Kaza Modelleri

Havacılık Emniyeti
7. Hafta
“Kaza Modelleri”
Öğr. Gör. Tevfik Uyar, Uçak Müh. & MBA
İstanbul Kültür Üniversitesi – “Hava Lojistiği” ve “Havacılık Yer Hizmetleri” Bölümleri
Geçen Hafta…
Geçen hafta neler öğrendik?
-
Kaza
Kırım
Olay
Risk
Tehlike
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
2
2. Hafta Hakkında
Bu haftaki derslerimizde:
- Olası Kaza / Kırım Nedenleri
- Reason Kaza Modeli (İsviçre Peyniri Modeli)
- SHELL Kaza Modeli
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
3
Beyin Fırtınası
Havacılık kazalarının sebepleri neler olabilir?
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
4
Olası Kaza Kırım Nedenleri
İnsan
Faktörü
Teknik
Problemler
Çevre
Yönetim
Diğer
Mürettebat
Tasarım
Hataları
Meteoroloji
İhmaller
Terörizm
Bakım
Arızalar
Doğal
Afetler
Kötü
Yönetim
Savaş
Yer
Personeli
Yangın
Kuş
Çarpması
Tehlikeli
Tasarruf
…
…
…
…
…
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
5
Olası Kaza Kırım Nedenleri
İnsan
Faktörü
Mürettebat
Bakım
Yer
Personeli
…
Teknik
Birgen
Air – Uçuş No: 301 (1996)
Çevre
Problemler
Ölü
Sayısı: 189
Kaza kırım
Tasarımraporuna göre kaza
Meteoroloji
Hataları
nedeni:
Uçuş mürettebatının tutunma
Doğal kaybı
Arızalar
(stall) ikazını tanıyamamaları
Afetler ve
kontrolü geri ele almak için gerekli
prosedürü uygulayamamaları
Yangın
…
…
Yönetim
Diğer
İhmaller
Terörizm
Kötü
Yönetim
Savaş
Tehlikeli
Tasarruf
…
…
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
6
bat
li
Olası Kaza Kırım Nedenleri
Teknik
Problemler
Tasarım
Hataları
United Airlines – Uçuş No: 811 (1989)
Çevre
Yönetim
Diğer
Ölü Sayısı: 9 / Yaralı:38
Tasarım Hatası: Kargo kapısı
Meteoroloji
İhmaller
tasarımının “dışa doğru açılmaya”
yönelik olması.
Terörizm
Arızalar
Doğal
Afetler
Kötü
Yönetim
Savaş
Yangın
…
Tehlikeli
Tasarruf
…
…
…
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
7
r
Olası Kaza Kırım Nedenleri
Çevre
Meteoroloji
Delta Airlines – Uçuş No: 191 (1985)
Yönetim
Diğer
Ölü Sayısı: 137 / Yaralı: 28
Microburst
İhmaller
Terörizm
Doğal
Afetler
Kötü
Yönetim
Savaş
Kuş
Çarpması
Tehlikeli
Tasarruf
…
…
…
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
8
TARTIŞMA
İstatistikler gösteriyor ki, tarifeli uçuşlarda karşılaşılan kaza oranı tarifesiz
olanlara göre düşüktür… NEDEN?
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
9
Kaza Modelleri
SHELL Modeli:
Shareware
: Yazılım
Prosedürler, politikalar, göstergeler, işaretler…
Hardware
: Donanım
Uçak, araç, makinalar, aletler…
Environment
: Çevre
Çalışma koşulları, hava şartları, doğal afetler, ışık miktarı…
Liveware
: İnsanKonvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
ICAO Chicago
Çalışan, yönetici, yolcu, müşteri…
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
10
Kaza Modelleri
SHELL Modeli:
SHELL modeline göre kazalar insanın
yazılımla, donanımla, çevreyle ve diğer
insanla etkileşiminden kaynaklanır.
S-L: Yazılım / İnsan
- Prosedürlerin anlaşılır olmaması
- Politikanın insanları yanlış yönlendirmesi
- Prosedürün uygulanmaması
- Kontrol listelerinin yetersizliği
- Eğitimin yetersizliği
vb.
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
11
Kaza Modelleri
H-L: Donanım / İnsan
- Hatalı tasarımlar
- Ergonomiyi dikkate almayan tasarımlar
- Kötü konumlandırılmış sistem ve makinalar
- İnsanın ihtiyaçlarını dikkate almayan araçlar
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
12
Kaza Modelleri
E-L: Çevre - İnsan
- Yetersiz ışıkta çalışma
- Uyku getiren şartlar
- Soğuk hava
- Bahar nezlesi…
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
13
Kaza Modelleri
L-L: İnsan - İnsan
- Hiyerarşi
- Eksik bilgilendirme
- Kin / Nefret / İntikam
- Kültürel çatışmalar
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
14
Kaza Modelleri
Reason İsviçre Peyniri
Modeli:
Görünen Sebepler:
Kazanın görünen sebebidir.
Örtük Sebepler:
Bir kazanın görünen nedeni
ardında görünmeyen sebepler
vardır. Kaza bu görünmeyen
sebeplerin art arda gelmesiyle
oluşur.
ICAO Chicago Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
15
Kaza Modelleri
Örnek: Birgen Air Kazası,
1996
Görünen Sebep:
Uçak Stalla girdi ve mürettebat bu
duruma gerekli yanıtı vermedi.
Örtük Sebepler:
Emniyetsiz Davranış Zemini: Hiyerarşi
ve Eğitim Eksikliği
Emniyetsiz Yönetim: Yetersiz eğitim
planlaması ve İnsan Faktörleri ile ilgili
farkındalık eksikliği.
Organizasyonel Faktörler: Şirket
kültüründe hiyerarşinin
görmesi,
ICAOkabul
Chicago
Konvansiyonu – Annex 13 + Günümüzdeki Tanımlamalar
eğitim departmanının eksikliği, eğitim
eksikliklerinin ölçecek bir kalite
sisteminin yokluğu
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
16
Sınavla İlgili Açıklamalar
Arasınav – 3 Nisan 2013
Sınav iki bölümden oluşmaktadır.
- Birinci bölüm bilgi sorularını kapsar ve toplamı 60 puandır.
- İkinci bölüm çoktan seçmelidir(test) ve toplamı 40 puandır.
Her iki bölümün öğrencileri sınava ayrı ayrı saatlerde gireceklerdir.
Hava Lojistik
: 16:00
Sivil Havacılık Yer Hizmetleri
: 17:00
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
17
Teşekkürler
Tevfik Uyar - "Havacılık Emniyeti" 7. Hafta
18