Transözofajiyal Ekokardiyografi ile

Aort Yetersizliğinde Koroner Kan Akımının
Transözofajiyal Ekokardiyografi ile
Değerlendirilmesi
Doç. Dr . Hayrettin KARAEREN, Yard. Doç. Dr. Mehmet UZUN, Dr. Oben BAYSAN,
Dr. Kürşad ERİNÇ, Dr. Atilla İYİSOY, Dr. Turgay ÇELİK, Prof. Dr. Ertan DEMİRTAŞ
Gülhane Askeri Tıp Akademisi ve Askeri Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
ÖZET
(AY), aort kapağımn diyastolde yeterli
kaynaklanan bir kalp kapak lıastalı­
ğ ıdır. Bu çalışmada, AY bulıman hastalarda göriilen koroner kan akımı değişikliklerini transözofajiyal ekokardiyografi ile değerlendirnıeyi amaçladık.
Aort
yeters izliği
A 11alıtar kelimeler: Aort yetersizliği, koroner kan
transözofajiyal ekokardiyografi
akımı,
kapanamanıasmdan
Çalışma
GATA Kardiyoloji Kliniğinde yiiriitiildü. Çalış­
Tsi kadın; 23'ü erkek 30 hasta alındı ( Yaş ortalaması = 24±8 yıl). Hastalar hafif ve ağır AY gruplarına
ayrıldı. Kontrol grubu (n=lO), öykii,fizik muayene, elektrokardiyografi ve ekokardiyografik olarak herhangi bir
kalp hastalığı bulunmayan hastalardan seçildi. Bireylere
anamnez ve fizik muayene sonrası transtorasik ekokardiyografik (TTE) ve bunu takiben de transözofajiyal ekokardiyografi (TÖE) uygulandı. TTE ile hesaplanan sol ventrikül kitlesi hastamn viicıa y üzey alanına bölünerek sol
ventrikl kitle indeksi hesaplandı. TÖE sırasmda, sol ana
koroner arter bifurkasyonunım hemen distalinde ön inen
daldan (LAD) pulsed Doppler akını kaydı. alınarak videoya kaydedildi. Ölçümler daha sonra bu kayttlar fizerinden
yap ıldı. Akım kaydmdan, ortalama ve pik sisrafik akını
hızlan , ortalama ve pik diyastolik akım hızlan, diyastolik
ve sistolik akını htz integral i, LAD arter çapt ölçiildii. AY
şiddeti, parasternal uzun eksen gönlntiiye göre değerlen­
dirildi; jet akım11ı mitral ön yaprak uç ktsnıından daha
distale geçmesi durumunda ağır; geçnıemesi durwııunda
hafif AY olarak kabul edildi. Gruplararast karşı laşttnıı a­
larda Mamı-Whitn ey U testi kullanıldı, p<O.,OS olması
anlamlı kabul edildi.
nıaya
Kontrol ve hafif AY grubu arası ndafark saptamııa:ken;
AY grubu ile kontrol ve hafif AY grubu arasmda ortalama sistolik akını hızı, pik sistolik aktm lım, ortalama
eliyasto/ik akım lım, pik eliyasto/ik aktnı lım, diyastolik
akım hız integra/i, sisto/ik akını hız integrali, LAD arter
çaplan arasmda istatistiksel olarak anlamlı fark vardı.
Akımikitle indeksi ağır AY grııbunda hafif AY grubıma
oranla daha dfişiik hulıuıdu ( 14 .6±3.6'ya karşılık
11.7±2.4).
(AY), aort kapağının yetersiz kakaynaklanan; etyolojik olarak romatizmal kalp hasta lığının birinci sırada yer aldığı, kalp
kapak hastalık l arının o/o 1O' unu o l uşturan bi r kalp kapak h asta lı ğ ı d ır. Kalbe diyasto li k yüklenme son ucu
sol ventrikülde genişleme olur. Hafif aort yetersizlikleri iyi tolere edilir. Müdahale edilmeyen orta şid­
detli aort yetmezliklerinde 10 y ıllı k survi %50 civarındad ı r. Aort yetersizliğ i nde sistolik ve diyastolik
arter basınç l arında deği ş iklikler olmaktadır. Olu şa n
bu değişik li kl er koroner perfuzyon basınçlarını koroner kan akımını değ i şt i rir. AY o l gu l a rında koroner
akım dinamiği ince lenm iş ( 1.2) olmasına karşın; AY
fizyopatolojisini yeterince açıklayan bir araştırma
yap ılm amı ştır. Bu ça lı şmada, aort yetersizlikleri ndeki ko roner kan ak ım paternini transözofaj iyal ekokardiyografi ile belirledik ve aort yeters izliğinin şid­
deti ile koroner kan ak ımı arasındaki ilişkiyi saptamaya çalışt ı k.
Aort
yeters i zli ği
panmasından
ağır
MATERYEL ve METOD
Sonuç olarak, hafif AY'de koroner kan akını pateminde
değişiklik olmamaktadır. A ğırAY'de ise, koroner kan aktnıt artmakta, fakat bu artış AY nedeniyle eksantrik olarak
hipertro/iye olan kas kitlesini karşılayacak diizeyde olma-
Hastalaı·: Çalışına GATA Kardiyoloji Kl i niğinde yürütüldü. Çalışınaya kronik aort ye tersizl i ği bulunan 7'si kadın;
23'ü erkek toplam 30 hasta a l ınd ı (yaş ortalaması = 24±8
yıl) . Şu özelliklerin bulunduğu hastalar ça lı şma kapsamı
dışında tutuldu: ( ı ) Eşlik eden koroner arter hastalığı olanlar -Anamnez ve EKG'ye göre- (2) Konjenital kalp h astalığı
ve/veya AY Dışında kapak h astalığı olanl ar; (3) Normal sinüs ritmi dışında ritmi bulunanlar (ça lışma sı rasınd a kalp
hızı > 100/dk ya da < 60/dk olanlar); (4) Doppler ekokardiyografi ile aort grad iyenti 25 mm Hg'dan fazla olanlar; (5)
Kardiyovasküler sistem dinaıniğine etkili ilaç kullananlar.
maktadır.
Alındığı ı arih :
27 M arı 1998. revi zyon 4 Ağustos 1998
Yazı şına adresi : Doç. Dr. Hayreııin Karaeren. Gülhane Askeri Tıp
Akademisi ve Askeri Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı
06018 Etlik, Ankara
488
Hastalaraort yetmezliğ i nin şiddetine göre hafif ve ağırAY
grubu olmak üzere 2 gruba ayrıldı. Karşıla ştırma amac ı ilc
\0 bireylik bir kontrol grubu oluşturuldu. Kon trol grubu,
anamnez, fizik muayene, elektrokardiyografi ve ekokard i-
1-1. Karaeren ve ark.: Aorı Yetersizliğinde Koroner Kan Aktiiiiiiiii Transözofajiyal Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi
yografi k olarak tamamen sağlam bireylerden seçildi. Hastala rı n bulgu ve belirtileri kaydedildi. Tüm hastalardan
muvafakat belgesi alınd ı .
İşlem: AY olgularına ve kontrol bireylerine uygun anamnez ve fizik muayene sonrası transtorasik ekokardiyografi
(TTE) ve sonrasıııda TÖE uygulandı. Çalışmada HewlettPackard Sonos 2500 Ultrasonografi ci h az ı ; TTE için 3.5
MHz transduser ve TÖE için 5.0 MHz transrluser kulla nıl­
dı. TTE ile elde edilen sol ventrikül çap ve duvar kalınlık­
larından Penn formülü ile sol ventrikül kitlesi hesap l a ndı.
(Pe nn fo rmülü: LVM(g)= 1.04 [(L VIDd+VSTd+PWTd)3(LV!Dd)3]- 13.6; L VM=so l ven trikü l kitlesi, LVIDd=sol
ventrikül diyastolik içi çapı, VSTd=diyastolik sol ventiküler septal kalınl ı k , PWTd=diyastolik sol ventrikü ler arka
duvar kalınlığı ) . Elde edilen sol ventrikül kitlesi vücut yüzey alanına bölünerek sol ventrikül kitle indeksi hesaplandı. Vücut yüzey alanı ekokard iyografi cihazı tarafından
boy ve kilo veril erine dayanarak otomatik olarak hesaplandı. TÖE'den 1 saat önce hastalara oral yolla diazepam 5
mg verildi. İşlemd en hemen önce hastanın farenksine lidokain spreyi ile lokal anestezi uygulandı. TÖE sırasında, sol
ana koroner arter bifürkasyonunun hemen distalinde sol ön
inen daldan (LAD) alıııan koroner kan akım pulsed Doppler akımları videoya kaydedil di. Ölçümler daha sonra bu
kayıtlar üzerinden yapıldı. Ak ı m kayd ı nda n. ortalama ve
pik sistolik ak ı m hızı ortalama ve pik diyastol ik akım hı zı,
diyastolik ve sistolik ak ı m hı z integral i (Şeki l-I ), LAD arter çapı hesaplandı. İstatistiksel anal izierde üç ardışık ölçümün ortalaması kullanıldı. AY ş iddeti , parasternal uzun
eksen görüntüye göre renk li Doppler ekokardiyografide
diyastolik ak ı mın mitral ön yaprak uç kısmından daha distale geçmesi durumunda ağı r; geçmemesi durumunda hafif
olarak kabul edildi. Video kayıtlarının alındığ ı sırada manuel olarak sfigmomanometre ile sağ koldan brakiyal arter
basıncı ölçüldü. Kalp hızları EKG'deki RR mesafelerine
göre hesap landı.
İstatistikler: Gruplar arası karşılaştırmalarda Mann-Whitney U testi kullan ı ldı , p<0.05 olması anlamlı kabul edi ldi.
Sürekli değişkenler ortalama± 1 SD olarak bel irtildi. İsta­
tistiksel analizler için SPSS for Windows paket programı
kullanıldı.
BULGULAR
Çalışma kapsam ı na 40 hasta alındı. Hastaların 1O'u
kontrol (yaş ort. = 24±4 yıl; erkek kadın oranı = 8:2)
17'si hafif AY (yaş ort.=24±4 yıl; e rkek: kadın oranı
= 14 :3) ve 13'ü ağı r AY (yaş ort.= 24±3 y ıl ; erkek:
kadın oranı = 10:3) olgusu idi. Kalp hızı değerleri ,
kontrol g rubunda 74.8±9.2 atı m/dk, hafif AY grubunda 76.6±6.6 atım/dk ve 79.4±7 .I atım/dk idi.
Gruplar arasında kalp hı zı , e rkek/kadın oran l arı, yaş
açı s ın da n is tatistikse l olarak an l am lı fark yoktu
(p>0.05).
Has talarda saptanan belirtiler şöy leydi: ll hastada
çarp ıntı (6's ı hafif, 5'i ağ ır AY g rubu); 4 has tada
eforla ge len nefes darlığı (tümü ağır AY grubu); 5
hastada göğüs ağrıs ı (tümü ağır AY grubu). Kontrol
grubu herhangi bir y akınm as ı o lmayan kişi l erden
oluşturuldu. Hafif AY grubunda 8 hasta çarpınt ı yakınmas ı nedeni ile araştırılırken; ka lan 9 hasta ise
periyodik m uayene ler s ırasında yapılan ekokard iyografi incelemesi sonucunda AY sa ptanmas ı üzerine çalı şma grubuna alındı. AğırAY grubunda 3 hasta eforla gelen nefes darlığı ; 5 hasta göğüs ağrısı: 4
hasta ise çarpıntı yakın mala rı nedeniyle yapıl an fiz ik
m uayenede, kalan 1 hasta ise periyodik muayenede
diyastolik üfürüm sapta nm as ı üzerine yapılan ekokardiyografik inceleme sonrası çal ı şma gru buna
a l ındı.
Hastaların Doppler e kokardiyografi parametreleri ve
sol ventrikül kitleleri tablo-! 'de gösteri l mi şt i r. Karş ı­
laşt ırma yapıl an parametreler ve değerleri tablo 2'de gösterilmiştir. Buna göre kontrol grubu ile hafif
AY g rubu arasında herhangi bir fa rk saptanmazke n;
ağırAY grubunda ortalama ve pik sistolik akım hı zı;
o rtalama ve pik diyastolik akım hızı, sol vent ri kü l
kitlesi; LAD sistoli k ve diyastolik çapı ; sistoli k ve
diyastolik akım hı z in tegralleri; akım miktarları,
kontrol ve hafif AY g rup l arı na göre anlamlı oranda
daha fazla idi (p<0.05). Buna karşın akım/kitle oran ı
ağırAY grubunda daha az idi (p<0.05).
TARTIŞMA
Şeki l ı.
örneği
Sol ö n inen koroner arterden e lde edilen bir
akım kaydı
Koroner kan akım ı mi yokard kinetiğinin önemli belirleyic ilerinden biridir. Bu nedenle koroner akım dinami ğ inin değerlendirilmesi, kardiyologların her zaman il gisin i çekmi ştir. Koroner kan ak ımı çoğu invaziv o lmak üzere çeş itli yöntem lerle değerlenciiri le-
4R9
Tablo 1. Has tal a rın arteriel kan
Hasta no
bas ın çları ,
koroner akım profili özellikleri v esol ventrikül kitle indek sleri
Göğüs
AKB
(mmHg)
Pik Sistol ik
hız (cm/sn)
ağrısı
O rtalam a
sistolik h ız
(cm/sn)
Pik Diyastolik
h ız (cm/sn)
SV kitle
indeksi
(g!m2)
Ortalama
diyastolik hı z
(cm/sn)
Kontrol
ı
120/80
-
15
28
lO
21
2
130/75
-
14
27
lO
18
144
3
140/80
-
17
36
ll
24
154
4
130/65
-
16
34
ll
26
132
5
120/80
-
19
25
12
20
ı
6
ı 25ns
-
25
24
14
20
131
7
ı 25ns
-
14
29
lO
21
122
8
125/80
-
13
34
9
26
125
9
130/65
-
18
36
ll
25
ı
ı
-
13
34
9
19
130
125±8n5±7
o
16.4±3.7
30.7±4.6
10 .7±1.5
22.0±3.0
ı 30.5±1 1.8
-
14
27
lO
22
132
16
26
ll
21
142
lO
Ortalama
10/65
134
15
18
Ha fi f AY
ı
130/75
2
140/70
3
130/85
29
12
21
164
120/60
-
18
4
12
32
ll
26
122
5
125/60
-
13
34
ll
24
ı
6
125/65
-
17
28
ll
20
122
7
125/80
-
18
39
14
25
142
8
130/80
-
21
37
12
23
ı
9
140/80
-
19
34
ll
26
136
10
135/75
-
16
24
12
18
123
ll
120/80
-
17
26
ll
19
122
12
125/80
-
18
27
lO
21
135
13
130/75
-
15
34
8
25
124
14
135/75
17
30
12
23
150
15
120/65
18
32
9
23
128
128
16
130/70
14
27
9
20
17
125/65
-
19
24
12
20
136
128±6/72±7
o
16.6±2.4
30.0±4.5
10. 1±1.4
22. 1±2.5
13 1.9± 12.4
ı
130/50
-
21
21
13
17
219
2
140/60
-
21
24
14
18
279
AY
3
145/55
4
135/55
5
140/50
6
140/60
7
170/40
25
27
15
22
262
22
31
14
24
272
24
30
17
24
220
20
22
15
27
290
+
22
21
16
17
309
-
8
165/50
24
20
20
3 10
160/45
+
+
27
9
27
27
20
22
29 1
lO
140/50
-
29
27
18
23
273
ll
180/40
+
24
27
17
22
280
12
140/45
+
25
32
15
24
268
13
13/45
-
26
30
18
23
287
147±16/50±6
5
24. 1±2.8
26.4±3.8
16.3±2.2
2 1.8±3.0
273.8±28.0
Ortalama
Kısa/tma/ar :
490
18
-
Ortalam a
Ağı r
18
AY: Aort yetersizliği; AKB: Arteryel kan
basıncı,
SV: sol ventrikül
H. Karaeren ve ark.: Aort
Yetersizliğinde
Koroner Kan Akımımn
Trmısözofajiyal
Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi
Tablo 2. Karşı laştırması yapıl an parametrelerin grup ortalama değerl eri
Kontrol
grubu
Hafif AY
grubu
değeri
AY
grubu
değeri
Sistolik arter basınc ı (mmHg)
ı25±8
128±6
>0.05
ı47±ı6
<0.05
Diyastolik arter bas ıncı (mmHg)
75±7
72±7
>0.05
50±6
<0.05
ı 6.4±3.7
ı6.6±2.4
>0.05
24.1±2.8
<0.05
ı 0.7±1.5
10. 1± 1.4
>0.05
16.3±2.2
<0.05
30.7±4.6
30.0±4.5
>0.05
26.4±3.8
<0.05
Pik sistolik/pik diyastolik hı z oranı
0.55±0.20
0.56±0.ı ı
>0.05
0.92±0. ı 2
<0.05
Ortalama diyastolik hı z (cm/sn)
22.0±3.0
22. ı ±2.5
>0.05
21.8±3.0
<0.05
131.9±ı2.4
>0.05
273.8±28.0
<0.05
2.06±0.70
ı.93±0.49
>0.05
3.20±0.74
<0.05
15.9±5.7
ı4.6±3.6
>0.05
Pik sistolik
hı z
Ortalama sistolik
Pik diyastolik
Sol
venıriküı
hız
hız
(cm/sn)
kitle indeksi (gr/m2)
LAD
akım ı
Akım
/kitle indeksi
Kısa/una/ar:
(cm/sn)
(m/dk)
oranı
(ml/gr.dk)
ı30.5±ı
1.8
p
Ağır
ı
1.7±2.4
p
<0.05
AY: Aort ye tersizliğ i; LAD: sol ön inen koroner arter
bilir (3). Bu yöntem ler altı başlık altında incelenebi lir: termodilüsyon, gaz klirensi, dansitometri,
elektromanyetik ve Doppler problar, pozitron emisyon tomografi, ve deney aşamasında olan diğer yön temler (ultrafast bilgisayarlı tomografi, kontrası ekokardiyografi , manyetik rezonans görüntüleme) (4).
Termodilüsşyon
yönteminde koroner sinüse verilen
tuzlu su çözeltisinin sıcaklık değişimi esas a lınır.
Tekniğin zaman sabitinin düşük olması ve invazif
olması gibi dezavantajlara sahiptir. Gaz klirens yönteminde radyoaktif olmayan gazlar verilerek bunların klirensleri hesaplanır. Aynı anda koroner sinüs
kanı ve arter kan örneği alınmasını gerektirir. İnvazif
olmas ı en önemli dezavan t ajıdır. Dansitometri yönteminde koroner arteriere verilen kontrası maddenin
klirensi videodansitometrik yöntemlerle ölçülür; bu
yöntemin de en büyük dezavantajı invazif olmasıdır.
Pozitron emisyon tornagrafisi koroner kan akımı yanında, miyokard metaboli z ması hakkında da bilgi
veren değerli bir yöntemdir ancak pahalıdır; bu nedenle araştırma amac ı d ış ında kullanılması önerilmemektedir. Elektromanyetik akım probunun kullanı l ­
ması , akım hızının milisaniye duyarlılığında ölçümünü sağlar; bununla birlikte probun yerleşt iri lmesi
damann disseke edilmesini gerektirir; ayrıca yerleş­
tirdikten sonra da damar duvarına temas ve kalibrasyon gibi sorunlar vardır. İntrakoroner Doppler tekniği nin bi rçok avantaj ı vardır: diseksiyon gerektirmez,
ay nı probla hem si nyal gönderili r, hem de sinyal al-
g tlanır (pulsed Doppler kullanılırsa) . Bununla birlikte baz ı varsayımlar gerektirir; damarın ölçüm yapı­
lan alanının sabit kaldığı, hız profilinin damar boyunca bozulmadığı , piezoelektrik kristal ile kan
akı m yönü arasındaki açının ihmal edilebilir o ldu ğu
gibi. Bu nedenle de intrakoroner Doppler daha çok
iyi ayrı alan (örn eğin bir darlığın distali ile praksimali gibi) ya da aynı hastanın aynı damarında iki ayrı zaman diliminde (örneğin papaverinden önce ve
sonra gibi) kan akımının karşılaştırılmas ında kullanı­
lır. Ayrıca bu yöntemin de invazif ve pahalı olması
dezavantaj larıdır.
Konvans iyonel Doppler teknikleriyle transtoras ik
yak laşım kullanılarak koroner kan akım ının değer­
lendirilmesi denenmiş olmasına karşın , teknik problem ler (kalp hareketi, koroner kan akımının diğer
kalp içi akımlardan ay ırded ilm esi) nedeniyle rutin
bir yöntem haline gelmemiştir (5,6).
Transözofajiyal ekokardiyografi, koroner kan akımı ­
nın değerlend irilmesinde kull anıl abilecek radikal bir
yöntemdir (7,8,9). TÖE'de transtorasik ekokardiyografinin yukarıda sözü edilen sınırl amal arı yoktur.
Yamagashi ve ark. (8) transözofajiyal ekokardiyografık yak l aşı mla % 77 hastada proksimal LAD görüntüsü sağlamı şlar ve bu arterden akım kaydı yapabilmiş lerdir. Bizim çalış mamızda bu oran % 94'dür.
Daha yüksek oranda görüntüleme yapmam ı z ın nedenleri; hastaların daha genç olması (Yamagashi ve
dQl
ark .nın çalışmas ınd a has taların ya ş orta l amas ı
52
ike n bizim vakalarımızda 24'tür) ve bu nedenle
TÖE'yi daha iyi tolere etmeleri ve uzun süre li görüntülerneye izin vermeleri olabilir. Ayrıca Yamagashi
ve ark.nın çalışmas ınd a TÖE'n in biplan, monoplan
ya da multiplan olup olmad ığı b elirtilmem iştir. Bizim TÖE probumuzun multiplan olması da oransal
y üksekliği açıkl ayab ili r.
Çalışmamızda koroner kan akım patemi kontrol ve
hafif AY gruplarında benzer özellikler göstermiştir.
Pik sistolik akım hı z ının pik diyastolik ak ım hı z ın a
o ra nı ; kontro l grubunda 0.55±0.20 iken, hafif AY
grubunda 0.56±0.11 bu lunmu ş tur (p>0.05 ) . Oysa
ağır AY grubunda bu o ran 0.92±0. 12 bu lu nmuştur;
ağı r AY grubunun oranındaki bu yükselmen in nedeni hem sisto1ik akım hı zındaki artmadan (kontro l
grubuna kıyasla 16.4±3.7 cın/sn'ye karşılık 24.1±2.8
cm/sn), hem de diyastolik ak ım hızındaki azalmadan
(kontrol grubuna kıyas l a 30.7±4.6 cm/sn'ye karşılık
26.4±3 .8 cm/sn) kaynaklanmaktad ır. Bunun anlam ı
ağı r AY g rubunda korone r perfüzyon un sistolik
komponenti nin artmasıd ır. Bu bulg u Kisanuki ve
ark.nın (10) bulgula rıyl a da uyuınludur. Bu bulgunun
nedeni hafif AY g rubunda sistolik ve diyastoli k arter
ba s ın c ının kontrol grubu yla aynı ike n, a ğ ır AY grubunda sistoli k arter basın c ının artması ve diyastolik
arter basıncının azalm ası olabilir. S istel ik ve özell ikle diyastolik bas ı nç fark lılıkla rı koroner perfuzyon
bas ınç larında deği ş ikliğe neden olmaktadır.
Ça lı şm amız ın
en anlamlı bulgusu koroner kan akı ­
hafif AY grubunda artınam as ın a karş ın ağır
AY grubunda artmış olmasıdır. Bu sonuç sol ventrikül kitle art ı ş ı ile aç ık l anab ilir. Aort yeters i z li ğ inde
oluşan volüm yükle nınesi d iyastolik duvar stres inin
artmasına, bu da sarkemerl erde seri artı şa neden olmakta, sol ventrikü l odacı ğ ının hacmi artm akta ve
egzantrik hipertrofi oluşmaktadır (1 1). Sol venırikül
mının
odacık boyutlarının
ve sol ventrikül duvar stresinin
oksijen gereks inimini artıracak­
tı r. Sol ventrikül hipertrofilerinde koroner delaş ımda
deği ş iklikler o l duğu b i ldiril mi ş ti r ( 12,1 3). Bununla
birlikte sol ventrikül kitlesinde ki bu artış her zaman
koroner arteriyel yataktaki değişiklikler tarafından
tam olarak karşılanaınamaktadır. Mi yokard kitle artı ş ı ile koroner kan ak ım ı a rasındaki bu uyumsuz luk
koroner akım rezerv çalışmal arında da gösterilm i ş tir
( 14). Çalışmamızda sol ventrikül kitle artı şı hafif AY
ol gularında bulunmazke n, ağırAY grubunda anlamlı
artması m iyokardın
492
oranda artmı ş bulunmu ştur (sol ventrikül kitle indeksi ha fif AY o l gularında 132±12 gr/m2'ye karşılık
ağı r AY o l g ularında 273±28 gr/m2) . Ağır AY olgul arında, hafif AY ile kı yas l andığ ında sol ventri kül
ki t lesinde iki kat artı ş olmuştur. Buna karş ıl ık
LAD'den elde edilen a k ım (zaman h ız integrali X
damar kesit al anı ) artı şı bunu karşıl ayacak düzeyde
olmamışt ı r. Nite kim bunun son ucunda akım/kitl e indeksi o ranının ağırAY grubuyla kıyasla ndığında hafif AY grubuna oranla daha az olduğu saptanm ı şt ır
(11.7'ye karş ılık 14.7).
Çal ı şmamı zda
5 hastada eforla gelen göğüs ağrısı oltü mü ağ ır AY grubunda bulunan ha s ta l ardır. Göğüs ağrı sı iskeminin en an l am lı
ve önemli belirtilerinden biridir. Bu ha stal arın tümünün ağ ır AY grubunda bulunm asın ın nedeni, koroner
kan akım ınd a artan kas kitles ini ka rş ıl ayacak oranda
artış o lmamasıdır. Gerçekte n de çalışmamızda oksije n sağ l anmas ı ile h arcanmas ı aras ındaki dengey i
yan s ıtan akı m/ki tle indeksi oranı ya l nızca ağı r AY
grubunda aza l mışt ır. Benzer b ir bulgu üm ran ve
ark.nın (15) yaptı ğı bir çal ı şmada aort darlıklarında
sapt anm ı şt ı r. Bu çalışınada göğüs ağrıs ı ve senkop
bulunan aoıt darlıklı hastalarda TÖE ile saptanan koroner kan ak ı mının sistolik ve d iyasto li k pik ak ım
hı z l a rınd a (do l ay ısı yla da ortalama ak ı m h ı zlarında)
azalma sa pt a nmı ştır. Tüm ağ ır AY grubu ha staları n­
da göğüs ağ rı s ının olmam as ının neden i ağ rı eşik l e­
rindeki farklı lık ile açı kl anabil ir.
mu şt u r.
Bu
has ta l arın
Sonuç olarak; aort yetersizliklerinde TÖE ile koroner kan akımı ölçülebilir. Bu yöntem le koroner kan
akımı h akk ında de ğerli bi lgiler elde edi le bil ir. Bu
bilgiler aort yete rs i zliğinin semptomatoloj isi nin aydınl atılm as ında yararlı o l aca ktır. Aort yetersiz liklerinin baş lan g ı c ında volüm yükle nmesi koroner kan
akımında değişikliğe neden olmamaktadı r. Aort yetersizli ğinin şiddeti arttıkça koroner kan ak ım ında
artan kas kitles inin beslenmesini karş ıl a m ak üzere
artış o l maktadır; ancak bu artış ağır A Y' le rinde yeterli oranda o lmamakta ve hastada anj inal yak ı nma­
lara neden o l maktadır. Gö ğ ü s ağ rı s ını n bu l unması,
ak ı m/k itle oranını n azaldı ğ ın a, dolayısıyla artan miyokard kitles i için gerekli kompansatris koroner kan
akım artışının oluşamad ığın ı göstermektedir. H astaların operasyon zamanının tayin inde halen kullanılan
sol ventrikül sistol sonu çapı ve hacmi gibi parametrelerin yanında koroner kan akım ı ve sol ventrikü l
kitle indeksinin de yara r lı o lacağ ın ı d ü şünmekteyiz.
H. Karaeren ve ark.: Aort
Yetersizliğinde
Koroner Kan Akımınlll Transözofajiyal Ekokardiyografi ile Değerlendirilmesi
KAYNAKLAR
1. Folts JD, Rowe GG, Kahn DR, Young WP: Phasic
changes in human right coronary blood flow before and after repair of aortic insufficiency. Am Heart J 1979; 97:
211-5
2. Fujivara T, Nogami A, Masaki H ve ark.: Coronary
flow characteristics of left coronary artery in aortic regurgitation before and after aortic valve replaceınent. Ann
Thorac Surg ı 988; 46: 79-84
3. Rapaport E: Natural history of aortic and mitral va! ve
disease. Am J Cardiol35: 221, 1975
Diınen s ional
Cardiol
ı988;
Pulsed Doppler Echocardiography. Am J
62:641-644
9. İliceto S, Marangelli V, Memmola C, Rizzon P: Transesophageal Doppler echocardiography evaluation of coronary blood flow velocity in baseline conditions and during
dipyridamol-induced coronary vasodilation. Circulation
1991; 83 :61-69
10. Kisanuki A, Murayama T, Matsushita R, ve ark:
Transesophageal Doppler echocardiographic assessment
of left coronary blood flow velocity in chronic aortic regurgitation. Am Heart J ı 996; ı 3 ı: 101- ı 06
4. Marcus LM, WilsonRF, White CW: Methods of measurement of myocardial blood flow in patients: A critica!
review; Circuı ation ı 987; 76: 245-253
ll. Tomanek RJ, Palmer PJ, Pfeifer GL: Morphometry
of canine coronary arteries, arterioles, and capillaries during hypertension and left ventricular hypertrophy in dogs.
Circ Res 1989; 65: 352-9
S. Gramiak R, Holen J, Moss AJ, Guttiere OH, Picone
AL, Roe SA: Left coronary artery blood flow: Noninvasive detection by Doppler US. Radiology 1986; 159: 657662
12. Pearson AC, Pasierski, T, Labowitz AJ: Left ventricular hypertrophy: Diagnosis, prognosis, and management.
Am HeartJ 1991; 121: ı48- 157
6. Fusejima K: Noninvasive measurement of coronary
artery blood tlow using two dimensional and Doppler echocardiography. JACC 1987; 10: 1024-1031
13. Marcus ML, Mueller TM, Eastham CH: Effects of
short and long term left ventricular hypertrophy on coronary circulation. Am J Physiol 1 98ı; 241: H358-H362
7. Redberg RF, Sobol Y, Chou TM, et al: Adenosine induced coronary vaadilation during transesophageal Doppler echocardiography. Rapid and safe measurement of coronary tlow reserve ratio can predict significant left anterior descending coronary stenosis. Circulation 1995; 92:
190-6
14. Strauer BE: Ventricular function and coronary hemodynamics in hypertensive patients. Am J Cardiol ı 979;
44: 999-ı00 6
8. Yamagaishi M, M iyateke K, Beppu S, et al: Assessment of Coronary Blood Flow by Transesophageala Two-
lS. ümran H, Fehske W, Rabahieh R, Hagendorff A,
Lüderitz B: Relation between syınptoıns and profiles of
coronary artery blood flo w velocities in patients with aortic va! ve disease: a study using transesophageal echocardiography. Heart ı 996; 75: 377-83
493