kan ve doku protozoon hastalıkları
advertisement
KAN VE DOKU PROTOZOON HASTALIKLARI Doç. Dr. Özden BÜYÜKBABA BORAL Babezyoz Giriş: Evcil ve yabancı hayvanlarda, insanlarda görülebilen, kene ısırması ile bulaşan, Babesia spp’ lerinin eritrosit içine yerleşmesi ile gelişen sıtmaya benzer bir protozoon infeksiyonudur. İnsanda ateş, hemolitik anemi, sarılık, hemoglobinuri ve renal yetmezlik ile karakterize bir hastalık tablosu oluşturur. İnsanda infeksiyon etkeni olan başlıca türler; B. microti, B. divergens, B. bovis, B. equi, B. canis, B. majör’ dür. İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: infekte eritrositlerin fagositozu sonucu hastalığın en önemli bulgusu olan anemi gelişir.Hemoglobulinemi, immun komplekslerin oluşumu, koagülasyon ve kompleman sistemin aktivasyonu ağır olgularda böbrek yetmezliğinin gelişimine neden olur. Babezyoz belirtisiz enfeksiyondan, ölümle sonuçlanan infeksiyona kadar değişebilen klinik tablolar oluşturabilir. Gençlerde genelde infeksiyon asemptomatik seyrederken, yaşlılarda, splenektomililerde ve immun yetmezlikli bireylerde daha ağır seyreder. Klinik belirtiler kene ısırmasından 1 – 2 hafta sonra başlar, ateş, üşüme, kas ve baş ağrısı ve halsizlikle seyreder, hepatomegali ve splenomegali gelişir. Dalağı alınmamış hastalarda aylarca sürebilen infeksiyon kendiliğinden iyileşebilirken, splenektomililerde yoğun anemi ile ölüm görülebilir. B. divergens’in neden olduğu babezyoz olguları daha ağır seyreder ve splenektomililerde daima ölümle sonlanır. Tanı: Hastanın ateşinin en yüksek olduğu dönemde parmak ucundan alınan kan örneklerinden yayma ve kalın damla preparasyonlar hazırlanır. Giemsa yöntemi ile boyanarak incelenir. Eritrositler içinde Plasmodium’lardan daha küçük genellikle ” Malta haçı ” şeklinde dizilmiş dörtlü trofozoit gruplarının görülmesi ile tanı konulur. Plasmodium’lardan ayırımda infekte eritrositte pigment olmaması önemli bir bulgudur. Giemsa boyalı preparasyonda Babesia trofozoitlerinin nukleusu parlak kırmızı veya koyu pembe, sitoplazması soluk mavi renkte boyanır. Vakuolü boyanmaz. IFA ve ELISA ile babezyoza özgün antikorlar belirlenerek de tanı konulabilir. Tedavi: Babezyoz tedavisinde oral kinin ve klindamisin kombinasyonu kullanılır. Ağır olgularda parazitemiyi azaltmak amacı ile kan değişimi yapılabilir. 4 aminoklorokin ( kinin )‟ in etki mekanizması; parazitin vakuolunde bulunan ferriprotoporfirine bağlanır ve parazit lize olur. Layşmanyaz Giriş: Layşmanyaz, bir protozoon olan Leismania spp’lerinin neden olduğu hastalıklar grubudur. Leishmania türleri normalde köpek ve çeşitli kemiricilerin parazitidir. İnsanlara infekte Phleobotomus ( tatarcık, yakarca ) sineklerinin kan emmesi ile bulaşır. Memelilerde Leishmania türleri retiküloendotelial hücreler içinde kamçısız amastigot şeklinde, biyolojik vektörleri olan Phleobotomus cinsi sineklerde promastigot şeklinde bulunurlar. Amastigot şekiller 2-3 büyüklüğünde oval veya yuvarlaktır. Promastigotlar ise iğ şeklinde yaklaşık 10 – 15 uzunluğunda ve 1.5 – 3.5 enindedir. Kamçıları 15 – 28 uzunluğundadır. Layşmanyaz insanlarda üç farklı klinik tablo ile seyreder. Bu üç tablo ayrı ayrı olabildiği gibi, aynı hastada bir arada da görülebilir. Bunlar; VİSERAL LAYŞMANYAZ ( KALA – AZAR ) Viseral layşmanyaz etkenleri Leishmania donovani kompleks olarak adlandırılır. Bu kompleks içinde bulunan türler; Leishmania donovani donovani Leishmania donovani infantum Leishmania donovani chagasi’dir. Viseral layşmanyazın gelişimi: Phleobotomus‟lar insanı sokarak promastigotları bulaştırır. Promastigotlar deri altında makrofajlar tarafından fagosite edilir ve amastigot şekiller gelişir. Bunun sonucunda plazma hücreleri ile mononukleer hücrelerin seri reaksiyonları ile önce küçük bir granulom meydana gelir. Amastigotlar, dalak, karaciğer, kemik iliği ve lenf bezlerine yayılırlar. Mononukleer fagositlerin sayısı artar bunun sonucu olarak karaciğer ve dalakta hipertrofi gelişir. Özellikle dalak aşırı genişler, splenik lenfoid foliküllerin yerini amastigotlarla dolu mononukleer hücreler alır. Aynı şekilde amastigotlar kupfer hücrelerini doldurarak karaciğerin büyümesine neden olurlar. Kuluçka süresi 3-8 aydır. Ateş, kilo kaybı, hepatosplenomegali ve pansitopeni ile seyreder. Subakut ve kronik olgularda ateş, halsizlik, iştahsızlık ve öksürük görülür. Çocuklarda bunlara ek olarak gelişme geriliği ve organomegali görülebilir. Akut olgularda yüksek ateş, titreme ile birliktedir, bu nedenle sıtma ile karıştırılabilir. Enfeksiyon sırasında sarılık gelişimi kötü prognoza işarettir. Enfeksiyon sırasında deride kepeklenme ve pullanma, saçlarda dökülme olabilir. Enfeksiyon ilerledikçe el, ayak, karın derisi ve yüz gri bir renk alır ( beyazlarda ). Bu diskolorizasyon olayına Hintçe ” Kala-azar” denilmektedir. Tanı: Viseral laşmanyaz ( kala-azar ), sıtma, bruselloz, tüberküloz, tifo, paratifo, sepsis, histoplazmoz, hepatit ve infeksiyoz mononukleoz infeksiyonları ile karıştırılabilir. Bu nedenle klinik bulguları destekleyici direkt ve indirek tanı yöntemleri uygulanarak doğru olarak tanımlanabilir. Direkt yöntemler: Kemik iliği, dalak, karaciğer, lenf ponksiyonu örnekleri ile sitratlı kan örneklerinden hazırlanan yayma preparasyonlar Giemsa, May-Grünwald, Wright boyaları ile boyanarak amastigotlar araştırılır. Amastigotlar özellikle monositlerin bazende polimorf nüveli lökositlerin içinde görülürler. Ayrıca serbest olarak da görülebilirler. Sitratlı kan örneğinin incelenmesi özellikle tedaviye başlanmamış akut hastalık tablosu gösterenlerde yararlı olabilir. Bu amaçla sitratlı kan örneği 750 devirde beş dakika santrifüj edilir. Eritrosit çökeltisi ile üstte kalan plazma tabakası arasında yer alan ince lökosit tabakasından kapiler bir pipet yardımı ile alınan örnekten yayma preparasyon hazırlanarak Giemsa veya diğer belirtilen boyama yöntemleri ile boyanarak incelenir. Tedavide olan hastalarda Leishmania‟ların en önce kandan kaybolduğu unutulmamalıdır. Alınan sitratlı kan örneği yada kemik iliği, karaciğer, dalak, lenf bezleri ponksiyon örnekleri NNN ( Novy – Nicolle- Mac Neal ) besiyerine ekilerek 22O - 26O C „de 6 – 21 gün inkübe edilerek promastigot formunda üreyen Leishmania‟ ların görülmesi ile tanı yapılabilir. İndirekt yöntemler: Kala – azarlı hastalarda gamaglobulinler çok yüksek seviyededir. Bu amaçla non spesifik bir deney olan formol – gel deneyi yapılarak yüksek seviyedeki gamaglobulin gösterilebilir. Bu deney için temiz bir tüpteki 1 cm3 hasta serumuna 1 – 2 damla formolin ilave edilir, çalkalanır ve tüp 24 saat 45O C‟ lik eğim olacak şekilde yatırılır. Serumun 20 dakikada opaklaşması +++, iki saatte opaklaşması ++ olarak değerlendirilir. Formol – gel deneyi bir aydan sonra pozitif olmaya başlar. Başarılı bir tedaviden sonra negatife döner. Deneyin tripanozomiyaz ve şistozomiyada da pozitif olabileceği düşünülmelidir. Kala – azar tanısında indirekt fluoresan antikor, indirekt hemaglütinasyon ve ELISA yöntemleri kullanılmaktadır. Bu testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü kullanılan antijene göre farklılık gösterebilir. DNA problarının veya rekombinant Leishmania antijenleri ile antikor belirlenmesi çok duyarlıdır. Ancak henüz her laboratuvarda uygulanamamaktadır. KUTANÖZ LAYŞMANYAZ ( ŞARK ÇIBANI ) Kutanöz layşmanyaz etkenleri; Eski dünya ülkelerinde ( Güneydoğu Anadolu, Orta Asya, Orta doğu, Akdeniz çevresi, Batı Afrika, Çin ) Leishmania tropica kompleks olarak adlandırılır. Bu kompleks içinde yer alan türler: L. majör, L. tropica minör, ve L. aethiopica’dır. Yeni dünya ülkelerinde kutanöz layşmanyoz etkenleri ( Latin Amerika ülkeleri ) Leishmania braziliensis kompleks olarak adlandırılır. Bu kompleks içinde bulunan türler: L. garnhami, L. pifdnoi, L. venezuelensis, L. mexicana, L. peruviana, lainsoni, L. colombiensis, L. amozonensis’ tir. L. tropica kompleksi ile insanda üç tür infeksiyon görülür. Kuru tip ( L. tropica infeksiyonu): Şehirlerde her mevsim görülebilen bu tip infeksiyonda kuluçka dönemi Phleobotomus sokmasından sonra 2-12 ay arasında değişir. Özellikle yüz, el ve bileklerde olmak üzere Phleobotomus‟un soktuğu yerde Leishmaniom adı verilen 1 mm çapında esmer renkli bir çukur oluşur. Ağrısız ve kaşıntılı olan bu bölgede papül gelişir, daha sonra tüberkül ve nodül haline geçer. Üzerinde kalın bir kabuk oluşur. Bu kabuk zor kalkar ve kaldırılınca ülser zemininde küçük çıkıntılar görülür. Hulusi Behçet‟in bu karakteristik çıkıntıları tanımlaması nedeni ile bu bulguya “ Hulusi Behçet‟in Çivi belirtisi ” adı verilir. Bu çivi gibi çıkıntılardan hazırlanan preparasyonlarda amostigot şekiller görülebilir. Lenf bezleri tutulmaz ve iç organlara yayılmaz. Daha sonra granulasyon dokusu oluşur ve lezyon 9-12 ayda iz bırakarak iyileşir. Bazen lezyon lipoid ve tüberküloid şekilde gelişir, yıllarca devam eder ve kendiliğinden iyileşmez. Yaş tip ( L. majör enfeksiyonu ): Kırsal bölgelerde görülen bu tip enfeksiyonda kuluçka süresi kuru tipe göre daha kısadır, 2 hafta ile 36 ay arasında değişir. Kuru tipten farklı olarak daha hızlı ve genellikle lenfonjitle birlikte seyreder. Tatarcığın soktuğu yerde önce bir papül oluşur daha sonra 1-2 cm çaplı fronküli form nodül ve 2.5 ayda leishmaniom gelişir. Ortası nekroze olan yaranın kabuğu düşer ülser açılır ve çok çabuk büyüyerek 2-8 cm çapına ulaşır. 3-6 içinde sikotris oluşur. Genellikle ülserler kol ve bacaklardadır. Sikotris sonucu lezyonun bulunduğu yer büzülür ve şekil bozukluğuna neden olur. Aethiopica infeksiyonu (L. aethiopica infeksiyonu ): Orta Afrika ve özellikle Aethiopia ve Kenya‟da “Yaygın Kutanöz Deri Layşmanyazı ” şeklinde seyreder. Yeni dünya ülkelerinde kutanöz deri layşmanyazı etkeni olan türlerle meydana gelen enfeksiyonlar genel olarak şark çıbanına benzer tarzdadır. Tanı: Kutanöz layşmanyaz olgularında deri lezyonlarında bulunan amastigot şekillerinin gösterilmesi ile tanı konur. Bu amaçla kabuğu kaldırılan yaranın altındaki dokudan yada yaranın hemen kenarındaki sağlam dokudan enjektör iğnesi veya ince uçlu kapiler bir pipette girilerek alınan eksuda incelenir. Hazırlanan yayma preparasyonlar Giemsa yöntemi ile boyanarak endotelyal hücrelerin ve monositlerin içinde, bazen dışında olabilen amastigot şekiller araştırılır. Bu yöntemle amastigot şekillerin sitoplazması soluk mavi, nukleusu pembe kırmızı, kinetoplast koyu kırmızı renkte boyanır. Ayrıca eksuda N.N.N besiyerine ekilerek promastigot formunda layşmanyaların üremesi ile de tanı konur. Kutanöz layşmanyazda formol – gel deneyi negatiftir. MUKOKÜTANOZ LAYŞMANYAZ =( AMERİKAN LAYŞMANYAZI ) Mukokütanöz layşmanyaz etkeni L. braziliensis braziliensis’tir. Daha çok Brezilya ve Venezuella‟nın ormanlık alanlarında görülür. Kuluçka dönemi 10 gün ile birkaç ay arasında değişir. Phleobotomus‟un soktuğu yerde nodül, papül ve vezikül oluşur. Çapı 10 cm‟yi geçen ülserler meydana gelir. Genellikle ilk lezyon mukozalara yayılır. Özellikle burnun tüm yumuşak dokusuna olmak üzere damak, dudak, kulak, farinks, özofagus, larinks, trake, göz ve genital organ mukozalarına yayılabilirler. Ateş, anemi ve tutulan organlarda ağrı ile seyreder. Komplikasyon ve yayılma olmadığında ülser altı ay ile iki yıl içinde spontan olarak iyileşir ve yerinde sikatris oluşur. Lezyonların mukozalara yayılımı ikincil bakteri infeksiyonunu kolaylaştırır. Sepsis, bronkopnömoni, solunum güçlüğü ve yeterli beslenememe sonucu hasta kaybedilebilir. Tanı: Ülserden ve / veya burun mukozasından kazınarak alınan örneklerden hazırlanan preparasyonlar Giemsa yöntemi ile boyanarak amastigot şekiller araştırılır. Ayrıca bu örnekler N.N.N besiyerine ekilerek promastigotların üretilmesi ile de tanı konulabilir. Tedavi: Kala-azar tedavisinde en çok kullanılan ilaç 5 değerli antimon bileşiği olan sodyum stiboglukonat ( Pentostam, Stibinol ) tır. Ayrıca meglubine antimoniate, ürea stibamin gibi diğer 5 değerli antimon bileşikleride kullanılabilir. Antimona duyarlı ve / veya dirençli bireylerde aromatik diamidin bileşiği olan pentamidine ( Lomidine ) kullanılır. Her iki bileşiğe de duyarlı ve / veya dirençli bireylerde ise amfoterisin B kullanılması önerilmektedir. Kutanöz layşmanyazda 5 değerli antimon ve aromatik diamidin bileşiklerinin yanısıra yara içine % 5‟ lik mepacrine, % 2„ lik berberin sülfat eriyikleri enjekte edilebilir. Son yıllarda metronidazol ve ornidazol ile de olumlu sonuçlar alındığı bildirilmektedir. Mukokütınoz layşmanyaz tedavisi kutanöz layşmanyazdaki gibidir. Ancak ilerlemiş olgularda plastik cerrahi tedaviside gereklidir. Toksoplazmoz Giriş: Toksoplazmoz tüm dünyada yaygın olarak görülen, sürüngen, kuş ve memelilere kadar vertebralıları infekte edebilen Toksoplazma gondii’nin neden olduğu bir multisistem infeksiyonudur. Zorunlu hücre içi protozoonu olan T. gondii’nin insanda görülebilen formları, trofozoit ve bradizoitlerdir. Trofozoitler insanda eritrosit dışında tüm nukleuslu hücrelere yerleşebilirler. Yarım ay şeklindeki trofozoitler 3.5 – 7 uzunluğunda ve 2 – 4 enindedir ve bir nukleusları bulunur. Bradizoitler doku kistleri içinde bulunan yavaş çoğalan formlardır. Doku kistleri 10 – 300 çapında ve yuvarlaktır. Kist içinde birkaç yada 10000 adet olabilen bradizoitlerin morfolojisi trofozoit formla aynıdır. Doku kistleri insanda her organda bulunabilirse de daha çok beyin, iskelet ve kalp kaslarında görülür. Ara konak olabilen diğer memeli hayvanların ve kanatlılarında çeşitli organlarında doku kistleri bulunur. T. gondii’nin diğer bir morfolojik formu olan ookistler ise T. gondii için son konak olan kedigillerin barsağında bulunur ve dışkıları ile dışarı atılır. Ookistler 10 x 12 büyüklüğünde ve ovaldir dış ortamda olgunlaşan ookistlerin içinde 2 sporokist ve her bir sporokistte dörder sporozoit bulunur. Olgun ookistler insan ve hayvanlar için infeksiyözdür. İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: İnsanlar tarafından sindirim yolundan alınan trofozoitler barsak duvarını geçerek kan ve lenf dolaşımı ile tüm organ ve dokulara yayılırlar. Trofozoit apikal kompleks adı verilen organeli ile konak hücre zarını delerek hücre içine girer ve oluşturduğu vakuol içinde fagositozdan korunarak canlılığını sürdürür ve çoğalır. Hücre içinde belirli bir sayıya eriştiklerinde hücre parçalanır ve serbest kalan trofozoitler yeni hücreleri enfekte ederler. Enfekte hücrelerin parçalanması sonucu mononükleer hücre infiltrasyonu ile çevrili nekroz odakları oluşur. Trofozoitler özellikle retikülo - endoteliyal sistem, çizgili kaslar ve santral sinir sistemi hücrelerini seçer ve bu hücrelerde çoğalırlar. Daha sonraki aşamada hümoral ve hücresel bağışıklığın gelişimi ile akut infeksiyon yavaşlar ve trofozoitlerin çoğu harap olur ancak doku kisti oluşturan trofozoitler konak savunmasından korunarak kist içinde canlılıklarını ve çoğalmalarını sürdürebilirler. Kist oluşumu iyi bir bağışıklığı gösterir. Ancak immün sistemin zayıflığı ve / veya yetmezliği durumunda kistlerin parçalanması ile kronik enfeksiyon aktif hale gelebilir. Enfeksiyon bazen immün sistemi normal ancak özellikle immünyetmezlikli bireylerde ilerleyebilir, nekrotizan ensefalit, pnömoni veya miyokardit gibi ölümcül tablolara dönüşebilir. Toksoplazmozda klinik tablolar ve bulgular, yerleşim yeri, bulaşma şekli, suşun virulansı ve konağın immün durumuna bağlı olarak değişim gösterir. İmmün yetmezliği olmayan bireylerde toksoplazmozun klinik formları iki grupta toplanabilir. Bunlar; I- Edinsel toksoplazmoz 2- Konjenital toksoplazmoz Belirtisiz infeksiyon Belirtisiz infeksiyon Belirtili infeksiyon Belirtili infeksiyon Döküntülü şekil Yaygın şekil Lenfadenopatili şekil Ensefalomiyelit Akut meningoensefalit Oküler şekil Oküler şekil Edinsel toksoplazmozda belirtisiz ( latent ) infeksiyon en sık görülen şekildir. Klinik belirti yoktur, serumdaT. gondii’ye özgül antikorların belirlenmesi ile tanımlanabilir. Bu tip infeksiyonlar yaşam boyu devam eder ancak bireyin immünsisteminin baskılanması ve / veya yetmezliği durumunda enfeksiyon aktif hale geçebilir. Edinsel toksoplazmozda belirtili ( semptomatik ) enfeksiyon enfekte bireylerin % 1‟inde görülebilir. Vücutta döküntülerle seyreden şekilde saçlı deri, el ayası ve tabanlar dışında tüm vücutta makülopapüler ve eritamatöz döküntüler vardır. Lenfodenopatili şekil daha çok 18 – 30 yaş grubunda görülür. Başlangıçta yüksek ateş, özellikle boyun, koltuk altı ve kasıkta daha belirgin olmak üzere lenf bezlerinde büyüme ile seyreder. Ateş daha sonra aralıklı olarak devam eder. Bu infeksiyon sırasında karaciğer ve bazen dalak büyür. Tamamen ateşsiz seyreden lenfatik toksoplazmoz olgularıda bildirilmiştir. Akut meningoensefalit ile seyreden toksoplazmoz sıklıkla AIDS gibi bağışıklık sisteminin bozulduğu zaman ortaya çıkar. Yaygın ensefalopati, meningoensefalit ve beyinde kitlesel lezyonlarla seyreder. Ateş, baş ağrısı, kusma başlıca belirtilerdir. Edinsel toksoplazmoz olgularının % 1‟ i oküler infeksiyon şeklinde seyreder. Bulanık görme, ağrı, fotofobi, görme kaybı veya zayıflaması başlıca bulgulardır. T. gondii granülomatöz üveyitin en önemli etiyolojik ajanlarından biridir. Konjenital toksoplazmoz gebeliği sırasında enfeksiyona yakalanan annelerin embriyolarına T. gondii’nin kan veya uterus duvarından geçerek bulaşması sonucu gelişir. Genellikle annelerde klinik bir belirtiye neden olmaz, enfeksiyon ancak serolojik deneylerle saptanır. Eğer anne önceden bu enfeksiyonu geçirmişse annede oluşan antikorlar bebeği koruyacağından konjenital infeksiyon gelişimi riski azdır. Konjenital toksoplazmoz düşüğe, ölü veya erken doğuma neden olabilir. Bazen bebek enfeksiyonlu olarak doğar ve klinik tablolar doğumdan hemen sonra yada birkaç hafta sonra gelişir. Başlıca belirtiler koriyoretinit, serebral kalsifikasyon, el ayası ve tabanlar dışında vücutta papüler döküntüler, hidrosefali, mikrosefali, mikrofitalmi, konvilsiyon, karaciğer ve dalak büyüklüğü ve sarılıktır. Ayrıca olguların % 90‟dan fazlasında koriyoretinit görülür. Koriyoretinit genellikle çift taraflı olarak gelişir ve canlı kalan çocuklarda körlüğe neden olur. Enfeksiyonlu bebeklerin çoğu ölür. Sağ kalanlarda ise akli gerilik, epileptik konvülsiyonlar, katarakt, şaşılık gibi sekeller kalır. Tanı: Toksoplazmoz tanısı direkt ve indirekt ( serolojik ) yöntemlerle konur. Direkt tanıda muayene maddesi olarak sitratlı kan örneğinin santrifüj edilmesi ile ayrıştırılan lökosit tabakası, beyin omurilik sıvısı, kemik iliği, dalak, karaciğer, lenf bezi ponksiyon sıvıları, biyopsi veya otopsi ile çeşitli organlardan alınan dokular kullanılır. Doku kesitleri hematoksilen – eozin yöntemi ile boyanarak incelenir. Diğer muayene maddelerinden hazırlanan preparasyonlar Giemsa yöntemi ile boyanır nukleusu kırmızı – pembe, sitoplazması soluk mavi renkte boyanan T. gondii trofozoitleri araştırılır. T. gondii trofozoitlerinin izole edilmesi için deney hayvanı olarak fındık faresi kullanılır. Vücut sıvısı örnekleri fare peritonuna şırınga edilir. 6 – 10 gün içinde fareler açılarak periton sıvılarında T. gondii trofozoitleri araştırılır. Ayrıca çeşitli doku kültürlerine ekilen vücut sıvıları örneklerinden 3 – 6 gün gibi kısa sürede T. gondii üretilebilir. İndirekt ( serolojik ) tanı yöntemleri daha sık kullanılmaktadır. Serum örneklerinde T. gondii’ye özgül IgG, IgM, IgA antikorları çeşitli serolojik yöntemlerle araştırılır. Bu amaçla Sabin – Feldman Dye test, ELISA, IFA, IHA yöntemleri sıklıkla kullanılmaktadır. Konjenital toksoplazmozda fetus veya yeni doğandan alınan serum örneklerinde T. gondii’ye özgül IgM ve IgA antikorlarının gösterilmesi tanı koydurucudur. Edinsel toksoplazmozda enfeksiyonun akut dönemini belirlemede IgM ve IgA antikorlarının pozitif olarak bulunması önemlidir. Ancak infeksiyonun başlangıcından ancak bir hafta sonra saptanabilen ve 2-4 hafta süre ile pik yapan ve 1-2 ay içinde serumda saptanamayan IgM antikorları infeksiyon sırasında tanıda bir gecikme olduğunda saptanamayabilir. Bu nedenle infeksiyondan yaklaşık iki hafta sonra ortaya çıkan 1-2 ayda pik yapan daha sonra düşüş yaparak ömür boyu belirli bir titrede kalan IgG antikorlarının saptanmasıda önemlidir. IgM antikorlarının negatif, IgG antikorlarının pozitif olarak belirlendiği şüpheli olgularda belirli zaman aralıkları ile çift serum örneği karşılaştırılmalı IgG antikorlarının seviyesinde artış varsa enfeksiyon lehine bir bulgu olarak değerlendirilmeli, eğer sabit bir düzeyde kalıyorsa önceden geçirilmiş bir enfeksiyon olduğu düşünülmelidir. Gebelerde annenin enfeksiyonu hamilelikten önce mi, sonra mı aldığı önemlidir. Bu nedenle göbek kordonundan alınan kan örneğinde IgM, IgA antikorlarının aranması önerilmektedir. Bağışık yetmezliği olan bireylerin antikor oluşturamaması ya da düşük titrede antikor oluşturması, serolojik deneylerle tanı konulmasını kısıtlar. Bu amaçla son yıllarda geliştirilen akut olgularda idrarda antijen aranması ve PCR ile T. gondii DNA‟sının belirlenmesi doğru tanı için önemli yöntemlerdir. Tedavi: Sülfonamid ve pirimetamin ( Daraprim ) kombinasyonu halen önerilen en iyi tedavi yöntemidir. Ayrıca trimetoprim – sulfametoksazol, spiramisin ve klindamisinde tedavide kullanılmaktadır. Sülfonamid + pirimetamin kombinasyonu fetus için teratojenik olduğundan gebeliğin 15. Haftasından sonra kullanılmalıdır. Gebeliğin 15. Haftasından önceki tedavide ise spiramisin önerilmektedir. Acanthamoeba infeksiyonları Doğada serbest yaşayan amipler arasında yer alan Acanthamoeba‟lar insanda keratit ve granülomatöz amip meningoensephalitine ( GAM ) neden olurlar. Acanthamoeba‟ların diğer amipler gibi trofozoit ve kist şekilleri vardır. Trofozoitler 15 – 45 , kistler 10 – 25 büyüklüğündedir. Kist ve trofozoitlerin tek nukleusları ve merkezi yerleşimli karyazomları vardır. Acanthamoeba‟ların insanda keratit ve GAM‟ne neden başlıca türler; A. culbertsoni ( en virulan suş ), A. castellani, A.polyphage, A. astronyxis ve A. palestinensis’tir. Ayrıca yeni tanımlanan türler olan A. royreba, A. lenticulata, A.hatchetti, A. griffini ve A. trianglularis’in de insanda merkezi sinir sistemi, kornea, solunum sistemi ve deri infeksiyonlarına neden olduğu belirlenmiştir. Son yıllarda yapılan çalışmalarla Acanthamoeba‟ların patojen ve patojen olmayan suşlarının olduğu belirlenmiş, alkalin sistein proteinaz enziminin patoien suşlarda çok aktif olduğunu, serin proteaz enziminin hem patojen hem de patojen olmayan suşlarda var olduğu saptanmıştır. İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: Acanthamoeba türleri merkezi sinir sistemine, deri ve mukozadaki lezyonlardan girerek hematojen yolla ulaşırlar. Santral sinir sistemini tutarak subakut veya kronik granülomatöz amip meningoensefalitine ( GAM ) neden olurlar. Kuluçka süresi yaklaşık bir haftadır. Çok ani başlayan enfeksiyon yüksek ateş ve baş ağrısı ile karakterizedir. Beyin omurilik sıvısı kanlıdır ve polimorf nüveli nötrofil sayısı 1000-2000 mm3‟ tür. Klinik tablo çeşitli nörolojik belirtilerin ortaya çıkması ile seyreder. Ayrıca çeşitli organlarda meydana gelen metastatik lokalizasyonlar ile hasta komaya girer ve çoğunlukla akut miyokardit gelişir. Enfeksiyon çoğunlukla ölümle sonuçlanır. Otopside beyinde perivasküler alanlarda makrofajlar, lenfositler, eozinofiller ve polimorf nüveli lökositlerden oluşan akut iltahabi eksuda, subaraknoid bölgede çok sayıda amip, nekrotizan ve hemorajik meningoensefalit gözlenir. Acanthamoeba‟ların beyin dokusunda nekroz oluşturabilme yeteneği, lizozomal hidrolaz ve miyelin kılıf fosfolipidlerini etkileyen fosfolipaz enzimlerini salgılaması ile olur. Acanthamoeba keratiti ilk kez 1975 yılında bildirilmiş, günümüze kadar bildirilen olgu sayısı ise 200‟ü aşmıştır. Keratit olguları önceleri daha sıklıkla travma ve kontamine sularla temas ilk gelişirken, günümüzde kontakt lenslerin yaygın kullanımına bağlı olarak gelişen olguların sayısı artmıştır. Acanthamoeba keratiti gözde ağrı, fotofobi, blefarospazm, konjunktivit, görme bozukluğu bulguları ile seyreder. Gözde ülserasyon, korneal infiltrasyon, iritis, skleritis, hipopyoz gözlenir. Enfeksiyon görme kaybı ile sonlanabilir. Son yıllarda özellikle çocuklarda üst ve alt solunum yollarında da enfeksiyon yapabildiği bildirilmiştir. Ayrıca Acanthamoeba kistlerinin havadaki tozların solunması ile solunum yolundan özellikle immün sistemi baskılanmış bireylere bulaşabildiği ve trofozoit formuna dönüşerek burun mukozasına invaze olduğu bu bireylerde daha sık olarak enfeksiyon yapabildiği bildirilmiştir. Diyabet, alkolizm, steroid tedavisi, Hodckin‟in Acanthamoeba enfeksiyonlarına yakalanmada predispozan faktörler olduğu saptanmıştır. Tanı: Tanı için BOS, beyin ve korneal biyopsi örnekleri 24-28O C‟de muhafaza edilerek hemen incelenmelidir. BOS ve doku süspansiyonlarından taze hazırlanan lam – lamel arası preparasyonlarda trofozoitler araştırılabilir. Ayrıca bu muayene maddelerinden hazırlanan preparasyonlar trikrom, Giemsa, akridin oranj ile boyanarak kist ve trofozoitler aranabilir. Giemsa ve calcofluor white ve gümüş metamin boyamalar ile kistler daha iyi boyanır. Doku örnekleri demir – hemotoksilen ile boyanmalıdır. Bu muayene maddeleri ayrıca besinsiz agar besiyerine ekilerek trofozoitler çogaltılabilir. Tedavi: Granülomatöz amip ensephalitinde, amfoterisin B + sülfadiyazin veya pentamidin isetinonat, keratit olgularında poliheksametilen biguanid veya propamidin isetionat kullanılmaktadır. Naegleria fowleri infeksiyonları Giriş: Doğada serbest yaşayan aerob bir amip olan Naegleria fowleri insanda çoğunlukla ölümcül olan primer amipmeningoensefalitine neden olur. Trofozoit şekilleri 7 – 20 m büyüklüğünde ve tek nukleusludur. Pseudopodları ile hareket eder. Trofozoitler dış ortam koşullarına dirençlidir ve Escherichia coli ilave edilmiş % 1.5‟luk agarda 1-20 saat içinde iki kamçısı olan trofozoit şeklinde çoğalabilirler. Kist şekilleri 7 – 10 m çapında, yuvarlak, ve tek nukleusludur. İnsanda oluşturduğu klinik tablo: Tatlı sularda ( göl, yüzme havuzu, termal sular vs.) yüzme sırasında N. fowleri’nin trofozoit şekilleri inkranazal yolla bulaşarak, burun mukozasına yerleşir. Üç ila yedi günlük bir kuluçka döneminden sonra klinik tablo rinofarinjit belirtileri ile ani olarak başlar, ateş, ( 39O C - 40O C ), baş ağrısı, bulantı ve göz ağrısı ile seyreder. Amipler daha sonra etmoid kemiğin lamina kripriformisni geçerek meninkslere yerleşirler. Bu dönemde tipik meningoensefalit tablosu gelişir ve 4-10 günde şuur bulanıklığı, koma ile genellikle hastalar kaybedilir. Tanı: Uygun muayene maddesi BOS‟dır. BOS‟dan hemen hazırlanan lam - lamel arası preparasyonlarda hareketli amipler görülerek tanı konur. Ayrıca BOS‟ından hazırlanan preparasyonlar, hemotoksilen eozin veya Giemsa yöntemi ile boyanarak amipler araştırılabilir. BOS‟undan kültür ortamlarına ekilerek veya fare beynine enjekte edilerek amipleri üretmek mümkündür. Tedavi: Primer amip meningoensefaliti olgularının % 95‟i ölümle sonuçlanmaktadır. Bugüne kadar altı hastanın yüksek dozda sistemik ve intratekalamfoterisin B ile bir hastanında sistemik ve intratekal mikonozal, sistemik rifampin ve sulfisoksazol ile tedavi olduğu bildirilmiştir. Hiçbir antiamöbisit ilacın etkili olmadığı primer amip meningoensefaliti olgularının tedavisinde Amfoterisin B ve onunla eşdeğer etkisi olan 5-florositozin önerilmektedir. Enfeksiyonun erken döneminde intratekal uygulamaların yararlı olduğu bildirilmektedir. Trikomoniyazis Giriş: Trichomoniyaz kamçılı bir protozoon olan T. vaginalis’in çoğunlukla cinsel temasla bulaşarak kadın ve erkeklerde ürogenital sisteme yerleşmesi ile meydana gelen bir enfeksiyondur. Sadece trofozoit şekli olan T. vaginalis’in trofozoitleri 5- 15 m büyüklükte ve ovaldir. Trofozoit ön ucundan çıkan 3 - 5 adet kamçısı ve vücudunun 1 / 3 „ ü kadar olan dalgalanan zarı ile çok hızlı hareket eder. İnsanda oluşturduğu klinik tablolar: T. vaginalis insanda vagina, üretra ve prostatta yerleşerek hafif veya şiddetli iltahabi reaksiyonlara neden olur. Bunun sonucunda kadınlarda vaginit ve üretrit, erkeklerde ise üretrit, prostatit, ve vaskülit gelişebilir. T. vaginalis yerleştiği mukozaların yüzeyinde ekstraselüler olarak çoğalır ve mukoza hücreleri bozulur, bunun sonucunda yer yer hiperemiler, peteşiyal kanamalar ve T. vaginalis, lökosit ve eritrosit içeren infiltrasyon alanları oluşur. Trikomoniyaz kadınların % 10 – 50‟ sinde asemptomatik seyreder. Vaginal akıntılarında T. vaginalis bulunmasına karşın bu hastaların klinik belirtileri yoktur. Diğer olgularda ise 2-24 günlük kuluçka döneminden sonra vaginit gelişir bu akut dönem sarımsı renkli akıntı, kaşıntı ve yanma hissi ile karakterizedir. Spekulumla vagina mukozası ağrılı, kırmızı, ödemli ve hemorajik görünümdedir. Kronik seyirli enfeksiyon olguları daha sık görülür. Bu enfeksiyonda semptomlu veya semptomsuz akıntı vardır, sıklıkla üretrit, servisit nadiren endometrit ve salpinjit gelişebilir. Erkeklerde enfeksiyon genellikle belirtisizdir, bu nedenle zor tanımlanabilir. Non gonokoksit üretritlerin % 10 - % 30‟unun T. vaginalis’e bağlı üretritler olduğu bildirilmektedir. Bazı hastalarda cerahatli üretrit, prostatit veya vaskülit belirtileri görülebilir. Tanı: Muayene maddesi olarak vagina, üretra ve prostat masajı ile elde edilensalgı kullanılır. Bu örnekler bekletilmeden tuzlu su ilave edilmiş lam – lamel arası preparasyonlarda incelenerek hareketli trofozoitler araştırılır. Boyasız preparasyonlarda nukleus ve iç yapısı görülmediğinden hareketini kaybetmiş T. vaginalis’i doku hücreleri ile karıştırmamaya özen gösterilmelidir. Bu amaçla örneklerin üzerine 1 damla safranin boyası eklenerek inceleme yapılabilir. Bu boya doku hücrelerini sarıya boyar, T. vaginalis ise boyanmaz. Bu örnekler özel besiyerlerine ekilerek T. vaginalis üretilebilir. Son yıllarda tanıda, muayene maddelerinden T. vaginalis antijenini aramaya yönelik ELISA kitleride kullanılmaktadır. Tedavi: Gebe hastalarda kontrendike olmakla beraber en etkin ilaç metronidazol ( Flagy, Metragyl ) ‟dür. Ancak son yıllarda T. vaginalis’in metranidazol ile birlikte diğer 5-nitroimidazol türevi ilaçlara direnç kazandığı bildirilmektedir. 5-nitroimidazol türevi ilaçlara direnç durumunda paromomisin ve furazolidon ile iyi sonuçlar alındığnı bildiren çalışmalar vardır. Cinsel partnerler mutlaka birlikte tedavi görmelidir.
