Tedavisinin Kısa ve Uzun Dönem Sonuçları

Sol V entrikül Anevrizmalarının Cerrahi
Tedavisinin Kısa ve Uzun Dönem Sonuçları
Y. Doç. Dr. Ertan URAL**, Prof. Dr. Hüsniye YÜKSEL, Doç. Dr. Seçkin PEHLİVANO GLU,
Prof. Dr. Cihat BAKAY*, Prof. Dr. Rüstem OLGA*
istanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü, Kardiyoloji ve Kalp Damar Cerrahisi* Anabilim Dalt, istanbul
**Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalt, Kocaeli
ÖZET
Sol ventrikül a n evriznıalarının cerrahi tedavisi uzun süreden beri uygulanmakla birlikte hala tartı şma konusu olmaya devam etmekı edir. Bu çalışmada on yıllık süre içerisinde klin iğim izde sol ventrikül an evriznıası nedeniyle
cerrahi ıedavi görmüş 159 hasta perioperaıuvar ve geç
mortalite açısından incelendi. Morıaliteye etki eden paramell·eler araşımldı. Seksenbeş hasıada üç (%53.5), 50
hasıada iki (%31.4) , 20 hastada tek (%12.6) damar lıasıa­
ltğı nıevcu/lu. Dörı haslada anlamlt koroner arıer hasıalr­
ğr ıespiı edilmedi. l l l lıasıada klasik lineer anevrizma /amiri, 46 hastada plikasyon, 2 hastada Oor plasıy uygulandı. 140 (%88) hastaya ilave revaskiilarizasyon yapt ldı.
Konulan orıa lanıa by-pass sayıst 2.6 idi. Hasıanede perioperaıuvar dönemde 20 lıasıa (%12.6) kaybedildi. Erken
martaliteyi eıkileyen en önemli parametre, posıopera/llvar
dönemde intraaorıik balon pompası ihtiyact göriilmesiydi
(p=O.OOOJ ). Hastalara ortalama 47 aylık ıakip yaptldı. Bu
dönem ımfmda 42 hasıanın daha öldüğü tespiı edildi. 5
y tllı k survi %71 olarak saptandı. Geç morıalite üzerine
preopera tu var dönemde kalp yete rsiz l iği bulunmasi
(p=0 .02) ve fonksiyonel kapasilenin kötü olmasıntil
(p=0.036) etkili olduğu tespit edildi. Uygulanan cerrahi
tipinin (lineer tamir ya da plikasyon) erken ve geç morralile üzerine farkit etkisi gözlenmedi. Takiplerde genel olarak lıastaların fonksiyonel kapasitelerinin düzeldiği gözlendi. Sonuç olarak iyi seçilecek hasralarda klasik lineer
anevriznıa tamiri ve plikasyon sol ventrikiil anevrizmalanmn cerrahi tedavisinde erken ve uzun dönem takiplerinde kabul edilebilir bir survi ve fonksiyonel kapasitede diizelme sağlamakıadtr. Gerek erken dönem , gerekse liZilll
dönem takipte sağ kaltnım en önemli belirleyicisi operasyon öncesi sol venırikiil fonksiyon/arıdtr.
A nahtar kelimeler: Anevriznıekıonıi, sol venırikü l anevrizması, kalp cerrahisi
Sol ventrikül a n ev ri z m ası (SV A) mi yokard infarktüsü sonras ınd a geli şen , büyük oranda skar, az miktarda ca nlı dokudan me ydana gelen, efektif sistolü bozarak klinikte kendin i kalp yeters i z li ğ i , emboli ve
ari tmi ile gösteren bir patolojidir. SV A 'da medikal
tedavini n yetersiz ka l mas ı cerrahi yakl aş ı m l arı gündeme ge tirmiş, 1950'li y ıll ardan baş l ayarak değ i ş i k
Alı ndığı ıarih: 5 Ocak 200 1, revizyon 27 Şuba ı 2001
Yazışma adresi: Y. Doç. Dr. Ertan l,Jral, Hal ilağa cad. Şadırvan
apt. 28A Blok, D:7, 81320 Kadıköy, Istanbul
Tlf: (0262) 233 59 80- 373 Faks: O 262 233 48 37
E-posta: ertanural@ hotmai!.com
302
cerrahi tedav i yöntemleri uygu lanmış tı r . Bu uygul amaların kısa ve uzun dönem sonuçl a rı hala tar tı şıl ­
maya devam etmektedir. B u yazıda k l ini ğ im i zde
SVA nedeniyle cerrahi tedav i u yg ul anmış h asta l ar ın
erken ve geç dönem taki p so n uçları değerle n d iril ­
miştir.
MA TERYEL ve METOD
1985-1994 yılları arasında İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsü'nde anevrizma cerrahisi u yg ul a n m ı ş tüm
hastalar ( 159 hasta) retrospekti f o larak incelendi. Tedavinin survi üzerine etkisi araştı rı l d ı. Erken ve geç mortalileyi
etkileyen çeş it li parametreler değerlendirildi.
SYA
ta nı sı
ekokardiyografik ve anjiyografik verilere daTrombüs, operasyon ö ncesi nde sineanjiyografide dolma defekti ve/veya iki boyutlu eko kard iyografide
anevrizma içerisinde ekoj en kitle varlığ ı ile be l i rlen mi ş,
operasyon s ı ras ınd a bu ta nıla r teyit ed i l mi şt i. Perioperati f
öllim hastane içi ölüm olarak ta nıml and ı. Preoperatif, operatif ve posto peralif bulgular hastane k ayıtl arından elde
edildi.
yan dırı l dı.
H astaların operasyon s ı ras ındak i yaş ortalanı a l a rı 56±9 y ıl
idi (29-78 yaşla r aras ında). Hasta grubu 18'i kad ın , 14 1'i
erkek toplam 159 k iş ide n ol uşuyordu. Hepsinde en az bir
kez geçi ri lmiş mi yokard infarktüsü öyküsü ınevcutt u .
New York Kalp B irl i ğ i (NYHA) sı nı flamas ı kullanılarak
preoperatuvar ve postoperatuvar fon ksiyonel kapasiteleri değerl end i rild i. Operasyon ö ncesinde 11 hastan ı n (%6.9) fo nksiyonel kapas itesi s ını f !, 50 h astanı n
(%3 1.4) s ınıfi! , 57 has tanın (%35.8) sın ı f III ve 41 hastanın (%25.9) s ını f IV idi.
h astaların
Operasyon için baş lı ca endikasyonlar angi na pektoris ve
konjestif kalp yete rs izli ği id i (Tablo 1). B unl a rı n dı ş ınd a
az say ı da hasta aritmi ve tromboeın bo li g ibi el i ğe r nedenlerden dol ay ı opere ed i lmi ş ti.
Preoperatif kalp kateterizasyonu ile tüm hastalara selektif
koroner anjiyografi ve so l ventrikülografi u yg u la nmı ş t ı.
Koroner anjiyografide 85 hastada (%53.5) üç damar, 50
hastada (%3 1.4) iki damar, 20 hastada (% 12.6) tek d a ına r
h astalığ ı sapt a nı rken, 4 hastada (%2.5) a nl am lı darlık sapta n mamıştı.
Hastaların tamam ı gerçek anevrizma olup, loka l izasyon l arı
%56 anteroapikal, %29 apikal, %6 anterolatera l ve %9
hastada posteroinferiyor idi.
E. Ural ve ark.: Sol
Ventrikı/1
Anevrizmalarmm C erra lı i Tedavisinin
Kısa
ve Uzun Dönem Sonuçları
Tablo 1. Anevrizma cerrahisi uygulanan hastalar için ba şlıca endikasyonlar ile peroperatu var ölüm ve S yıllı k sağ ka lım
oran l arı
Endikasyon
Hasta sayısı
Peroperatuvar ölüm
•s yıllık sağ kalım
Angina
74 (%46.5)
6 (%8. 1)
%77
§Kalp yetersizli ği
71 (%44.7)
12 (% 16.9)
%60
14 (%8.8)
2(%14.3)
%9 1
Diğer
* =Erken dönem mortalite çıkarıldıktan sonra,§= Diğer endikasyon/ar eşlik edenietmeyen dahil
Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu (EF) ventrikülografi,
ekokardiyografi ve bazı vakalarda MUGA ile belirl e nm i ş­
ti. H astal arın preoperatuvar EF ortalaması %28±9 (%9 ile
o/o46 arasında) idi.
Anevrizma tedavi tipi has taların 46' s ında (%28.9) plikasyon, 2'sinde (% 1.3) Dor plasti ve kalan ll ı (%69.8) hastada klasik anevrizmektomi idi. Opere edilen 159 ha s tanın
140'ında ay nı zamanda miyokard revaskülarizayonu ya pıl­
d ı . Koroner by- pass uygu lanan 140 ha s tanın 24'üne
(% 17. l) tekli , 35'ine (%25) ikili , 33'üne (%23.6) üçlü,
2l'ine ( % 15) dörtlü, 27'sine (% 19.3) beş li revaskülarizasyon uygu l andı. Ortalama by-pass konan damar say ısı
2.6±1.6 idi. Otuzüç hastada İMA grefti kullanıldı. Operasyonda trombüs teyit edilen hastalara trombektomi uygulandı. Trombektomi uygulanan hasta sayı s ı 58 idi. Uygulanan diğer operalif işlemler ise S' inde ventriküler septal defekt tamiri, 3 hastada mitral, 1 hastada aort kapak replasmanı idi. Bir hastada papiller adale rüptürü tamiri yapıldı.
Takip: Uzun dönem takipler 1997
yıl ınd a yap ılmaya baş­
landı. Polikliniğe
gelen has taların kayıtları do sya l a rından
incelendi. Düzenli poliklinik kontrolüne gelmeyeniere
mektup ve tele fon ile ulaş ıldı. Eğer hasta vefat etmiş ise
ö lümle ilgili bilgiler aile y akınlarından veya komş uların­
dan edinildi. Böylelikle bir hasta hariç tüm hastalardan
be lli bir noktaya kadar takip verileri elde edildi. Operasyon sonras ı takip süresi 1 ay ile 120 ay arasında değişmek­
teydi. Ortalama takip süresi 47±35 ay idi.
İstatistik analizi: Veriler ortalama±standart sapma olarak
ifade edildi. Erken mortalite ile ilgili parametreler, ki-kare
ve gereken durumlarda student-t testi ile d eğe rlendirildi.
Ayrıca erken mortaliteyi etkileyebilecek parametre ler lojistik regresyon analizi ile gözden geçirildi. Ha s taların sağ
ka lım analizleri yaşam tablosu analizi ile değerlendirildi.
Sağ kalım ku rv l arının fark lan Gehan testi ile ka rş ılaştırıl­
d ı. Sağ kalı m ı etkileyen parametreler multivariyanı analiz
(Cox regresyon) ile değerl e ndirildi. P<0.05 anlamlı olarak
kabul edildi.
BULGULAR
Erken mortalite: Hasta serimizde perioperatif (hastane içinde) ölüm oranı % 12.6 (20 hasta) idi. Bunun
%65'i (13 hasta) ilk 24 saat içerisinde ve hemen
tamamınd a ölüm nedeni pompa yetersizliğine bağlı
idi. Nitekim operasyon sonrası 24 hastaya intraaortik
balon pompası ile mekanik destek verilmesi gerekti.
Bu hastaların 12'si (%50) hastane içerisindeki dö-
nemde öldü. Erken martalitey i etkileyen nedenle r
araştırı ldı ğında, yaş, cinsiyet, preoperatif angina varlı ğı, kalp yetersizl i ğ i varlığı , fonksiyonel kapasite ve
EF'nin etkisi gözle nmedi. Trombektomi yapılan 58
hastanın ll'i (%19) peroperatuvar dönemde kaybedilirken, trombüsü bulunmayan kişi lerde bu oran %9
(9 hasta) (p=0.06) idi. Koroner by-pass uygulanan
hastalarda hastane içi ölüm oran ı % 11 ( 15 hasta),
uygulanmayanlarda %26 (5 hasta) (p=0.06) idi. Bu
iki durumda fark istatistiksel anlamlılık sınırın a
yakındı. Damar sa yı s ına göre değerlend iril d i ğinde
tek damar hastalannda %5, iki damar h asta l a rında
% 1O, üç damar hasta l arı nd a ise o/o 12'1ik bir e rken
mortalite söz konusuydu. Koroner arterlerinde anlamlı darlık sapıanmaya n 4 h astanın 3'ü peroperatif
dönemde kaybedildi. Bu hastal arın tamamında kalp
yetersi zli ği mevcuttu ve üçünün fonksiyonel kapasitesi NYHA IV idi. Bir tanesinde ise VSD mevcuttu.
Erken dönemde intraaortik balon pom pa t ak ılın as ı
gereken h astaların %50'si bu dönem içerisinde kaybedilirken, gerektirmeyen h asta l a rın %6' s ı (135 hastanın 8'i) öldü (p<O.OOOl) . Multivarya n ı analizde
hastane içi mortalite nin tek belirleyicisi postoperatuvar intraaortik balon pompası t akılınas ı gereksinimi
olarak belirlendi. (Tablo 2).
Geç mortalite: Hastaneden taburcu edilen hasta grubunda bir yıllık sağ ka lım oranı %89, 5 y ıllı k sağ
kalım oranı %71 , lO yıllık sağ ka lı m oranı ise %49
olarak saptandı (Şekil 1). Ortala ma 5 yıl lık takip
süresince erken döneme ilave o larak 42 has tanın
daha öldüğü belirlendi. Ölüm nedenleri 36 hastada
(%86) kardiyak neden lere bağlı ve bun la rı n 16'sı
(%38) ani ölüm idi. İki hasta (%5) kanser ve 4 hasta
ise diğer nedenlere bağlı olarak kaybedildi.
Geç dönem mortalite erkek cinsiyette kadınl a ra göre
daha yüksekti. Takip sırasında 15 kad ın hastanın 1'i
ölürke n (% 7), ı 24 erkek hastanın 4 J'i (%33) vefat
etti (p=0.02). Preoperatuvar dönemde kalp yeters izliğ i olan 59 hastanın 24'ü (%40.6) kaybedi lirke n, ol-
Tablo 2. Anevrizma cerrahisi uygulanan hastalarda erken mortalite ile
lite üzerine etkisi
Parametre
ilişkili
olabilecek
Var
Preop. kalp yetersizliği
ı2nı
Koroner by-pass
bazı
parametrelerin perioperatuvar morta·
P
Yok
(%17)
değeri
8/88 (%10)
A.D
5/19 (%26)
15/140 (% ll)
0.06
Trombektomi
I 1/58 (%19)
9/10 1 (%9)
0.06
İ.A.B.P gereksinimi
12/24 (%50)
8/135 (%6)
0.0001
Angi na pektoris
10/85 (% 12)
ıon4
Klasik anevrizmektomi
15/11 1 (% 13)
(%13)
A.D
5/48 (% 10)
A.D
i.A.B.P= i111ra aortik balon pompası, A.D= istatistiki olamk anlamlı değil
nin (p=0.04) istatistiki
anlam lılı k
saptandı.
90
80
70
60
50
40
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Şekil 1. SYA cerrahisi sonrası yılla ra göre sağ kalını oranl arı. Dikey eksen ylizde olarak sağ kalımı göste-
rirken, yatay eksen y ıll arı belirtmektedir.
ınayan
80 has tan ın 18'inin (%22.5) ö ldüğü tespit
edild i (p<0.003). Be ş yıllı k sağ kalıın oranı preoperatuvar kalp yeters izliği olan hastalarda %60, angina
pektoris olan (beraberinde kalp yeters i zli ği o lmayan)
hastalarda %77 idi (p<0.003), (Tablo 1, Şe kil 2).
Fonksiyonel kapasitesi NYHA IV olanlarda geç dönem mortalite oran ı d i ğer gruplardan daha yüksekti
(p<0.04). Benzer şekilde preoperatuvar EF düşüklü­
ğü de geç dönem mortalite üzerinde etkili görünüyordu. EF ortalama s ı sağ kalanlarda %30 iken, takipte kaybedilen hastalarda %24'tü (p=O.O 1). Diyabet veya hipertansiyon varlığ ı , daınar say ı sı, koroner
by-pass yapılıp yapılmaması, İMA kullanılmas ı ,
anevrizmektoıni tekniği , troınbektom i uygu l a nınas ı
geç dönem mortalite üzerinde e tkili bulunm ad ı (Tablo 3). Geç dönem mertaliteyi etkiled iğ i düşünülen
faktörler multivaryanı analiz ile incelendiğ inde, yalnı zca preoperatuvar dönemde kalp yeters i zli ğ i va rlı ­
ğı (p=O.Ol) ve preoperatuvar fonksiyonel kapasite-
304
gö s terdiği
Fonksiyonel kapasite:
Operasyon öncesi dönemde hastaların fonksiyonel kapasite ortalamala rı NYHA s ını fın a
g ör e
ortalam a
2 .78±0.8'den uzun döne m takipte 1.57±0.8'e
geriledi (p=0.02). hastal a rın fonksiyone l kapas itele rin dek i dü ze lın e
Şeki l 3'te göster ilmiş tir.
~
TARTIŞMA
SV A' l arı transınural ınİ yokard infarktüsü so nras ında
ve klinikte kendisini kalp yeters i zli ği, ari tm i
ve troınboeınboli problemleri ile gösteren bir durumdur. Reperfüzyon çağı o larak anıl an günü müzde
transınural ınİyokard infarktüslerinin sayısının azalmasına parelel olarak SV A' ların sayı sı da azalm ı ştır
Ol. Bununla birlikte klinikteyine SYA'l arı bir sorun
olmaya devam etmektedi r.
ge li şen
Yay ınl an an serilerde SV A' nın %80'den faz l as ı anteroap ikal ve ap ikal yerleş imli olarak bil diril m iş tir (2).
Sık lı kla sol ön inen arterin oklüzyonu söz konusudur
ve has taların yaklaş ı k %75'inde çok daınar hasta lı ğ ı
o lduğu bildirilmiştir <3l. B izim seriınizde de hastaların %85'i anteroapikal, apikal lokalizasyonlu ve yine
%85'i iki ve üç daınar has talığına sahipti.
Orta veya
geni ş
SVA'sı olan
an gi nas ı z yaklaşık yarıs ında
hasta l arın anginal ı veya
konjestif kalp yetersizi i-
E. Ural ve ark.: Sol Ventrikiil Anevrizmalaruun Cerrahi Tedavisinin Kısa ve Uzun Dönem Sonuçlan
Ayrıca erken mertaliteyi
etkileyen nedenleri in90
celediğim izde, multivarya nı analizde en önemli
80
nedenin postoperatuvar
70
intraaortik ba lon porn60
pası takılına gereksinimi
50
olma s ı da bu dü ş ün­
40
cemizi destek le me ktedir. Daha önce ya pıl a n
30
9
lO
7
8
2
4
6
yay ın la rd a e rken mertalitey i etkileyen nedenŞek il 2. SYA cerrahisi uygulanan preoperaıuvar kalp yetersizl iği olan ve olmayan gruplar arası sağ kal ı m
ler arası nda preoperaoranları . Dikey eksen yüzde olarak sağ kalım ı gösterirken, yatay eksen yılları belirtmektedir.
tuvar angina pekterisin
KY (+)= Kalp yetersizliği var, KY (-) = Kalp yetersizliği yok
olmaması , d ispne nin geliş ş ikayet i o lm ası, aortik klemp süresini n uzun olği o ldu ğ u , ayrıca kronik SV A'sı olan hastaların yine
mas ı , yakın zamanda ınİ yokard infarktüsü geçirmiş
yak l aşık yarı s ınd a mural troınbus bu lundu ğu bildirilıniştir (4). Hastalarımııd a ise kalp yetersizliği oran ı
olmak, dü ş ük EF, üç damar h astas ı o lm ak, sağ
koronerde h astalık bulunması, ilave revaskülarizas%44.7 , trombus oranı %36.5 idi.
yon yapıl mam as ı gibi pek çok neden öne s ürü l müş­
1950'1i yıll arın sonla rından itibaren bu antitenin te tü r (9,10). Çalış mamızda univaryant anal iz yapıldı­
dav isinde cerrahi yakl aşımlar denenıneye başlanm ı ş
ğında ilave revaskülarizasyon yapılan h asta l a rı n er(5), çeş itli grupların yay ınl ad ığ ı serilerde operatil
ken dönem mortali tes inin düşük o l duğu (istatistiki
morta lite oranı ortalama % 10 olarak (%2-1 9 arasın­
an lamlılık s ınırın a yakın) tespit edilmekle birlikte,
da) verilmiştir (6,7). Bizim hasta larımızın perioperatif
bu etkinin mu lt ivaryanı analizde ortadan kalktığ ı
mortalites i o/o I 2.6'dır. Orta l aman ın üstünde say ıl a­
görüldü.
bilecek bu o ra nın , diğer serilere kıyasla hasta gruBenzer şek ilde univaryant analiz, troınbektomi yapı­
bumuzun sol ventrikül fonksiyonlarının daha bozuk
olma s ından kaynak l and ı ğını dü şü nüyoruz. Nitekim
lan has talarıın ı z ın erken dönemde daha çok öldükleh a stalarımızın preoperatuvar EF ortala ması düşük ve
rini düşündürmek l e birli kte, multivaryanı analiz ile
yakla ş ı k dörtte birinde EF değ eri %20'nin a ltın daydı.
bu bulgunun ortadan ka l ktı ğ ı tespit e dilmi ş t ir. Bu
Dor ve ark (8) EF %20'nin a ltındaki hastalara, kardurumda SV A olan bir hastada anevrizına içerisinde
trombüs bulunm as ının cerrahi açıdan c idd i bir risk
diyak debi 1.5 lt/dk'nın a ltında ve ortalama pulmoner
o lu şturm ad ı ğ ı dü şün ülmü ştür. Nitekim opere edi larter bas ınc ı 25 mm Hg'nın üstünde ise kalp transmemiş SV A'da sol ventrikül trombüslerinin emboli
plantasyonu yap ılması öne ris inde bulunmuş lardı.
ı oo
Tablo 3. Anevrizma cerrahisi uygulanan hastalarda geç mortalite ile
rine etkisi
Parametre
ilişkili
olabilecek
bazı
parametrelerin geç dönem mortalite üze-
Yok
38/125 (%30)
4/14 (%29)
A.D
24/59 (%4 1)
18/80 (%23)
0.02
10/32 (%3 1)
13/49 (%26)
A.D
18/38 (%47)
24/101 (%24)
0.036
Troınbektoın i
15/47 (%32)
27/92 (%29)
A.D
Klasik anevrizmektomi
33/96 (%34)
9/43 (%2 1)
A.D
Hipertansiyon
9/40 (%23)
33/99 (%33)
A.D
Koroner by-pass
Preop. kalp
yetersizliği
İMA kullan ı mı
Preop. NYHA
sınıf IV
P
değeri
Var
İMA= İmemalmammarian arter, A.D= İstatistiki olarak anlamlı değil
305
arterini kullandıkları hastalarda 5 yıllık
surviyi %88 o larak bildirmi şlerdi. Serimizde 33 hastaya internal mammary arter
grefti uygulanm ı ş, ancak uzun dönem
survi üzerine etkisi gözlenmemiştir. Hastalarımızda geç dönem mortalite üzerine
en etkili faktör ameliyat öncesi sol ventrikü l fonks iyon l arının bozuk o lm ası idi.
Preoperatuvar klinik kalp yetersi zliği olması , fonksiyonel kapas itenin kötü olması ve EF'nin düşük olm ası uzun dönem
sağ kalımı olumsuz yönde etkiliyordu.
Bunun yanında sağ kalanların ise uzun
dönem takiplerinde fonksiyonel kapasitelerinde belirgin düzelme gözlendi. Geç
dönem takip sonuçlarına göre hayatta kalanların %8l'inin fonks iyonel kapasitesi
NYHA I-II idi.
100%
80%
60%
40%
20%
0%
Preop
1• NYHAIV
Şekil
Postop
o NYHAlli o NYHAII
• NYHAI I
riskinin nispeten düşük (%5 civarında) olduğu, bunun sol ventrikül trombüslerinin genellikle organize
olması ve ventrikül duvarına yapışmaları ile ilgili olduğu bildirilmiştir (1 1,12).
SVA'nın cerrahi olarak tedavi edilmemesi halinde
ölüm oranı % I 3-18 olarak bildirilmiştir. 5 yıl­
Iık ölüm oranı ise %46-88 aras ında değişm ektedir
(2). Medikal olarak tedavi edilen hastaların %70'i
kalp yetersizliği veya tekrarlayan ınİyokard infarkrusleri nedeniyle ölmektedir (2). SVA cerrahisi uygulananlarda ise uygulanan cerrahi teknik, ilave revaskülarizasyon yapılıp yapılmaması, internal marnmary grefti kullanılması, kapak replas manı gibi ek
prosedürler uygulanmasına bağlı olarak 5 y ıllı k survi
%65-88 arasında bildirilmiştir (10, 13). Bizim serimizde 5 yıllık survi %71 olarak saptandı. Hasta grubumuzda koroner arter hastalığının yay gınlığı uzun dönemli surviyi etkile medi. Bu daha önceki verilerle
uyumlu olarak değerlendirildi . internal mammary arterinin sol ön inen arter revaskülarizasyonunda kullanımının, uzun dönem açık kalma oranının yüksek
olması nedeniyle daha az kardiyak olaylara yol açtı­
ğı , bu nedenle anevrizmektomi yapılan hastalara internal mammary arteri ile revaskülarizasyon yapmanın da olumlu ol abileceği düşünülmüştür. Mills ve
ark ( 13) SYA tamirine ilave olarak internal mammary
yıllık
306
Zaman içerisinde klasik lineer tamir d ı­
ş ında plikasyon, döndürülmüş T şeklinde
kapatma, endoventriküler yama (patch)
ile tamir gibi alternatif cerrahi yöntemler geli ştiri l­
miştir (1 3). Bunlar arasında özellikle endoventriküler
"patch plasty" yönteminin sol ventrikülün normal
ş eklini daha iyi koruduğu ve sonuçlarının daha iyi
olabi l eceği bildirilmiş olmakla birlikte mortalite üzerine etkisi tartışmalıdır (8,9, 14). Örnek olarak klasik
lineartamir ile endoventriküler patch p lastinin karş ı­
laştırıldığı bir çalı şmada klasik grupta erken mortalite %7.8 iken patch plasty grubunda %20'idi (15).
Hasta grubumuzdaağırlıklı olarak klasik lineer tamir
yöntemi ve plikasyon uygulanmıştır. Kendi serimizde bu iki grup aras ında da ne erken ve ne de geç
mortalite açı s ından fark bulamadık.
3. Hastaların SYA cerrahisi sonrası fonksiyonel kapasitelerinde izlenen deği ş im
Sonuç olarak SV A'nın cerrahi tedavisinde hasta grubumuzun ağırlıklı bir kısmını oluş turan klasik lineer
anevrizma tamiri ve plikasyon erken ve uzun dönem
takiplerinde kabul edilebilir bir surviye sahiptir. Sağ
kalanlarda fonksiyonel kapasitede düzelme gözlenmektedir. Gerek erken dönem, gerekse uzun dönem
takipte s ağ kalırnın en önemli belirleyicisi, operasyon öncesi sol ventrikül fonks iyonlarıdır.
Teşekkür: İstanbul Üniversitesi Kardiyoloji Enstitüsünde
görev yaptığı. süre içerisinde çalışnıamn materyalini olu ş­
turan hasraların anıeliya r ve rakiplerinde em eğ i geçmiş
tüm kalp damar cerrahi, kardiyoloji ve anestezi dokrorlarına teşekkürü bir borç biliriz.
E. Ural ve ark.: Sol Ventrikiil Anevrizmalarımn Cerrahi Tedavisinin Ktsa ve Uzun Dönem Sonuçları
KAYNAKLAR
1. Topol EJ: Textbook of Cardiovascular Medicine, Philadelphia, Lippicott-Raven Publishers, 1998. p. 444
2. Olearchyk AS, Lemole GM, Spagna PM et a l: Left
ventricular aneurysm. Ten years experience in surgical treatment of 244 cases. Improved el inical status, hemodynamics, and long-term longevity. 1 Thorac Cardiovasc Surg
1984;88:544-53
3. Aş i a macı S, Sezgin A, Taşdelen A, et al: Sol ventriküler anevrizma o n a rımı : Lineer anevrizmektomi tekni ğ i ve
erken sonu ç l arı . GKD Cer Derg 1997; 5: 23-8
4. Braunwald E: 1-Ieart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine, 5th ed, Phi lade lphia, W.B. Saunders,
1997.p. 1347
S. Cooley DA, Collins HA, Mor ris GC, et al: Ventricular aneurysm after myocard ial infarction: Surgical excision
with use of temporary cardiopulmonary bypass. JAMA
1958; 167: 557-60
6. Couper GS, Bunton RW, Birjiniuk V et a l: Relat ive
risks of left ventricular aneurysmectomy in patients with
akinetic scars versus true dyskinetic aneurysms. Circ
1990; 82 (Suppl. IV): 248-56
7. Cosgrove DM, Lytle BW, Taylor PC et al: Ventricular aneurysm resecı i on. Trends in surgical risk. Circ 1989:
79 (Suppl. I): 97-101
8. Dor V, Saab M , Coste P et a l: E ndoventricular patch
plasties with septal exclusion for repair of ischemic left
ventricle: technique, results and indications from a series
of 78 1 cases. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi 1998;
46: 389-98
9. Vural KM, Şener E, Özatik MA et a l: Left ventricular
aneurysm repair: an assesment of surgical treatment modalities. Eur J Cardiothorac Surg 1998; 13: 49-56
10. Pasin i S, Gagliardotto P , Punta G et a l: Early and
Iate results after surgical therapy of postinfarction left
vent ricular ane urysm. J Cardiovasc Surg (Torino) 1998;
39: 209- 15
ll. Simpson MT, Ob e rın a n A, Kou chouos NT et a l:
Prevalance of mural thrombi and systemic embolization
with left ventricular aneurysm: effect of anticoagulant therapy. Chest 1980; 77: 463-9
12. Reeder GS, Lengyel M , Tajik AJ et a l: M ural thrombus in left ventricular ane urysm: incidence, role of angiography, and re lation between anticoagulation and embolization. Mayo Clin Proc 198 1; 56: 77-8 1
13. Mills NL, Everson CT, Hockmuth DR et al: Technical advaces in the treatment of left ventricular aneurysm.
Ann Thorac Surg 1993; 55: 792-800
14. Çiçek S, D emirkılı ç U, Tatar H et al: Left ventricular endoaneurysmorraphy: effect on left ventricular size,
shape and function. Cardiology 1997; 88: 340-5
l S. Vicol C, Ru pp G, F ischer S et a l: Linear repai r versus ventricular reconstruction fo r treatment of left ventricular aneurysm: a ten year experience. J Cardiovasc Surg
(Torino) 1998; 39:46 1-7