B–LƒM 10 - Rasim Enar

BÖLÜM 10
M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ SONRASI
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹:
“AM‹’nin yar›n›, de¤iflen yüzüNR”
Prof. Dr. Rasim ENAR
SV Remodelingi; sol ventrikülün büyüklü¤ü, flekli ve fonksiyonlar›nda de¤ifliklik meydana getiren ve mekanik, nörohormonal, genetik faktörler ile regüle edilen bir süreçtir.
1990 y›l›nda ilkkez Pfeffer MA Remodelingin kötü prognozun
önbelirleyicisi oldu¤unu bildirmifltir (Circulation 1990; 81:116172).
Tan›m›:1, 2
Miyokard infarktüsü sonras›, ventrikül miyokard› ve kavitesinde zamana ba¤›ml› oluflan yap›sal, ultra-yap›sal ve fonksiyonel
de¤iflikliklerdir. Sonuçta SV büyüklü¤ü ve geniflli¤i artm›fl, volumu genifllemifltir, flekli bozulmufl ve duvar› incelmifltir, primer olarak sistolik fonksiyonlar› bozulmufltur. Bu de¤iflikliklerin bir k›sm› erken dönemde fizyolojik olmakta (kompansatuvar) kaybolan
miyakard›n fonksiyonlar›n› kompanse etmek içindir. Bir k›sm› ise
patolojik olup SV fonksiyonlar›n›n daha fazla bozulmas›na yol açmaktad›r.
1003
1004
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
Patofizyoloji:3, 7, 8
Miyokard infarktüsü kompleks ve dinamik bir süreç olup, segmenter kan ak›m›n›n kesilmesi ile bafllamaktad›r; doku asfiksisi,
miyositlerin fliflmesi, hücreiçi harabiyeti, miyositleri bir arada tutan fibröz yap›n›n bozulmas› ve intertisyel ödem bu sürecin ilk
basamaklar›d›r.
• Lokal infarkt bölgesinin geniflleme ve incelemesine etkili faktörler;
1. Koroner kan ak›m›n›n azalmas› ve kesilmesinin h›z›, fliddeti
ve buna ba¤l› ventrikül duvar bütünlü¤ünün histolojik ve
fonksiyonel olarak kaybolmas›, infarkt›n transmural olufluna
ve yayg›nl›¤›na ba¤l› olarak duvar kal›nl›¤›n›n büyük bölümünün (2/3’ü) harabiyeti, intrakaviter bas›nc› azaltarak deformiteyi kolaylaflt›rmaktad›r.
2. Hücreler aras› fibröz a¤ ve kanla dolu damar yap›s› Matriks’i
meydana getirmektedir, matriksin hasarl› segmentte destek
fonksiyonun (Scaffolding; iskelet fonksiyonu) kaybolmas›
(Tablo 1).
3. ‹nfarktüsün büyüklük ve lokalizasyonu; Anteriyor infarktüs
daha genifl infarkt olup, Anteriyor duvar apeksinin kavisi
Tablo 1: Ekstrasellüler matriksin fonksiyonlar›
- Hücre adezyonu için zemin.
- Yaflam iflaretlerinin (uyar›lar›n›n) kayna¤› (Apoptozis)
- Büyüme faktörlerinin (Growth) deposu.
- Arteryel lipoproteinlerin ba¤lanma yeri.
- Doku mekaniklerini belirlemekte
(Circulation 2000;102:1874-6)
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1005
keskin aç›s›ndan dolay› sol ventrikülün en ince bölgesidir.
4. SV’nin sistolde kas›lmas›n›n oluflturdu¤u kuvvetler infarktl›
segmentleri kenarlar›ndan çekerken, artm›fl intrakaviter bas›nç ise sistol ve diyastolde bu bölgeyi d›fla do¤ru itmektedir (fiekil 1).
• ‹lk 48-72 saatte SV volumünün art›fl›ndan infarkt segmentlerinin boyununun zamas› sorumludur. Bundan sonraki birkaç haftada infarkt alan› %13 oran›nda genifllemektedir. Noninfarkt segmentlerin ise kas›lmas› %19 oran›nda artmaktad›r. Zamanla kronik miyokardiyal inflamasyonun azalmas› ve fibroz dokusunun
olgunlaflmas› sonucu nebde dokusu stabilize olmufltur.
‹nfarkt segmentinin
intrakaviter bas›nç art›fl› ve
sa¤lam segmentlerden
kenar›ndan çekilmesi
sonucu d›fla do¤ru hareketi
(diskinezi)
‹NFARKTÜS
SEGMENT‹
Sistol s›ras›nda
infarkt
segmentinin
çekilmesi
Sol ventrikül
sistolik bas›nc›
NON ‹NFARKT
SEGMENT
fiekil 1. Miyokardiyal iskemide olaylar zincirinin sistematik diagram›2
1006
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
• Bafllang›çta canl› segmentlerde “Starling” etkisi ile kompansatuar olarak kontrakti miyokard›n ünitesi sarkomerin kontraksiyon-k›salma öncesi ara mesafelerinin artmas› (fizyolojik s›n›r›n tepe noktas›na ulaflmas›; Rezerv starling etkisi) ve bunlar›n h›zl› ve
güçlü k›salmalar› ile kontraksiyonlar› artmaktad›r (hiperkontraktibilite), sonuçta SV at›m hacmi korunmufltur.
• Daha sonra bu fenomen fonksiyonu kaybetmektedir ve yaklafl›k infarkt›n 6. ay›nda tüm segmentlerde kas›lma Azalm›fl ve SV
kavitesi genifllemifltir ve at›m hacmi azalm›flt›r, kalp geometrik
olarak genifllemifl ve elipsoidten küresel flekle dönmüfltür.
• Ventriküler Remodelinginin hücresel mekanizmas› flöyle
özetlenmektedir15, 16:
1. ‹nfarkt bölgesinde miyosit kayb›-koagulasyon nekrozu, hücre ölümü, canl› hücrelerin birbirlerinden nekrotik hücrtelerle ayr›lmas› ve “Apoptozis”16.
2. ‹nfarkt bölgesinde miyosit demetlerinin birbiri üzerinde kaymas› (Slippage), sonuçta ventrikülün genifllemesi-intermiyofibriler kollajen ba¤lar›n›n artm›fl kollajenaz aktivitesi sonucu da¤›lmas›.
3. Canl› kalan miyositlerin hipertrofisi çok büyük miyositler
(hücrenin tekrar boyuna uzamas›n› düzenleyen fetal gen
programlar›n›n tekrar ekspresyonu; miyositlerin boy/genifllik oran› artm›flt›r, kal›nl›klar› azalm›flt›r).
4. Hasarl› bölgedeki intertisyumun kollajen ve fibröz doku ile
yer de¤ifltirmesi.
Miyokard nekrozunun s›n›rl› oldu¤u durumda, bu bölgeyi inflamatuar yan›t olarak infarkt›n 72. saatinden sonra makrofajlardan
zengin hücreler infiltre eder (Bölüm 5). Makrofajlar nekrotik dokuyu absorbe ederken fibroblastlar ise kollajen sentezine bafllar-
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1007
lar, geriye kalan mikrovasküler yap› ve miyosit iskeleti korunarak
buraya Proteoglikanlar ve Kollajen depolanmaya bafllar-Tamir süreci, bu yap› nekrotik dokunun yerine geçmektedir.
Nekrotik bölgedeki mononükleer inflamatuar hücre infiltrasyonu ilk 72 saatte infarktüs bölgesi çevresinde bafllamakta ve buradaki Nötrofillerden sal›nan enzimler hücrelerde ve ekstrasellüler
matrikste çözülmeye ve erimeye neden olmakta ve böylece miyositler birbirlerinden ayr›lmaktad›r. ‹nfarkt›n merkezi ise nötrofillerden taraf›ndan oldukça geç rezorbe edilebildi¤i gibi (aylar, haftalar) tamir sürecinin elemanlar› olan önce makrofajlar›n sonra ise
fibrobklastlar›n buraya ulaflmas› da vasküler ve mikrovasküler yap›n›n infarkt merkezinde tamamen tahrip olmas›ndan sonra çok
geç dönemde olmaktad›r. Dolay›s› ile infarkt›n ilk gün ve haftalar›nda infarkt›n merkezi hücreden son derece fakirdir (Bölüm 5).
Bu bölge Kavite içi bas›nç de¤iflikliklerine gerilme direnci zay›f bir yap›ya sahiptir (-mumyalaflm›fl).
Miyokardtaki yap›sal bozulma ‹nfarkt bölgesinin ekspansiyonu
patolojik de¤iflikliklerin öncülü¤ünde ilk 24 saat ile günler-haftalar aras›ndaki bir zaman diliminde meydana gelmektedir, infarkt
bölgesinin ekspansiyonu ile bafllayan patolojik süreç aylar-y›llar
sonra olaya noninfarkt segmentlerin kat›l›m› ile global SV genifllemesi ile sonlanmaktad›r.
• Miyokard kayb› sonucunda infarkt kenarlar› ve uza¤›ndaki
normal noninfarkt bölgelerinde benzer olarak aniden yüklenme
durumlar› artmaktad›r (bas›nç ve/veya volum yükü). Miyosit nekrozu sonucunda yükün artmas› ile biyokimyasal hücre içi uyar›
süreci tetiklenmektedir ve böylece sonraki tamir süreci ile (dilatasyon, hipertrofi, s›n›rl› kollagen nebdesinin oluflmas›) ventrikül
1008
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
flekli ve histolojik yap›s› de¤ifltirilmektedir. Ventriküler Remodeling. fiiflirme kuvvetleri (-esneme) kollagen nebdenin gerilme
kuvveti ile dengelenene kadar haftalar ve aylarca devam etmektedir. Bu denge M‹’nin büyüklü¤ü, lokalizasyonu ve transmuralli¤i ile belirlenmektedir.
Miyokardiyal Stunning geliflmifl bölgenin geniflli¤i, infarkt arterinin aç›kl›¤› süreçteki önemli lokal faktörlerdir.
• Miyokardiyumun birbiri ile bütünleflmifl 3 komponenti bulunmaktad›r, bunlar; (1) Miyositler, (2) ekstrasellüler matriks ve
(3) kontraktil ünite toplulu¤unu besleyen kapiler mikrodolafl›md›r. Son olarak miyositler farkl›lafl›rlar; k›salarak gerilmektedirler.
Ekstrasellüler matriks, strese tolerans sa¤lamaktad›r. Viskoelastik iskelet; kollajen Tip I ve III’ün miyositler ile birleflmesidir, bunlar miyofilamentler ve mikrodolafl›m kapillerleri ile üç 3-boyutlu
iliflkiyi göstermektedir.
Kollajen a¤›; yak›n miyositleri intrasellüler ba¤lar ile birbirlerine ba¤larlar (miyofilamentler), sonuç; ventrikül duvar›n›n güç geliflimine yard›mc› olmakta ve bunu optimize etmektedir, böylecesarkomerik deformasyon önlenmektedir.
Miyokard infarktüsü sonucunda makrofajlar, monositler ve nötrofiller infarkt bölgesine göç etmektedirler. Bu intrasellüler uyar›y› ve noröhumoral aktivasyonu bafllatmaktad›r, sonuçta; inflamatuar cevap lokalize olmaktad›r (Bölüm 5).
• Dolafl›m hemodinami¤indeki de¤ifliklikleri miyosit kayb›n›n
miktar›n› belirlemektedir. Sempatik-sinir ve Renin-AnjiyotensinAldesteron Sistemlerinin stimülasyonu ve Natiüretik Peptidlerin
sal›m› önemli nörohumoral faktörlerdir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1009
• PostM‹ Remodeling; Erken-Faz; <72 saat ve Geç-Faz; >72 saat olarak ikiye ayr›lmaktad›r.
a. Erken-Faz; ‹nfarkt bölgesinin ekspansiyonudur ve ventriküler rüptür veya anevrizma oluflumuna sebep olmaktad›r.
b. Geç-Faz; Remodeling olup sol ventrikülü global olarak etkilemektedir (topo¤rafik de¤iflikli¤i ve sistolik fonksiyon azalmas›).
• Bu süreç;
i. Zamana-ba¤›ml› dilatasyon,
ii. Ventrikül fleklinin distorsiyonu (sonunda SV’nin fizyolojik
elipsoid flekli küresel olur),
iii. Mural hipertrofi. Progressif dilatasyona ba¤l› olarak artm›fl
duvar stresi ve hipertrofinin normallefltirilememesi (fi
adale kitlesi/SV volum ≠ fi duvar stresi, miyokard›n oksijen tüketimi-MOT Ø, Remodeling; SV volumu/adale kitlesi ≠, duvar stresi ≠, MOT ≠).
iv. ‹nfarkt›n S›n›r›ndaki sa¤lam miyokard›n nebde ve bozulmufl kontraktil bölgeye göçü.
• SV dilatasyonuna etkili faktörler:
M‹ sonras› yaflam beklentisi ile SV dilatasyonu aras›nda güçlü
iliflki bulunmufltur. Bu nedenle modern tedavi stratejileri bu süreçte etkili olan faktörlerin tan›nmas› ve modifiye edilmesine yönelmifltir.
Birbiri ile ba¤lant›l› 3 faktör M‹ sonras› SV dilatasyonunu etkilemektedir, bunlar:
1. M‹ sonras› kay›p miyokard miktar› ve infarkt ekspansiyonu,
2. Hasar bölgesinde nebde oluflmas›,
1010
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
3. SV duvar stresi.
Nekrotik bölgede inflamatuar reaksiyonun devam etmesi miyositlerin azal›p fibroz dokunun artmas›na sebep olmaktadu›r, bu
ifllk de¤ifliklikler sonucunda infarkt bölgesi incelmifl ve uzam›flt›r
(‹nfarkt ekspansiyonu), ventrikül genifllemifl ve flekli bozulmufltur.
Bu de¤iflim transmural ve Anteriyor M‹’de ve hipertansif hastalarda daha s›kt›r. Ayr›ca bunlarda infarkt arteri de s›kl›kla tam t›kal›, kollateral dolafl›m›n ise iyi geliflmemifl oldu¤u görülmüfltür.
Bu hastalarda M‹’nin erken ve geç komplikasyonlar› daha s›k
meydana gelmifltir.
• M‹’nin erken evresinde ventriküler dilatasyondan öncelikle
infarkt ekspansiyonu sorumludur. Fonksiyonel dokunun kayb› ile
non-infarkt segmentlerde kompansatuar olarak drevreye giren
Starlin-mekanizmas›n›n etkisi ise ileri dönemde ortaya ç›kmaktad›r.
‹nfarkt ekspansiyonunun etkisi ile ventrikülün çevresel uzunlu¤unun artmas› ile SV flekli elipsoidten küreselleflerek dilatasyona yard›mc› olmaktad›r.
Ekspansiyonun erken evresinde: fibroblast proliferasyonu, kollajen depolanmas› ve ba¤ dokusunun tamiri ile karakterize miyokard hasar›n›n iyileflme süreci bafllamaktad›r.
Miyokard hasar›n›n iyileflmesi, esnek olmayan fibroz doku oluflumunun tamamlanmas›d›r. Böylece M‹ bölgesinin sistol ve diyastolde gerilme direnci artm›flt›r.
* AM‹’nin erken döneminde kullan›lan antiinflamatuarlar (özellikle antiinflamatuarlar) infarkt ekspansiyonunu art›rm›fllard›r, bunun mekanizmas›; fibroblast proliferasyonu, kollajen depolanmas› veya nekrotik doku rezorbsiyonunu olumsuz etkeleyerek, infarkt›n iyileflme sürecini geciktirmektedir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1011
Ancak ACE ‹nhibitörlerinin AM‹’nin ilk 24 saatinde kullan›lmalar› sonucunda büyük klinik çal›flmalarda ilk günkü mortalite ve
özellikle 2-7 gündeki mortaliteyi anlaml› olarak azaltmas›na ra¤men, deneysel platformda ise buna Paradoks bulgular hayvan çal›flmalar›nda ACE‹’ninmiyokardiyal fibrozu azaltt›¤› dikkat çekmifltir. Klinik sonuçlar dikkate al›nd›¤›nda ise bu deneysel sonuçlar›n
önemi olmad›¤› vurgulanm›flt›r.
• Ventrikül Duvar Stresi (VDS), Kalp siklusu süresince birim
ventrikülkitlesine volum olarak tan›mlanmaktad›r.
• Ventrikül volümü: Ventrikül kitlesi = Ventrikül duvar stresi.
VDS miyokard›n oksijen tüketimi ile yak›ndan ilgilidir ve akut infarkt ekspansiyonu ve ventrikül dilatasyonun kronik evresinde infarkt bölgesi ve noninfarkt segmentlerde önemli rol oynamaktad›r. AM‹ ile infarkt bölgesinin fonksiyonlar›n›n azalmas› sonucu
canl› segmentlerin ifl-yükü artar. Bu segmentler daha güçlü kas›labilmek için miyosit say›s› artmadan hipertrofiye olurlar.
Adrenerjik reseptör stimülasyonun ve diyastol-sonu SV bas›nc›n›n art›fl› at›m hacmini normal de¤erlerde tutabilmek için rezerv-Starling etkisini tetiklemektedir.
SV kitlesinin >%20’sinin infarkt›nda bu mekanizma çal›flmaz,
etkisizdir. ‹nfarktl› segment hareketlerinde bozukluk nedeni ile
ventrikül volumu artmaktad›r.
‹nfarkt alan› genifl de¤ilse SV volum ve kitlesindeki artma bafllang›çta fizyolojik s›n›rlardad›r, VDS ve miyokard›n oksijen tüketimifazla de¤iflmemifltir. Genifl veya tekrarlayan infarktlarda ‹nfarktlarda SV volum art›fl› hipertrofi ile dengelenemeyece¤inden
dolay› SVDS artm›flt›r.
Bafllang›çta hemodinamik stabilizasyonu sa¤lamay› amaçlayan
bu kompansatuar mekanizma (Starling etkisi ile), erken evrede;
1012
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
kavite içi sistolik bas›nc› ve diyastolik volumu art›rarak infarkt alan›n›n ekspansiyonunu h›zland›rmaktad›r. Geç evrede; hipertrofik
noninfarkt segmentlerin afl›r› yüklenme ile fonksiyonlarn› kaybederek ve SV genifllemektedir, volumu daha da artm›flt›r. Sonuçta;
miyokard kayb›n›n devam etmesi; progressif SV dilatasyonu ve
disfonksiyonu.
• SV Remodelinginin hücresel mekanizmas› (Tablo 2):
a. ‹nfarkt bölgesinde miyosit kayb›-koagulasyon nekrozu ve
hücre ölümü canl› hücrelerin birbirinden nekrotik hücrelerle ayr›lmas› ve Apotozis.
b. ‹nfarkt bölgesindeki miyosit demetlerinin birbiri üzerinden kaymas› ve ayr›lmas›, ventrikülün genifllemesi, miyofibriller aras›ndaki kollajen ba¤lar›n›n artm›fl kollajen aktivitesi ile da¤›lmas›.
c. infarkt ve noninfarkt segmentlerdeki canl› miyositlerin hi-
Tablo 2: Ventriküler Remodeling’de geliflen patolojik süreç
- Kardiyomyositlerin uzamas›
- Ventriküler duvar›n incelmesi
- ‹nfarkt ekstansiyonundan fazla ekspansiyonunun olmas›
- Nekrotik dokunun; inflamasyon ve reabsorbsiyonu
- Nebde oluflmas›
- ‹nfarkt bölgesinin ekspansiyonunun devam etmesi.
- Sol ventrikülün dilatasyon ve yeniden flekillenmesi
- Myosit hipertrofisi
- Myosit kayb›
- Kardiyak intertisyumda afl›r› kollagen birikmesi
(Jacc 2000; 35: 569-82)
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1013
pertrofisi, çok büyük miyositler hücrenin tekrar boyuna
uzamas›n› düzenleyen neonatal veya fatal gen programlar›n›n tekrar ekspresyonu sonucunda miyositlerin boyu
uzar ve boy/genifllik oran› artmaktad›r.
d. Hasarl› bölgedeki interstisyumun kollajen ve fibröz doku
ile yer de¤ifltirmesi.
• Miyokard nekrozunun s›n›rl› oldu¤u durumda, bu bölgeyi infarkt›n 72. saatinden sonra inflamatuar cevap olarak makrofajlardan zengin hücreler infiltre etmektedir. Makrofajlar nekrotik dokuyu absorbe ederken Fibroblastlar ise Kollajen sentezine bafllamaktad›rlar. Geriye kalan mikrovasküker yap› ve miyosit iskeleti
korunarak buraya tamir süreci olarak bilinen proteoglikanlar ve
kollajen depolanmaya bafllay›p nekrotik yap›n›n yerine geçmektedir. Nekrotik doku ölü miyosit miktar›ndan daha az olup. geriye kalan kay›p nekrotik doku bölümünü gerilme direnci yüksek
kollajen fibrilleri (Kollajen-matriks) oluflturmaktad›r. Nekrozun
daha yayg›n oldu¤u durumda miyosit nekrozunu daha fliddetli
inflamatuar reaksiyon olan hücre infiltrasyonu ve ödem takip etmektedir.
Özellikle ilk 72 saatte infarkt çevresinde toplanan nötrofillerden a盤a ç›kan enzimler hücrelerde ve ekstrasellüler matrikste
çözülme ve erimeye neden olmaktad›r ve sonuçta miyositler birbirinden ayr›lmaktad›rlar (kollajenaza benzer enzimlerin aktive
olmas› ile kollajen fibrilleri y›k›lmaktad›r).
‹nfarkt›n merkezi Nötrofiller haftalar, aylar sonra oldukça geç
ulafl›labildi¤inden tamir süreci elemanlar› (makrofajlar filroblastlar) vasküler yap›n›n infarkt merkezinde tamamen tahrip olmas›
sonucunda; makrofajlar fibroblastlar buraya geç ulaflmaktad›rlar
1014
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
(Bölüm 5). Dolay›s› ile infarkt›n ilk gün ve haftalar›nda infarkt
merkezi hücreden çok fakirdir, böylece intrakaviter bas›nç de¤iflikliklerine karfl› gerilme direnci zay›f yap›ya dönüflmüfltür. Miyokardtaki yap›sal bozulma infarkt alan›n›n ekspansiyonu, bu patolojik de¤iflikliklerin do¤rultusunda ilk 24 saat ile günler, haftalar
içerisinde meydana gelmektedir, SV’nin global dilatasyonu ise aylar, y›llar sürmektedir.
SV Remodeling sürecinin büyük bölümünde kollagen matriksin yap› ve içeri¤i de¤iflmektedir; matriks13, 14 Metalloproteinazlar› (MMP) çinko-ba¤›ml› endojen enzimler ailesinden olup çeflitli
hastal›k durumlar›nda aktive olan lokal proteolitik sistemdir ve
matriks remodelinginden sorumludurlar.
• Sol ventrikül Remodelinginden kalp yetersizli¤ne kadar uzanan postM‹ süreç içiçe girmifl 2 aflamada meydana gelmektedir:
(1) Akut-faz; infarkt ekspansiyonu ve (2) Kronik-faz; global ventriküler dilatasyon (fiekil 2).
Erken Remodeling:
Miyositler aras›ndaki kollagen ba¤lar›n›n serin proteazlar ve
Nötrofillerden sal›nan MMP’lerin (Matriks Metalo Proteinazlar) aktivasyonu ile parçalanmas› sonucunda ‹nfarkt-ekspansiyonu meydana gelmektedir.
‹nfarkt ekspansiyonu miyosit hasar›n›n birkaç saati içerisinde
olmaktad›r, sonuçta; infarktl› duvar› incelmekte ve dilatasyon
meydana gelmekte, diyastolik ve sistolik duvar stresleri artmaktad›r.
Duvar stresinin art›fl› mekanoreseptörler ve intrasellüler uyar›lar›n yönetiminde SV hipertrofisi için güçlü stimulustur. Özellikle
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1015
Miyokard infarktüsü
‹nfarkt bölgesinin disfonksiyonu
Akut
faz
‹nfarkt ekspansiyonu
Kronik
faz
Remodelling
Bölgesel
Global
Ventriküler dilatasyon
Konjestif kalp yetersizli¤i
fiekil 2. AM‹’de kalp yetersizli¤i geliflme ve sürecinin basamaklar›. Kalp
yetersizli¤i, genifl infarktüs veya ekspanse olan infarkt bölgesinin genifl
olmas› nedeni ile erken dönemde veya remodelling süreci sonucu aylar
sonra oluflabilmektedir.
1016
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
Anjiyotensin-II (Anj-II) sal›m› kontraktil ünite topluluklar›n›n sentezini art›rmaktad›r.
Duvar stresi ayr›ca ventriküler performans›n›n önemli belirleyicisidir.
Noninfarkt uzaktaki miyokard›n adaptiv yan›t›n›n etkisi ile (hipertrofi ve artm›fl kontraktilite) at›m volumunu idame ettirilmektedir.‹nfarkt ekspansiyonu uzak ve infarkta s›n›r normal miyokard›n deformasyonuna sebep olmaktad›r, böylece Frank-Starling
prensibi de¤iflmektedir.
• Dolafl›m hemodinami¤inin bozulmas› adrenallerden katekolamin sentezini stimüle ederek ve sempatik sinir uçlar›ndan dökülerek Sempatik-Sistemi tetiklemektedir ve Renin-Aldesteron sistemini aktive, Atriyal ve Beyin atriyal natiüretik peptidler (A-NP, BNP) teflekkülü stimüle olmaktad›r. Sempatik stimülasyon sonucunda miyofibriller k›salma fliddetlenmekte ve kalp h›z› yükselmektedir, sonuç olarak noninfarkt miyokardta hiperkinezi ile kardiyakat›m hacmi ve sistemik dolafl›m geçici olarak kompanse
edilmeye çal›fl›lmaktad›r. Natiüretik peptidler intravasküler volumu ve sistemik rezistans› azaltmaktad›rlar, sonuçta ventriküler volum normalleflmekte ve pompa fonksiyonlar› düzelmektedir.
Geç Remodeling:
Remodeling miyosit hipertrofisi oluflmakta, artm›fl duvar stresine ba¤l› ventrikülün yap›s› de¤iflmektedir (fonksiyonel, topo¤rafik, ultrastrüktürel), ekstrasellüler matriks kollajen nebde meydana getirmekte; esneme kuvvetleri stabilize olmakta; daha fazla deformasyon önlenmektedir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1017
• Miyosit hipertrofisi mikroskobik olarak gösterilebilmektedir,
hücre volumu %70 artm›flt›r.
Mural hipertrofi; sarkomer uzunlu¤u de¤iflmeden seri sarkomerik replikasyondur.
Remodeling ve Hipertrofi:
Hipertrofi; postinfarkt-Remodeling s›ras›ndaki artm›fl yüke karfl› adaptiv bir cevapt›r. Progressif dilatasyonu azaltmakta ve kontraktil fonksiyonlar› stabilize etmektedir.
• ACE (anjiyotensin konverting enzim) enzimi, büyüme faktörleri (growth faktörler), endotelin-1, “insülin-like” growth-faktör,
”Transforming-growth”-faktör hipertrofik stimulusu meydana getirmekte ve regüle etmektedir. Hipertrofi, lokal miyokardiyal gerilme, norohormonal aktivasyon, lokal Renin-Anjiyotensin sistemi
(RAS) ve otokrin/parakrin faktörler ile aktive olmaktad›r.
‹nfarkt sonras› hipotansiyon RAS-Aldesteron-yolunu aktive etmektedir, adrenal medulladan katekolamin üretimi, katekolaminlerinsempatik sinir uçlar›ndan dökülümü, Natiüretik Peptidlerin
sekresyonu, Norepinefrin sal›m› art›r›lm›flt›r; böylece hipertrofik
cevaba direk veya indirek olarak yard›mc› olmaktad›r.
Norepinefrin taraf›ndan a-reseptörlerin stimülasyonu miyosit
hipertrofisine neden olmaktad›r.
Jukstaglomerular bölgedeki b1 reseptörlerin aktivasyonu Renin
sal›m›n› meydana getirmektedir, bu da anj-II üretimini art›rmaktad›r, artm›fl Anj-II üretimi Jukstaglomerüler bölgedeki damar düz
kaslar›n›n gerilmeye ba¤l› aktivasyonunu azaltmaktad›r, presinaptik Norepinefrin sal›m› artmakta ve geriye-al›m› (reuptake) bloke
olmaktad›r; katekolamin sentezi artm›flt›r, Norepinefrinin postsinaptik etkileri güçlenmifltir.
1018
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
Ayr›ca Anj-II ve Norepinefrin Endotelin-1 sal›m›n› art›rabilir
(miyosit hipertrofisi için baflka bir uyar›c›), BNP, ANP sekresyonu
da uyar›lmaktad›r. Son olarak negatif-feedback ile; Anj-II, Endotelin-1 katekolaminlerin ve Aldosteronun üretimi inhibe olmaktad›r.
Serin proteazlar noninfarkt miyokardta lokal RAS aktive etmektedir anjiyotensinojengen ekspresyonunda yukar›ya-regülasyon
(up-regülasyon) ile lokal ACE aktivitesi artmaktad›r. Bu de¤ifliklikler lokal anj-II üretimini art›rmakta ve noninfarkt miyokard›n
hipertrofisine sebep olmaktad›r.
Duyarl› infarktl› ve noninfarkt normal miyokard›n artm›fl duvar
stresleri sonucunda ilave küçük mekanik yüklenme sonucunda
lokal RAS ve adrenerjik reseptörlerin aktivasyonu artmaktad›r.
• Miyositlerin küçük mekanik gerilmesi ile duvar stresi ve miyosit hipertrofisi arsas›nda 2 yönlü iliflki gösterilmifltir.
(a) Sitoplazmik granüllerden mekanik gerilme sonucunda AnjII sekresyonu meydana gelmektedir. (b) Gerilmeye ba¤l› hipertrofik cevap AT1-reseptörleri taraf›ndan yönetilmelktedir (ProteinG ile birleflmifl reseptörlerin aktivasyonu ile), ve (c) sonuçta birçok uyar› yolu aktive olmaktad›r (tirozin-kinaz›n kalsiyum-ba¤›ml› aktivasyonu ve Protein Kinaz C-PKC gibi).
PKC sonra otokrin/parakrin mekanizmalar ile Anj-II sekresyonuna da sebep olmaktad›r. Salg›lanan Anj-II mekanik stressler ile
oluflturulan uyar›lar› fliddetlendirmektedir. Artm›fl duvar stresine
ba¤l› mekanik gerilme h›zla meydana gelmektedir, geçici acil-erken genlerin ve geç olarak fetal-gen programlar›n›n (a-aktin) aktivasyonu ile, zamana-ba¤›ml› protein sentezinde artma,
Hipertrofide erken acil erken-genlerin önemi aç›k de¤ildir.
• Kardiyak hipertrofi de¤iflik biyokimyasal ve fizik stimuluslar
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1019
taraf›ndan uyar›lmaktad›r, bunlar genel olarak Protein Kinaz kaskad› taraf›ndan Norepinefrin, Endotelin-1 ve Anj-II reseptörlerine
iletilmektedir.
Kollajenin Parçalanmas›:
Kollajenin üçlü yap›s› kendisini proteolitik parçalanmaya karfl›
rezistans olmas›n› sa¤lamaktad›r, yaln›z MMP’lerin latent proenzim formlar› ekstrasellüler matriksin içerisine salg›lanmakta olup
bunlar›n aktivasyonu propeptid grubunun ayr›flmas› ile olmaktad›r.
MMP-1 (kollagenaz), Kollageni 3/4 ve 1/4 parçalar›na ay›rmaktad›r. Bu parçalar ise di¤er Metaloproteyinazlar MMP-9 (Jelatinazlar) ve MMP-3 (Stromelizin) taraf›ndan daha fazla bölünemezler.
MMP’lerin regulasyonu 3 aflamada meydana gelmektedir;
Transkripsiyon, aktivasyon ve inhibisyon.
Kollajenin temporal parçalanmas› (daha küçük parçac›klara
do¤ru) MMP tiplerine spesifiktir. Kollajenin parçalanmas› infarkt›n
ilk 3 saati içerisinde bafllamaktad›r ve serin proteazlar taraf›ndan
meydana getirilmektedir (plazmin gibi ve Nötrofillerden sal›nan
MMP-8 gibi).
Kollagenin sindirimi önce intrasellüler ba¤lant›larda bulunan
kollajende olmakta, böylece nekrotik miyofilamentlerde kayma
meydana gelmektedir, sonuç: ‹nfarkt Ekspansiyonu.
• Hayvan deneklerin kalbinde MMP-1 aktivitesi postinfarkt 2.
güne kadar gösterilememifltir, 7 günde miktar› tepe düzeyine yükselmifltir.13, 14
MMP-1 aktivasyonu MMP-2 aktivitesini art›rm›flt›r ve 7 günde
tepe düzeyine ulaflm›flt›r.
1020
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
MMP-9 aktivitesi ise sadece 4 günde bulunabilmifltir. MMP-3
aktivitesi ise MMP’lerin aktivasyonu düzenleyici rol oynamaktad›r.
Protein Kinaz-C (PKC) MMP transkripsiyonu Anj-II, Endotelin-1,
Tümör Nekroz Faktör-a, katekolaminlere transkripsiyonunu sa¤lamaktad›r.
MMP’lerin kollajenolitik aktivitesi doku inhibitörleri taraf›ndanlezyon bölgesine s›n›rl› tutulmufltur. Bu düflük molekül a¤›rl›kl›doku proteinleri (DMAP) aktive MMP’ler ile yüksek affiniteli
kompleksler meydana getirmektedirler, böylece MMP’nin katalitik
bölgesini bloke edip kollajenin parçalanmas›n› nötralize etmektedirler.
MMP’ler miyokardiyal infarktta 6 saatte oluflmaktad›rlar, 2 günde infarkt bölgesinde tepe düzeyine ulafl›p 14 günde normale
dönmektedirler. DMAP’lerin sentezi aktifleflmifl MMP’lerin miktar›
ile düzenlenmektedir. Kollajenin parçalanmas› MMP’ler ile DMAP
aras›ndaki dengeye ba¤l›d›r.
Doku Tamirinin Tetiklenmesi:
Miyokardiyal tamir hasarl› miyositlerden sal›nan Sitokinler taraf›ndan tetiklenmektedir. Sitokin TGF-b1 infarkt bölgesinde erken
artmaktad›r, makrofajlar›, ve fibroblast kemotaksisini ve fibroblast
proliferasyonu stimüle etmektedir. g-‹nterferonun art›fl› makrofajlar› nitrik oksid üretimi, için aktive etmektedir, böylece vasküler
permeabilite artmakta, hücresel inflamatuar cevap, infarkt bölgesine k›s›tl› kalmaktad›r.
• Aktive edilmifl makrofajlar genetik olarak ACE eksprese edebilecek duruma dönüflürler, böylece Anj-II için lokal kayna¤›
meydana getirirler, bu plazma Anj-II’den ba¤›ms›z olarak regüle
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1021
edilmektedir, ancak hasar›tamirinde fibroz doku tefleküllününde
en önemli rolü oynamaktad›r.
Miyosit ve makrofajlardan erken sal›nan TGF-b1 interstisiyel
fibroblastlar›n miyofibroblastlara fenotipik dönüflümünde önemlidir ve bunlar Anj-II, Endotelin-1, TGF-b1 reseptörlerini serbestlefltirirler. Miyofibroblastlarda Prokollajen tip 1 ve -3’e kodlanm›fl
gen ekspresyonu meydana gelmektedir, Anj-I ve II ve Anj-II, Endotelin-1, TGF-b1 reseptörlerini olufltururlar.
Bu süreç Kollagen siklusunun otoregülasyonunu sa¤lamaktad›r.
Kollagen tip-1 ve -3’ün miyofibroblastlardan sentezi çeflitli faktörler taraf›ndan düzenlenmektedir (Anj-II iliflkili mekanik deformasyon, fibroblast-Growth faktör, ANP, ve bradikinin yönetti¤i
Prostoglandin E2 ve nitrik oksid sal›m›).
Fibroblast-Growth faktör, ANP’nin inhibisyonmukollagen sentezini yavafllat›r ve proliferatif remodelingi k›s›tlar. Mekanik yüklenme kollagen çapraz ba¤lar›n›n derecesini ve do¤al nebdenin
uzunlu¤unu belirlemektedir.
• Doku tamiri fibrin-fibronektin matriksin teflekkülü ile bafllamaktad›r, bu süreç fibroblastlar›n yap›flmaya bafllamas› ve kollajen sentezinin önünde gitmektedir.
Aldosteron, ANP, Endotelin, Bradikinin ve TGF-b1 aras›nda
iliflkiye ba¤l› kompleks yard›mc›-stumuluslar kollajen sentezini regüle etmektedir. Aldesteron miyofibroblastlar taraf›ndan sentez
edilmektedir, kalpteki konsantrasyonu plazmadan 17 kat daha
yüksektir ve Nitrik oksid, Anj-II ve ANP regüle edilmektedir.
Kollagen tip-I ve tip-III m RNA’n›n transkripsiyonununu (-kopyalama) stimüle etmektedir.
1022
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
* Bu etki Spironolaktonlar taraf›ndan bloke edilmektedir (Kollajen sentezindeki Mineralokortikoid reseptörlerini etkileyerek).
Aldosteron-mineralokortikoid reseptör kompleksi Anj-I reseptör
genini aktive ederek, Anj-I reseptörlerinin say›s›n› art›rmaktad›r.
Aldosteron ve Anj-II’nin resiprokal resiprokal stimülasyonu
Anj-II’nin proliferatif ve fibrojenik cevaplar›n› fliddetlendirmektedir (tip-I ve tip-III mRNA’lar›n›n yukar› regulasyonu/up-regulated), bunlar›n herikisiden de Anj-I reseptör blokaj› ile konunmaktad›r.
Tip-III ve tip-I Kollajen özellikle infarkt bölgesinde depolanmaktad›r.
‹ntrasellüler uyar›lar›n yayg›n hücre nekrozunu bafllatmas› ile
bu depolanma non-infarkt miyokardta da meydana gelmektedir.
Tip-II kollajenin mRNA’s› 2 günde artmaya bafllamakta olup, 3
hafta yüksek seyretmektedir.
Tip-I’in mRNA’s› ise 4 günde artmakta ve 3 ay yükselmifl olarak kalmaktad›r.
Kollajen 7 günde mikroskobik olarak görülebilmektedir ve
sonra 28 güne kadar dramatik olarak artmaktad›r, nekrotik miyositler fibroz doku ile tamamen yer de¤ifltirmifltir.
Nebde dokusunun teflekkülü Gerilme ve Esneme kuvvetleri ile
dengelenmektedir, nebde dokusunun teflekkülü ile kollajen oluflumu afla¤›ya-regüle/(down-regülated) olmaktad›r, bu s›rada ise
özellikle infarkt bölgesi içerisinde ve çevresinde ve birçok canl›
miyofibroblast Apoptozise gitmektedir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1023
SV REMODEL‹NG‹N‹N KL‹N‹K
BEL‹RLEY‹C‹LER‹:
1.
2.
3.
4.
5.
‹nfarkt büyüklü¤ü; (büyük > küçük).
‹nfarktan sonra geçen süre; (geç > erken).
‹nfarkt lokalizasyonu; (anteriyor > inferiyor).
‹nfarkt›n transmuralitesi; (transmural > subendokardiyal).
‹nfarkt bölgesi nin duvar hareketleri; (akinezi/diskinezi > hipokinezi > normal).
6. ‹nfarkt arterinin durumu (t›kal› > aç›k).
7. ‹nfarkt arteri; (LAD > di¤er).
8. SV duvar hareketleri bozuklu¤unun derecesi; (diskinezi, akinezi, hipokinezi) ve yayg›nl›¤› ile (tutulan segment say›s›)
tayin edilen infarkt büyüklü¤ü. SV Remodelinginin en
önemli tetikleyicisi infarkt büyüklü¤üdür. ‹zole LAD hastalar›ndakas›lamayan segmentlerin çevresel uzunlu¤unun %30
artmas› SV volumunde önemli art›fla neden olmufltur, bunun
nedeni ise; SV dolum bas›nc› de¤iflikliklerinden ba¤›ms›z
olarak infarkt bölgesindeki yap›sal de¤iflikliklerdir. Önemli
not: AM‹’nin ilk 24 saatinde de¤erlendirilen duvar hareketlerinin, infarkt büyüklü¤ü ve SV volümü ile iliflkisi yoktur.
Böyle bir de¤erlendireme sadece infarkt riski alt›ndaki miyokard› göstermektedir ve özellikle reperfüzyon olmufl hastalarda
“Stunning” nedeni ile infarktl› alan yanl›fl ve fazla hesaplanabilmektedir (Bölüm 9).
Ayr›ca infarkt bölgesindeki yap›sal de¤ifliklikler sonucu infarkt
ekspansiyonu AM‹’den sonra nebde tamamlanmadan önceki günler ve haftalarda oluflmaktad›r. ‹nfarktüs olmayan segmentlerdeki
yap›sal de¤ifliklikler ise aylar ve y›llar sürecek bir zaman dilimin-
1024
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
de geliflmektedir. ‹nfarkt sonras› 3 hafta ile bir y›l izlenen hastalarda, progressif sol ventrikül genifllemesi ancak birinci y›lda belirginleflmektedir.
• Sol ventrikül volumu 45 ml/m2’nin üstünde olan hastalarda
2 y›ll›k moprtalite 34 ml/m2’den küçük olanlardakine göre 5 kat
daha yüksek bulunmufltur. Çok de¤iflkenli analizlerde SV volumu
koroner arter hastal›¤› yaygunl›¤›ndan ve EF’den daha güçlü mortalite önbelirleyicisi bulunmufltur5, 6.
Yap›sal de¤iflikliklerin daha erken bafllamas›na ra¤men SV’nin
geç genifllemesinin sebebi; kas›labilir segmentlerinin uzunlu¤unun artmas›, kas›lamayanlar›n ise k›salmas›ndand›r.
• GUSTO çal›flmas›n›n altgrup analizinde; reperfüzyon tedavisinden 90-180 dakika sonra elde edilen SV volumlerinin prognoza etkisi araflt›r›lm›flt›r. Sistol-sonu volumunun ≥ 40 ml/m2, 30 gün
ve 1 y›ll›k mortalitenin ba¤›ms›z öngöreni bulunmufltur.
Çok faktörlü bir süreç olan Remodelingin bu çal›flmada di¤er
önemli öngörenleri; infarkt geniflli¤i, lokalizasyonu, infarkt bölgesinin kollateral dolafl›m›n›n derecesi. Önemli nokta; kritik zaman
aral›¤›nda uygulanan PTCA infarkt alan›n› küçülterek Remodelingi sürecini bafllang›ç evresinde önlemektedir.
TEDAV‹
Düzenlenen tedavilerin amac› patofizyolojik mekanizmalar›n
›fl›¤›nda SV Remodelingini önlemek veya hafifletmektir.
Bunlar elveriflli hastalarda; (a) Tromboliz, infarkt alan›n›, transmuralli¤ini k›s›tlamakta ve infarkt ekspansiyonuna faydas› isbatlanm›flt›r.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1025
(b) Akut faz›n ötesinde Remodeling en fazla infarkt arteri aç›kl›¤›ndan, SV’nin yüklenme durumlar›ndan, nörohormonal aktivasyon ve lokal doku büyüme/growth faktörlerinden etkilenmektedir.
A. ‹nfarkt Arteri Aç›kl›¤›9, 10, 11, 12:
‹nfarkt alan› Ventriküler Remodelingin major belirleyicisidir, infarkt arterinin geç aç›kl›¤› veya infarkt bölgesine kollateral ak›m
yaflam beklentisine faydal› olabilmektedir.
Tromboliz uygulanamayan hastalarda; SV volum de¤ifliklikleri
infarktan sonra 48 saatten 1 aya kadar nfarkt büyüklü¤üne göre
daha önemli SV remodelingi öngörenidir.
• Reperfüzyon4; (1) infarküse gitmekte olan miyokard dokusunu kurtarmakta, (2) infarkt bölgesi s›n›r›ndaki reperfüzyonla stunned (-sersemlemifl) durumuna giren miyokard›n fonksiyonlar›n›
sonra tekrar düzeltmektedir. (3) Reperfüze olmufl infarkt ile kontraksiyon-band nekrozunun gerilme gücü daha fazla oldu¤undan
ekspansiyon e¤ilimi daha azd›r.
Ayr›ca infarkt büyüklü¤ü, lokalizasyonu ve kollateral ak›m varl›¤› Geç-Remodelingini belirleyicileridir. ‹nfarkt ekspansiyonu sa¤
koroner artere (RCA) göre sol ön inen arter (LAD) infarkt›nda daha fazla meydana gelmektedir, kalbin a¤›rl›¤›n›n art›fl› ile ekspansiyon aras›nda ters korelasyon bulunmaktad›r. ‹nfarkt›n Bölgesel
duvar kal›nl›¤› farkl›l›¤› çap› ve kavislenmesi, intramural gerilimi
infarkt ekspansiyonu ve remodelingi etkilemektedir.
Birçok çal›flmada miyokardiyal reperfüzyonun faydas› gösterilmifltir. (a) infarkt alan›n› küçültmüfltür ve sonra (b) bölgesel ve
global ventrikül fonksiyonlar›n› düzeltmifltir. ‹nfarkt arterinin ba-
1026
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
¤›ms›z prognostik önemi, son çal›flmalarda gösterilmifltir ve aç›kl›k ile sol ventrikül volum ve fonksiyonlar› aras›nda yak›n korelasyon bildilmifltir. Ancak t›kal› infarkt arterine akut perkutan revaskülarizasyonun SV Remodelingine faydas› bilinmemektedir.
B. Farmakolojik Giriflim:
AM‹’de Trombolizin de¤eri kan›tlanm›flt›r, ‹nfarkt alan›n› küçültmek ve iskemik miyokard› kurtarmak primer-etkisidir. ‹nfarkt
geliflimi bafllad›¤›nda farmakolojik giiriflim infarkt ekspansiyonu
ve SV dilatasyonunu minimize etmektedir ve böylece uzun dönem prognozu düzeltmektedir.
1. Nitrogliserin;
Nitrogliserin infarkt alan›n›, infarkt ekspansiyonu ve infarkta
ba¤l› komplikasyonlar› k›s›tlamaktad›r 1 y›ll›k mortaliteyi de azaltm›flt›r. Transdermal nitrogliserin uzun dönemdeki faydal› etkileripostM‹ SV Remodelingine oldu¤u bildirilmifltir (Circulation 1998;
97:2017-24).
Bu pozitif sonuçlara ra¤men GISSI-3’de (Lancet 1994;343:
1115-1122) ve ISIS-4’de (Lancet 1995;345:669-682), AM‹’de nitrat
tedavisi uygulanan hastalarda anlaml› mortalite faydas› gösterilememifltir. Bunun nedenleri; protokol d›fl› olarak kontrol grubu dahil tüm hastalarda (plasebo grubunda da) yo¤un nitrat kullan›lmas›, nitratlar›n faydas›n›n ayr›ca çal›flma protokoluna göre ‹V Trombolitik tedavinin indikasyon olanlara verilmesi sonucunda nitrat
faydas›n›n litiklerinki faydas› taraf›ndan örtülmesi.
Sonuçta tromboliz, aspirin, ACE inhibitörleri ve b-bloker alanlarda birlikte rutin Nitrat kullan›lmas›n›n primer etkinli¤i olmam›flt›r (Bölüm 4).
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1027
* Ancak rutin ‹V Nitrogliserin infarkt›n ilk 24 saati içerisinde
kullan›labilir, bu sürenin ötesinde rutin nitrat kullan›m› spesifik
durumlar hariç (devaml› iskemi, hipertansiyon, veya kalp yetersizli¤i) tavsiye edilmemektedir (Bölüm 1).
2. ACE ‹nhibisyonu;
‹nfarkt sonras› ACE inhibisyonunun SV dilatasyonunu azaltt›¤›
ilkkez hayvan çal›flmalar›nda gösterilmifltir, Remodelinge bu olumlu etkisi sonucunda hastalarda yaflam beklentisi artm›flt›r (Bölüm 4).
Bir çal›flmada Asemptomatik SV disfonksiyonunda (EF<%45)
Q-dalgal› M‹’den 1 hafta sonra Kaptopril, Furosemid ve plasebo
verilmifltir. Kaptopril tedavisi sonucunda SV end-sistolik volum indeksi azalm›fl ve at›m hacmi ile EF ise sartm›flt›r. Furosemid ve
plasebo ile ekokardiyografik SV volumleri 1 y›lda artm›flt›r (Lancet 1995;345:669-682).
Birbaflka çal›flmada EF< %45 ve kalp yretersizli¤i olmayan hastalarda anteriyor M‹’den ortalama 18 gün sonra Kaptopril veya
plasebo randomize edilmifltir. Plasebo grubunda end-diyastolik
volum 1 y›lda artm›flt›r, fakat Kaptopril grubunda de¤iflmemifltir,
sol ventrikül fonksiyonlar› ise Kaptopril ile düzelmifltir (N Engl J
Med 1988;319:80-86).
* Çal›flman›n yorumu: ACE inhibisyonu infarktüsten 1 hafta
sonra bafllanmal›, daha erken tedavinin daha faydal› oldu¤u saptanm›flt›r.
• ACE inhibisyonun tedavideki etkileri; (a) periferik vazodilatasyon, (b) ventrikülü boflaltmak (yükünü SV yükünü azaltmak)
ve ventrikül dilatasyonunu hafifletmek, (c) koroner dolafl›ma faydal› etkileri, (d) intrensek plazminojen aktivasyonuna faydas›.
1028
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
ACE‹’lerin Koroner ve hemodinamik etkileri koroner dolafl›ma
olumlu etkilerinden dolay› dengelenmektedir, ancak kalp yetersizli¤i ve anginas› olanlarda; hipotansiyon sonucu koroner perfüzyonu kötülefltirerek iskemiyi art›rabilmektedir.
• Önemli olarak ACE inhibisyonunun miyokard dokusuna direk etkisi: Anj-II ve di¤er büyüme/-growth faktörleri taraf›ndan
stimüle edilen miyokard›n afl›r› hipertrofi ve büyümesini önlemektedir.
Birçok çal›flmada ACE inhibitörleri AM‹’de yaflam beklentisine
faydalar›n› göstermek için bütün hastalara verilmifltir, selektif AM‹
grubu ise SV disfonksiyonu veya kalp yetersizli¤i olan hastalard›r.
ACE ‹nhibitörlerinin vazodilatasyona ilave olarak uzun dönemdebiyolojik doku etkileri dikkat çekmifltir (Bölüm 13).
Kaptopril ile ACE inhibitörleri tedavisini de¤erlendirmede
Streptokinaz tedsavisinden 2 saat sonra verilmesi Anteriyor M‹ ile
infarkt arterinde azalm›fl ak›m bulunan hastalarda bölgesel duvar
hareketlerinde daha fazla fayda göstermifltir. Bir çal›flmada ise
(Bölüm 4) toplanm›fl sonlanma noktas› (geç sol ventrikül volumlar›, global EF, sol kalp yetersizli¤i geliflimi) t›kal› infarkt arteri bulunanlarda azalm›fl olup, aç›k infarkt arterinde ise bu etki gösterilememifltir (Circulation 1995;92: 1101-109).
* Buradan ç›kan sonuç; Baflar›s›z reperfüzyon ve t›kal› infarkt
arterine ba¤l› olarak sol ventrikül disfonksiyonu veya kalp yetersizli¤i olan hastalar gecikmeden ACE inhibitörleri ile tedavi edilmelidir.
* Bu görüflün alternatifi: Bütün AM‹ hastalar› bafllang›çta ACE
inhibitörleri ile tedavi edilmelidir, bu görüfle göre tedavinin devam›na SV fonksiyonlar›n› de¤erlendirerek karar verilmelidir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1029
3. b-Blokaj;
b-blokaj›n›n postinfarkt SV Remodelingine etkisi ile ilgili çal›flmalar az say›dad›r (Bölüm 5).
Karvadilol’un Remodelingi azaltt›¤› bildirilmifltir ve bunla birlikte geç komplikasyonlarda anlaml› azalm›flt›r. b-blokerler, AM‹
sonras› kalp yetersizli¤i veya SV disfonksiyonu olan hastalarda
ACE inhibisyonuna ilave edildikleri zaman faydalar›n›n devam etti¤i bilinmemektedir.
ACE inhibisyonu ve b-blokaj›n›n etkileri birbirini tamamlkay›c› görünmektedir. M‹ sonras› kronik kalp yetersizli¤inde, ACE inhibisyonu Remodelingi düzeltmekte ve primer olarakta progressif
kalp yetersizli¤ine ba¤l› ölümleri azaltmaktad›r.
‹skemiye ba¤l› kronik kalp yetersizli¤inde Karvedilol ile b-blokaj ACE‹ dahil standart tedavi ile progresyonu devam eden Remodelingi geriye döndürmektedir.
Kronik kalp yetersizli¤inde b-blokaj›n ani ölüm ve progressif
kalp yetersizli¤ine ba¤l› mortaliteye faydas› gösterilmifltir. M‹’den
sonra anlaml› SV disfonksiyonu veya kalp yetersizli¤i olan hastalarda kombine nörohormonal blokaj optimal tedavi olabilir ancak
hipotansiyondan dolay› k›s›tl› kullan›lmaktad›r (Bölüm 13).
Postinfarkt SV Remodelingi ile ilgili sorular:
2000 y›l› Uluslaras› Kardiyak Remodelingin Forumu
Sonucunda Sa¤lanan Uzlaflma Metni2.
1. Tan›m›; Remodeling genom ekspresyonu olarak tan›mlanmaktad›r. Kardiyak hasar sonucu meydana gelen moleküler, hücresel ve intertisyel de¤ifliklikler klinik olarak kalbin büyüklük, fle-
1030
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
kil ve fonksiyonlar›n›n de¤iflmesine neden olmaktad›r.
Kardiyak remodeling süreci hemodinamik yüklenme, norohormonal aktivasyon ve araflt›r›lmakta olan birçok faktörden etkilenmektedir.
Remodelingde myositler etkilenen major kardiyak hücrelerdir.
Etkilenen di¤er kalp bölümleri: intertisyum, fibroblastlar, kollagen ve koroner arterler.
‹skemi ile ilgili süreçler: nekroz ve apoptozistir.
2. Remodeling ne zaman meydana gelmektedir?; (a) M‹
sonras›, (b) bas›nç yüklenmesinde (aort darl›¤›, hipertansiyon),
(c) miyokardit, idiyopatik dilate kardiyomiyopatide veya (d) volum yüklenmesinde (valvuler yetersizlik) farkl› etyolojik hastal›klar sonucunda oluflan remodeling patolojik ve fizyolojik evreler
olarak tarif edilmektedir. Fizyolojik remodeling kalp fonksiyonlar›ndaki fizyolojik de¤iflikliktir (atlerdeki, gibi).
Postinfarkt modellerde ise SV Remodeling, infarkt sonras› ilk
saatlerde h›zla bafllamaktad›r ve geliflmeye devam etmektedir.
Olay›n zaman› altta yatan hastal›¤›n fliddetinden, sekonder olaylardan (reM‹ gibi), di¤er faktörlerden (iskemi veya nöroendokrin
aktivasyon), genotip ve tedaviden etkilenmektedir.
Hayvan çal›flmalar›nda infarkt ekspansiyonunun, infarkt›n bölgesel dilatasyon ve incelmesinin M‹’nin birinci gününde meydana
geldi¤i görülmüfltür. Global ventrikül fonksiyonlar›nda a¤›r bozulma ise klinik ve fonksiyonel bir fenomen olup SV remodelinginden kesin olarak ay›rtedilmelidir, infarkt sonucu a¤›r SV disfonksiyonuna ba¤l› klinik tablo (kalp yetersizli¤i, flok, tedaviye dirençli hipotansiyon) infarkt›n ilk iki gününde görülmektedir.
SV remodelinginin kesin mekanizmas› bilinmemektedir. Mole-
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1031
küler düzeydeki olas› mekanizmas›: miyositlerin gerilmesi, lokal
Norepinefrin aktivitesi ve artm›fl anjiyotensin ve endotelin sal›m›,
bu de¤ifliklikler protein de¤ifliklikleri ve miyosit hipertrofisi ekspresyonunu stimüle etmektedir. olaylarsilsilesinin son ürünü kardiyak performans›n daha fazla bozulmas› ve artm›fl nörohormonal
aktivasyondur. Ayr›ca Aldesteron ve Sitokinlerin aktivasyonu Kollajen sentezini stimüle edebilir, bunun sonucu ise; Fibrozis ve
ekstrasellüler matriksin Remodelingidir.
3. Remodeling ile görülen fonksiyonel de¤ifliklikler; Remodelingin bafllang›ç faz›nda nekroz bölgesinin tamiri ve nebde
oluflmas›. Böylece Ventrikül duvar›n›n hücresel yeniden düzenlenmesi sonucuda SV volumlerinde anlaml› art›fl ile kalp debisi
muhafaza edilmekte veya düzelmektedir. Remodelinge ba¤l› de¤iflikliklerin miktar› ve fliddeti kabaca ‹nfarkt büyüklü¤ü ile iliflkilidir.
Genifl infarktlar küçük infarktlara göre daha fazla dilatasyona,
daha yüksek sol ventrikül sistolik ve diyastolik stresine sebep olmaktad›r.
Progressif postinfarkt dilatasyonuna ba¤l› sistol-sonu volum indeksiprogressif olarak artmakta ve Ejeksiyon Fraksiyonu düflmektedir.
Bu iki parametre mortalitenin önemli öngörenleridir.
4. Kalpte yo¤un de¤ifliklikler; Kalbin geometrisi de¤iflir ve
daha az elipsoid ve daha fazla küresel olmakta, ayr›ca ventrikülün kitlesi, muhtevas› ve volumu de¤iflmekte olup, sonuçta kardiyak fonksiyonlar etkilenmektedir.
a. Remodelingde moleküler de¤ifliklikler: Miyosit hipertrofisi,
1032
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
nekeoz, apoptozis, Fibriller kollajende art›fl, Fibroblast proliferasyonu.
b. Gen ekspresyonunun de¤iflmesinde lokal ve dolafl›mdaki
Anjiyotensin-II’nin art›fl› ikincil mressenjer sistemlerinin aktivasyonu ile önemli rol oynamaktad›r.
4. Kardiyak Remodelinginin Etkileri;
a. Hemodinamik yüklenme de¤ifliklikleri: Anteriyor duvar infarktüsü hastalarda erken SV dilatasyonu progressif olarak azalmadan devam etmifltir. Global kompansatuvar hiperytrofi (reaktif)
birinci y›ldaki gerciktirilmifl ve k›s›tlanm›fl adaptasyon ile ilgili görünmektedir.
b. Progressif ventrikül dilatasyonuna karfl› yetersiz ventrikül reaktif hipertrofisi global SV tansiyonu ve stresini art›rmakta sonuçta; artm›fl SV ifl yükü, oksijen tüketimi.
SV Remodelingine neden olan faktörler SV dilatasyonundan
daha fazla kalp yetersizli¤inin prognozunu belirlemektedir.
fiayet ventrikül dilatasyonu hipertrofi olmadan devam ederse
miyokard duvar stresi artmaktad›r. Artm›fl duvar stressini birçok
mekanizma stimüle etmektedir, bunlar sonradan kalbin dilatasyonuna yol açmaktad›r.
c. Kalp Yetersizli¤inde Norohormonal aktivasyonu: Kalp Yetersizli¤inde nörohormonal aktivasyon kalp debisinin düflmesine
ba¤l› kompansatuvar cevapt›r, ayr›ca Remodeling hastal›¤›n›n
progresyonunun major komponentidir.
Plazma Norepinefrin düzeyi artm›fl adrenerjik aktivasyonu yans›tmaktad›r ve kalp yetersizli¤i hastalar›nda yükselmifl olup, prognoz ile de iliflkilidir.
Daha Yüksek plazma norepinefrin düzeyi uzun dönemde da-
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1033
ha kötü prognoz ile korelasyon göstermektedir.
Di¤er nörohormonlar›n doku düzeylerinde yükselme, kalp yetersizli¤i olmayan postM‹ SV disfonksiyonu olan asemptomatikhastalarda saptanm›flt›r.
Bunlar›n yükselmesi sonraki klkinik kalp yetersizflli¤inin oluflmas›n› art›rm›flt›r. Yak›n zamanda çal›flmalarda nörohormonal aktivasyonun progressif olarak düflmesi postM‹ iyi prognozu gösterdi¤i bildirilmifltir.
Atriyal-Natiüretik Peptid (ANP), Aldosteron Norepinefrin, plazma Renin. M‹’nin ilk 3 ay›nda infarkttan ortalama 10 gün sonra
hastalardanorohormonal düzey yükselmifltir. Aksine kardiyovasküler komplikasyonu polmayan postM‹ hastalarda ortalama 38
ayl›k takipte norohormonal düzey daha düflük bulunmufltur (Eur
Heart J. 1998;19:1552-63).
* Hücre kültürlerinde Anjiyotensin-II’nin; (a) miyokardiyal fibroblastlarda DNA ve fibroblast ve miyositlerde protein sentezini art›rd›¤› gösterilmifltir. Getilmeye karfl› hücresel cevab›n önemli bir
mediyatörü gibi görülmektedir. (b) Lokal üretimi proliferasyon ve
büyümeye neden olmaktad›r. (c) Anjiyotensin-II koroner permeabiliteyi art›rmaktad›r ve bu flekilde büyüme faktörlerinin miyokardiyal interstisyuma diffüzyonu kolaylaflmaktad›r. (d) Ayr›ca kardiyak miyositler üzerindeki sitotoksik etkisi sonucunda nekroz ve
fibroz geliflimimine sebep olmaktad›r. (e) Yükselmifl AnjiyotensinII düzeyi hemodinamik de¤iflikliklere ve Aldesteron teflekkülünü
art›rmaktad›r bunun sonucu; miyokardiyal fibroblastlardan kollagen sentezini stimüle etmektedir. Yükselmifl Aldesteron düzeyi
elektrolit dengesi yan›nda miyosit ölümünde de rol oynamaktad›r.
d. Remodelingi etkileyen di¤er faktörler: Remodelinge etkili
faktörler RAAS ve Sempatik Sinir Sistemi ile iliflkilidir. Bunlarla bir-
1034
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
likte Endotelin, Sitokinler (TNF, interlökinler), Nitrik Oksid üretimi ve Oksidatif stress günümüzde araflt›r›lmaktad›r.
Endotelinler; güçlü vazokonstriktör peptidler olup kalp yetersizli¤inde düzeyleri yükselmifltir. Kalp yetersizli¤i hastalar›nda ve hayvan modellerinde Endotelin blokaj›n›n faydal› oldu¤u gösterilmifltir.
Sitokinler; çevresel stres dahil de¤iflik stimuluslara cevap olarak ilehücrelerden salg›lanan proteinlerdir.
Dolafl›mdaki Sitokin TNF-a düzeyi özellikle kaflektik kronik
kalp yetersizlikli hastalarda artm›flt›r. Bu yükselme son-evredeki
hastalarda RAS’›n belirgin aktivasyonu ile birliktedir.
SOLVD çal›flmas› verilerinde proinflamatuvar Sitokinlerin fonksiyonel kapasite s›n›f› kötüleflen hastalarda artt›¤› gösterilmifltir
(JACC 1996;27: 1201-6).
Ayr›ca TNF-a’n›n patofizyolojik konsantrasyonunun kalp yetersizlikli hayvan modellerinde zamana-ba¤›ml› SV Remodelingini
provoke etti¤i de saptanm›flt›r (Circulation 1998;97:1382-91).
Oksidatif stres.
Oksijen Serbest Radikalleri teflekkülü ile antioksidan savunma
mekanizmalar› aras›ndaki dengesizlik olup kalp yetersizli¤i progresyonunda ve SV disfonksiyonunda artmaktad›r.
Hücre canl›l›¤› ise Apoptozis supresyon yap›c›lar ve uyar›c›lar
aras›ndaki denge; sitokinlerin (TNF-a) düzenlemesine duyarl›
kompleks iliflkilere ba¤l›d›r.
Sitokinler direk olarak apoptozisi art›rmaktad›r (Ölüm bölgelerindeki miyositlerin sitoplazmas› içerisindeki TNF-a reseptör-1
üzerine etki ile), bunlar direk sitotoksik etkileri Apoptozis ve nekroz meydana getirmektedir.
Sonuç; Ventrikülün fonksiyonlar› ve yap›s› bozulmufltur.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1035
5. Kardiyak Remodelingin Bölümleri;
a. Kardiyak Miyositler: Miyositler ve di¤er tip tüm kalp hücrelerinin esas olarak Remodeling sürecine kat›ld›¤›na inan›lmaktad›r.
Olay›n sonucunda miyosit say›s› azalmakta, kurtulan miyositler
ise bafllang›çtaki kompansatuvar sürecin sonucunda (kontraktil
doku kayb›ndan dolay› azalm›fl at›m volumunu idame ettirmek
için) uzam›fl ve hipertrtofiktirler, ventrikül duvar›n›n kal›nl›¤›, ise
artm›flt›r. De¤iflmifl yüklenme durumlar›n›n hücre membranlar›n›
germesi ile hipertrofiye neden gen ekspresyonu meydana gelmektedir. Kardiyak miyositlerde bunlar yeni kontraktil proteinleri sentezine ve yeni sarkomerlerin toplanmas›na neden olmaktad›r. Miyositlerin boyu ve çap›n›n artm›flt›r.
Duvar stresinin artmas› (miyokardiyal oksijen ihtiyac›n›n en
önemli belirleyicisi), enerji dengesizli¤i ve iskemiyi presipite etmektedir. Bu süreç Fasit-Çember (kendi kendini tetikleyen) oluflturmaktad›r: artm›fl duvar stresi ve duvar kal›nl›¤›, daha fazla
enerji dengesizli¤i ve iskemiye neden olmaktad›r.
b. Fibroblast proliferasyonun rolu: Fibroblastlar ve entotelyal hücreler, iskemik olaya cevap olarak aktive olmaktad›rlar. ‹nsan ve hayvan modellerinde Fibroblast stimülasyonu kollajen sentezini artt›rmakta ve ventrikülün infarkt ve noninfarkt bölgelerinde Remodelinge yard›mc› olan fibroz doku teflekkülünü meydana
getirmektedir.
c. Kollajen parçalanmas›n›n rolü: Miyokardiyumda bulunan
miyositler ço¤unlu¤unu fibriller kollajen ihtiva eden konnektif doku a¤› taraf›ndan birbirine ba¤lanm›fl ve desteklenmifltir, bunlar
1036
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
interstisyel fibroblastlar taraf›ndan sentez edilmekte ve parçalanmaktad›r. Miyokardiyal Kollagenaz ventrikülde inaktif formunda
bulunan bir önemli proenzimdir. Miyokard hasar›ndan sonra aktive olmaktad›r, Aktivasyonu fliflme bas›nc›na ba¤l› miyosit kaymas›na cevap ventrikül çap›n›n artmas›na yard›mc› olmaktad›r.
d. Apoptozisin rolü: Devam eden miyosit hücre ölümü M‹,
reperfüzyon ve iskemiye ba¤l› hasardan sonra daha yüksek oranda meydana geldi¤i gösterilmifltir. Apoptozis bas›nç yüklenmesine adaptasyon cevab› olarak meydana gelmekte (hipertrofi ile liflkili) olup önemli düzenleyici bir mekanizma olabilir.
Apoptozisin di¤er önemli tetikleyicileri; sitokinler (TNF-a, interlökinler), oksidatif stres, mitokondriyal hasar.
6. Kardiyak Remodeling ve Kalp Yetersizli¤i Progresyonu;
Remodeling genel olarak olumsuz bir bulgu olup kalp yetersizli¤inin progresyonu ile iliflkilidir.
Remodeling gösteren hastada kalp fonksiyonlar› progressif olarak kötüleflmektedir ve kardiyovasküler morbidite ve mortalitenin
büyük bölümünün alt›nda bulunabilen bir faktördür. Remodelingden baflka di¤er mekanizmalar kalp hastal›¤› seyrinin etkilenmesi, kardiyak remodeling olmada hastal›¤›n progresyonu.
a. Adaptasyon-gösterene karfl› adaptasyon-göstermeyen (Maladaptiv) hastal›k süreci: Kardiyak Remodeling adaptasyon-gösteren ve hemde maladaptiv süreç olarak tarif edilmifltir.
Adaptasyon-gösteren bölümünde kardiyak hasar›n akut faz›nda bas›nç ve volum yüklenmesine cevap olarak fonksiyonlar idame ettirilmifltir.
Progressif Remodeling ise her zaman zararl› olup kötü prognoz
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1037
ile birliktedir. Ancak adaptasyon-gösteren sürecin maladaptiv Remodelinge geçti¤ini veya hastada nas›l tan›naca¤›n› gösteren hiçbir veri yoktur, ancak olufltuktan sonra kalp yetersizli¤inin progresyonu kolaylaflm›flt›r.
b. Kardiyak Remodelingin saptanmas› ve monitorizasyonu:
Günümüzdeki veriler ile kardiyak remodelinge direk olarak ba¤l› kardiyovasküler mortalite ve morbiditesi kesin olarak belirlenememektedir.
SV Remodelinginin yayg›nl›¤›n› anlamak kalp yetersizli¤inin
prognozun de¤erlendirmeye yard›m etmektedir. Daha yayg›n Remodeling, daha kötü prognoz anlam›na gelmektedir.
Rölatif olarak ventrikül volumunda küçük artma koroner arter
hastahastalar›, geçirilmifl M‹ veya kalp yetersizli¤inde ölüm riskini ba¤›ms›z art›rm›flt›r (major faktör).
• SV Remodelingini de¤erlendirmedeki ölçümler; kalbin büyüklü¤ü, flekli, kitlesi, Ejeksiyon Fraksiyonu, diyastol-sonu ve sistol-sonu volumler, kontraksiyonun tepe düzeyi.
i. Kalbin büyüklü¤ü ve flekli:
Remodelingin fliddetini de¤erlendirmek için kalbin büyüklük
ve fleklinin direk olarak ölçülmesi çok önemlidir. Teknik yöntem
ve yorum farkl›l›klar› sonuçlarda de¤iflikli¤e sebep olabilmektedir.
Örnre¤in hipertansif hastalar›n %38’inde M-mod Ekokardiyografi
SV hipertrofisi görülmektedir. Hipertrofinin EKG bulgular› hipertrofinin anatomik olarak ekokardiyografik bulgular› bulunmasa da
artm›fl kalp yetersizli¤i riski için önemlidir.
Erkeklerde, yafla ba¤l› olmadan EKG ve Röntgenin herikisinde
1038
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
de SV hipertrofisi saptanbmas› halinde kalp yetersizli¤i riski daha
yüksektir.
Miyokard hipertrofisinin ölçümünü duvar kal›nl›k indeksleri
veya miyokard kitlesi yans›tmaktad›r.
ii. SV volum ve fonksiyon indeksleri:
SV volumleri, Ejeksiyon Fraksiyonu, uzunluk çaplar›, Fraksiyonel K›salma klinik çal›flmalarda ölçülmüfltür ve Uzun-dönem
prognoz ve mortalite oranlar›n› göstermedeki önemleri araflt›r›lm›flt›r. Kalp yetersizlikli hastada Remodelingin fliddeti bak›lm›flt›r.
Diyastol-sonu volumu; strüktürel Remodeling ve diyastolik dolumun (diyastol-sonu miyosit fibril uzunlu¤u) herikisinide yans›tmaktad›r. Diyastol-sonu volum diyastol-sonu volum ve fibril k›salmas›n›n herikisinden de etkilenmektedir.
Ancak asimetrik kontraksiyonlar ekokardiyografik olarak sistolsonu volumu kesin olarak veremeyebilir.
Ejeksiyon Fraksiyonu (EF), SV volumundan hesaplanmaktad›r.
Azalm›fl SV EF’leri kalp yetersizli¤inde kötü prognoz iledir.
Post-M‹ grupta SV volumlar› ve özellikle sistol-sonu volumlar›
en güçlü prognostik öngörücülerdir.
PostM‹ hastalarda sonraki morbid durumlar, Ekokardiyografik
olarak SV diyastolik ve sistolik volumlar› artanlarda daha fazla görülmüfltür.
Çok de¤iflkenli analizde 4 gündeki EF, at›m hacmi indeksi;
progressif SV genifllemesi ve kronik disfonksiyonu gösteren anlaml› öngörücülerdir.
Tek linear ölçümden hesaplanan Fraksiyonel K›salman›n (FK)
daha fazla k›s›tlay›c›d›r, Ekokardiyografide fraksiyonel kusalma,
ventrikülün kontraktil fonksiyonunu kantitatif olarak vermektedir
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1039
ve ventrikül Remodelinginin strüktürel remodelinginin fliddedini
gösteren bir indikatördür, FK Remodeling için iyi bir ölçü olabilir
(Bölüm 9).
7. Tan› Yöntemleri ve Bunlar›n Klinik De¤erleri;
SV disfonksiyonunun tan›nmas›nda Ekokardiyografi ve Radyonüklid görüntüleme pratikte standart tan› yöntemlerdir.
Tedaviyi yönlendirmede EF’nin de¤eri için görüfller farkl›d›r.
EF tedaviye bafllamak için uygun bir k›lavuzdur.
Semptom ve bulgular ile sistolik disfonksiyonu tan›mak güçtür.
Epidemiyolojik çal›flmalarda SV disfonksiyonu saptananlar›n
yaklafl›k %50’si asemptomatik bulunmufltur, bu hastalarda sonra
Remodeling meydana gelmifltir fakat klinik geliflmemifltir.
Tekbafl›na semptomlar altta yatan hastal›¤›n durumu için iyi bir
indikatör de¤ildir.
Doktorlar ilerisi için SV disfonksiyonu riski olan kifliler ile populasyonu incelemeli ve taramal›d›r.
a. Remodelingi ölçmek için Ekokardiyografi veya Radyonüklid
görüntüleme: Heriki yöntemle de SV sistolik fonksiyonlar› kolayca
de¤erlendirilebilmektedir. Ekokardiyografi5; Klinik çal›flmalar için
daha uygun bir yöntemdir. SV kitlesi ve EF/volumun tekrarlayan ölçümleri yap›labilmektedir (Bölüm 9). Merkezler aras› zay›f olarak
standardize edilebilmekte, kullan›m› iyi görüntü al›namamas›ndan
dolay› k›s›tl›d›r (örne¤in; obes ve hava yolu hastal›¤› olanlar). Bu
metodla tedaviyi yönlendirebilmek için çok dikkat edilmelidir.
Ancak MRI (Magnetik Rezonans Görüntüleme-MRG), Ekokardiyografiye göre daha uygun bir metodtur, ancak rutin kullan›m
için ekonomik de¤ildir (daha pahal›).
1040
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
b. Tedavide Ejeksiyon Fraksiyonu: Ekokardiyogram ile yap›lan
primer bak›m çal›flmalar›nda kalp yetersizli¤i flüphesi olanlar›n
yaklafl›m 1/3’de tedavi yaklafl›m› de¤ifltirilmifltir. Genel pratikte EF
hastal›¤›n ciddiyetini de¤erlendirmek için iyi bir indekstir. Ancak
post-M‹ çok erken dönem hiberne veya/sersemlemifl Tehdit alt›ndaki/Jeopardize miyokard alan›n geniflli¤ine ba¤l› SV disfonksiyonunda, de¤eri k›s›tl› ve azalm›flt›r (Bölüm 9).
Ve-HeFT I ve II çal›flmalar›nda; Radyonüklid görüntüleme ile
ölçülen EF erkek hastalarda güçlü her sebepten mortalite indikatörü bulunmufltur (Circulation 1993; 87 Suppl VI: VI15-VI16). EF
düfltükçe mortalite nonlinear olarak artm›flt›r.
EF %25’in alt›nda ise mortalite dik olarak (h›zla) yükselmifltir.
EF’nin düzelmesi prognozun düzelmesi ile iliflkilidir. Sonuçta yukar›daki çal›flmalar EF’nin seri flekilde ölçülmesinin önemli prognostik bilgiler verdi¤ini göstermifltir.
EF ile birlikte ölçülen kalp boflluklar›n çap ve bunlar›n de¤iflimleri tedaviye cevab› iflaret etmektedir.
EF Kardiyak Remodelingin derecesini de¤erlendiren genel bir
k›lavuz olup prognozun kullan›fll› klinik öngörenidir. Ancak altta
yatan kardiyak patofizyolojisindeki de¤ifliklikleri aç›k olarak görüntülememektedir.
SV Remodelinginin derecesini tayinde kullan›lan yeni teknikler;
Kantitatif miyokardiyal yeni görüntüleme teknikleri; (a) Nonmiyokardiyal yöntemlerden plazma markerlerinin ölçümü; kalp
yetersizli¤inde Nörohormonlar›n artt›¤› gösterilmifltir. Bunlar›n
Ekokardiyografi ile kombine edilmesi asemptomatik SV disfonksiyonu ve kalp yetersizli¤inin aranmas›nda daha uygun ve güvenilirdir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1041
8. Kalp Yetersizli¤inde Kardiyak Remodeling sürecine
tedavi giriflimlerinin etkisi;
Remodeling Kalp yetersizli¤inin klinik seyrinin belirleyicisidir.
* Kalp yetersizli¤i tedavisinde hedef: Remodelingi yavafllatmak
ve geriye döndürmektir.
• Tedavi edici ilaçlar ile; (ACE inhibitörleri, beta-blokerler) Remodeling’de düzelen bulgular EF, SV diyasyol-sonu ve sistol-sonu
volumlar›d›r. Remodelingi etkileyen ilaçlar›n ayr›ca kalp yetersizlikli hastalarda mortalite ve morbiditeye de klinik faydalar› olmaktad›r.
Kalp yetersizli¤inin tedavisi geleneksel olarak altta yatan hastal›k sürecinden semptomatik iyileflmeye yönelmektedir. Kardiyak
disfonksiyon, kronik kalp yetersizli¤inin klinik semptom ve bulgular›n›n bulunmamas›na ra¤men progressif olarak kabul edilmektedir. SV disfonksiyonu asemptomatik olan hastalar kalp yetersizli¤inin daha hafif bir formundad›r, fakat bunlar›n kardiyak
ölüm riski artm›flt›r, semptomlar›n düzelmesi ve mortalite ve morbiditesinin azalmas›; Remodelingi önleyerek ve yavafllatarak kalp
yertersizli¤inin geliflmesini engellemektedir.
Randomize çal›flmalarda Remodelingin ölçümleri EF, sistol-sonu, diyastol-sonu volumlar tayin edilerek yap›lm›flt›r. Bu parametrelere tedavinin kronik etkileri (>4 ay) Remodeling sürecine k›lavuz olmaktad›r.
a. Vazodilatörlerin etkileri: Mortaliteye faydalar›n›n esas etkisi; basitce sol ventrikül boflal›m›n› düzeltmek, ile birlikte periferik vazodilatasyon ve aortik direnci azaltmak.
SV Remodelinginin gerilenmesi yap›sal olarak SV bofllu¤unun
büyüklü¤ünü azaltmaktad›r.
1042
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
* Prazosin, Diltiazem, Felodipin gibi baz› vazodilatör ilaçlar
mortalite ve hastaneye oranlar›n› azaltmamaktad›r, çünkü bunlar
yap›sal Remodeling sürecini etkilemekte yetersiz kalmaktad›rlar.
* Ancak Hidralazin ve ‹sosorbid dinitrat kombinasyonu yaflam
beklentisini düzeltmifltir (muhtemelen nitrat›n Remodelinge direk
etkisine ba¤l›).
ACE ‹nhibitörleri de vazodilatör etki göstermektedir, kalp yetersizli¤inde uzun dönem prognozda faydalar› Remodelinge
olumlu etkilerini meydana getiren norohormonal inhibisyona
ba¤lanm›flt›r.
b. ‹notropiklerin etkileri: Benzer flekilde pozitif inotropik
ilaçlar›n olumlu hemodinamik etkilerinin yan›nda yaflam beklentisine ters etkileri olmaktad›r.
* Fosfodiesteraz inhibitörü Milrinon iflleri kalp yetersizli¤inde
hemodinamik destek için kullan›lmaktad›r. Ancak kronik kalp yetersizli¤inde oral kullan›m›
Mortaliteyi art›rm›flt›r.
* Flosequinan, Pimobendan, ‹bopamin, Vesnarinon inotropik
etkileri olan ilaçlard›r, klinik çal›flmalarda bunlar ile mortalitenin
artt›¤› görülmüfltür. Bu ters etkinin mekanizmas› aç›k de¤ildir, ancak ventriküler aritmiler ve norohormonal aktivasyon (sempatik
hiperaktivasyon) olas› sorumlulard›r.
c. ACE ‹nhibisyonunun etkileri:
i. Mortalite ve morbiditeye etkileri; M‹’den sonra erken bafllanan ACE inhibisyonu mortaliteyi düzeltmifltir (SAVE, A‹RE ve
TRACE çal›flmalar›) (Bölüm 4).
Post-M‹ hastalarda 3-16 günde bafllanan erken ACE ‹nhibitörü
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1043
tedavinin meta-analizinde, kardiyovasküler hastal›¤›n progresyonu yavafllam›fl ve yaflam beklentisi oran› düzelmifltir (Ann Pharmacother 1993;27:755-766).
ACE ‹nhibitörleri kalp yetersizli¤inde plaseboya göre semptomlar› azaltm›fl ve mortaliteyi ve yaflam beklentisini anlaml› olarak düzeltmifltir.
Bu ilaçlar Post-M‹ kalp yetersizlikli semptomatik/asemptomatik
SV disfonksiyonunda SV Remodeling parametrelerini olumlu etkilemifltir.
ii. Remodelingin sonlanma noktalar›na etkisi; EF <%45 SV disfonksiyonu olan hastalarda Q-dalgal› M‹’den bir hafta sonra Kaptopril bafllanmas› SV sistol-sonu ve diyastol-sonu volumlerini anlaml› olarak azaltm›fl, EF ve at›m-hacmi indeksini anlaml› art›rm›flt›r. Aksine Furosemid veya plasebo alan hastada ventrikül volumlar› anlaml› olarak artm›flt›r, EF azalm›fl, at›m-hacmi indeksi de¤iflmemifltir.
Radyonüklid ventrikülogramlarda SOLVD-Prevansiyon çal›flmas›nda plaseboya göre Enalaprila semptomatik SV disfonksiyonunda ve klinik kalp yetersizli¤i olmayanlarda (EF£ 0.35) SV dilatasyonunu yavafllatm›fl normale döndürmüfltür. SV volumlar› kalp
yetersizli¤i olmayan asemptomatik hastalarda, semptomatik hastalara göre SV volumlar› Enalapril tedavisi ile daha az derecede
azalm›flt›r.
SOLVD çal›flmas›n›n tedavi altgrubunda; hafif ve orta derecede
kalp yetersizli¤i ve azalm›fl SVEF (£ 0.35) bulunanlarda, progressif SV dilatasyonu ve hipertrofisi, SV disfonksiyonunu; hastan›n
semptomatik durumundan ba¤›ms›z olarak Enalaprilin kronik
kullan›lmas› ile, plaseboya göre azalm›flt›r.
1044
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
SOLVD çal›flmas›n›n Tedavi ve Koruma alt gruplar›n›n ekokardiyografisonuçlar›n›n kombine analizinde; Enalapril ile tedavi,
plaseboya göre SV disfonksiyonu olan hastalarda progressif SV
dilatasyon ve hipertrofi art›fl›n› hastan›n semptomatik durumundan ba¤›ms›z azaltm›flt›r.
d. Beta-blokaj›n›n etkileri: Kalp yetersizli¤inde birçok çal›flmadabeta-blokerlerin faydas› kan›tlanm›flt›r (Bölüm 5). Bunlar›n
tümünde beta-blokerler diüretikler ve ACE ‹nhibitörleri ile birlikte kullan›lm›flt›r. Beta-blokerler tekbafl›na standart tedavinin üzerinde SV fonksiyonlar›n› düzelterek klinik fayda sa¤lam›flt›r.
Ancak Kronik kalp yetersizli¤inde Beta-blokerlerin esas hedefi
k›sa dönemde semptomlar› iyilefltirmek olmay›p uzun dönemde
SV fonksiyon ve sonuçlar›n› düzeltmektir (Bölüm 13).
i. Mortalite ve morbiditeye etkileri; Karvedilol, Metoprolol veya
bisoprolol iskemik ve noniskemik kalp yetersizli¤inde standart
ACE ‹nhibitörü tedaviye eklenmifltir.
Karvedilol plaseboya göre her sebepten mortaliteyi %65, hastaneye yat›fl riskini ise %27 azaltm›flt›r (N Engl J Med 1996;134955).
CIBIS-II çal›flmas›nda ise Bisoprolol ile her sebepten mortalite
plaseboya göre %34 düflmüfltür (Lancet 1999;353:9-13).
Metoprolol ile belirgin ve a¤›r kalp yetersizli¤i çal›flmas›nda ortalama 1 y›lda her sebepten mortalite plflaseboya göre yaklafl›k
%34 azalm›fl ve sonuçta ise çal›flma erken sonland›r›lm›flt›r (Lancet 1999;353:2001-7).
‹diyopatik dilate kardiyomiyopatide Metoprolol ACE ‹nhibitörüne ilave olarak bafllanm›flt›r. Kardiyak semptom ve fonksiyonlar›nklinik kötüleflmesini yavafllatm›fl ve düzeltmifltir.
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1045
ii. Remodeling’e etkileri; ACE inhibisyonuna ilave edilen betablokaj post-M‹ ve kalp yetersizlikli hastalarda etyolojide ba¤›ms›z
SVEF’yi düzeltmifltir.
Küçük bir çal›flmada Metoprolol a¤›r kalp yetersizlikli hastalarda 16 ayl›k tedaviden sonra hastalar›n 2/3’de SV fonksiyonlar›n›n
bozulmas›ndan dolay› kesilmifltir, ancak hayatta kalanlara ilac›n
yeniden bafllanmas› faydal› olmufltur (Circulation 1989;80:551-63).
ANZ (Avustralya Yeni Zelanda çal›flmas›) Ekokardiyografi alt
grup çal›flma verilerine göre Karvedilol ile plaseboya göre (tekbafl›na ACE ‹nhibisyonu) SV diyastol-sonu ve sistol-sonu volum indeksleri azalm›flt›r, SV EF artm›flt›r.
Bu bulgular SV remodelingindeki düzelmeyi iflaret etmektedir.
Bu iyileflme 6 ayda belirgin olup 12 ayda da devam etmifltir. Daha küçük benzer daha küçük çal›flmalar Karvedilol ve Metoprolol
ile de yap›lm›flt›r, bu b-blokerlerin ventrikül geometrisi ve kitlesine faydal› etkileri gösterilmifltir.
CIBIS-I’in ekokardiyografik alt grup çal›flmas›nda tedaviden 5
ay sonra SV Fraksiyonel k›salmas› artm›fl ve sistol-sonu çap› ise
Bisoprolol grubunda plaseboya göre anlaml› olarak azalm›flt›r, sistolik çaplar ise Bisoprolol ile de¤iflmemifltir (Circulation 1997;96:
2197-205).
Sonuç olarak Bisoprolol ve Metoprololun herikisi de Kalp yetersizli¤inde mortaliteyi azaltm›flt›r.
Baz› Beta-blokerlerin antioksidan özellikleri bunlar›n Remodeling faydal› etkilerine yard›mc› olmufltur (Bölüm 5). Kalp yetersizli¤i hastalar›nda Karvedilol ve Metoprolol’un karfl›laflt›rmal› çal›flmas›nda antioksidan etkinin TBARS (Tiyobarbutirik Asid Reaktiv
Substanslar) kullan›larak ölçülmesi sonucunda heriki ilac›n da anlaml› antioksidan özelli¤e sahip oldu¤u ve EF’nin tedavinin 6
ay›nda düzeldi¤i görülmüfltür (Circulation 1999; 99:2645-51).
1046
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
TAVS‹YE ED‹LEN KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Sutton J, Sharpe N. Remodeling after Myocardial Infarct›on Pathophysiology and Therapy. Circulation 2000;101:2981-2988
Ferrari R, Cohn J N, Sharpe N. Cardiac Remodeling-Concepts and Clinmical Impl›cations: A Consensus Paper from an International Forum on Cardiac Remodeling. J. Am Coll Cardiol 2000;35:569-82
Enar R: Akut Miyokard ‹nfarktüsü sonras› Ventriküler Remodeling. Enar R
(Ed). Akut Miyokard ‹nfarktüsü Komplikasyonlar, ARGOS ‹letiflim Hizmetleri Afi 1999, s 479-516
Antonio A, Bussani R, Giuseppe GL, Zoccai B, et al. Persistan ‹nfarct related artery occlus›on is associated with an increased myocardial Apoptosis
Postmortem Examination in humans Late adter an acute Myocardial Infarction. Circulation 2002;106: 1051-54
Gianuzzi P, Temporelli PL, Gentile F, Maggioni AP, TavazziL, Badano L, et
al. Electrocardiographic evolutionary changes and Left Ventricular Remodeling, after Myocardial Infarction. JACC 2000;35:127-35
Manuzzi P, Temporelli PL, Bosimini E, Gentile F, et al. Heterohenity of left
ventr›cular remodeling after myocardial infarction: Results of GISSI-3 Echo substudy. Am Heart J 2001;131-8
Ratcliffe MB. Non-›schemic Infarct extension. JACC 2002; 40:1168-71
Gerber BL, Rochitte CE, Melin JA, McVeigh ER, et al. Microvascular obstruction and Left ventr›cular Remodelin early after acute myocardial infarction. Circulation 2000; 101:2734-41
Kern JM. Paterns of Left Ventr›cular dilatation with an opened artery after
acute myocardiak infarction Missing links to long-term prognosis. Circulation 2002;106:2294-95
Bolognese L, Neskovic AN, Parodi G, et al. Left ventr›cular remodelling after primary coronary angioplasty
Circulation 2002;106:2351-57
Sheiban I, Fragossa G, Rosano GMC, et al. T›me course anddeterminants
of left ventricular recovery after primer angioplasty patients with Acute
Myocardial Infarction JACC 2001;38:464-71
Kaul S. Assesing the myocardium after attempted reperfus›on should we
better. Circulation 1998; 98:625-27
Lee RT, Libby P. Matrix Matters. Circulation 200;102:1874-76
Spinale FG, Cokewr ML, Lena Bai et al. Matrix metalloproteinase Induction/Activation system exists human left ventr›cular myocard›um and isupregulated in Heart Failure. Circulation 2000;102:1944-49
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1047
16. Jugdutt BI. Monocytosis and adverse left ventr›cular remodeling after reperfused myocardial infarction. JACC 2002;39:247-50
17. Mani K, Kitsis RN. Myocte apoptosis: “Programming ventr›cular remodeling. JACC 2003;41:761-4
POST-M‹ SV REMODEL‹NG‹NDE ED‹TÖRÜN
YAKLAfiIMI
Genel Hipotez: SV Remodelingi M‹’nin tan›m›n›n yap›ld›¤› 19. yüzy›l bafllar›ndan beri hep varolan ve tan›m›n›n çeflitli flekilde (hastane-sonras› kalp yetersizli¤i, fonksiyonel kapasitenin bozulmas› gibi,
SV-anevrizmas›, disfonksiyonu gibi) yap›lan bir patolojidir.
• Reperfüzyon tedavilerinden sonra remodeling veya sol ventrikül disfonksiyonunun öneminin gittikçe artmas›n›n nedenleri;
1. AM‹ hastane mortalitesinin reperfüzyon tedavileri ile %30’a yak›n azalmas›.
2. Buna karfl›l›k hastane sonras› geç dönem morbiditesinin artmas› (tekrarlayan iskemi/infarkt) veya de¤iflmemesi (kalp yetersizli¤i, ani kardiyak ölüm gibi), sonuçta M‹’nin geç-prognozu reperfüzyon tedavileri öncesi dönemine göre de¤iflmemifltir.
3. “Reperfüzyon aldatmacas›”: ‹nfarkt arterinde tedavinin 90 dakikas›nda gerçek doku düzeyinde reperfüzyon ‹nfarkt arteri aç›lanlar›n (%60-85) 1/3-/1/4’de (%25) mümkün olmaktad›r, epikardiyal reperfüzyonun 1/3’ü ‘Mal-perfüzyon’ (%23-34), erken ortadönemde ‹nfarkt arteri aç›kl›¤›n›n devaml›l›¤› 1/3 olguda sa¤lanamam›flt›r (>%13, reokluzyon; -reinfarkt, tekrarlayan iskemi).
4. Aterosklerotik risk faktörlerine yönelik sekonder korunma tedavileri/stratejileri, SV remodelinginde yetersiz etkisiz olmas›.
5. Asemptomatik SV-remodelinginin AM‹’nin akut faz tedavileri gibi
hekimler taraf›ndan yeterli kadar populler bulunmamas› ve uygulanmamas›, Post-M‹ takip stratejilerinin eksik olmas› (rezidüel
iskemi araflt›r›lmas›, SV fonksiyonlar›n›n bak›lmas›) (Bölüm 12
ve 13).
1048
KANITA DAYALI AKUT M‹YOKARD ‹NFARKTÜSÜ K‹TABI
Bu faktörlerin sonucunda;
a. ‹skemik SV remodelingi, günümüzde kalp yetersizli¤inin etyolojisinde önemini art›rm›fl ve ilk s›ralara yerleflmifltir (romatizmal
hipertansif, idiyopatik dilate kardiyomiyopati gibi etyolojilere göre).
b. Post M‹ SV-Remodelingi, “AM‹’nin akut-fazda bafllayan geç
dönemdeki de¤iflen yüzü”dür.
PostM‹ SV-Remodelingi, AM‹ mortalitesinde Reperfüzyon tedavileri ile sa¤lanan “erken faydan›n geç ödenen bedelidir”.
Post-M‹ SV Remodelinginde Yaklafl›m Stratejisi:
1. Hastaneden ç›k›fltan önce veya hemen sonra rezidüel iskeminin
araflt›r›lmas›, SV fonksiyonlar›n›n de¤erlendirilkmesi, Fonksiyonel kapasitenin, Aterosklerotik risk faktörleri ile birlikte tayin edilmesi;
i. Reperfüzyon tedavisi uygulananlarda iskemi veya canl› miyokard›n aranmas› ve saptanmas› durumunda erken koroner
anjiyografi ile hastan›n durumu elveriflli ise erken revaskülarizasyon.
ii. Semptomlu SV anevrizmas›n›n M‹’nin patolojik iyileflmesinden sonra (postM‹ >2 ay sonra) revaskülarizasyon gerekiyorsa birlikte rezeksiyonu
iii. Post-M‹ erken-yo¤un sekonder korunma (Bölüm 13).
Editörün görüflü: “en iyi savunma hucumun bafllamas› (-Reperfüzyon, ‹nfarkt›n ilk 24 saatinde) ile yap›land›r”-Agressif ve Yo¤un).
Buna göre:
a. Koroner Risk faktörlerinin agressif ve multifaktöryel tedavisi
(de¤ifltirilebilenlerin de¤ifltirilmesi).
b. Semptomatik kalp yetersizli¤inin AHA, ECS K›lavuzlar›na göre tedavisi.
c. Ekokardiyografik/Radyonüklig ventrikülografide SV-EF £
%40 ve/veya SV anevrizmas› olan hastalarda (semptomatik/veya asemptomatik), ACBG ve/veya anevrizmektomi).
* Remodeling geliflmesi ve progresyonunun önlenmesi, geriletilmesi (Çoklu farmakolojik tedavi; komplet RAAS inhibisyonu: ACE-‹, ARB, Beta-bloker, Aldosteron antagonisti). Bu te-
SOL VENTR‹KÜL REMODEL‹NG’‹
1049
daviye bafllama zaman› M‹’nin ilk 24 saatinde ve hastan›n
görüldü¤ü herhangi bir zaman dilimidir (bu tedaviyi alm›yorsa).
d. Yeni tedaviler (Gelecekte bir seçenek olabilirler), Kök-hücre
transplantasyonu, Metaloproteinaz-‹nhibitörleri, Antiinflamatuvar Statin tedavisi.
e. Hasta ve doktoru taraf›ndan bilinmesi gereken SV Remodelinginin akibeti:
* -ani/ani olmayan Ölüm,
* * -sonu transplantasyona kadar gidebilen kalp yetersizli¤i,
* * * -Yaflam kalitesinde ciddi flekilde bozulma (s›k hastaneye yat›fl, fonksiyonel kapasitede progressif azalma gibi).