Meckel Taner ERSELCAN

Cumhuriyet Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Meckel Divertikülünün Ayırıcı Tanısında Önemli Bir Veri; Mobilite
An Important Clue In Differential Diagnosis of Meckel Diverticulum; Mobility
Taner ERSELCAN*, Serdar GÜL**, Levent CANKORKMAZ***, Bülent TURGUT*, Zekiye HASBEK**, Ayşegül
ÖZDAL**.
ÖZET
SUMMARY
Olası bir Meckel divertikülünün sebep
The
case
had
been
referred
for
olduğu GİS kanamasının araştırılması amacıyla
investigation of GIS bleeding due to probable
bölümümüze
Tc-99m
Meckel’s diverticulum. An activity accumulation
perteknetat sintigrafisinde, batın içerisinde sağ alt
focus was observed at the right lower abdominal
kadranda aktivite akümülasyon odağı izlenmiştir. Bu
quadrant in Tc-99m pertechnetate scintigraphy. The
aktivite odağının hemen hemen mide ile eş zamanlı
focus appeared almost same time with the gastric
olması, mobil olup yukarı doğru yer değiştirmesi
uptake and was mobile, moving to upward. These
Meckel
olarak
findings were considered as positive for a probable
olup
Meckel’s diverticulum. Tc-99m DTPA dynamic renal
olmadığını görmek amacıyla gerçekleştirilen Tc-99m
scintigraphy which was realized to seek whether
DTPA dinamik üriner sistem sintigrafisinde ilginç
any urethral stasis present,
olarak solda tam simetrik lokalizasyonda üreteral
accumulation focus at the left side, interestingly
aktivite odağının izlenmesi
neden
totally symmetrical to the right one in Meckel’s
olmuştur. Elektif ekplorasyon planlanan olguda
diverticulum scintigraphy. This coincidence caused
sintigrafik tetkikten 18 saat sonra akut batın
indecision. Although an elective exploration surgery
sevk
edilen
açısından
değerlendirilmiştir.
pozitif
Üreteral
olgunun
bulgu
stazın
var
kararsızlığa
showed a urethral
gelişmiş, patolojik incelemede pankreatik ve gastrik
had been planned, patient was operated due to
mukoza içeren Meckel divertikülü cerrahi olarak
development of acute abdomen, 18 hours later
çıkartılmış ve hasta sağlığına kavuşmuştur. Sonuç
following the scintigraphic examination. Meckel’s
olarak bu olgu, Meckel divertikülünün sintigrafik
diverticulum was removed, containing pancreatic
ayırıcı tanısında sağ alt kadrandaki radyofarmasötik
and gastric mucosa in pathological examination and
akümülasyon odağındaki mobilitenin, mide ile eş
patient was recovered. As a conclusion, this case
zamanlı olma kriterinin yanı sıra önemli bir veri
showed
olduğunu göstermiştir.
accumulation focus at right lower quadrant has an
Anahtar Sözcükler; Meckel divertikülü, sintigrafi,
important value in scintigraphic differential diagnosis
üreteral staz.
of
that
Meckel’s
mobility
of
diverticulum
radiopharmaceutical
other
than
the
contemporary gastric uptake.
Key Words; Meckel’s diverticulum, Scintigraphy,
Ureteral stasis
C.Ü. Tıp Fakültesi Dergisi 30 (1): 42 - 46, 2008
*
***
***
Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, SİVAS.
Arş. Gör. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Nükleer Tıp Anabilim Dalı, SİVAS.
Yrd. Doç. Dr. Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, SİVAS.
42
Meckel Divertikülünün Ayırıcı Tanısında Önemli Bir Veri; Mobilite
GİRİŞ
mmHg olarak ölçülmüş, batın normal bombelikte ve
Meckel
divertikülü,
omfalomezenterik
kanalın
embriyonal
olup,
edilmemiştir. Ancak rektal tuşede melena tesbit
gastrointestinal kanalın en sık görülen konjenital
edilmiş, alt GIS kanama etyolojisi araştırılmak üzere
anomalisidir.
çocuk cerrahisi servisine yatırılmıştır.
Normalde
kalıntısı
hassasiyet, defans, rebound, ele gelen kitle tespit
intrauterin
hayatın
dokuzuncu haftasına kadar oblitere olur, ancak
populasyonun %1,5 ile %3’ünde sebat
Yapılan
laboratuvar
incelemeleri
eder.
sonucunda; beyaz küre 21.500/µl, hemoglobin
Radyolojik tanısında kısıtlılıklar vardır ve baryumlu
(Hgb) 8,8 gr/dl, trombosit 447.000/µl, PT 12,5 sn,
çalışmaların en duyarlı inceleme yöntemi olduğu
PTT
bildirilmesine karşın en iyi merkezlerde bile sıklıkla
tetkikinde;
yalancı negatif sonuçlarla karşılaşılmaktadır (1,2).
mikroskobisinde 17 lökosit, 598 eritrosit, 2 epitel
Olguların yaklaşık %76’sında divertikülün ucu hiçbir
hücresi görüldü. İdrar kültüründe üreme olmadı.
yere
Takiplerinde
tutunmadığından,
periton
boşluğu
içinde
29,4 sn
pH
olarak
6,5,
idrar
ölçülmüştür.
dansite
tetkiki
Tam
idrar
idi.
İdrar
1025
normal
saptandı.
serbest durumdadır (3). İleoçekal valvin yaklaşık 50-
Abdominal US incelemesinde kayda değer bulgu
80 cm. uzağında ileumun antimezenterik kısmında
saptanmamıştır.
bulunur, uzunluğu 0,5 cm. ile 13 cm. arasındadır ve
Nükleer Tıp Anabilim Dalı’nda hastaya Tc-
erkeklerde kadınlardan daha sık rastlanır (4).
99m perteknetat ile Meckel divertikülü sintigrafisi
Semptom veren hastaların %10 ile %20’sinde
yapıldı. Toshiba-ECAM Gamma kamerada, düşük
kendisini ülserasyon ve kanama ile belli eder.
enerjili genel amaçlı (LEAP) paralel delikli kolimatör
Semptomatik hastaların %80’i 15 yaşın altındadır.
kullanılarak, anterior ve posteriordan abdominal
Çocuklardaki
Meckel
bölge görüş alanı içine alındı. 64x64 matrikste, 140
divertikülünde yer alan ve hidroklorik asid sekrete
keV %20’lik enerji penceresinde, 111 MBq (3 mCi)
eden ektopik gastrik mukozanın ileumda meydana
Tc-99m perteknetatın kamera altında i.v. bolus
getirdiği
enjeksiyonunu takiben alınan 30 sn.lik 80 frame
en
sık
komplikasyonu,
ülserasyonlar
sonucu
gelişen
alt
gastrointestinal sistem (GIS) kanamasıdır (4).
dinamik ve 80.dk.da 10 dk.lık statik sintigrafik
Gastrik mukoza hücrelerinde tutulan Tc-
görüntülerinin değerlendirilmesi sonucunda; batın
99m perteknetat ile yapılan Meckel divertikülü
içerisinde sağ alt kadranda mediale yakın aktivite
sintigrafisi,
akümülasyonu izlendi (Şekil.1).
gastrik
mukoza
içeren
Meckel
divertikülünü tespit etmede son derece yararlı bir
testtir. Ancak, sintigrafik incelemelerde pek çok
yanlış pozitif ve negatifliğe yol açan nedenler
mevcuttur. En sık böbrekler, üreter veya mesane
aktivitesi ile karışıklık yaşanmaktadır (5). Aşağıda
sunduğumuz olgu, üreteral staz nedeniyle kararsız
kalınan bir Meckel divertikülü olgusuna örnek olup,
divertikül mobilitesinin ayırıcı
tanıdaki
önemini
göstermesi bakımından ilginçtir.
OLGU SUNUMU
Hasta 4 yaşında kız çocuğu olup, rektal
kanama nedeniyle acil servise getirilmiştir. Karın
Şekil.1. Meckel divertikülü sintigrafisinde dinamik
ağrısı ve kusması bulunmayan hastada öz ve soy
anterior
geçmişinde
kadranda mediale yakın aktivite akümülasyonu
özellik
saptanmamıştır.
Fizik
muayenede; nabız 128/dk., kan basıncı 100/60
görüntüler.
izlenmektedir (ok).
43
Batın
içerisinde
sağ
alt
ERSELCAN ve Ark.
Bu aktivitenin mide ile eş zamanlı izleniyor ve
divertikülü saptanmış, wedge rezeksiyon anastamoz
dinamik görüntülerde kısmen proksimale–mediale
uygulanmıştır. Histopatolojik incelemede Meckel
yer
divertikülünü
divertikülünün pankreatik ve gastrik mukoza içerdiği
düşündürdü. Ancak bu akümülasyonun tam üreter
değiştiriyor
olması
Meckel
tesbit edilmiştir. Postoperatif 10.gün vital bulguları
trasesi üzerinde izleniyor olması üreteral staz
stabil olan hasta öneriler ile taburcu edilmiştir.
ihtimalini de akla getirdi. Bunun üzerine hastaya
üriner aktivite/Meckel divertikülü ayırıcı tanısı için
TARTIŞMA
Tc-99m DTPA ile dinamik renal sintigrafi yapıldı.
GIS kanamalarında aktif kanama halinde
Ekskresyon fazı sırasında sol üreter 1/3 distalinde
tanı
(Meckel divertikülü sintigrafisinde aktivite tutulumu
yapmak
olan bölgenin tam simetriğinde aynı hizada) spontan
lokalizasyonunda altın standart kontrast anjiografidir
direne
(6). Ancak, bu radyolojik teknik invaziv olmasının
olan
idrar
stazı
ile
uyumlu
aktivite
akümülasyonu izlendi (Şekil.2).
için baryumlu radyografi
mümkün
değildir.
ve kolonoskopi
Kanama
odağının
yanı sıra sonuç vermesi için tetkik esnasında
kanamanın aktif olmasını gerektirir. Halbuki GIS
kanamaları tipik olarak aralıklı seyreder. GIS
kanama odağının tespitinde, özellikle alt GIS
kanamalarında nükleer tıp yöntemleri hızlı, kolay ve
yüksek sensitiviteye sahiptir. Düşük radyasyon
özelliği
ve
hastanın
değerlendirildiğinde
konforu
ilk
açısından
basamak
da
tanı
yöntemlerinden olması önerilmektedir (7).
GIS’deki kanama sebeplerinden birisi de
hidroklorik
asid
mukozanın
sekrete eden
ileumda
ektopik
meydana
gastrik
getirdiği
ülserasyonların görüldüğü Meckel divertikülüdür (4).
İkiler
kuralının
hatırlanması
gereken
Meckel
divertikülü, genellikle 2 yaşın altında olmak üzere
Şekil.2. Tc-99m DTPA dinamik renal sintigrafide posterior
pediatrik yaş grubunda sık rastlanır (diğer ikiler;
görüntüler; sol üreter 1/3 distalinde spontan direne olan
toplumun %2’sinde görülür; Meckel bulunanların
idrar stazı ile uyumlu aktivite akümülasyonu dikkati
%2’sinde semptom verir; ilioçekal valv’den 2 feet
çekmektedir (ok).
uzaklıkta yer alır; 2 inch uzunluğundadır; 2 tip doku
İdrarda yoğun eritrositle birlikte solda
üreteral
stazın
sintigrafisindeki
bulunması,
odağın
sağdaki
içerir (gastric ve pankreatik); erkek/kadın görülme
perteknetat
muhtemel
sıklığı 2/1’dir) (8). Bu yüzden tanı aşamasında
bir
sintigrafi
üreteral takıntıya sekonder olabileceğini ve rektal
gibi
non-invaziv
teknikler
öncelik
kazanmaktadır. Ancak, batında Tc-99m perteknetat
kanamanın da, Meckel dışı bir başka patolojiden
tutulumuna sebep olabilen başka sebepler de
kaynaklanabileceği ihtimalini düşündürmüş, olguya
mevcuttur.
eksploratif laporatomi planlanmıştır. Ancak, ertesi
Meckel
değerlendirilirken
gün karın ağrıları başlayan olguda ayakta direk
divertikülü
özellikle
sintigrafisi
üriner
sistem
aktivitelerinin yanlış pozitifliğe neden olabileceği
batın grafisinde diyafram altı serbest havanın
daima düşünülmelidir (5). Üriner sistemin aktivitesi
görülmesi üzerine hasta acil olarak operasyona
genellikle normal gastrik mukoza aktivitesinden
alınmıştır. Genel anestezi altında median insizyonla
sonradır. Küçük bir Meckel divertikülü de mide
batına girilmiş, yapılan eksplorasyonda ileoçekal
aktivitesinden
valvin yaklaşık 60 cm. proksimalinde perfore Meckel
sonra
görünür
hale
gelebilir.
Perteknetat gastrik mukozadan sekrete edilir.
44
Meckel Divertikülünün Ayırıcı Tanısında Önemli Bir Veri; Mobilite
Kademeli olarak ince bağırsakta birikir. Düşük
üst GIS kontrast çalışmaları, perklorat (uptake
aktivite
blokajı), yeni yapılmış in vivo eritrosit işaretlemedir
alanlarındaki
artışın
belirlenmesinde
sinemodlu dinamik çalışma yararlıdır.
Bazı
yazarlar
GIS
(stannous
kanaması
etkisi)
sayılabilir.
Laksatif
veya
bulunan
endoskopik olarak bağırsak irritasyonuna sekonder
anemik çocuk olgularda sintigrafi yerine doğrudan
meydana gelen non-spesifik uptake ise yanlış pozitif
eksploratif
sonuca sebep olabilir (5).
laparoskopi/laparatomi
önermektedir.
Swaniker ve ark. GI kanaması olup, Meckel
Diğer
taraftan,
muhtemelen
teknik
sintigrafisi ile tanı alan (n= 165) ve tanı almayan (n=
nedenlerden daha çok anatomik veya fizyolojik
70) toplam 235 hastada Meckel sintigrafisinin pozitif
nedenlerden
ve negatif belirleyicilik değerini %93 olarak tespit
karşılaşılmaktadır. Meckel divertikülünde gastrik
etmiştir. Alt GIS kanamalı ve hemoglobin düzeyi 11
mukozanın
gr/dl’nin
Meckel
bulunmaması, divertikülün nekrozu veya iskemisi,
sintigrafisinin sensitivitesini %60, pozitif belirleyicilik
mesane aktivitesi yanlış negatif sonuca sebep olur.
değerini
Yanlış pozitiflik sebepleri ise daha geniş bir
altındaki
%100;
hastalarda
ise
spesifitesini
%96,
negatif
kaynaklanan
az
miktarda
yanlış
sonuçlarla
bulunması
veya
belirleyicilik değerini ise %74 olarak bulmuşlardır.
spektruma
Bu yüksek orandaki yanlış negatiflik değeri (%26)
anomalileri (örneğin hidronefroz, ekstrarenal pelvis,
nedeniyle direkt invaziv yaklaşım önermektedirler
ektopik böbrek ve mesane divertikülleri), ince
(9). Ancak bu çalışmada da rapor edilen yüksek
bağırsağa
spesifite (%96) oranı gözden kaçırılmamalıdır. Yani
göllenmesinin
artığı
GIS kanamalı çocuk olgularda Meckel sintigrafisi
arteriovenöz
malformasyonlar,
çok büyük oranda Meckel divertikülü olmayan
invajinasyon,
olguları ayırt edebilmektedir.
obstrüksiyonu, Crohn hastalığı, ülserlerdir (5,10,11).
Hemen
kanamalı
vurgulamak
olgularda
gerekir
sintigrafik
olarak
ki
sahip
olup
geçen
başlıca,
gastrik
üriner
sistem
sekresyon,
vasküler
apendisit,
tümörler
kan
ve
ülserasyon,
ince
bağırsak
GIS
Burada sunduğumuz olguda, ağrısız alt
kanama
GIS kanama nedeni ile yapılan Meckel divertikülü
odağının saptanması ayrı, Meckel’in varlığının
sintigrafisi sonucunda batın içerisinde sağ alt
gösterilmesi ayrı teknikleri gerektirmektedir. GIS
kadranda mediale yakın aktivite akümülasyonu
kanama odağının tespit edilmesi için Tc-99m
izlenmiştir. Bu aktivitenin mide ile eş zamanlı
perteknetat
izleniyor
ile
işaretli
eritrositlerin
hareketi
ve
kısmen
proksimale–mediale
yer
izlenmekte, Meckel sintigrafisinde ise teknik tek
değiştiriyor
başına enjekte edilen perteknetatın ektopik gastrik
düşündürmüş, ancak üreter trasesi üzerinde yer
mukoza
alması
hücreleri
tarafından
tutulmasına
olması
sebebiyle
çok
Meckel
sayıda
divertikülünü
yanlış
pozitiflik
dayanmaktadır. Çocuk olgularda önce Meckel için
nedenlerinden birisi olan üreteral stazı da akla
Tc-99m perteknetat sintigrafisi yapılmalı ve tetkik
getirmiştir. Bunun üzerine üriner aktivite/Meckel
sonucu negatifse olgu radyonüklid GİS kanama yeri
divertikülü ayırıcı tanısı için Tc-99m DTPA ile
tayini
dinamik renal sintigrafi yapılmıştır. Ekskresyon fazı
çalışmaları
için
yönlendirilmelidir.
GIS
kanamalı olgularda perteknetat sintigrafisi ile ektopik
sırasında
gastrik
olarak
divertikülü sintigrafisinde aktivite tutulumu olan
spesifite %95 iken, sensitivite %85’tir (10). Buna
bölgenin tam simetriğinde ve aynı hizada) idrar stazı
göre yanlış negatif sayısının yanlış pozitiflerden
ile uyumlu aktivite akümülasyonu dikkati çekmiştir.
fazla olduğu anlaşılmaktadır. Meckel sintigrafisinde
Normalde her hangi bir bulgu beklenmezken
teknikten
üreteral stazın bulunması diğer tarafta da staza
mukoza
saptanmasında
kaynaklanan
yanlış
genel
negatif
sonuç
sebepleri arasında; baryum enema (atenüasyon),
sol
üreter
1/3
distalinde
(Meckel
bağlı tutulum ihtimalini düşündürmüştür. Yine ilginç
olarak Meckel sintigrafisinde uptake odağı i.v.
45
ERSELCAN ve Ark.
enjeksiyondan 7 dakika sonra, DTPA sintigrafisinde
and Meckel's diverticulum scintigraphy. Society of
üreteral staz odağı da hemen hemen eş zamanlı
Nuclear Medicine. J Nucl Med. 1999; 40: 1226-32.
olarak 6. dakikada belirmiştir. Üreteral stazın
6. Zeissman HA. Gastrointestinal system. In:
zamanla
ihtimalinden
Biersack HJ, Freeman LM, editors: Clinical Nuclear
uzaklaşılmasında ipucu olabilir, ancak başlangıçta
Medicine. First ed. Heidelberg: Springer 2007
uptake gösteren fakat ilerleyen sürelerde kaybolan
p.213-240.
tarzda tutulum izlenen Meckel divertikülleri de rapor
7. Elgazzar A. Pathophysiologic Basis of Nuclear
edilmiştir (12). Bu yanıltıcı nedenlerle sintigrafik
Medicine, First ed, Berlin, Springer; 2001.
incelemede tereddüt doğunca kanama takibi ve
8. Holzheimer RG, Mannick JA. Surgical Treatment.
ekploratif laporatomiye karar verilmiş, ancak akut
Bern, Zuckschwerdt Verlag; 2001.
batın gelişmesi nedeniyle olgu sintigrafik tetkikten
9. Swaniker F, Soldes O, Hirschl RB. The utility of
18 saat sonra opere edilmiştir.
technetium 99m pertechnetate scintigraphy in the
Sonuç
kaybolması
olarak
bu olgu,
Meckel
Meckel
divertikülünün
evaluation of patients with Meckel’s diverticulum, J
sintigrafik ayırıcı tanısında sağ alt kadrandaki
Pediatr Surg 1999; 345: 760-4.
radyofarmasötik
10. Treves ST, Grand RJ. Gastrointestinal bleeding.
akümülasyon
odağındaki
mobilitenin, mide ile eş zamanlı olma kriterinin yanı
In:
Treves
ST.
rd
editor:
Pediatric
Nuclear
sıra önemli bir veri olduğunu göstermiştir.
Medicine/PET. 3
KAYNAKLAR:
p.192-208.
1. Maurer AH. Gastrointestinal bleeding. In: Murray
11. International Atomic Energy Agency (Vienna).
IPC. Ell PJ, editors: Nuclear Medicine in Clinical
Nuclear Medicine Resources Manual. 2006; 287-
Diagnosis and Treatment. First ed. Edinburgh:
91.
Churchill Livingston;1994. p: 47-54.
12. Singh MV, Walsham AC, Bruce J, et al. A fading
2. Tamsel S, Parıldar M, Oran I, et al. Meckel
Meckel's diverticulum: an unusual scintigraphic
divertikülü: karakteristik anjiyografi bulguları. Tanısal
appearance in a child. Pediatr Radiol. 2004; 34:
ve Girişimsel Radyoloji 2002; 8: 148-51.
274-6.
ed. Heidelberg: Springer: 2007.
3. A.Can Başaklar. Bebek ve Çocukların Cerrahi ve
Ürolojik Hastalıkları. Birinci baskı, Ankara, Palme;
2006.
4. Alavi A, Worsley D, Zhuang H. Scintigraphic
Yazışma Adresi :
detection
Dr. Taner Erselcan
and
localization
of
gastrointestinal
Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi
bleeding sites. In: Sandler M.P, Coleman RE,
Nükleer Tıp Anabilim Dalı
Patton JA, Wackers FJ, Gottschalk A, editors:
th
Diagnostic Nuclear Medicine. 4
P.K.806 Kampüs 58140 SİVAS
ed. PA, USA:
E-mail; [email protected]
Lippincott W&W: 2003. p: 531-551.
Fax; +90 346 2581305 Phone; +90 346 2580250
5. Ford PV, Bartold SP, Fink-Bennett DM, et al.
Procedure guideline for gastrointestinal bleeding
46