KV Bildiri (G icin)

KARD‹YOVASKÜLER R‹SK
PLATFORMU
ORTAK B‹LD‹R‹S‹
2
KARD‹YOVASKÜLER R‹SK
PLATFORMU ORTAK B‹LD‹R‹S‹
Afla¤›da ad› bulunan uzmanl›k dernekleri, ülkemizde kalp
damar hastal›klar›n›n azalt›lmas› için, kardiyovasküler riskler
konusunda fark›ndal›¤›n art›r›lmas›, toplam risk düzeyinin belirlenmesi
ve de¤ifltirilebilir risk faktörlerine bütünüyle müdahale edilmesi
konusunda fikir birli¤ine varm›fllard›r.
Türk Kardiyoloji Derne¤i
Türk ‹ç Hastal›klar› Uzmanl›k Derne¤i
Türk Nöroloji Derne¤i
Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastal›klar› Derne¤i
Bu ortak bildiri, T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› taraf›ndan
desteklenmektedir.
G‹R‹fi
Kardiyovasküler hastal›klar (koroner arter hastal›¤›,
serebrovasküler hastal›klar ve periferik arter hastal›¤›) geliflmifl ve
geliflmekte olan ülkelerde bir numaral› mortalite ve morbidite
nedenidir. Günümüzde, dünyan›n çok büyük bir bölümünde, gerçek
bir kardiyovasküler hastal›k salg›n›ndan söz edilmektedir.
Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) verilerine göre 2005 y›l›nda
toplam 58 milyon ölümün %30’unun (yaklafl›k 17.500.000 ölüm)
kardiyovasküler hastal›klardan kaynakland›¤› belirtilmektedir. 2020
y›l›nda tüm ölümler içinde, kardiyovasküler hastal›klara ba¤l›
ölümlerin %36 oran›na ulaflaca¤› öngörülmektedir.
3
Ülkemizde, önümüzdeki 10 y›lda, koroner kalp hastas›
say›s›n›n 2,8 milyondan, tam ikiye katlanarak 5,6 milyona yükselmesi
beklenmektedir. Nüfusun artmas› ve özellikle yafllanmas›na ba¤l›
olarak, koroner kalp hastas› say›s›n›n her y›l %4,7 oran›nda artmas›
öngörülmektedir.
Yukar›da aç›klanan gözlem ve tahminler, ülkemizde
kardiyovasküler hastal›klardan koruyucu önlemlerin çok daha etkin
biçimde uygulanmas› gerekti¤ini göstermektedir.
Kardiyovasküler risk faktörleri
• Yafl ve cinsiyet
• Birinci derece akrabalarda erken yaflta
kardiyovasküler hastal›k öyküsü
• Sigara kullan›m›
• Hareketsiz yaflam
• Afl›r› kilo
• Hipertansiyon
• Dislipidemi
• Diyabet
Söz konusu risk faktörleri içinde, aile öyküsü varl›¤›, yafl
ve cinsiyet müdahale alan› içinde yer almamaktad›r.
Toplam kardiyovasküler riskin de¤erlendirilmesi ve azalt›lmas›
“Koruyucu Kardiyolojinin” temel tafl›n› oluflturmaktad›r. Klasik
kardiyovasküler risk faktörleri olarak kabul edilen sigara kullan›m›,
hipertansiyon, dislipidemi ve diyabet toplumda ortaya ç›kan kalp
damar hastal›klar›n›n %80-90’dan fazlas›n›n sorumlusudur.
De¤ifltirilebilir risk faktörlerinin kontrol alt›na al›nmas› ile koroner
kalp hastal›klar›, inme ve tip 2 diyabetin %80 oran›nda önlenebilece¤i
gösterilmifltir. Risk alt›ndaki bireyler tan›mlanabilirse, bu kiflilerin
ve toplumun kardiyovasküler hastal›k riski azalt›labilir.
Kardiyovasküler hastal›klardan korunmada yaklafl›m tarz›,
tek bir risk faktörüne de¤il, genel riskin düflürülmesine yönelik,
ço¤ul risk faktörleri gözetilerek multidisipliner olmal›d›r.
Kardiyovasküler risklerin ne oldu¤unun bilinmesi yeterli de¤ildir.
Hastalar›n toplam risk düzeyinin belirlenmesi ve de¤ifltirilebilir risk
faktörlerine bütünüyle müdahale edilmesi gerekmektedir.
4
Kardiyovasküler koruman›n amac›, ölümcül olan ve olmayan
aterosklerotik kardiyovasküler olaylar›n (M‹, inme, periferik arter
hastal›¤›) ve komplikasyonlar›n (perkütan ya da cerrahi
revaskülarizasyon gereksinimi) s›kl›¤›n› azaltmak, yaflam kalitesini
art›rmak ve süresini uzatmakt›r. Bu hedefe eriflmek için toplam
kardiyovasküler risk de¤erlendirmesi ve buna yönelik bir tedavi
stratejisinin oluflturulmas› esast›r.
Toplam Kardiyovasküler riskin hesaplanmas›
Kardiyovasküler risk faktörlerinin kardiyovasküler olaylar
üzerine etkisinin eklenerek de¤il, katlanarak artt›¤› düflünüldü¤ünde
tüm risk faktörleri ile topyekün mücadele, kardiyovasküler hastal›klara
ba¤l› mortalite ve morbiditenin azalt›lmas›nda anahtar rol
oynamaktad›r.
Toplam kardiyovasküler risk, tan›mlanan belirli bir zaman
diliminde, kardiyovasküler hastal›k geliflme olas›l›¤› fleklinde ifade
edilmektedir.
Toplam kardiyovasküler riskin hesaplanmas›nda kullan›lan
risk olas›l›k modelleri aras›nda Framingham KKH risk modeli,
Framingham inme risk modeli, SCORE, JBS2 gibi modeller
bulunmaktad›r. Bu metinde, kardiyovasküler risk hesaplama yöntemi
olarak, 2005 y›l›nda yay›nlanan Joint British Societies (JBS) risk
hesaplama modeli kullan›lm›flt›r. Bu modelin tercih edilmesinin
temel nedenlerinden biri, daha önceki modellerde oldu¤u gibi 10
y›ll›k koroner kalp hastal›¤› risk olas›l›¤›n› de¤il, 10 y›ll›k
kardiyovasküler hastal›k (koroner arter hastal›¤›, inme ve geçici
iskemik atak) riski olas›l›¤›n› hesaplamas›d›r.
Bu k›lavuzda söz konusu zaman dilimi 10 y›l, öngörülen
kardiyovasküler hastal›klar KKH, inme ve G‹A’d›r. Riskin
hesaplanmas›nda kullan›lan 5 majör risk faktörü;
•
•
•
•
•
Yafl
Cinsiyet
Sigara kullan›m›
Sistolik kan bas›nc›
Total kolesterol / HDL kolesterol oran›d›r.
5
YÜKSEK R‹SK‹ BULUNMAYAN
ERKEKLER
S‹GARA ‹ÇMEYEN
S‹GARA ‹ÇEN
SKB
SKB
50 YAfiIN ALTI
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
SKB
SKB
50-59 YAfi ARASI
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
SKB
SKB
60 YAfi VE ÜZER‹
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
Düflük Risk
10 y›ll›k KVH riski <%10
Yüksek Risk
10 y›ll›k KVH riski >%20
Orta Risk
10 y›ll›k KVH riski %10-20
Çok Yüksek Risk
10 y›ll›k KVH riski >%30
6
YÜKSEK R‹SK‹ BULUNMAYAN
KADINLAR
SKB
SKB
S‹GARA ‹ÇMEYEN
S‹GARA ‹ÇEN
50 YAfiIN ALTI
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
SKB
SKB
50-59 YAfi ARASI
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
SKB
SKB
60 YAfi VE ÜZER‹
180
180
160
160
140
140
120
120
100
100
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
3 4 5 6 7 8 9 10
TK/HDL
10 y›ll›k KVH riski
SKB : Sistolik Kan Bas›nc› (mmHg)
%30
%10 %20
TK/HDL : Serum Total Kolesterol
HDL Kolesterol oran›
7
Bu risk modeli ve ortak bildiri, yeni verilerin paralelinde
zaman içinde güncellenecektir.
Yüksek risk grubunda bulunan ve kardiyovasküler risk
hesaplamas›na gerek olmayan hastalar afla¤›da s›ralanm›flt›r. Bu
hastalar›n 10 y›ll›k kardiyovasküler hastal›k riski %20’nin üzerindedir.
1. Aterosklerotik kardiyovasküler hastal›¤› bulunanlar
a. Koroner arter hastal›¤›
b. Beyin damar hastal›¤›
c. Periferik arter hastal›¤›
2. Tip 1 ve 2 diyabeti bulunanlar
3. TK/HDL-K oran› ≥6 olanlar
4. Hipertansiyona ba¤l› hedef organ hasar› bulunanlar
5. Diyabetik nefropati dahil kronik böbrek hastal›¤› bulunanlar
6. Kal›tsal dislipidemisi bulunanlar
7. Metabolik sendromu bulunanlar
8
‹NME VE
GEÇ‹C‹ ‹SKEM‹K ATAK
• ‹nme, vasküler kökenli, ani bafllang›çl›, 24 saatten
uzun süren ya da ölümle sonlanan, fokal nörolojik bulgulara yol
açan bir klinik sendromdur.
• Bulgular›n 24 saatten k›sa sürmesi Geçici ‹skemik
Atak olarak tan›mlan›r. S›kl›kla görülen fokal nörolojik bulgular,
konuflma bozuklu¤u, tek tarafl› yüz, kol ve bacakta güçsüzlük ve
duysal bozukluk, tek veya her iki gözde görme kayb› ve dengesizliktir.
METABOL‹K SENDROM
TANI KR‹TERLER‹
Afla¤›dakilerden en az biri
• Diyabet
• Prediyabet (bozulmufl açl›k glukozu veya bozulmufl
glukoz tolerans› veya insülin direnci) ve
afla¤›dakilerden en az ikisi
- Hipertansiyon (KB >130/85 mmHg ya da
antihipertansif kullan›yor olmak)
- Dislipidemi (trigliserid düzeyi >150 mg/dl veya
HDL-K düzeyi erkekte <40 mg/dl,
kad›nda <50 mg/dl)
- Abdominal obezite (VK‹ >30 kg/m2 veya
bel çevresi: erkekte >94 cm, kad›nda >80 cm)
9
KRON‹K BÖBREK HASTALI⁄I
Hastal›¤›n son evrelerine kadar genellikle belirtisiz oldu¤u
için yüksek risk gruplar›nda mutlaka taranmal›d›r.
Kronik böbrek hastal›¤› tan›s› için serum kreatinin düzeyinin
ölçümü ile idrarda albumin/protein tayini yap›lmas› yeterlidir. Bu
iki test, önemli miktarda hastan›n tan› almas›n› sa¤layacakt›r.
KRON‹K BÖBREK HASTALI⁄I
TANI KR‹TERLER‹
1. 3 aydan daha uzun bir süredir glomerüler filtrasyon
de¤eri (GFD)’nin 60 ml/dak’n›n alt›nda olmas› (GFD,
serum kreatinini kullan›larak hesaplan›r).
2. Glomerüler filtrasyon de¤eri normal veya azalm›fl iken,
böbrekte 3 aydan daha uzun süredir hasar varl›¤›n›
gösteren iflaretler olmas› (örne¤in idrarda
albumin/protein, idrarda kan, böbrek görüntüleme
testlerinde bozukluk ve böbrekte histopatolojik hasar
varl›¤›)
Toplam risk kimlerde hesaplanmal›?
40 yafl üzerindeki bireylerde kardiyovasküler risk
de¤erlendirmesi, kiflinin birinci basamak sa¤l›k hizmeti birimine
hangi nedenle baflvurdu¤undan ba¤›ms›z olarak yap›lmal›d›r. 40
yafl alt›ndaki bireylerde ise, ailesinde erken yaflta aterosklerotik
hastal›k öyküsü varsa yine kardiyovasküler risk de¤erlendirmesi
yap›lmal›d›r.
Kardiyovasküler risk de¤erlendirmesi yap›l›rken, risk
hesaplamada kullan›lan,
• yafl ve cinsiyet,
• sigara al›flkanl›¤› öyküsü,
• kan bas›nc› ölçümü,
• total kolesterol ve HDL kolesterol ölçümü d›fl›nda...
10
metabolik sendromu d›fllamak için, vücut a¤›rl›¤›, boy ve bel çevresi
ölçümü, trigliserid ölçümü ve diyabeti d›fllamak için randomize (aç
de¤ilken) kan flekeri ölçümü yap›lmal›d›r.
Risk hesaplama d›fl›nda kalan, birinci derece akrabalarda
erken KVH öyküsü (erkeklerde <55, kad›nlarda <65 yafl›nda),
obezite (vücut kitle indeksi ≥30 kg/m2), HDL kolesterol düflüklü¤ü
(erkeklerde <40 mg/dl, kad›nlarda <50 mg/dl), trigliserid yüksekli¤i
(>150 mg/dl), bozulmufl açl›k kan glukozu (≥100 mg/dl, fakat
<126 mg/dl) veya bozulmufl glukoz tolerans› (oral GTT’de 2. saatteki
glukoz ≥140 mg/dl ve <200 mg/dl) ve erken menopoz tablodan
hesaplanan kardiyovasküler hastal›k riskini art›rmaktad›r.
Antihipertansif ve/veya lipid düflürücü tedavi almakta olan
hastalarda risk, tedaviyle ulafl›lan de¤ere göre hesaplanmamal›d›r.
Mevcutsa hastan›n tedaviden önceki de¤erleri kullan›lmal›d›r.
Tedaviden önceki de¤erler bilinmiyorsa, kan bas›nc›n›n en az 160
mmHg oldu¤u ve TK/HDL-K oran›n›n da en az 6 oldu¤u varsay›lmal›d›r.
KAN BASINCI SINIFLAMASI
VE HEDEF DE⁄ERLER
SINIFLAMA
S‹STOL‹K
mmHg
D‹ASTOL‹K
mmHg
Optimal
Normal
Yüksek normal
Evre 1 Hipertansiyon
Evre 2 Hipertansiyon
Evre 3 Hipertansiyon
‹zole sistolik Hipertansiyon
<120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140
<80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90
Kan bas›nc› hedef de¤erleri
Kan bas›nc› tedavisinde hedef de¤erler <140/90 mmHg’d›r.
Diyabetiklerde, riskli ve çok yüksek riskli hastalarda (inme, M‹,
böbrek yetersizli¤i, proteinürisi olanlar) bu de¤er <130/80 mmHg,
makroalbuminüri bulunan hastalarda ise <125/75 mmHg’d›r.
11
LDL KOLESTEROL
HEDEF DE⁄ERLER‹
R‹SK KATEGOR‹S‹
LDL HEDEF‹
Yüksek risk
(10 y›ll›k risk >%20)
<100 mg/dL
Orta derecede yüksek risk
(10 y›ll›k risk %10 - %20)
<130 mg/dL
Düflük risk
(10 y›ll›k risk <%10)
<160 mg/dL
D‹YABET TANISI KONMUfi
HASTALARDA TEDAV‹ HEDEFLER‹
Açl›k plazma glukozu
<120 mg/dL
Tokluk plazma glukozu
<140 mg/dL
HbA1c
<%6.5
12
KARD‹YOVASKÜLER HASTALIKLARDAN
KORUNMADA B‹R‹NC‹ BASAMAK
HEK‹MLERE DÜfiEN GÖREV
Kardiyovasküler hastal›klar ile savafl›n temelinde
korunman›n bulundu¤u, tedavi hizmetlerinin etkisinin s›n›rl› oldu¤u
gerçe¤i unutulmamal›d›r.
Koruyucu sa¤l›k hizmeti aç›s›ndan öncelikli olarak yaflam
tarz› de¤iflikliklerinin önerilmesi (sigaran›n b›rak›lmas›, beslenmenin
düzenlenmesi, fiziksel aktivitenin art›r›lmas› vb) gerekmektedir. Bu
yöntemlerin birinci basamak sa¤l›k hizmeti veren hekimler taraf›ndan
öncelikli olarak önerilmesi ve toplumda yaflam tarz› de¤ifliklikleri
konusunda davran›fl de¤iflikli¤i yarat›labilmesi, kardiyovasküler
hastal›klardan korunmada en maliyet etkin yöntemdir. Bunun yan›nda,
toplam kardiyovasküler risk de¤erlendirmesi yap›larak kardiyovasküler
risk tafl›yan bireylere uygun tedavi yöntemleri ile müdahale edilmesi,
toplum üzerindeki sa¤l›k maliyeti yükünü azaltacakt›r.
Birinci basamak sa¤l›k hizmetlerinde, kardiyovasküler risk
de¤erlendirmesinin ve bireylerin risk profilinin saptanmas›n›n klinik
prati¤in ayr›lmaz bir parças› haline gelmesi, bireyin risk düzeyine
göre standardize bir yaklafl›m›n uygulanmas› ve hedef de¤erlerin
bilinmesi büyük önem tafl›maktad›r.
Kardiyovasküler hastal›klar ve birçok kronik hastal›¤›n
nedeni olan sigara, sa¤l›ks›z beslenme, hareketsiz yaflamla ilgili
sorular hastal›k öyküsünde yer almal›, boy, kilo ölçümü ve beden
kitle indeksinin hesaplanmas›, kan bas›nc›n›n ve kan ya¤lar›n›n
ölçülmesi klinik muayenenin ayr›lmaz parças› olarak uygulamalarda
yerini korumal›d›r.
Hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi, de¤ifltirilebilir risk
faktörlerine yaklafl›mda, farkl› risk düzeyleri için hedef de¤erlerin
bilinmesi ve bu hedeflere ulaflmak amac› ile tedavi yaklafl›mlar›n›n
uygulanmas› risk azalt›m› aç›s›ndan önemlidir.
Bu projeye verdi¤i destek nedeniyle
T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤›’na
teflekkür ederiz.
www.kalbinizikoruyun.org
0800 211 78 78
Kaynaklar
•
Ulusal Kalp Sa¤l›¤› Politikas› Ana ‹lkeleri, TKD, 2006.
•
WHO 2005; Preventing Chronic Diseases; a vital investment.
•
JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular
disease in clinical practice. Heart 2005;91;1-52 Journal of Hypertension,
2003;21:1011-1053.
•
Circulation. 2004;110:227-239.
•
TEMD-Diabetes Mellitus K›lavuzu.
•
Türk Endokrinoloji ve Metabolizma Derne¤i Metabolik Sendrom Çal›flma
Grubu, 2007 Metabolik Sendrom K›lavuzu.