Bu form Okul sağlığı taraması yapılan her o

Form-4
T.C.
MĐLLÎ EĞĐTĐM BAKANLIĞI
................................... Okulu
Öğrenci ve Öğretmen Sağlık Kontrolü Sonuçları
(Sayısal Olarak)
....../....../2010
OKULUN ADI
:
TOPLAM ÖĞRENCĐ :
SINIF SAYISI
:
MUAYENE OLAN
:
ÖĞRENCĐ SAYISI
:
OKULLARDA...............................SINIFLARDA BELĐRLENEN
Göz Bozuklukları
Allerji
ve
Cilt Kulak Problemleri
Hastalıkları
(Otit, Perfore
(Şaşılık-Görme
Zar vb.)
Bozukluğu)
HASTALIKLARI
Burun Problemleri
(Deviasyon
Kr.Sinüzit vb.)
Boğaz Problemleri
(Kr.Tonsilit, Guatr,
Kr.Faranjit vb.)
Kalp Hastalıkları
(Anomaliler, Kapak
Hastalıkları vb.)
Akciğer
Hastalıkları (Kr.
Bronşit, Astma
Bronşhiale vb.)
Ortopedik
Problemler
(Skolyoz, Kifoz,
içe dışa basma,
düz tabanlık)
Parazitoz
Gelişme Geriliği
Karın Problemleri
(Hepatospianomaga
l vb.)
Ürogenital
Problemler
(Đnmemiş testis
vb.)
Ruhsal Bozukluklar ve
Zeka Geriliği
Tüberküloz
Diğer (Kısaca
önemlilerini
belirtiniz.)
Öğretmen-Öğrenci
Toplamı
AĞIZ VE DĐŞ SAĞLIĞI
Çürük
kalıcı (6
yaş dahil)
dişi olan
öğrenci
Çürük süt
dişi olan
öğrenci
Dolgu
dişleri
olan
öğrenci
Malokluzyon ve
Ortodontik
Bozukluklar
Diş fırçası Kullanma
Alışkanlığı
VAR
YOK
SONUÇLAR
REÇETE
ĐLAÇ
SAĞLIK EĞĐTĐM
MERKEZĐNE SEVK
HASTANEYE SEVK
REHBERLĐĞE SEVK
ÇEVRE SAĞLIĞI VE ÇEVRE KONTROLÜ
Şehir
suyu var
SU
Su bidonu
var
Đlk yardım dolabı
ve malzemesi
Var
Yok
Hiç suyu
yok
Sağlığa
uygun
Çöp Toplanması
Sağlığa
Uygun
Sağlığa
Uygun
Değil
TUVALETLER
Sağlığa
uygun
değil
Çevrede Septik
Kaynak
Var
Yok
LÂVABOLAR
Sabun ve benzeri
temizlik
malzemesi
Var
Yok
Çevre Sağlığı ile
Đlgili
Önlem
Önlem
Alınmış
Alınmamş
Not: Bu form Okul sağlığı taraması yapılan her okul müdürlüğünce iki
nüsha düzenlenerek; bir nüshası Đlçe Millî Eğitim Müdürlüğüne gönderilir.
Diğer nüshası okul kayıtlarında korunur.