orijinal
mandibula (sağ), iyileşme gerçekleşmiş ve mikrovasküler anastomoz meydana gelmiş fibula transplantı (sol).
hafta kontrol edilmiştir. İkinci üç
aylık süreden sonra, bu kontroller her dört haftada bir gerçekleştirilmiştir. Her üç ayda bir
barlardaki vidalar çıkartılmış ve
implantın dayanıklılığı kontrol
edilmiştir (periotest [16] ve rezonans frekans analizi [4]). Aynı
zamanda, peri-implant cep derinlikleri (Mühlemann’ın plasto-testi [12]), ağız hijyeni (Quigley-Hein’in plak indeksi [14]),
radyografik sonuçlar ve komplikasyonlar da kontrol edilerek
kaydedilmiştir.
Bulgular
3
4
5a
Resim 3: Mandibulaya altı adet implantın yerleştirilmesi, dişetlerine gingivoplastik kontur verilmesi ve yer tutucu
manşonların (çok amaçlı) ajustesi. —Resim 4: Maksillaya altı adet implantın yerleştirilmesi, dişetlerine gingivoplastik kontur verilmesi ve yer tutucu manşonların (çok amaçlı) ajustesi, iyileşme başlıkları. —Resim 5a&b:
Maksilla ve mandibula barı. İntermaksiller ilişkinin belirlenmesi güçtür çünkü rezeksiyon dolayısıyla
antagonistlerin rehberliği kaybolmuştur.
5b
6a
Resim b —Resim 5b-6a&b: Üst ve alt çenenin defektif protezleri.
6b
34-40 haftalık kontrol periyodu süresince implantların hiçbirinde başarısızlık görülmemiştir.
Protezler implant desteklidir
(Tablo 2). Kontrol randevularında gerçekleştirilen Periotest değerlerinin _7 ile +1 arasında olduğu görülmüştür. ISQ değerleri
60-72 arasındadır. Dişetinin sabit olmadığı bölgelerde cep derinlikleri belirgin şekilde daha
fazla olup 6 mm’ye kadardır.
Radyografik olarak şiddetli kemik yıkımı ya da osteolitik proses izlenmemiştir. Plak indeksleri 0-3 arasında olup implant destekli protezlerin yapımından
sonra başlangıçta daha yüksek
değerler elde edilmiştir. Yumuşak dokularda implantların neden olduğu travma bulgularına
rastlanmamıştır. Cerrahi, prote-
tik ya da enflamatuar komplikasyonlarla karşılaşılmamıştır. Hastaların ikisi de tedaviden ve implant destekli protezlerle elde edilen sonuçtan fonksiyonel ve estetik bakımdan hoşnuttur.
Tartışma
1989 yılında Schweiger17,
radyoterapi uygulanmış mandibulaya dental implantların yerleştirilebileceğini göstermiştir.
1990 yılında gerçekleştirilen bir
çalışmada, Hum ve Larsen7 radyoterapi uygulanmış mandibulaya yerleştirilen implantların çevresindeki kemiğin böyle bir tedavi uygulanmamış hastalarla
karşılaştırıldığında yaklaşık %20
oranında daha az olduğunu göstermişlerdir. Literatürde, radyoterapi uygulanmış mandibulada
dental implantların osseointegrasyonuna dayanan adjuvan hiperbarik oksijen tedavisi farklı
biçimlerde değerlendirilmiştir9.
Son zamanlarda Esser ve
ark., Grötz ve ark., Keller ve ark.
ve Weischer, Mohr ve ark. radyoterapi uygulanmış mandibulaya yerleştirilen implantların
uzun vadeli retansiyon olasılıklarının yüksek olduğunu ortaya
koymuşlardır 3,5,8,9,15,22,23 . Benzer
yüksek başarı oranları çok sayıda çalışmacı tarafından sağlıklı
DT Sayfa 6
6 Yenilikler & Uygulamalar
DENTAL TRIBUNE
Türkiye Baskısı
Posterior maksillada tek taraflı serbest sonlu
boşlukların fonksiyonel rekonstrüksiyonu
Liviu Steier, Almanya
“Kısaltılmış dental arkın implant destekli ya da implant-diş destekli tedavisi hiç kuşkusuz hem fonksiyonel, hem de estetik olarak en iyi tedavi seçeneğidir.”
www.dgzmk.de adresli web sitesinde “diş boşluklarının protetik tedavisi”nden alınmıştır.
Serbest sonlu boşlukların tedavisi her geçen gün daha
önemli hale gelmektedir. Rutin
olarak uygulanan ve bilimsel
olarak doğruluğu ortaya konan
augmentasyon yöntemleri implantların yerleştirilmesine ve
çiğneme fonksiyonunun daimi
rehabilitasyonuna imkan tanımaktadır. Komşu anatomik oluşumlarla ilişki, protetik yapılara
destek olmak için mevcut dişlerin yüklenmesi ve ağzın ilave
protetik yapılarla doldurulmasına artık gerek kalmamıştır. Kısaltılmış dental arkın implant
destekli rehabilitasyonu (prote-
tik tedavi), DGZM (Deutsche Gesellschaft für Zahn-, Mund- und
Kieferheilkunde, Alman Ağız,
Diş ve Çene Hastalıkları Derneği) tarafından da tanımlandığı
gibi aslında uzun vadeli profilaktik bir tedavi yaklaşımıdır ve aynı zamanda fonksiyonel ve estetik olarak en iyi tedavi şeklidir.
Vaka Sunumu
33 yaşındaki erkek hastanın
üst sağ çenesinde, 13 no’lu dişten başlayan serbest sonlu boşluk mevcuttur ve hasta sabit bir
restorasyon yapılmasını istemektedir. Alınan OPTG’de çene
kemiğinin yüksekliğinin 5
mm’den daha az olduğu görülmektedir (Resim 2). Kemik yüksekliği 5 mm’den daha az olduğundan çift taraflı bir proses seçilmiştir (SA4). Augmentasyon
prosedürü ile mevcut kemiğin
kalitesi D3 seviyesine geliştirilememiştir. Maestro sistemi (Bio
Horizons), bu gibi durumlar için
9, 12, 15 mm’nin yanı sıra 4 ve 5
mm’lik özel D4 İmplantlar sunmaktadır.
Kullanılan implantın temel
özellikleri:
•
Yiv dizaynı dikdörtgen biçimindedir. Güç iletimindeki
özel endikasyonundan dolayı
dikdörtgen şekilli yiv “güç yivi” olarak tanımlanmaktadır.
Bu yiv “V” şeklindeki yiv dizaynı ile karşılaştırıldığında
kemik üzerine 10 kat daha
fazla kompresyon kuvveti uygulamaktadır. İki farklı yüzeyin veya nesnenin birbirine
bağlanması ya da “fikse edilmesi” amacıyla geliştirilmiştir.
D4 İmplantlar şu üstünlüklere
sahiptirler:
Resim 1: Maestro Sistemi ve orijinal yiv dizaynının karşılaştırması.
Fotoğraflar Bio Horizons Company’nin izniyle yayınlanmaktadır.
Resim 7: OPTG - Altı adet Xive implantın maksilla ve mandibulaya yerleştirilmesi, manşonların ajustesi, bar rehabilitasyonu; implantasyondan beş gün sonra. —Resim 8: İmplant destekli maksilla ve mandibula - mukoza
ile temas etmeyecek şekilde rehabilite edilmiştir ve bar desteklidir. Zorlu pre-protetik koşullar ortaya çıkması yerine sadece beş gün sonra oral rehabilitasyon sağlanmıştır.
DT Sayfa 5
bireylerde mandibulada, zorlu
lokal ve medikal durumlarda
maksillada immediyat implant
yüklemesi olgularında da bildirilmiştir1,2,6,10,11,19,20,21. Bununla birlikte, literatürde bugüne kadar
oral kanserli hastalarda zorlu
pre-protetik durumlarda immediyat implant yüklemesi konusunda herhangi bir çalışmaya
rastlanmamıştır.
Bu pilot çalışmanın sonuçları
immediyat implant yüklemesinin radyoterapi uygulanmış oral
kanserli hastalarda, literatürde
bu hastalar için tavsiye edilen
pre-protetik ön koşulların tamamen yerine getirilmemesi durumunda bile, mümkün olabileceğini göstermektedir. Bu yöntem
kanser tedavisi veya ileri yaş nedeniyle hayatta kalma şansı düşük olan hastalarda, özellikle bu
kategorideki bazı hastalarda,
farklı bir seçenek sunmaktadır.
Bu prosedürle, Sloan ve ark.’ın
18 da iddia ettiği gibi, kanserli
hastada oral tedavi kısa süre zarfında gerçekleştirilmekte ve fasiyal estetik iyileştirilebilmektedir.
Bu da, hastanın hızlı bir şekilde
genel rehabilitasyonunu müm-
DT Sayfa 7
Resim 2: Vakanın tedavinin başlangıcında alınan OPTG’si.
kün kılabilmektedir.
Üzerinde uzun süredir çalışılmaması, henüz kanserli hastalarda kullanılmaması ve bu kategorideki hastalarda spesifik riskler yaratması nedeniyle bu yöntemin kullanımı hayatta kalma
şansı düşük olan, bununla birlikte hızlı bir oral ve fasiyal rehabilitasyon isteyen ve tedavinin
riskleri konusunda bilgi sahibi
olan kanser hastaları ile sınırlandırılmıştır.
Sonuçlar
Sonuçlar, immediyat implant
yüklemesinin radyoterapi uygu-
lanmış kanserli hastalarda bile
mümkün olabileceğini göstermektedir. Bununla birlikte, bu
yöntemin klinikte rutin kullanımı kabul edilmemektedir. Bunun için, çok sayıda hastada
uzun süreli çalışmaların yapılması gerekmektedir, aslında ilk
ümit verici olumlu sonuçlar elde
edilmiştir. Radyoterapi uygulanmış oral kanserli hastalarda immediyat implant yüklemesi yapılacaksa, endikasyonların esaslı
bir şekilde gözden geçirilmesi ve
hasta seçiminin iyi yapılması gerekmektedir. Bu yöntemin riskleri açık bir şekilde ortaya konmalıdır. Şu anda bu yöntem yalnızca tecrübeli klinisyenler tarafından uygulanmalıdır.
linde olmayan implant destekli
protezler yapılmıştır.
34-40 haftalık takip periyodu
sonunda implantların hiçbirisinde başarısızlık görülmemiştir.
Cerrahi, protetik ya da enflamatuar komplikasyonlarla karşılaşılmamıştır. Sonuçlar, immediyat
implant yüklemesinin ve böylelikle hızlı bir oral ve fasiyal rehabilitasyonun radyoterapi uygulanmış
oral kanserli hastalarda bile
mümkün olabileceğini göstermektedir. Bu ilk olumlu sonuçlar,
takdim edilen konseptin rutin klinik kullanıma girmesi için üzerinde daha fazla çalışma yapılmasına zemin hazırlamaktadır. DT
(Kullanılan referansların tümü yayımcıdan temin edilebilir.)
Özet
Bu pilot çalışmanın amacı,
radyoterapi uygulanmış oral
kanserli hastalarda ilk immediyat implant yüklemesi uygulamasının sonuçlarının değerlendirilmesidir. Radyoterapi (54 ve
70 Gy), cerrahi kanser tedavisi
ve rekonstrüktif işlemlerden
sonra iki hastada (64 ve 83 yaşında) toplam 20 adet implant
yerleştirilmiştir (8 adet maksillaya, 12 adet mandibulaya). İmplantların yerleştirilmesinden beş
gün sonra mukoza ile temas ha-
Yazışma Adresi
Thomas Weischer ile irtibat
kurmak için:
University Clinic & Polyclinic
for Mouth, Jaw & Facial Surgery
Hufelandstraße 55
45122 Essen
Germany
Christopher Mohr ile irtibat
kurmak için:
Clinic Essen Mitte
Hufelandstraße 55
45122 Essen
Germany
DENTAL TRIBUNE
Yenilikler & Uygulamalar
Türkiye Baskısı
Resim 4: Vakanın implantlar açılmadan önce alınan
OPTG’si.
Resim 5: Radyografik kontrol.
Resim 6: Model.
Resim 7: Anahtar.
Resim 8: Protetik restorasyon.
Resim 9: Restorasyon model üzerinde görülmektedir.
Resim 10: Ağız içine yerleştirilmiştir.
Resim 11: Oklüzal temasların kontrolü.
7
Resim 3: Vakanın sinüs elevasyonundan sonra alınan OPTG’si.
DT Sayfa 6
•
•
Her birim uzunluğa düşen
yiv sayısı daha fazladır ve
böylece kemik kalitesine göre ayarlanmaktadır.
Kemik kalitesinin iyi olmaması durumunda implant yüzeyinin HA (Hidroksi Apatit)
ile kaplanmasının yararlı olduğu çok sayıda çalışma ile
belirlenmiştir.
Yukarıda bahsedilen özelliklerinden dolayı 9 mm uzunluğa
ve 5 mm çapa sahip bir D4 İmplant geniş bir kök yüzey alanına
sahiptir (468 mm2). Benzer ürünler ise maksimum 200 mm2’lik
yüzey alanına sahiptirler.
Tedavi alışılagelmiş
protokoller dahilinde
gerçekleştirilmiştir:
1. PRP ve Trikalsiyum fosfat
kullanılarak sinüs elevasyonu. İyileşme süreci 6 ay sürmüştür.
lasman karışımı ile doldurulmuştur. Augmente edilen kısım
rezorbe olabilen bir membran
(Osseo Quest, Gore Company) ile
kapatılmıştır. Yara, PTFE sutur
materyali (Gore-Tex, Gore Company) ile kapatılmıştır. İyileşmede herhangi bir komplikasyon
ortaya çıkmamıştır (Resim 3).
İmplantasyon altı ay sonra
gerçekleştirilmiştir. Yeni oluşan
kemiğin kalitesi D3 (Starter, Bio
Horizons Company) olarak belirlenmiştir. İmplant yerleştirilecek
olan bölgelere şablon yardımıyla
pilot driller yerleştirilmiştir.
İmplant boşlukları osteotomlar
yardımıyla genişletilmiştir. Bu
yöntemle implant çevresindeki
kemik yoğunluğu kompresyon
yoluyla arttırılabilir.
İmplant seçimi (Maestro, Bio
Horizons Company):
•
•
•
2. İyileşme tamamlandıktan
sonra üç adet “kök formunda” implant yerleştirilmesi.
3. İkinci aşamaya 5 ay sonra geçilmiştir.
4. Protetik tedavi
Sinüs augmentasyonu
protokolü (Tatum’a göre):
Lateral sinüs duvarının serbestleştirilmesi için Tatum protokolü izlenmiştir. Dişsiz alveol
kretin palatinal tarafından kanin
diş hizasına kadar geniş ve açılı
bir ensizyon yapılır13. Burada zaten çok az olan dişetine oldukça
büyük dikkat gösterilmelidir.
Retromaksiller bölgede rahatlatıcı ensizyon yapılarak çalışma
alanının görülmesi ve ulaşılması
kolaylaştırılmıştır. Tam kalınlıkta flep kaldırılarak en önemli
anatomik oluşumlar görülebilir
hale getirilmiştir. Periost elevatörü ile flebin uzunluğu arttırılabilir.
Soğutma altında lateral giriş
penceresi hazırlanarak membranın daha iyi görülebilmesi amacıyla genişletilmiştir. Pencere,
kaudalden kraniyale doğru basınç uygulanarak dikkatlice kapatılmıştır. Kesilmiş olan membrana herhangi bir zarar verilmeden hareket ettirilerek yeni
bir kraniyal pozisyon verilir.
Oluşturulan kavite geleneksel
yöntemlere uygun olarak daha
önceden hazırlanan kemik rep-
14 no’lu diş = D4, uzunluk 10
mm, çap 4 mm
15 no’lu diş = D4, uzunluk 10
mm, çap 4 mm
16 no’lu diş = D4, uzunluk 9
mm, çap 5 mm
İmplantlar mekanik olarak
şu tork değerleri ile
yerleştirilmiştir:
•
•
•
14 = 45 N/cm2
15 = 20 N/cm2
16 = 20 N/cm2
Yara PTFE sutur materyali ile
(Gore-Tex, Gore Company) sıkıca kapatılmıştır. Yara iyileşmesi
komplikasyonsuz gerçekleşmiştir (Resim 4). İmplantlar tam olarak beş ay sonra açılmış ve iyileşme başlıkları yerleştirilmiştir.
Dişetinin iyileşmesi beklenildiği
gibi 14 gün sürmüştür. İmplantın ölçü başlığının uyumu radyografik olarak kontrol edilmiştir. Modeller artikülatöre alınmıştır. Isırma kaydı alınarak
karşıt arkın artikülasyonu sağlanmıştır.
Protetik bir implant özel olarak hazırlanmış kemik yatağına
optimal topografik yerleşim göstermesi bakımından farklıdır.
Bu sistemin bir özelliği, daimi
restorasyonun geçici restorasyon, implant ölçü başlığı ve final
restorasyon olarak kullanılabilmesidir. Bu, hasta için daha
ekonomik olduğu anlamına gelmektedir. Titanyum destekler
laboratuarda hazırlanmıştır (Resim 6). Resin Pattern (GC Company) kullanılarak laboratuarda
hazırlanan anahtar (Resim 7) ile
restorasyonun kolay ve hassas
bir şekilde yerleştirilmesi sağ-
lanmıştır.
Gerçekleştirilen protetik restorasyon (Resim 8, 9) şu şekilde
tanımlanabilir:
•
Özellikle etkin hijyen sağlamaya yönelik olarak şekillendirilmiş blok tek kuronlar,
•
Üzerine seramik yığılmış,
•
Şekillendirilmiş proksimal
bölgeler (oral hijyen işlemleri için optimize edilmiş)
•
Küçük palato-vestibüler platform
•
“B” ve “C” kontaktlar yardımıyla interoklüzal ilişkiler
Restorasyonlar, anahtar yardımıyla yerleştirilmiş (Resim
10), radyografik olarak kontrol
edilmiştir (Resim 5). Titanyum
vidalar 25 N/mm2 kuvvet ile çevrilmiştir. Protetik restorasyon IM
(Nobel Bio-Care Company) ile
simante edilmiştir. Oklüzal kontaktlar (Resim 11) ve temizleme
kapasitesi kontrol edilmiştir.
Hasta bir süre rutin olarak kontrol randevularına çağrılmıştır.
Özet
Maksiller serbest sonlu boşlukların rekonstrüksiyonu hem
hasta hem de hekim için tanı, tedavi ve materyal seçimi bakımından güçlük yaratmaktadır.
Endikasyonun doğru konması
tedavi protokolünün belirlenmesi; belirlenen protokola uyulması; uygun aletlerin, augmentasyon materyali ve teknolojinin seçilmesine imkan tanımaktadır.
Yapıya uygun implant seçimi optimum sonuçların elde edilmesini garanti etmektedir. DT
Yazışma Adresi
Dr. Liviu Steier
Protez Uzmanı
İlgi alanı: İmplantoloji
Kehriger Str. 12
56727 Mayen
Germany
E-posta: [email protected]