MİDE KANSERİ TEDAVİSİNDE RADYOTERAPİDE GELİŞMELER

Geniş cerrahi rezeksiyonlara rağmen lokal ileri evrede
GS %8-34@5-yıl
%40-90 LRNüks ve buna bağlı olarak %80 ölüm
20. UKK, ANTALYA
4-yıllık takip
20. UKK, ANTALYA
NEJM,2001

Medyan 10-yıllık
takip sonuçları

KRT lokal
bölgesel nüksü
azaltarak genel
sağkalıma katkı
sağlıyor

Uzak nüks
oranları arasında
fark olmasa da!
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
Subgrup:
Diffüz
histoloji
 Kadın
 HER2neu


20. UKK, ANTALYA
Gene
signature
array



INT 0116 çalışması global olarak kabul
edilmesine rağmen en önemli defisiti
hastaların sadece %10’da D2 rezeksiyon
yapılmış olmasıdır. (R0 oranı %100)
Buna göre yetersiz rezeksiyonun adjuvan
KRT ile kompanse edildiği söylenebilir.
INT 0116 çalışmasında; D2 rezeksiyon
yapılan %10’luk subgrup karşılaştırıldığında
GS’da fark yok, ancak hasta sayısı 34 vs
20 sonuca varmak güç!
20. UKK, ANTALYA
 ACTS-GC (Sakuramoto S,2007)
ve
CLASSIC (Dikken JL,2010) çalışmalarında
D2 rezeksiyon sonrası adjuvan KT’nin GS
ve HS’a anlamlı katkısı gösterilmiştir.
 Bu
noktada D2 rezeksiyon ve adjuvan
KT’ye RT’nin eklenmesinin katkısı ile
ilgili çalışmalar önem kazanmaktadır.
20. UKK, ANTALYA
JCO,2012
KT’ye RT’nin
eklenmesinin nüks
riskini azaltmada
katkısı yok
 Ancak LN pozitif alt
grubda anlamlı katkısı
var (p=0.047)
 ARTIST-II çalışması
planlanmış..

20. UKK, ANTALYA
BMC Cancer,2011
Hasta alımı aralık 2013 de bitecek
•RT’DE 3BKRT veya IMRT TEKNİKLERİ TERCİH
•AP:PA ALANLAR ÖNERİLMİYOR…
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
Sadece LN pozitif olanlarda değil
tüm grupta anlamlı HS..
KRT kolunda lokal nüks
%15.6@5 yıl
KT kolunda %24.2@5-yıl
(p=0.042)
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
Kollar arasındaki toksisitede fark yok…
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA



382 evre III hasta
Preop veya postop RT yok, %93.5 KT almış
Bölgesel nüksler (%23.8) en sık 9,12,13,14,16 no.lu lenf nodlarında
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA


Nodal nükslerin D2 rezeksiyon alanı dışında
oluşması
RFFS %66.7@3-yıl iken DFFS %76.7@3-yıl
olması

GS etkilememesine rağmen HS’ı arttırması

LN pozitif ileri N evresinde olan olgularda

Adjuvan RT, KT ile birlikte düşünülmelidir.
20. UKK, ANTALYA
AJCC 7th ed. GEJ tm.lerini özefagus tm olarak sınıflar
(ancak tartışmalar devam ediyor)
 Meta-analizler preop. KRT (Sjoquist KM 2011,Fiorica F
2004,Urschel JD 2003) veya KT’nin tek başına cerrahiye
göre sağkalım avantajını göstermiştir.
 MAGIC çalışması sadece KT ile 5-yıllık GS’da %13 artış
rapor etmiştir.
 CROSS (van Hagen P,NEJM,2012) çalışmasına göre;
 Rezektabl tm.de preop KRT (Carbo+Pakli+41.8Gy/23fr.)
 R0 rezeksiyon oranı (%92 vs %69, p<0.001 ) ve lokal
kontrol artar..
 pTY veya pKY’larda medyan sağkalım süresi uzar..
(Anlamlı değil! Ancak trend var..)
 Preop KRT standart tedavi olarak düşünülmelidir.

20. UKK, ANTALYA
Co60 / 2BRT ile yapılmış 1984-2000 yılları arasını kapsayan 9 RCT, 2025 hasta!!
3BKRT/IMRT ile RCT analiz edilmeli…
20. UKK, ANTALYA
13 RCT, 2811 hasta
 Önceki metaanalizden farkı KRT
vs KT’yi karşılaştıran
RCT da kapsar ve
GS’a ilaveten HS’da
analiz eder…

20. UKK, ANTALYA

Subgrub analizi;
doğu/batı
ülkeleri,farklı KT
ajanları,RT
zamanlaması, N
evresi ve LND tipine
göre..
RT, GS ve HS’da %20 iyileşme sağlıyor
RT’den fayda görmeyen bir alt grup yok!!!
20. UKK, ANTALYA
D1/D2 disseksiyon
sonrası RT’nin GS’a
katkısı anlamlı
olmasa da HS’a
katkısı anlamlıdır
(p=.006)
 Yazarlar RT
kararının
disseksiyon şekline
göre verilmesine
katılmıyor!

20. UKK, ANTALYA
RADYOTERAPİYİ
NEREYE NASIL YAPALIM?
20. UKK, ANTALYA
Tümör yatağı, bölgesel lenfatikler, gastrik
stump, anastomoz bölgesi
 DOZ 45-50.4Gy/25-28fr.

20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
Hedef volümü daha iyi sararak yüksek konformite
indeksi sağlayan ileri radyoterapi teknikleri …
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
 Tedavi
öncesi
görüntüleme
 Tedavi sırasında
monitörize etme
20. UKK, ANTALYA
 Genellikle
tercih edilen ekspiryum
fazında tedaviyi vermektir
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
 İlk
IMRT çalışması
7
hasta
 Doz 50.4Gy
 Grad
%33)
3 GI toksisite %0 (INT 0116 da
20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA
Alani S.,Red J,2009


20. UKK, ANTALYA
IMRT’nin
3BKRT’ye göre
marjinal bir
faydası var
Nefropatisi olan
seçilmiş
olgularda tercih
edilmeli!
Cancer,2010
•57 hasta
•26’sı 3BKRT
•31’i IMRT
23’ü solunum
kontrollü
•PTV medyan 45Gy
•GS ve HS fark yok!
20. UKK, ANTALYA
Kreatinin değeri IMRT kolunda stabil, 3BKRT’de
artmış
 IMRT ile KC ve böbrekler daha iyi korunabilir
 Uzun süreli takip ….

20. UKK, ANTALYA
20. UKK, ANTALYA







32 olgu, R0 D2 rez + KRT
IORT 10-15Gy çöliak aksis,peripankreatik
nodlara
40 aylık takipte; nüks oranı %16
Tedavi volumu içinde nüks yok!!
Nükslerin 4/5‘i hepatik hilusta (Marjinal nüks!)
GS %54.6@5-yıl
Komplikasyon %19, Mortalite %6
20. UKK, ANTALYA



Lokal ileri evre 97 olgu
D2 rezeksiyon ve radikal gastrektomi
Nonrandomize bir çalışma..
20. UKK, ANTALYA
%50@5 yıl
%35@5 yıl
20. UKK, ANTALYA
 Akut
toksisitede fark yok
 Yüksek doz/fr geç etkiler artar
 Damar ve bağ dokuda hasar
kanamaya yol açar..
 Gr 3-4 geç toksisite %10.9 vs %0
(p=0.02) (enterit,hemoraji,fistül)
 Calvo ve ark. %3-12 ciddi vasküler
toksisite rapor etmişlerdir (IORT
Gastric Trial)
20. UKK, ANTALYA
Mide kanserinin preoperatif ve postoperatif
tedavisinde radyoterapi önemli bir yer
tutmaktadır.
 Suboptimal cerrahi (R1,R2 ve D1 rez) yapılmış
Lokal ileri evre tm.de adjuvan KRT’nin
sağkalıma katkısı anlamlı..
 D2 rezeksiyon ve adjuvan KT’ye RT’nin
eklenmesinin klinik katkısı halen
araştırılmakta! Sonuçlar bekleniyor.

20. UKK, ANTALYA
 Rezektabl
GEJ/kardia tm.de preop
KRT’nin sağkalım katkısı var..
 Preop /Postop KRT’nin birbirine
üstünlüğünü gösteren veri yok..
 Toksisiteyi azaltmak ve daha iyi doz
dağılımı sağlamak için 3BKRT
 Seçilmiş olgularda (nefropati) IMRT
tercih edilebilir. (NCCN Version 1.2013)
20. UKK, ANTALYA
ftokatlı
20. UKK, ANTALYA