bipolarite indeksi ilk görüşmede hesaplandığında ayrıntılı
advertisement
T.C Sağlõk Bakanlõğõ Bakõrköy Ord. Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi 5. Psikiyatri Kliniği Başhekim: Doç. Dr. Medaim Yanõk Klinik Şefi: Doç. Dr. E. Timuçin Oral BİPOLARİTE İNDEKSİ İLK GÖRÜŞMEDE HESAPLANDIĞINDA AYRINTILI DEĞERLENDİRME İLE ELDE EDİLEN SONUÇLARI ÖNGÖREBİLİR Mİ? Uzmanlõk Tezi Dr. Zehra Nergis (Aküzüm) Serhadlõ İstanbul 2007 Hastanemizin Başhekimi Doç. Dr. Medaim Yanõk’a, Uzmanlõk eğitimim boyunca bilgilerinden ve deneyimlerinden yararlanma fõrsatõnõ bulduğum için kendimi çok şanslõ hissettiğim klinik şefim Doç. Dr. E.Timuçin Oral’a, Tezimin tamamlanmasõnda çok emekleri geçen, ayrõca asistanlõk dönemim boyunca kendilerinden çok şey öğrendiğim Dr. Evrim Erten ve Dr. Nesrin Koçal’a, Klinik bilgi ve deneyimlerini benden esirgemeyen değerli uzmanlarõm Dr. Aytül Hariri ve Dr. Füsun Aran’a, Rotasyon eğitimlerim sõrasõnda birlikte çalõştõğõm Dr. Niyazi Uygur, Doç. Dr. Peykan Gökalp, Doç. Dr. Fulya Maner, Doç. Dr. Duran Çakmak, Doç. Dr. Sevim Baybaş’a, Tanõdõğõm ve birlikte çalõşma fõrsatõ bulduğum için kendimi çok şanslõ saydõğõm Dr. Dilek Çavaş Özer ve çalõştõğõm bütün kliniklerdeki uzmanlarõma, Asistanlõğõmõn son döneminde Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi’nde çalõştõğõm süre boyunca bana yardõmcõ olan ve samimi ilgilerini esirgemeyen Hemş. Cavide Çakmak, Hemş. Aysel Özer, S. M. Ahmet Özçelik ve Gülbahar Telli’ye, Birlikte keyifle çalõştõğõm tüm hemşirelere ve yardõmcõ personele, Bana çok şey öğreten hastalarõma, Bakõrköy’deki günlerin benim için keyifli ve mutlu geçmesinde büyük payõ olan asistan arkadaşlarõma, Beni her zaman destekleyen, her zaman yanõmda olan canõm aileme, Benden desteğini ve sevgisini esirgemeyen sevgili eşim Onur Serhadlõ’ya, Sonsuz teşekkürlerimle. İÇİNDEKİLER GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER…………………………………………..1 AMAÇ……………………………………………………………………17 YÖNTEM………………………………………………………………...18 BULGULAR…………………………………………………………….20 TARTIŞMA……………………………………………………………...28 SONUÇ………………………………………………………………….36 ÖZET…………………………………………………………………….37 SUMMARY……………………………………………………………...39 KAYNAKLAR…………………………………………………………..41 Ek: Bipolarite İndeksi GİRİŞ ve GENEL BİLGİLER 1. Bipolar Bozukluk tanõmõ Bipolar bozukluk, yineleyici özellikte, işlev kaybõna yol açan, Dünya Sağlõk Örgütü tarafõndan toplumda yeti yitimi oluşturan hastalõklar arasõnda sekizinci sõrada yer aldõğõ bildirilen önemli bir psikiyatrik hastalõktõr (Sachs ve ark., 2003). Yapõlandõrõlmõş tanõsal görüşmeler ve standardize edilmiş tanõ kriterleri ile yapõlan çalõşmalar sonucunda hastalõğõn yaşam boyu görülme sõklõğõnõn %0.8-1.1 arasõnda olduğu belirtilmesine rağmen, yapõlan son klinik ve epidemiyolojik çalõşmalar bipolar spektrum bozukluklarõn toplumun yaklaşõk %6’sõnõ etkilediğini göstermektedir (Kessler ve ark., 2006). Bipolar bozukluk genellikle hayat boyu sürer, epizodik, aralarda ötimik dönemlerin bulunduğu manik veya depresif dönemler içerir. Hastalarõn üçte birinden fazlasõnõn, belirtilerin başlamasõndan yaklaşõk 10 yõl sonra doğru tanõ aldõğõ bilinmektedir (Hirschfeld ve Becker, 2006). Klasik olarak (bipolar tip I) en az bir manik epizodun tanõmlandõğõ tekrarlayan duygudurum dönemleri ile belirlenir. Manik dönemler, öfori, grandiyozite, uyku ihtiyacõnda azalma ve psikomotor hõzlanma ile karakterizedir, bazen psikotik belirtiler de eşlik edebilir. DSM-IV’e göre manik atak tanõsõ koymak için belirtilerin en az bir hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmasõ gerekmektedir. Şiddetli olgularda çoğunlukla yatarak tedaviyi gereklidir. Depresif dönemler çoğunlukla daha uzun sürer, şiddetleri değişkendir. Tekrarlayan duygudurum dönemleri arasõnda tam iyileşme periodlarõnõn ve işlevsellikte tam düzelmenin olmasõ bipolar tip I için tipiktir. Diğer alt tiplerde ve komorbid durumlarda, eşikaltõ belirtiler nedeniyle iyileşme kalitesinin bozulmasõndan söz edilebilir. Bipolar bozukluğun genetik geçişinin olduğuna ilişkin epeyce kanõt bulunmaktadõr. Hastalõktan etkilenmiş kardeşlerde başlangõç yaşlarõ birbirine yakõndõr ve aile öyküsünde bipolar bozukluk olanlarda, ergenlik döneminde başlamasõ nadir değildir. Bu dönemde doğru tanõ ve tedavinin uygulanabilmesi hastalõğõn gidişini etkiler (Baldassano, 2005). Yanlõş veya gecikmiş tanõ durumlarõnda subsendromal depresif belirtiler ortaya çõkabilmekte veya dönemler arasõ iyileşme kalitesinde bozulma görülebilmektedir (Askland ve Parsons, 2006). Sonuçta bipolar bozukluk başlangõç yaşõ oldukça değişken, klinik olarak heterojen bir durum olarak tanõmlanõr (Leboyer ve ark., 2005). Diğer psikiyatrik hastalõklara göre intihar sonucu ölüm ve intihar girişimi oranlarõndaki sõradõşõ yüksekliğin yanõnda, hasta olarak geçirilen zaman, hastalõk şiddeti, komorbidite oranlarõ, psikososyal işlevsellikte azalma ve stigmatizasyon, bu hastalarõn hayat kalitesini göz ardõ edilemeyecek kadar etkilemektedir (Sachs, 2003). 1 1.1 Bipolar Bozukluk tanõsõnõn tarihsel gelişimi Bipolar Bozukluk, çok eski çağlardan günümüze kadar tanõmlanmaya çalõşõlan bir hastalõktõr. Mani ve melankoli kavramlarõnõ ilk defa Hippocrates (M.Ö. 460-337) sistematik olarak tanõmlamõştõr. MS 1.yy’da Aretaeus, mani ve melankolinin aynõ hastalõğõn iki farklõ durumu olduğunu belirtmiştir ve bu görüş bugünkü bipolarite kavramõnõn temellerini atmõştõr (Skeppar&Adolfsson; 2006, Carlson ve Goodwin; 1973). Bilim ve tõp alanõndaki gelişmelerin duraksadõğõ ortaçağõn karanlõk döneminden sonra, bazõ yazarlar mani ve melankoli arasõndaki gidiş gelişler üzerinde durmuşlardõr. Alman psikiyatrisinin kurucularõndan Griesinger, hastalõğõn “düzenli olarak değişen iki tip arasõnda gidip gelen bir döngü” olduğunu savunmuştur, daha sonra da “mevsimsel affektif bozukluklarõ” ve “hõzlõ döngülü affektif bozukluklarõ” tanõmlamõştõr (1845). 19. yüzyõlõn ortalarõnda Jean Pierre Falret, sürekli bir döngü şeklinde depresyon, mani ve çeşitli uzunluklarda hastalõksõz dönemleri içeren bir bozukluk olarak, kendisinin “folie circularé-sirküler delilik” adõnõ verdiği bu hastalõğõn, kronik akõl hastalõklarõndan farklõ bir antite olduğunu belirtmiştir ve Aretaeus’tan sonra bipolar bozukluk konusundaki en önemli gelişmeye imza atmõştõr. Jules Baillarger ise “folié double formé-iki biçimli delilik” kavramõnõ kullandõğõ yazõsõnõ 1854 yõlõnda sunmuştur, ancak onun tanõmlamasõnda manik ve melankolik dönemlerin dõşõnda kalan hastalõksõz dönemler göz önünde bulundurulmamõştõr. 1884 yõlõnda “folié circulare-sirküler delilik” kavramõ dünyada geniş oranda kabul görmüş ve çeşitli bilimsel dergilerde yer almaya başlamõştõr. Kraepelin major affektif bozukluklarõn hemen hepsini, çekirdek semptomlarõndaki benzerlikler, hastalõğa dair aile öyküsünün bulunmasõ, ve özelikle de hayat boyunca tekrarlayan alevlenme ve remisyon dönemleriyle seyretmelerine rağmen belirgin yõkõma sebep olmayan prognostik özellikleri nedeniyle, diğer psikiyatrik hastalõklardan ayrõ bir kategori altõnda değerlendirmiştir. Böylece “manik depresif hastalõk” kavramõyla hastalõğa bütünleyici bir yaklaşõm getirmiş ve hastalõğõn görünümlerinin mizaç özelliklerinden başlayarak depresif, karma, manik ve psikotik durumlara varan bir yelpazede yer aldõğõ fikri ile bugünkü bipolar bozukluk spektrumu kavramõnõn temelleri atõlmõştõr (Angst; 2001, Goodwin ve Jamison; 1990). 1.1.1 Unipolar/Bipolar ayrõmõ Başlangõcõndan itibaren Kraepelin’in birleştirici konsepti fazla kapsayõcõ olarak bulunmuştur ancak, 1957 yõlõnda Leonhard sadece klinik tanõmlamaya dayanan ve monopolar/bipolar ayrõmõnõ içeren sõnõflandõrmayõ önerene kadar, geçerliliğini korumuştur. Leonhard, karşõlaştõğõ vakalar arasõnda mani öyküsü (kendisi bipolar tanõmõnõ kullanõyordu) bulunanlarõn ailelerinde mani insidansõnõn, depresyon öyküsü (monopolar) bulunanlarõn ailelerindekinden daha yüksek olduğunu belirtmiştir. Bipolar bozukluk kavramõ, Kraepelinin “manik-depresif hastalõk” kavramõnõ ortaya atmasõndan 67 yõl, Falret ve Baillarger’in görüşlerinden de 150 yõl sonra, Angst ve Perris’in 2 1966 ve 1968 yõllarõnda yayõnladõklarõ ve unipolar/bipolar ayrõmõnõ destekleyen makalelerinin yayõnlanmasõyla yeniden doğmuştur (Pichot, 1995). Angst’õn 1959-1963 yõllarõ arasõnda izlediği 326 hasta üzerinde yaptõğõ çalõşmanõn sonucunda endojen depresyonun etyolojisinde genetik ve çevresel faktörlerin sinerjik etkisinin olduğu, endojen depresyonun kadõnlarda daha sõk, bipolar bozukluğun her iki cinste eşit olarak görüldüğü, unipolar depresyonun, genetik, cinsiyet, seyir ve premorbid kişilik gibi birçok özellik açõsõndan bipolar bozukluktan ayrõldõğõ ve geç başlangõçlõ depresyonun, bipolar bozukluk ile zayõf ilişkili olup daha çok unipolar depresyon sõnõfõna ait gibi göründüğü belirtilmiştir. Hem Leonhard’õn orjinal görüşünde hem de onu takip eden Angst, Perris ve Winokur’un çalõşmalarõ sonucunda, bipolar ve unipolar kavramlarõnõn her ikisi de, otonom ve endojen karakterli ve açõkça işlevsellik kaybõna yol açan tekrarlayõcõ hastalõk dönemleriyle karakterize döngüsel bir seyir gösteren vakalar için kullanõlmõştõr. 20. yüzyõlõn büyük bir bölümü boyunca, depresyondaki hastalar tek epizod veya tekrarlayõcõ ve tek uçlu veya bipolar tanõlarõyla kategorize edilmeye çalõşõlmõşlardõr. Klinik özellikler arasõndaki ilişki ve aile öyküsü ile ilgili yapõlan araştõrmalar bipolar-unipolar ayrõmõnõn netleştirilmesini sağlamõştõr. Özellikle bipolar depresyon ve unipolar depresyon olarak belirlenen alttipler üzerinde yapõlan çalõşmalar sonucunda, bipolar hastalarõn ailelerinde duygudurum bozukluklarõna, özellikle bipolar bozukluklara, eğilimin daha fazla olduğu belirtilmiştir. Unipolar depresyonun kadõnlarda daha fazla, bipolar bozukluğun ise her iki cinste eşit oranda görüldüğü, bipolar bozuklukta başlangõcõn daha ani ve epizod sürelerinin daha kõsa fakat unipolar depresyona göre daha çok sayõda olduğu belirtilmiştir. Depresif epizodlar bipolar vakalarda çoğunlukla psikomotor retardasyon ve hipersomnia ile giderken, unipolar vakalarda psikomotor ajitasyon ve insomnia daha sõktõr. Ayrõca bipolar depresyonda antidepresanlarõn manik veya hipomanik kaymaya yol açmasõ ve lityum kullanõmõnõn akut antideprrsan etki yapmasõ, iki durumu birbirinden ayõran faktörlerdendir. Hem bipolar, hem de unipolar gruptaki heterojen görünüme rağmen, unipolar-bipolar farklarõnõn yaygõnlõğõ etkileyicidir. Genetik, klinik, biyolojik ve farmakolojik olmak üzere 4 ayrõ kategoride incelenmiş olan tüm bu farklõlõklara rağmen, bipolar ve yineleyici unipolar bozukluklar birçok önemli açõdan birbirlerine oldukça benzemektedirler (örneğin; lityum profilaksisine yanõt) (Akiskal, 2002). 1.1.2 Bipolar Spektrum kavramõ Son yõllarda yapõlan çalõşmalar sonucunda, bipolar bozukluğu farklõ şiddette durumlarõn gözlendiği bir spektrum olarak değerlendiren eski görüş, tekrar değer kazanmõştõr. Bunda bipolar/unipolar ayrõmõnõn, arada kalan pek çok affektif durumu tanõmsõz bõraktõğõnõn farkedilmesinin payõ büyüktür (Akiskal, 1983). Unipolar olarak tanõmlanan bazõ hastalarõn, yeterince uzun süre izlendikten sonra mani veya hipomani dönemi yaşadõklarõ görülmüştür. 3 Bu hastalarõn unipolar grupta değerlendirilmesinin, bipolar- unipolar arasõndaki farklarõn çarpõtõlmasõna veya gözden kaçmasõna sebep olduğu düşünülmektedir (Angst ve Marneros, 2001). Bipolar/unipolar kavramõnõn karşõsõnda bipolar spektrum kavramõnõ destekleyen bir çok çalõşma yapõlmõştõr. Siklotimik olarak tanõmlanan bireylerin ailelerinde, bipolar hasta sayõsõnõn tesadüfün ötesinde anlamlõ olarak daha fazla olduğu gösterilmiştir (Akiskal ve ark.; 1977, 1979) Daha da ikna edici sonuçlar ise monozigotik ikiz çalõşmalarõndan elde edilmiştir, şöyle ki; bir ikiz eşi manik-depresif tanõsõ aldõğõnda, diğer ikiz eşinin manik depresif olmasa bile, sõklõkla siklotimik olduğu belirlenmiştir (Bertelsen, 1977). Bertelsen ve arkadaşlarõnõn 1977 yõlõnda yaptõğõ bu genetik araştõrma sonucunda dar tanõmlõ duygudurum bozukluklarõ bakõmõndan uyuşmayan tek yumurta ikizlerinin koşullar daha geniş tanõmlandõğõnda benzerlik gösterdiklerinin ortaya çõkmasõ, geniş bipolar kavramõ için önemli bir dayanak oluşturmuştur.(ör.spektrumun bir ucunda yer alan labil duygudurumun hakim olduğu mizaçlar ve diğer ucunda yer alan psikotik şizoaffektif bozukluklar). Bunun sonucunda varsayõmsal bipolar genotipin, normale yakõn õlõmlõ fenotiplerden hastalõğõn şiddetli seyrettiği ağõr fenotiplere kadar geniş bir yelpazede ortaya çõktõğõ öne sürülmeye başlanmõştõr (Akiskal, 1983). Yapõlan birçok çalõşmada, bipolar grup içine sadece hastaneye yatacak kadar şiddetli manik özellik gösteren hastalar alõnmõş olmasõna rağmen, bazõ durumlarda daha hafif şiddette semptomlarõ olan hastalarõn da bu gruba dahil edilmesi gerekliliği orta çõkmõştõr. 1976 yõlõnda Dunner ve arkadaşlarõ, bipolar hastalarõn bipolar I veya bipolar II terimleriyle daha anlamlõ bir şekilde tanõmlanabilecekleri görüşünü ortaya atmõştõr. Dunner 1976 yõlõnda Bipolar I kavramõnõ, tedavi ile sonuçlanacak ölçüde şiddetli mani öyküsü bulunanlar için kullanmayõ önerirken, bipolar II kavramõnõ ise, hastaneye yatmayõ gerektirecek şiddette depresyon öyküsünün yanõsõra, hipomaninin olduğu durumlar için kullanmõştõr. Hipomaniyi belirli semptomlarõn hastanõn kendisi ve ailesi tarafõndan anormal olarak değerlendirilmeye yetecek şiddette olduğu, normal işlevsellikte değişmeye yol açan ancak hastaneye yatmayõ gerektirmeyen belirtiler şeklinde tanõmlamõştõr. Bunun ardõndan Angst ve arkadaşlarõ, klasik MD (major depresyonla birlikte mani) ve Md (õlõmlõ depresyonla) birlikte mani alt türlerinin bu genetik varyantlarõ için Dm (major depresyon ve hipomani) kavramõnõ literatüre sokmuşlardõr. Angst’õn bu yaklaşõmõ, bipolar spektrum kavramõnõn eşikaltõ belirtilerle seyreden durumlarõ da (kõsa hipomani) kapsayacak şekilde genişletilmesi gerektiğini destekler niteliktedir (Akiskal 2002). Akiskal ve Mallya’nõn önerdiği “õlõmlõ bipolar spektrum” kavramõ (1987), klasik maninin ötesindeki bipolar bozukluklar için daha kapsayõcõ bir terimdir ve klasik bipolar tanõmlarõnõ, hipomanik dönemlerle seyreden depresyonlar (bipolar II), siklotimik ve hipertimik kişilerde veya ailesinde bipolar bozukluk olanlarda görülen depresyonlarõ da içine alarak 4 genişletmektedir. İlaç tedavisi ya da başka somatik tedaviler sõrasõnda ortaya çõkan hipomanik periodlar da bu spektruma dahildir (bipolar III). Endicott ise 1989 yõlõnda, bu spektruma hipomanisiz seyreden ancak ani başlayõp ani sona eren döngüsel depresyonlarõ da katmõştõr. Çeşitli mani düzeylerinden hipomani ve hipertimiye uzanan bipolar spektrum kavramõ Pisa-Memphis ortak çalõşmasõ tarafõndan da onaylanmõştõr. Bu çalõşmada bipolar I ve bipolar II bozuklukla, hipertimik mizaçlarda görülen depresyonlarõn, manik spektrum özellikleri taşõmayan majör depresif bozukluktan bipolar aile öyküsü temelinde ayõrtedilebileceği gösterilmiştir. Karma durumlarõn (aynõ duygudurum dönemi içerinde diğer uca ait belirtilerinin görülmesi) daha çok tartõşõlmaya başlanmasõ sonrasõnda, bu dönemlerin unipolar bipolar ayrõmõnõnõn geçerliliği hakkõnda şüphe uyandõrdõğõ ve spektrum kavramõnõ desteklediği öne sürülmüştür. Kraepelin’in manik tip (hipertimik) bireyleri bipolar spektruma dahil ettiği görüşünü destekleyen bir çok kanõt vardõr (Akiskal 1992; Angst ve Marneros, 2001). Bunlara ek olarak belirli kişilik tiplerinin de (histrionik-sosyopatik veya borderline-narsisistik) siklotimik temperaman kapsamõ içerisinde değerlendirilmesini öneren görüşler ortaya atõlmõştõr. Akiskal 1995 yõlõnda, bipolaritenin altõnda yatan nedenin mizaçta yer alan yapõsal bir anormallik olduğu görüşünü ortaya atmõştõr. Bu teoriye göre, kalõtõlan yapõsal özellik bipolar sendrom değil, mizaçtaki değişkenliklerdir. Dolayõsõyla mizaçtaki değişkenlik ne kadar aşõrõ olursa, bireyin bipolar bozukluk geliştirme riski de o kadar yüksektir. Bu modele göre hem bipolar bozukluk hem de mizaç değişkenlikleri, duygudurumun biyolojik olarak disregülasyonu sonucu olduğundan, biyolojik çeşitliliğin mizaca daha doğrudan etkili olmasõnõn mümkün olduğu savunulur. Genetik çerçevede bu, kalõtõmõn daha yüksek penetrans gösterdiği durumlarda daha etkili olduğu ve genetik olarak kuvvetli bir bipolar bozukluğa işaret ettiği anlamõna gelmektedir. Tüm bu bulgular çerçevesinde, 1999 yõlõnda Akiskal ve Pinto, Bipolar Spektrum Bozukluklarõnõ aşağõdaki gibi tekrar sõnõflandõrmõşlardõr; • Bipolar ½ : Şizobipolar Bozukluk • Bipolar I: Manik-depresif hastalõk • Bipolar I ½: Uzamõş hipomanilerle birlikte depresyon • Bipolar II: Spontan hipomanik epizodlar ve depresyon • Bipolar II ½: Siklotimik mizaç zemininde depresyon • Bipolar III: Yineleyici depresyon ve antidepresan veya diğer tedavilerle ilişkili hipomani • Bipolar III ½: Psikostimulan ve/veya alkol kullanõmõ ile ilişkili duygudurum dalgalanmalarõ • Bipolar IV: Hipertimik mizaç zemininde depresyon. 5 Angst ve arkadaşlarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ Zürih çalõşmasõnõn sonucunda hafif şiddette depresyon (distimi, minör depresyon, yineleyici kõsa depresif ataklar) dönemlerine ek olarak hipomanik belirtiler (õlõmlõ) veya hipomanik sendromun (daha şiddetli) görüldüğü durumlar için minör bipolar bozukluk tanõmlamasõnõ kullanmõştõr. Minör bipolar bozukluk vakalarõnda aile yüklülüğü oranlarõ bipolar II, hipomani, major depresyon vakalarõ ile benzer bulunmuştur. Hepsinde aile öyküsünde depresyon görülme olasõlõğõ yüksektir. Fakat minör bipolar bozuklukta, ailede mani öyküsü oranlarõnõn, majör depresif bozukluk (MDB) olgularõndan çok bipolar II ve hipomani olgularõndaki oranlar ile benzer düzeyde olduğu görülmüştür. Sonuçta genetik olarak bipolar II ile daha yakõn olduğu, MDB ile minör bipolar bozukluk arasõndaki tek genetik bağlantõnõn ailede depresyon oranlarõndaki benzerlik ile kurulabileceği belirtilmiştir (Angst,2003a). Bipolar bozukluk tanõmlamasõ içerisinde belirtileri major depresyonun klinik özelliklerine en çok benzeyen alt tip olan Bipolar II’de karşõlaşõlan depresif epizodlar, unipolar major depresyon ile karşõlaştõrõlmõştõr. Çalõşmada çok sayõda antidepresan kullanõmõna rağmen yanõt alõnamayan depresif belirtilerin, bipolar bozukluğu işaret edebileceği sonucunun elde edilmiş olmasõ, tedavi ağõrlõğõnõn duygudurum dengeleyiciler lehine değişmesine neden olabileceğinden oldukça önemlidir (Benazzi, 2003a). MDB ve Bipolar II’nin aynõ spektrum içerisinde yeraldõklarõ, spektrum kavramõnõn tamamõyla aynõ özelliklere sahip hastalõklarõ içermekle değil, ortak özellikler kadar, birbirinden tamamen farklõ özellikleri de olan bozukluklarõn toplamõ olarak görüldüğünde anlam kazanacağõ savunulmuştur (Benazzi, 2005). 1.2 Bipolar bozukluğun seyri Bipolar bozukluk, genellikle hayat boyu süren, tekrarlayõcõ bir hastalõktõr. Maninin alt sendromlarõ da dahil edilirse, toplumun %6.5’ini etkilemektedir (Judd ve Akiskal, 2003). Çoğunlukla ergenlik veya genç erişkinlik döneminde başlar ve önemli ölçüde ailesel geçiş gösterir. Diğer psikiyatrik ve fiziksel hastalõk komorbiditesi topluma göre daha sõktõr ve intihar sonucu ölüm riski fazladõr (Sachs, 2003). Bipolar Bozukluk tipik olarak 15-25 yaşlarõ arasõnda başlar. Her iki cinste de ilk epizod çoğunlukla depresyondur. Sõklõkla ilk manik epizod öncesi hastalar bir kaç depresif epizod geçirirler (Suppes, 2001; Lish, 1994). Tanõ için mani ya da hipomaninin varlõğõ gerekli olduğundan, tanõ ve doğru tedavi yaklaşõmõnõn gecikmesi nadir değildir. Klasik olarak manik epizodlar ortalama 2 ay olmak üzere en kõsa, karma epizodlar ise 5 aydan bir yõla kadar uzayan süreleri ise en uzun süren dönemlerdir. Depresif dönemlerin uzunluğunun iki ile beş ay arasõnda olduğu söylenebilir (Marneros ve Brieger, 2002). Erken dönemde (ergenlikte) başlayan Bipolar Bozukluk, klinik görüntüde belirgin karma özelliklerin bulunmasõ, psikotik belirtilerin eşlik etmesi ve hõzlõ, süreğen döngülerin belirgin 6 olmasõ nedeniyle klasik organize epizoddan daha çok erişkin iki uçlu bozukluğun ağõr formlarõna benzer. Bu hastalarõn aile öyküsünde çoğunlukla erken başlangõç vardõr ve 2 yõllõk takip genellikle yüz güldürücü olarak sonuçlanmamaktadõr. (Benazzi, 2003b; Calabrese ve ark., 2003). Erken başlangõcõn aksine geç başlangõçlõ bipolar bozukluklarda, belirgin klinik farklõlõklar gözlenmemiştir (Almeida ve ark., 2002). İlk epizodun depresyon olduğu vakalarda, çoğunlukla bozukluğun tam olarak görülmesinden önce, bir kaç ay ya da yõl süren ön belirtiler olabilir. Bu belirtiler disfori, haz duygusu kaybõ, psikomotor bozukluklar ve yetersizlik duygularõndan oluşur. İlk epizodun mani olduğu vakalarda ön belirtilerden nadiren bahsedilir, genellikle başlangõç akuttur (Marneros ve Brieger, 2002). Çocuklarda yapõlan retrospektif bir çalõşma sonucunda, ileriki dönemde bipolar tanõsõ alan çocuklarda 1-6 yaşlarõ arasõnda irritabilite ve dürtü kontrol güçlüğü olduğu görülmüştür (Fergus ve ark, 2003). İlk epizodu şiddetli duygudurum dalgalanmasõ ve intihar düşüncelerinin görüldüğü depresyon olan hastalarda, hastalõğõn prognozu daha kötü bulunmuştur. Ancak uygun tedavinin tanõ gecikmesi nedeniyle geç başlanmasõ veya erken dönemde duygudurum dengeleyiciler yerine antidepresan kullanõmõnõn da bu farka yol açabileceği düşünülmektedir. Hastalõğõn seyrinde, sağaltõma yanõtõn belirleyici bir rolü vardõr. Tedaviye kõsa sürede ve tam yanõt alõnan vakalarõn, uzun dönemde iyi sonlanõm gösterdikleri bilinmektedir. Klasik anlamda manik depresif hastalõk tanõmõna uyan bipolar bozukluk hastalarõnda, dönem arasõ iyileşmelerin tam olduğu, çoğunlukla manik ve depresif olmak üzere tekrarlayan dönemlerden bahsedilir. Angst ve arkadaşlarõ tarafõndan yapõlan bir ileriye dönük doğal izlem çalõşmasõ olan Zürih çalõşmasõnda, zamanla hastalarõn döngü sayõlarõnda artma ve döngü uzunluklarõnda kõsalma olduğu ve klinik gidiş ve sonlanõmla ilgili en sağlam göstergenin, geçmişte yaşanan dönem sayõsõ olduğu belirlenmiştir (Marneros ve Brieger, 2002) . Bipolar bozukluk, özellikle madde kullanõmõ ve anksiyete bozukluklarõ gibi diğer psikiyatrik bozukluklarõn yanõ sõra, migren ve aterosklerotik kalp hastalõklarõ gibi psikiyatrik olmayan hastalõklarõn da daha sõk görülmesi riskini getirir. Aslõnda bipolar bozukluk nadiren tek başõna görülür. Kessler ve arkadaşlarõ, yaptõklarõ çalõşma sonucunda, yaşamlarõnõn herhangi bir döneminde bipolar bozukluk vakalarõnõn %92,1’inin herhangi bir anksiyete bozukluğu, %90,1’inin herhangi bir affektif bozukluk, %71’inin madde kullanõm bozukluğu, %59,4’ünün dürtü kontrol bozukluğu, %29’unun erişkin antisosyal davranõşõ öşçütlerini karşõladõklarõnõ göstermişlerdir (1997). Beraberinde panik bozukluğu olanlarõn olmayanlara göre daha fazla depresyon yaşadõğõ, daha fazla intihar girişiminde bulunduğu ve hastalõğõn daha uzun sürdüğü belirtilmiştir (Frank ve ark., 2002). Eşlik eden hastalõk, özellikle madde kullanõmõ, intihar riskini artõrõr (Dalton ve ark., 2003). Ara dönemlerde görülen eşikaltõ belirtiler hastanõn işlevselliğini etkileyerek kötü sonlanõma yol açarlar (Özer ve ark., 2002). Yapõlan çalõşmalarõn sonucunda, eşik altõ belirtilerin hastalarõn daha çok duygudurum dengeleyici ve antidepresan 7 kullanmasõna neden olduğu ve epizodlarõn yinelemesi için risk oluşturduğu gösterilmiştir. Eşik altõ mani belirtilerinin varlõğõnõn, eşik altõ depresif belirtilere göre kötü sonlanõmla daha fazla ilişkili olduğu belirtilmiştir (McQueen ve ark., 2003). Yapõlan bir çok çalõşmanõn sonucu değerlendirildiğinde, bipolar bozuklukta tedaviye uyumsuzluk oranõnõn %20 ile %66 arasõnda değiştiği görülebilir. (Adams, 2000). Tedaviye uyumsuzluk bu hastalarda yinelemenin ve hastalõğõn kötü sonuçlarõnõn en önemli göstergelerindendir (Gitlin ve ark., 1989). Hastalõk süresinin kõsa olmasõnõn ve tedaviye tam uyum göstermenin sendromal iyileşmenin ve dolayõsõyla uzun dönemde iyi sonlanõmõn en önemli öngörücüleri olduğu belirlenmiştir (Tsai ve ark, 2001). Cinsiyet ve yaştan bağõmsõz olarak, tedavi edilmeyen bipolar bozuklukta ölüm oranõ daha fazladõr. Lityum, diğer duygudurum dengeleyiciler, antidepresan ve antipsikotik kombinasyonlarõ ile yapõlan tedavi, şiddetli belirtilerle seyreden durumlarda bile intihar riskini azaltmaktadõr. (Angst ve ark., 2002) Bipolar bozuklukta toplumsal, ailesel ve mesleki işlev bozukluğu istisna değildir. Bipolar bozukluk ve sosyoekonomik düzey ile ilgili yapõlan çalõşmalarõn sonuçlarõ birbirlerinden oldukça farklõdõr, bazõ çalõşmalarda hastalõk düşük eğitim düzeyi ile ilişkilendirilirken, diğerlerinde yüksek sosyo ekonomik çevrede daha sõk görüldüğü belirtilmektedir. Bu farklõlõk, çalõşmalarda seçilen örneklem gruplarõnõn farklarõndan kaynaklanõyor olabilir (Goodwin ve ark., 2006) Ancak, hastalõk öncesi düşük sosyal ve işlevsel statünün hastalõğõn gidişini olumsuz etkilediğini söylemek yanlõş olmaz. Kessler ve arkadaşlarõ 1997 yõlõnda yaptõklarõ çalõşma sonucunda, bipolar bozuklukta evlenmemiş olma oranõnõn topluma göre daha yüksek olduğunu göstermişlerdir. Hastalar mesleki anlamda da önemli oranda işlevsellik kaybõna uğramaktadõrlar.Özellikle eşikaltõ depresif belirtilerin varlõğõnda işlevsellikte bozulmanõn daha fazla olduğu belirtilmiştir (Fagiolini ve ark., 2005). Bipolar bozukluğun seyrinin stresli yaşam olaylarõndan olumsuz etkilendiği gösterilmiştir. 12 aylõk bir dönemde 4 ve daha fazla epizodun görüldüğü vakalar “hõzlõ döngülü” olarak tanõmlanõr. Hõzlõ döngülülerde hastalõk başlangõcõnõn %88 antidepresan ve diğer tedaviler ile ilişkili olduğu, %12 kendiliğinden geliştiği görülmüştür (Koukopoulos ve ark., 2003). Hõzlõ döngülülüğün, işlevsellikte önemli oranda bozulmaya yol açtõğõ ve gidişi olumsuz etkilediği söylenebilir. Angst ve arkadaşlarõ bipolar bozukluk vakalarõnõn %16’sõnda seyrin kronikleştiğini belirtmişlerdir (2002). Özetle; bipolar bozukluğun seyri, erken başlangõç, ailede bipolarite öyküsü, tedaviye geç yanõt, geçirilen atak sayõlarõnõn fazlalõğõ, eşikaltõ belirtilerin dönemler arasõnda sürmesi, eşlik eden fiziksel ve psikiyatrik hastalõklar, stresli yaşam olaylarõ, hastalõktan önceki işlevselliğin düşük olmasõ, tedavi uyumsuzluğu, hõzlõ döngülülük etkilenmektedir. 8 ve kronik gidişten olumsuz 2. Bipolar Bozukluğun tanõsõ Bipolar I Bozukluk (BP-I) çoğunlukla öfori, grandiyozite, uyku gereksiniminde azalma, psikomotor aktivitede hõzlanma ile karakterize manik epizodlarõn varlõğõ ile tanõmlanõr. Kategorik tanõ sistemlerine göre, bu belirtilerin en az 1 hafta sürmesi ve işlevsellikte belirgin bozulmaya yol açmasõ tanõ için gereklidir. Bu epizodlar psikotik özellikli olabilir ve çoğunlukla depresif epizodlar ile ardõşõktõr. BP-I’de hastalõk seyri değişkenlik gösterir. Kimi vakada duygudurum dönemlerinin sõnõrlarõ belirgin olup, dönemler arasõ iyileşme tamdõr ve iyileşme dönemi uzun sürer. Bazõ vakalarda ise herhangi bir dönemde duygudurum dengelenmesi görülmeden, çok daha kronik, döngüsel bir hastalõk olarak seyredebilir. Dolayõsõyla BP-I, klinik olarak heterojen bir durum olarak tanõmlanabilir (Leboyer ve ark., 2005). Özellikle şiddetli formlarõnda manik dönemlerin ayõrt edilmesi kolay olduğundan, BP-I‘i tanõmlamanõn zor olmayacağõ düşünülmektedir. Bipolar II Bozukluk (BP-II) ise, duygudurum yükselmelerinin sadece hipomani olarak görüldüğü durumlar olarak tanõmlanabilir. Hastalõğõn en önemli belirleyicisi, çoğunlukla hastayõ klinisyenle karşõlaştõran tekrarlayõcõ depresyonlarõn olmasõdõr. Hipomani halen tartõşmalõ bir terimdir. Hipomanik epizodlarõn DSM-IV ve ICD-10’da farklõ tanõmlandõklarõ görülmektedir. ICD-10’a göre hipomani tanõsõ için işlevsellikte bozulma olmasõ gerekli iken, DSM-IV, hipomaniyi maninin daha hafif ve disfonksiyonun görülmediği formu olarak tanõmlar. Her iki tanõmlama sistemi de, hipomani tanõsõ için gereken süreyi 4 gün olarak belirlemişlerdir ki belki de bu en tartõşmalõ alandõr (Goodwin, 2002). Angst ve arkadaşlarõnõn 2003 yõlõnda yaptõklarõ bir çalõşma sonucunda, hipomani süresi kõsaltõldõğõnda, toplum örnekleminde hipomani yaşantõsõ olanlarõn oranõnõn belirgin olarak arttõğõ görülmüştür. Çok daha liberal kriterlerin uygulanmasõ halinde bipolar bozukluk insidansõnõn %7’den neredeyse %50’lere kadar çõktõğõ görülebilir (Angst, 2003b). Geleneksel olarak Bipolar bozukluk tanõsõ ile ilgili karmaşa, hastalõğõn şizofreniden ayõrt edilmesi ve ara formlarõn veya şizoaffektif bozukluklarõn tanõmlanmasõ ile ilgilidir. Günümüzde antipsikotiklerin şizofreni ve mani için oldukça benzer etkinlikte olduklarõnõn görülmesi ve yapõlan genetik çalõşmalar sonucunda özellikle duygudurumla uyumsuz psikotik belirtileri olan vakalarõn şizofreni ile ortak genetik özellikler gösterdiklerinin saptanmasõ ile bu ayrõm ilgi çekici olmaya devam etmektedir. Fakat akut tedavi dikkate alõndõğõnda, ayõrõcõ tanõ, tedavi stratejilerinde önemli bir değişikliğe neden olmamaktadõr. Bununla birlikte, muhtemelen klinik önemi daha fazla olan bipolar-unipolar ayrõmõ, tedavi stratejisini belirlemek açõsõndan ön plana çõkmõştõr (Goodwin, 2002). Bipolar bozukluk tanõsõnõn, özellikle hastalõğõn erken dönemlerinde çoğunlukla atlandõğõ yapõlan çalõşmalarda gösterilmiştir. Bazõ vakalarda ilk psikiyatrik başvuru ile doğru tanõya ulaşõlmasõ arasõnda geçen sürenin 10 yõla kadar uzadõğõ ve yanlõş tanõ oranõnõn %40’lara ulaştõğõ bildirilmektedir. Yanlõş tanõya yol açan nedenlerden birinin hastalarõn özellikle manik 9 belirtileri inkar etmeleri veya yeteri kadar tanõmlayamamalarõna neden olan içgörü eksikliği olduğu bildirilmiştir. Hastalarõn yakõnlarõnõn manik belirtileri iki kat daha fazla tanõmlayabilmeleri bipolar bozukluğun tanõ maçlõ değerlendirilmesinde aile bireylerinden alõnan bilginin önemini doğrulamaktadõr. Fakat hipomanik veya manik belirtilerin klinisyen tarafõndan sistematik olarak sorgulanmamasõnõn da tanõ gecikmesinde rolü vardõr (Phelps ve Ghaemi, 2006). Ayrõca bipolar bozukluk ile ilişkilendirilebilecek diğer belirteçlerin de değerlendirilmesi önemlidir: ailede bipolar bozukluk öyküsü, hastalõğõn seyri (başlangõç yaşõ, yineleyen, kõsa depresif dönemler, hipersomni ve anerji gibi atipik belirtiler, psikotik depresyon, postpartum başlangõç) ve antidepresan tedaviye yanõt (özellikle mani, tolerans ve yanõtsõzlõk) (Ghaemi, 2002). Bunlarõn yanõnda, Akiskal ve Benazzi (2005), geçmişteki duygudurum değişikliğinden çok aktivite artõşõna odaklanmanõn (hastanõn bu dönemlerdeki öfori ve/veya irritabilitesini hatõrlatabilir) bipolariteyi saptama oranlarõnõ arttõrdõğõnõ belirtmişlerdir. 2.1 Bipolar Bozukluğa Kategorik ve Boyutsal yaklaşõmõn karşõlaştõrõlmasõ Psikiyatrik tanõmlama, çoğunlukla geçici ve aslõnda varsayõmsaldõr. Fakat geçici tanõlar bile herhangi bir hastalõğõn nedeni, prognozu ve tedavisi ile ilgili bilgi edinme çalõşmalarõna yardõmcõ olabilir. Tanõmlama tüm tõbbõn temeli olsa da hastalõklarõn altõnda yatan nedenler nadiren değerlendirilmektedir. En yaygõn tõbbi sõnõflandõrma sistemi-kategorik yaklaşõm- büyük bir tanõ grubunda sõnõrlarõ keskin tanõsal özellikler veya alttiplerden oluşur. Boyutsal yaklaşõmda ise birey birden fazla boyutta değerlendirilerek, patolojinin nereye denk geldiği belirlenmeye çalõşõlõr. Bu modelde her birey farklõ parametrelerin kesiştiği bir noktayõ temsil eder. Her iki model de yapõlan bilimsel araştõrmalarda geçerli bulunmuştur. Fakat, kategorik model hem uygulama kolaylõğõ, hem de istatistiksel olarak değerlendirilebilmesindeki kolaylõklar gibi nedenlerle daha çok tercih edilmektedir. Buna karşõn çok boyutlu yaklaşõmlar, hastayõ oldukça iyi tanõmlamaya yardõmcõ olmalarõna rağmen, genelleştirmenin yapõlamadõğõ durumlarda pek yardõmcõ olamamaktadõrlar (Goodwin ve Jamison, 1990). Kraepelin, manik depresif hastalõğõ şizofreniden ayõrõrken, unipolar durumlarõ da ciddi bipolar bozukluklar içerisinde değerlendirmiştir. Bipolar ve unipolar ayrõmõ, Kraepelin’den çok sonra Angst ve Perris’in çalõşmalarõ sonucu belirlenmiş ve bir çok tedavi endikasyonlarõ ile de desteklenmiştir. Sonuçta bipolar ve unipolar durumlar kutuplaşmõştõr. Akiskal ve arkadaşlarõ, 1977 yõlõnda, bipolar tanõmõnõn unipolar kavramõ tanõmlamõşlardõr. vakalarõ da içerdiği geniş bir bipolar spektrum Daha kõsa süreli ve hafif seyirli duygudurum yükselme dönemlerinin hipomani olarak tanõmlandõğõ durumlarda, bipolar gruba dahil olan hasta sayõsõnõn artacağõnõ belirtmişlerdir. 10 Duygudurum bozukluklarõna tanõ koymak ve belirtilerin şiddetini değerlendirmek için tanõsal görüşme listeleri, klinisyen değerlendirme listeleri ve hastanõn kendisinin doldurduğu anketleri içeren oldukça geniş bir grup ölçek bulunmaktadõr. Bu ölçeklerden bazõlarõ hastalõk sõrasõnda görülen semptomlarõn şiddetini belirlemeye yardõmcõ olurken, bir kõsmõ da duyguduruma ait belirtilerin hayatõn herhangi bir döneminde var olup olmadõğõ ile ilgili bilgi edinmek için kullanõlmaktadõrlar. Bir ortamda işe yarayan ve doğru sonuç veren bir ölçeğin, psikiyatri uygulama şartlarõ göz önünde bulundurulduğunda, başka bir ortamda benzer sonucu vermemesi beklenebilir bir durumdur. Günümüzde, duygudurum bozukluklarõ için, her ortam ve populasyonda yeterli bilgi sağlayõp değerlendirme hedeflerinin tümüne ulaşmamõzõ sağlayabilecek tek bir ölçek yoktur. Bütün ortamlar ve populasyonlarda değerlendirmelerin hedefleri oldukça değişken olmakla birlikte, iyi bir ölçekten beklenenler şunlardõr; • Daha detaylõ değerlendirme gerektiren bireylerin belirlenmesi • Duygudurum bozukluklarõnda ayõrõcõ tanõnõn belirlenmesi • Araştõrmalar için uygun bireylerin tespit edilmesi • Bireylerin tedavi yanõtlarõnõn izlenmesi. Duygudurum bozukluklarõ için kullanõlan derecelendirme ölçekleri kategorik/tanõsal ve boyutsal olarak ikiye ayrõlmaktadõr; Kategorik ölçekler, major depresyon, distimi, bipolar I ve II ve siklotimiyi içeren duygudurum bozukluklarõnõn varlõğõnõ belirlemeye yarayan tanõsal karar verme ölçekleridir. Bu tarz öçekler DSM-IV-TR ve ICD-10 gibi, duygudurum bozukluklarõ dõşõnda diğer hastalõk gruplarõnõ da tanõmlamaya yarayan sõnõflandõrma sistemlerinden türetilmişlerdir. (Ör. SCID) Boyutsal ölçekler ise, semptom envanter, klinik derecelendirme ölçekleri ve tarama testi şeklinde olabilirler ve bireyin semptomatolojisi veya durumunun göreceli düzeyi ile ilgili bilgi verirler. Bu ölçekler, hastanõn içinde bulunduğu durumdaki semptom şiddetinin ve sõklõğõnõn bir süreklilik içine yerleştirilmesini sağlarlar (ör. daha az veya daha çok depresif) Boyutsal ölçekler klinisyen tarafõndan uygulanan ve hastanõn kendisi tarafõndan cevaplanan özbildirim testleri olmak üzere iki alt gruba ayrõlõr. Klinisyen tarafõndan uygulanan ölçeklerin büyük kõsmõ mani veya depresyon gibi tek bir duygudurum semptomuna odaklanõrlar (Ör. Hamilton Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği) . Özbildirim testleri arasõnda ise hem tek bir duygudurum unsurunu dikkate alanlar( Ör. Beck Depresyon Envanteri) hem de birden fazla alanda hastanõn durumunu değerlendiren global testler (Ör. Duygudurum Bozukluklarõ Anketi-MDQ) vardõr. Global testler çoğunlukla duygudurumun farklõ elemanlarõnõ içeren bir veya daha fazla alt başlõktan oluşmaktadõr. Kategorik ve boyutsal ölçümler arasõndaki temel farklar sadece değerlendirmenin sonucundan değil (tanõya karşõ hastalõk şiddeti ölçümü), psikiyatrik hastalõklarõn, özellikle duygudurum bozukluklarõnõn, kavramlaştõrõlmasõndan da 11 ileri gelmektedir. Kategorik yaklaşõmõn taraftarlarõ, psikiyatrik hastalõklarõn kesin sõnõrlarõnõn belirlenmesinin pratik ve teorik açõdan gerekli olduğunu savunmaktadõrlar. Bu ölçümlerin hastalõklarõn toplumdaki oranlarõ, görülme sõklõklarõ ile ilgili bilgi verdiğini, görülme sõklõklarõnõn da toplum sağlõğõ projelerinin belirlenmesinde önemli rol oynadõğõnõ belirtmektedirler. Buna karşõn, boyutsal yaklaşõmõn savunucularõ, kategorik bakõş açõsõnõ hastalõklarõ büyük bir oranda biyomedikal temellere dayandõrmasõ, bireyleri hasta veya hasta olmayan olarak değerlendirmesi ve psikiyatrik hastalõklarõ, sosyolojik etyolojilerini göz ardõ ederek sadece genetik ve biyolojik yapõlanmalarõn yansõmalarõ olarak görmesinden dolayõ uygunsuz bulmaktadõrlar (Mirowsky ve Ross, 2002). Bunlarõn yanõnda, birçok boyutsal ölçüm, hastanõn durumundaki değişiklikleri belirleyebilecek ölçüde duyarlõ iken, kategorik temelli ölçümler örneğin tedavi sõrasõnda oluşabilecek psikolojik durum değişikliklerine duyarlõ değillerdir (Dew ve ark, 2006). Günümüzde kullanõlmakta olan tanõ ölçeklerine bakõldõğõnda, bir çoğunun DSM-III, DSMIII-R veya ICD-10 üzerine kurulduğu görülebilir. Bu testlerden en sõk kullanõlanlardan biri olan biri olan SCID’in (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) çok merkezli ve tekrarlõ güvenilirlik çalõşmalarõ sonucunda, hastalardan oluşan örneklemde hastalõğõn anlõk epizodunu belirlemede iyi olduğu ancak hasta olmayanlarda belirleyiciliğinin zayõf olduğu gösterilmiştir (Williams ve ark., 1992). Duygudurum Bozukluklarõ için kategorik olanlardan çok daha fazla sayõda boyutsal temelli tanõmlama testi vardõr. Bunlardan en iyi bilinenleri, duygudurum semptomlarõnõ derecelendirmekte kullanõlan Hamilton Depresyon Ölçeği, Montgomery Asberg Depresyon Ölçeği, Young Mani Derecelendirme Ölçeği’dir. Bipolar Spektrum semptomlarõnõ saptamak üzere kullanõlan CGI-BP (Clinical Global İmpression Scale for use in Bipolar Illness) mevcut belirtileri, SCI-MOODS (Structured Clinical Interview for Mood Spectrum) ise yaşamõn herhangi bir dönemindeki belirtileri saptamak için klinisyen tarafõndan uygulanõrlar (Dew ve ark, 2006). Bipolar spektrum bozukluklarõnõn nozolojik sõnõrlarõnõn genişlemesi ve bunun sonucunda hastalõğõn prevalansõndaki artõş, bipolar semptomlarõ olan daha fazla sayõda hastanõn uygun tedaviye yönlendirilmesini sağlayacak geniş kapsamlõ tarama testlerinin geliştirilmesini gerektirmiştir. Bipolar depresyon vakalarõnõn sõklõkla yanlõş olarak unipolar depresyon veya birinci eksende komorbid hastalõklarla tanõmlanmasõ, tüm depresyon vakalarõnõn bipolar bozukluk açõsõndan taranmasõ görüşünün temelini oluşturmaktadõr. Bu amaçla geniş populasyonlarda kullanõlmak üzere bipolar hastalarõn ayõrt edilmesi için bazõ tarama ölçekleri geliştirimiştir (Baldassano, 2005). MDQ (Mood Disorder Questionnaire- Duygudurum bozukluklarõ anketi): Bireyin kendisi tarafõndan cevaplanan bir anket olan MDQ (Mood Disorders Questionaire), 2000 yõlõnda Hirschfield tarafõndan geliştirilmiş olup, poliklinik şartlarõnda, kõsa süre içerisinde, özellikle birinci basamak sağlõk hizmetlerinde, daha detaylõ incelemeyi gerektiren hastalarõn saptanmasõnõ hedefleyen, cevabõ evet ve hayõr olan sorulardan oluşan bir tanõ aracõdõr. 12 Yapõlan geçerlilik güvenilirlik testlerinde, MDQ’nun 0.73 duyarlõ, 0.90 spesifik olduğu gösterilmiştir. MDQ ile on Bipolar hastanõn yedisine tanõ konabilirken, hasta olmayan on bireyin de dokuzunda bipolar tanõsõ ekarte edilebilmektedir. MDQ, 5 ayrõ bölümden oluşan bir ankettir. İlk bölümde manik belirtileri sorgulayan, cevabõ evet-hayõr olan 13 soru yer alõr. İkinci bölüm ise beirtilerin eş zamanlõ olup olmadõğõnõ sorgulayan (semptom kümelenmesi) tek bir sorudan oluşur. Üçüncü bölümde kişiden manik davranõşlarõn hayatõnda ne ölçüde sorun yarattõğõ sorusunu “hiç sorun olmadõ” ile “ciddi sorun oldu” arasõnda derecelendirerek değerlendirmesi istenir. Dördüncü ve beşinci bölümlerde ise kişinin aile bireylerine ve kendisine bundan önce bipolar bozukluk tanõsõ konup konmadõğõnõ sorgular (Miller ve ark., 2004). Sorular DSM-IV kriterleri ve klinik deneyimleri temel alarak geliştirilmiştir. 13 sorunun yedisine ve semptom kümelenmesi sorusuna verilen evet cevabõ, hastanõn MDQ sonucunun pozitif olduğunu göstermektedir, bu durumda klinisyen bipolar bozukluk için daha ayrõntõlõ incelemeler yapma yoluna gitmelidir (Baldassano, 2005). Daha geniş gruplarda yapõlan testlerde ise, testin duyarlõlõğõnõn Bipolar I için iyi olduğu (0.70), fakat Bipolar II ve BTA Bipolar grup için etkileyici boyutta olmadõğõ (0.30) gösterilmiştir (Miller ve ark., 2002) (Ghaemi ve ark., 2005). Ölçeğin Fince (Isometsa ve ark., 2003), İtalyanca (Hardoy ve ark,. 2005) ve Fransõzcada (Rouget ve ark., 2005) farklõ ortamlarda geçerlik çalõşmalarõ yapõlmõş ve kullanõlabilir psikometrik özellikler sergilediği gösterilmiştir (Konuk ve ark., 2007). Bu ölçeğin Türkçe geçerlilik güvenilirliği ve ideal kesim noktasõnõ belirleme çalõşmasõ 2007 yõlõnda Konuk ve ark. tarafõndan yapõlmõş olup, Türk Psikiyatri Dergisinde yayõnlanmõştõr. Bu çalõşmada Türkçeleştirilmiş anket, MDQ’nun önceki çalõşmalarla ortaya konan duyarlõlõk düzeylerine benzer bir duyarlõlõk düzeyi göstermiş, özgüllük düzeyi ise ölçeğin özgün geçerlik çalõşmasõndan (Hirschfeld ve ark., 2000) daha düşük olarak bulunmuş. Bu sonuçlara dayanõlarak yapõlan eleştirilerde, MDQ’nun, çoğunlukla Bipolar I grup hasta populasyonunun izlendiği üçüncü basamak kuruluşlarda geçerlilik çalõşmalarõnõn yapõldõğõ, oysa Bipolar Bozukluk grubu içerisinde Bipolar tip II’nin daha yaygõn olduğu, bu gruptaki hastalarõn ise hipomanik dönemlerini daha üretken ve nispeten normal duygudurum dönemleri olarak değerlendirmeye yatkõn olmalarõ sebebiyle yanlõş negatif sonuç alõnabileceği belirtilmiştir. Bunun yanõnda aile öyküsü sorgulamasõna da, bu konular toplum içerisinde utanç verici olarak değerlendirildiğinden doğru cevaba ulaşõlamamasõnõn olasõ olduğu belirtilmiştir. Uzunlamasõna çalõşmalarla Bipolar tip II için, temperamental (mizaç) belirleyiciler (labil duygudurum, enerjik ve aktif olma hali, düşlemlerin yoğun olmasõ ve sosyal anksiyete) ve eştanõ varlõğõnõn tanõyõ belirlemede en önemli özellikler olduğu gösterilmiştir (J.S.M., 2002). Ayrõca MDQ’nun aynõ DSM gibi “kategorik” bir araç olduğu fakat bir çok çalõşma sonucunun bipolaritenin unipolar durumlarõ da kapsayacak şekilde geniş bir süreklilik gösteren duygudurum semptomlarõndan oluşan boyutsal bir durum olduğu belirtilmektedir (Phelps ve ark., 2006). 13 Bipolar Spektrum Tanõ Skalasõ (Bipolar Spectrum Diagnostic Scale-BSDS): MDQ ile ilgili yapõlan eleştirilerden yola çõkarak, Ronald Pies tarafõndan Bipolar II ve BTA Bipolar grubu da hedefleyen başka bir ölçek geliştirilmiştir: Bipolar Spektrum Tanõ Skalasõ (BSDS-Bipolar Spectrum Diagnostic Scale). BSDS’de boyutsal bir skorlama sistemini kullanõlarak, hastalõğõn olup olmadõğõ değil, hastada bipolar bozukluğun olma ihtimali belirlenir (Phelps, 2006). Bu skalada, kişiye bipolar spektrum özelliklerine ait tanõmlayõcõ bilgileri içeren bir pasaj okutulur ve kendisi için geçerli cümleleri işaretlemesi istenir. Yapõlan geçerlilik güvenilirlik çalõşmalarõ sonucunda, BSDS’nin bipolar tanõsõ konanlarõn %76’sõnõ doğru olarak belirlediği ve bipolar I, II ve BTA tanõsõ konmuş hastalarda eşit oranda bipolar spektrum tanõsõna ulaşõldõğõ, hatta unipolar durumlarõ da belirleyebildiği gösterilmiştir. Her iki testin de (MDQ ve BSDS), hastalõk içgörüsünün yeterli olduğu durumlarda yanlõş pozitiflik oranõ düşük ve bipolar spektrum olgularõnda sensitivitesi yüksek skalalar olduğu ve tarama aracõ olarak kullanõlabileceği söylenmektedir.(Ghaemi ve ark., 2005) Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluklarõn boyutsal değerlendirilmesinde kullanõlmak üzere geliştirilmiş yeni ölçeklerden bir diğeri de Bipolarite İndeksidir. ABD’de Ulusal Ruh Sağlõğõ Enstitüsü (NIMH) desteğiyle planlanan, iyi tanõmlanmõş geniş bir bipolar örneklem üzerinden hastalõğõn seyrini ve tedaviye yanõtõnõ incelemek, dolayõsõyla karşõ karşõya kalõnabilecek riskleri öngörmek amaçlõ yürütülen STEP-BD (Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) çalõşmasõnda kullanõlan birçok skaladan biri olan bipolarite indeksi, kategorik yaklaşõmõ olan DSM tanõ sisteminden farklõ olarak, hastanõn boyutsal değerlendirilmesine olanak verir. Böylece hastanõn ne oranda ve nasõl bipolar olduğunu belirtmekle kalõnmamõş, aynõ zamanda bipolaritenin nicel olarak da görülmesi sağlanmõş olur. (Sachs ve ark., 2003; Sachs, 2005) Bipolarite İndeksi hesaplanõrken, beş ayrõ boyutta değerlendirilen hastadan alõnan bilgiler puanlanmaktadõr. Hastanõn profili, Bipolar I Bozukluğun en karakteristik özelliklerine olan uyumu esas alõnarak çõkarõlmaktadõr. İndeks, deneyimli Bipolar araştõrmacõlarõndan oluşan bir kurul tarafõndan (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) geliştirilmiştir. Bu kurul, her kategoriyi görülen klinik özelliklere göre eşit ağõrlõklõ olarak 0-20 arasõnda puanlamõştõr; en yüksek puan olan 20 puan, karakteristik olarak Bipolar I’e ait en tipik özellikleri tanõmlamaktadõr. Örneğin, Bipolar Bozukluğun en tipik özelliklerini taşõdõğõ için 100 puan alan bireyin; a) dönem özelliği olarak belirgin öfori, grandiyozite veya bulaşõcõlõkla karakterize manik dönemlerin olmasõ, b) hastalõğõn 15-19 yaşlarõ arasõnda başlamõş olmasõ, c) yineleyici mani dönemlerinin tam iyileşme periyodlarõyla ayrõlmasõ, d) duygudurum dengeleyici ilaçlara 4 haftada yanõt vermesi ve, e) birinci derece akrabalarõndan en az birinde kanõtlanmõş Bipolar Bozukluk olmasõ beklenmektedir. Yapõlan çalõşmalarda pekçok Bipolar I hastanõn 60’õn üzerinde puan aldõğõ görülmüştür. Öte yandan bu indekse yönelik eleştiriler, hiç manik ya da hipomanik dönem tanõmlamayan bir kişinin bile diğer kategorilerden aldõğõ 14 puanla (Ör. I) atipik veya psikotik seyirli tek bir depresif epizod- 5 puan, II) 15-19 yaşlarõ arasõnda başlamõş- 20 puan, III) madde kötüye kullanõmõ komorbiditesi –10 puan, IV) Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 haftada tam iyileşme-20 puan, V) belgelenmiş bipolar bozukluğu olan birinci derece akraba- 20 puan, Toplam 75 puan) 60’õn üzerinde bir skora ulaşabileceğinin gözardõ edilmemesi gerektiği yönündedir. (Sachs, 2004; Sachs ve ark., 2005) Bipolarite İndeksinin hesaplanmasõ esnasõnda değerlendirilen 5 ayrõ kategori; 1. Dönem özelliği: öforik mani, karma epizod, hipomani, disforik/irritable mani, ilaca bağlõ mani/hipomani, tekrarlayan depresif ataklar, eşikaltõ hipomani/siklotimi, psikotik/atipik belirtilerle seyreden major depresif epizod, geçirilmiş herhangi bir psikotik dönemin varlõğõ ve hiçbir duygudurum belirtisinin bulunmamasõ 0-20 arasõnda belirlenmiş puanlar aracõlõğõyla değerlendirilir. 2. Başlangõç yaşõ: Affektif bozukluk ya da sendromun ilk ortaya çõktõğõ yaş değerlendirilir. Başlangõç tipik Bipolar I bozukluğun sõklõkla başladõğõ aralõk olan 15-19 yaş arasõnda olmuşsa, 20 puan ile değerlendirilir. 3. Hastalõk seyri: Hastalõğõn seyrine ait özellikler (tam iyileşme, psikotik özellikler, tedavi uyumu v.s) ve temperamental belirleyiciler (manik davranõşla ilişkilendirilebilecek tekrarlayan tutuklanma ve adli olay öyküsü, hastanõn kendisine, ve/veya çevresindekilere zararõ dokunabilecek tekrarlayan riskli davranõşlar sergilemesi, duygudurum belirtilerinin perimenstruel alevlenmesi, hipertimik kişilik özellikleri, 3 veya daha fazla kere evlenmiş olma, sõk iş değiştirme, 2’den fazla alanda ileri düzeyde eğitim görmüş olma, komorbidite (madde kullanõmõ, borderline kişilik bozukluğu, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu veya DEHB öyküsü ) ile birlikte değerlendirilir. 4. Tedavi yanõtõ: Tedaviye tam/kõsmi yanõt, antidepresan kullanõmõnõn sonuçlarõ, tedavinin kesilmesi ile olan alevlenmeler gibi özellikler puanlanõr. 5. Aile öyküsü: Herhangi bir aile üyesinde bipolar spektrum içerisinde değerlendirilen psikiyatrik hastalõk olup olmadõğõ sorgulanõr ve Bipolar I de birinci derece akrabalarda en sõk görülen durumdan en uzak akrabada görülmesi olasõ hastalõklara kadar puanlanõr. Puanlama sadece kesin tanõ değil, bipolar bozuklõğõ düşündüren davranõşsal işaret veya olasõlõğõ da kapsar (Bipolar bozukluk, rekürren depresif bozukluk, şizoaffektif bozukluk, madde kullanõmõ, panik bozukluğu, anksiyete bozukluğu, yeme bozukluğu, DEHB). Oldukça geniş kapsamlõ bir araştõrma olan STEP-BD çalõşmasõnda kullanõlan bu ölçeğin, uzun süreli izlem ve hastanõn yakõnlarõ ile görüşme sonrasõ hesaplanmasõ planlanmõş olmasõna rağmen, hasta ile kõsa süreli bir görüşme esnasõnda alõnan bilgiler doğrultusunda 15 hesaplanmasõnõn da klinik olarak faydalõ olabileceği düşüncesinden yola çõkarak bu çalõşma planlanmõştõr. 16 AMAÇ Bipolar Bozukluğun, tanõsõ oldukça zor olan bir hastalõk olduğu çeşitli çalõşmalarda gösterilmiştir. Ghaemi ve arkadaşlarõnõn 2002 yõlõnda yaptõğõ çalõşma sonucunda, bipolar hastalarõn %40’õna başlangõçta yanlõş tanõ konduğu, ve doğru tanõya ulaşõlmasõnõn yõllar alabileceği gösterilmiştir (Ghaemi ve ark., 2002). Yanlõş tanõ oranõnõn yüksekliği, bipolar bozukluğun prevelansõnõn gerçekte daha yüksek olabileceğini ve bir çok hastanõn bipolar bozukluk yerine unipolar depresyon tanõsõyla izlendiğini gösteriyor olabilir. (Ghaemi ve ark, 2001). Tanõnõn gecikmesi, uygun tedavi yaklaşõmõna ulaşõlmasõnõ engelleyerek hastanõn yaşam kalitesini bozar, işlevsellik kaybõnõn ve tedavi maliyetlerinin artmasõna neden olur. Tüm bu risk ve maliyetler, bipolar bozukluk için, akut dönemlerin tedavisine olduğu kadar, uzun dönemde hastalõğõn tekrarlamasõnõ önlemeye yönelik, etkili ve iyi tolere edilen bir tedavi stratejisi geliştirilmesi zorunluluğunu ortaya çõkartmaktadõr (Sachs, 2004). Hastalõğõn farklõ dönemlerinin olmasõ, dönem özellikleri, tedaviye yanõt, genetik yüklülük ve hastalõk seyri gibi hastalõğa ait özellikler tüm yönleriyle değerlendirildiğinde, hastalõğõn prognozu hakkõnda görüş bildirmenin ancak çok yönlü bir inceleme ile mümkün olabileceği görülmektedir. Polikliniğe duygudurum semptomlarõ ile başvuran hastalarõn bipolar spektrumda yer alõp almadõğõnõn belirlenmesi, tanõnõn gecikmesini önlemekle birlikte, uygun tedaviye erken başlanmasõnõ sağlayarak hastalõğõn prognozunda belirleyici rol oynayabilir. Bu çalõşmanõn amacõ, bipolar bozukluk ile ilgili geniş ölçekli bir çalõşmada kullanõlmõş olan Bipolarite İndeksinin, hasta ile yapõlacak kõsa süreli bir görüşme sõrasõnda uygulandõğõnda, uzun süreli takip ve aile görüşmeleri sonucunda elde edilen sonuçlara yakõn sonuç verip vermediğinin araştõrõlmasõdõr. Dolayõsõyla kõsa sürede bir çok hastanõn değerlendirilmek zorunda kalõndõğõ poliklinik şartlarõnda, özellikle depresif veya psikotik yakõnmalarla başvuran bir hastanõn, boyutsal olarak değerlendirilmesine katkõsõnõn olup olmayacağõ, erken ve doğru tanõya olanak sağlayõp sağlamayacağõ ve hastalõğõn uzunlamasõna seyri ile ilgili öngörü sağlamasõnõn mümkün olup olmadõğõnõn araştõrõlmasõ amaçlanmõştõr. 17 YÖNTEM Çalõşma Evreni: Çalõşmamõza, Bakõrköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezince (RTDDM) 2003 yõlõndan itibaren izlenmekte olan, DSM-IV-TR tanõ ölçütlerine göre Duygudurum Bozukluğu tanõsõ almõş, yapõlandõrõlmõş izlem formu ile izlenen 650 hastadan, Kasõm 2006- Ocak 2007 tarihleri arasõnda polikliniğe başvuran 174 kayõtlõ hasta dahil edilmiştir. Gereçler: 1. Bipolarite İndeksi: Bipolar Bozukluk vakalarõnõ, dönem özelliği, başlangõç yaşõ, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğünden oluşan 5 alt başlõkta boyutsal olarak değerlendiren ve tipik Bipolar Bozukluğa uyumu doğrultusunda skorlayan bir sistemdir. Amerikan Ruh Sağlõğõ Enstitüsü tarafõndan planlanan STEP-BD çalõşmasõnda, bir çok merkezde, geniş bir bipolar vaka grubuna uygulanmõştõr. (Ek-1) 2. Hasta İzlem Dosyasõ: RTDDM’de her hasta, Özerdem ve ark tarafõndan geliştirilen, duygudurum bozukluklarõ izleminde kullanõlan SKIP-Türk formu temelinde; • Sosyodemografik verileri, • Birinci ve İkinci derece akrabalardaki psikiyatrik hastalõk öyküleri • Psikiyatrik ve fiziksel hastalõk ektanõlarõ • Travma öyküsü (fiziksel, ruhsal, cinsel, adli olay vb) • Menstrüel siklus özellikleri • İntihar öyküsü • İlk epizoda ait bilgiler (yaş, epizod türü ve şiddeti, ortaya çõkartan olay, psikotik belirti varlõğõ, ilaç tedavisine yanõt süresi, faydalanõlan ilaç) • Duygudurum dengeleyici kullanõmõ öncesi hastalõk seyrine ait bilgiler (dönem özellikleri, tam iyileşme olup olmamasõ, tedaviye yanõt v.b) • Duygudurum dengeleyici kullanõmõ sonrasõ hastalõk seyrine ait bilgiler • Başvuru anõndaki belirtiler • Son hastalõk dönemi, remisyon süresi • Yaşam çizelgesi • SCID-1 ve bazõ durumlarda SCID-2 ve DSM-IV’e göre eksen tanõlarõ • Günlük poliklinik izlemde ise CGI-BP, YMRS (Young Mania Rating Scale), Hamilton, UKU, işlevsellik düzeyi, kullanõlan ilaç dozlarõ, kan ilaç düzeylerine ait kayõtlar gibi verileri içeren bir dosya aracõlõğõyla izlenmektedir. 18 İşlem Yolu Her hasta öncelikle, hastalarõn mevcut kayõtlarõna, tanõlarõna, kullandõklarõ ilaçlara kör araştõrmacõ tarafõndan değerlendirilmiş ve poliklinik ortamõnda, bire bir görüşme esnasõnda, sadece hastadan alõnan bilgiler doğrultusunda Bipolarite İndeksleri hesaplanmõştõr. İkinci olarak, her hastanõn RTDDM’deki dosyalarõ üzerinden kendilerini izleyen uzman psikiyatrist ve RTDDM’de çalõşan diğer iki uzmandan oluşan bir ekip tarafõndan (metinde klinisyenler olarak geçecektir) tekrar BI’leri, önceki ölçüme kör olarak hesaplanmõştõr. Elde edilen puanlar arasõnda yapõlan istatistiksel değerlendirme sonucunda ulaşõlan farklarõn nedenleri araştõrõlmõş ve oluşan farkõn hastalarõn eğitim düzeyleri, medeni durumlarõ, cinsiyetleri v.b ile ilişkili olup olmadõğõ araştõrõlmõştõr. Böylece Bipolarite Endeksinin kõsa sürede ayrõntõlõ ve boyutsal değerlendirme için geçerli ve güvenilir olup olmadõğõ istatistiki olarak değerlendirilmiştir. İstatistiksel yöntem Bu çalõşmada istatistiksel analizler SPSS 11.5 programõ ile yapõlmõştõr. Verilerin değerlendirilmesinde; Eşleştirilmiş T testi: Elde edilen iki toplam skor ve alt başlõklar eşleştirilmiş T testi ile ayrõ ayrõ karşõlaştõrõlmõş ve ortalamalarõ arasõndaki farkõn anlamlõ olup olmadõğõ incelenmiştir. Sõnõf içi korelasyon katsayõsõ, %95 güven aralõğõ: Aynõ bireyler üzerinden hesaplanan iki skorun birbirleri ile uyumluluk düzeylerini belirlemek için, hem toplam BI, hem de alt başlõklarda elde edilen puanlar üzerinden sõnõf içi korelasyon katsayõsõ ve %95 güven aralõğõ hesaplamasõ yapõldõ. Kappa testi: 65 puan kesilme noktasõ olarak belirlendiğinde, 65’ten büyük ve küçük skorlarõn birbirleri ile uyumunu değerlendirmek için Kappa Yöntemi uygulanmõştõr. 19 BULGULAR 1.DEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Hastalarõn cinsiyetlerine göre dağõlõmõ: Çalõşmaya alõnan 174 hastanõn 115’i kadõn (%65,7), 59’u ise (%34,3) erkekti. (Tablo.1) Tablo.1 Cinsiyet n % Kadõn 115 65,7 Erkek 59 34,3 Toplam 174 100 Hastalarõn medeni hallerine göre dağõlõmõ: Tüm hastalar arasõnda bekar olanlar 65 (%37.8), evli olanlar 85 (%48,3), dul olanlar 4 (2,3), boşanmõş olanlar 18 ( 10,5), eşinden ayrõ yaşayanlar ise 2 (1,2) kişi idi.(Tablo.2) Tablo.2 Medeni hal n % Bekar 65 37,8 Evli 85 48,3 Dul 4 2,3 Boşanmõş 18 10,5 Eşinden ayrõ 2 1,2 174 100 TOPLAM Hastalarõn eğitim durumlarõna bakõldõğõnda, %2,9’unun (n=5) hiç bir eğitim görmediği, %1,7’sinin (n=3) okur yazar, %52,9’unun (n=92) ilköğretim mezunu, %25,6’sõnõn (n=45) lise mezunu olduğu, %15,7’sinin (n=27) yüksek öğretim gördüğü ve % 1,2’sinin (n=2) master veya doktora düzeyinde eğitim aldõğõ görülmüştür. (Tablo.3) Tablo.3 Eğitim n % Eğitimsiz 5 2,9 Okur yazar 3 1,7 İlköğretim 92 52,9 Lise 45 25,6 Yüksek 27 15,7 Master 2 1,2 174 100 TOPLAM 20 Hastalarõn çalõşma durumlarõ değerlendirildiğinde, 174 kişiden 50’sinin çalõştõğõ veya halen öğrenci (%29,1), 21’inin işsiz (%12,2), 14’ünün emekli (%8,1), 74’ünün ev kadõnõ (%41,9) olduğu, 15’inin ise çalõşamadõğõ (%8,7) anlaşõlmõştõr. (Tablo.4) Tablo.4 Çalõşma n % Çalõşõyor/öğrenci 50 29,1 İşsiz 21 12,2 Emekli 14 8,7 Ev kadõnõ 74 8,1 Çalõşamõyor 15 41,9 Toplam 174 100 2. BİPOLAR BOZUKLUĞA AİT ÖZELLİKLER Bu çalõşmada yer alan hastalar, Bakõrköy Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastaõklarõ Eğitim ve Araştõrma Hastanesi, Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi tarafõndan izlenmekte olduklarõndan, hastalõk ve tanõya ilişkin veriler, ulaşõlabildiği kadarõ ile elimizde bulunmakta idi. Bu veritabanõna göre, değerlendirdiğimiz hastalarõn, %95,9’u Bipolar Tip I, %1,6’sõ Bipolar Tip II, %0,8’i Bipolar Tip III, %1,6’sõ ise Unipolar Depresyon tanõsõ almõştõ. (Tablo.5) Tablo.5 Tanõ alt tipleri; % n Bipolar Tip I %95,9 166 Bipolar Tip II %1,6 3 Bipolar Tip III %0,8 2 Unipolar Depr. %1,6 3 100 174 Toplam Çalõşmaya katõlan hastalarõn Raşit Tahsin Duygudurum Merkezi kayõtlarõndan ailede hastalõk öyküleri değerlendirildi. Hastalarõn %49’ununun birinci derece akrabalarõnda herhangi bir psikiyatrik hastalõk saptanmamõş olup, %51’inde ailede hastalõk öyküsü bulunmaktadõr. Hastalarõn %46.5’inin ikinci derece akrabalarõnda herhangi bir psikiyatrik hastalõk öyküsünün bulunmadõğõ, %53.5’inde ise bulunduğu görülmüştür. (Tablo.6) 21 Tablo.6 Birinci ve İkinci Derece akrabalarda hastalõk öyküsü Birinci derece akrabalarda Var yok Toplam %51 (n=73) %49 (n=70) 143 %53,5 (n=77) %46,5(n=67) 144 hastalõk öyküsü İkinci derece akrabalarda hastalõk öyküsü 3.BİPOLARİTE İNDEKSİ (BI) HESAPLAMALARI: Çalõşmaya alõnan 174 hastanõn araştõrmacõ ve klinisyenler (hastayõ izleyen uzman ile birlikte RTDDM’nde çalõşan iki veya üç uzmandan oluşan ekip) tarafõndan hesaplanan bipolarite indekslerinin (BI) frekansõna bakõldõğõnda; ilk görüşmede hesaplanan BI değerlerinin 27 ile 100 arasõnda değiştiği, ve hastalarõn %92,5’inde skorun 65 ve üzerinde olduğu, klinisyenler tarafõndan elde edilen değerlerin ise 45 ile 100 arasõnda değiştiği ve 65 ve üzerinde puan alan vaka oranõnõn %89.8 olduğu görülmüştür. Çalõşmaya alõnan 174 hastanõn araştõrmacõ ve hastayõ izleyen ve izlem formunu dolduran uzman hekimi de içeren iki veya üç uzman (klinisyenler) tarafõndan hesaplanan bipolarite indeksi değerleri arasõnda, eşleştirilmiş örneklem testi yapõlmõştõr. Araştõrmacõ tarafõndan bulunan BI’nin ortanca değeri 80,98, standart sapmasõ 14,001, klinisyenler tarafõndan hesaplanan BI’lerinin ortanca değeri 77,09, standart sapmasõ ise 12,81’dir. Student’s t değeri 3,82 bulunmuş olup, aralarõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,0001). (Tablo.7) Araştõrmacõ Klinisyenler t P Bipolarite Indeksi 0,0001 80,98±14,01 77,09±12,81 3,82 Dönem 0,024 18,64±4,09 19,32±3,06 -2,28 Başlangõç Yaşõ 15,52±3,95 15,78±3,93 -1,24 0,217 Hastalõk Seyri 0,007 18,53±4,13 17,24±5,73 2,73 Tedavi yanõtõ 0,002 17,76±3,63 16,52±4,28 3,21 Aile Yüklülüğü 0,0001 10,8±8,17 8,57±8,41 4,07 Tablo.7 Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan yapõlan ölçümlerin eşleştirilmiş örneklem yöntemi ile karşõlaştõrõlmasõ. Bipolarite İndeksinin alt itemlerinin hesaplamalarõ arasõndaki ilişki incelenmiştir. Epizod özelliğini belirleyen A itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer 18,64±4,09, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 19,32±3,06, bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,024). (Tablo.7) 22 Hastalõk başlangõç yaşõnõ değerlendiren B itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer 15,52+ 3,95, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 15.78 + 3,93, bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ değildir (p=0,217). (Tablo.7) Hastalõk seyrini değerlendiren C itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer 18,53+ 4,13, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 17,24 +5,73, bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,007). (Tablo.7) Tedavi yanõtõnõ değerlendiren D itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer 17,76+ 3,63, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 16,52 + 4,28, bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,002). (Tablo.7) Ailede hastalõk öyküsünü değerlendiren E itemi için; araştõrmacõ tarafõndan ölçülen ortalama değer 10,8 + 8,17, klinisyenler tarafõndan ölçülen ortalama değer 8,57 + 8,41, bulunmuş olup, her iki değer arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0,0001). (Tablo.7) Bipolarite indeksi hesaplamasõnda kullanõlan puanlama sistemi nedeniyle elde edilen skorlarõn çoğunlukla beşer beşer değişiyor olmasõnõn, aradaki farkõn anlamlõlõğõnõ belirliyor olabileceği düşünüldü, ve her iki ölçüm sonucunda, aradaki farkõn beşten büyük ve küçük olduğu vakalar karşõlaştõrõldõ. Buna göre 174 hastanõn 86’sõnda, klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan Bipolarite indeksleri arasõndaki fark beşten büyük bulundu (%49.4), 88’inde ise fark beşten küçük bulundu (%50.6).(Tablo.8) n % fark>5 86 49,4 fark<5 88 50,6 Total 174 100,0 Tablo.8 Klinisyen ölçümü ve araştõrmacõnõn ölçümü arasõndaki farkõn beşten büyük ve küçük olduğu olgular Bu farkõn hangi durumlarla ilişkili olabileceği belirlenmeye çalõşõldõ. Öncelikle hastalõk tanõsõnõn bipolarite indeksi hesaplamalarõnda anlamlõ fark yaratõp yaratmadõğõna bakõldõ. Yapõlan ki kare testinde hastalõk tanõsõ ile ölçülen BI değerleri arasõndaki farkõn beşten büyük veya küçük olmasõ arasõnda herhangi bir ilişki saptanmadõ (p=0,41) 23 Klinisyen ve Araştõrmacõ ölçümleri arasõndaki fark Fark>5 Fark<5 Tanõ UPD 3 3,10% BP I 84 93,80% BP II 1 1,60% BP III 1 1,60% 0,00% 82 98,30% 2 1,70% 0,00% 2 χ 38,2= p=0,418 Tablo.9 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu durumlarõn hastalõğõn tanõsõ ile ilişkisi Hesaplanan iki BI arasõndaki fark beşten büyük olan vakalarõn %72,1’i (n=62) kadõn, %27,9’u(n=35) erkek, aradaki farkõn beşten küçük olduğu vakalarõn ise %59,8’i (n=52) kadõn, %40,2’si (n=35) erkekti, cinsiyetin istatistiksel olarak anlamlõ fark oluşturmadõğõ görüldü. (p=0,087) (Tablo.10) Klinisyen ve Araştõrmacõ ölçümleri arasõndaki fark Fark>5 Fark<5 Cinsiyet Kadõn 62 0,721 52 0,598 Erkek 24 0,279 35 0,402 χ2:2,92 p=0,087 Tablo.10 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu durumlarõn cinsiyetle ilişkisi Hastalarõn eğitim durumlarõnõn, hastalõklarõ ile ilgili tutarlõ bilgi verebilmelerini etkiliyor olabileceği düşünüldü.Yapõlan Ki-kare testinde, iki ölçüm arasõndaki farkõn beşten büyük olarak bulunduğu vakalarõn %3,5 inin eğitimsiz, %1,2’sinin okur-yazar, %55,8’inin ilköğretim mezunu, %31,4’ünün lise mezunu, %7,0’õnõn yüksek öğrenim görmüş olduğu, %1,2’sinin ise master/doktora seviyesinde eğitim aldõğõ anlaşõlmõştõr, aradaki farkõn beşten küçük olduğu vakalarõn ise %2,3’ünün eğitimsiz, %2,3’ünün okur-yazar, %50,6’sõnõn ilköğretim mezunu, %19,5’inin lise mezunu, %24,1’õnõn yüksek öğrenim görmüş olduğu, %1,2’inin ise master/doktora seviyesinde eğitim aldõğõ anlaşõlmõştõr. Aradaki farkõn beş puan altõnda ve üstünde olduğu durumda eğitim dağõlõmõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark gözlenmiştir (p=0,046). Aradaki farkõn beşten küçük olduğu grupta Üniversite ve master düzeyinde eğitim görmüş hastalarõn sayõsõ (n=21, %24,1 ve n= 1, (%1,1), iki ölçümün farkõnõn beşten büyük olduğu gruptan (n= 6, %7 ve n=1, %1,2) istatistiksel olarak anlamlõ derecede yüksek bulunmuştur. (Tablo.11) 24 Klinisyenler ve Araştõrmacõ ölçümleri arasõndaki fark Fark>5 Fark<5 Eğitim Yok 3 3,50% 2 2,30% Okur Yazar İlk Lise Yüksek Master/Doktora 1 48 27 6 1 1,20% 55,80% 31,40% 7,00% 1,20% 2 44 17 21 1 2,30% 50,60% 19,50% 24,10% 1,10% χ2:11,3 p=0,046 Tablo.11 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu durumlarõn eğitim düzeyi ile ilişkisi Klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI değerleri arasõndaki farkõn beşten büyük ve küçük olduğu vakalarõn çalõşma durumlarõ değerlendirilmiş, istatistiksel olarak anlamlõ fark yaratmadõğõ görülmüştür. (p=0,695) (Tablo.12) Klinisyenler ve Araştõrmacõ ölçümleri arasõndaki fark Fark>5 Fark<5 Is Ev Çalõşõyor/Öğrenci İşsiz Çalõşamõyor Emekli Kadõnõ 22 10 7 6 41 25,60% 11,60% 8,10% 7,00% 47,70% 28 11 8 8 32 32,20% 12,60% 9,20% 9,20% 36,80% χ2:2,22 p=0,695 Tablo.12 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu durumlarõn hastalarõn çalõşma durumlarõ ile ilişkisi Ayrõca hastalar medeni durumlarõna göre de karşõlaştõrõlmõş olup, aradaki farkõn istatistiksel olarak anlamlõ olmadõğõ görülmüştür.(p=0,388) (Tablo.13) Medeni durum Klinisyenler ve Araştõrmacõ ölçümleri arasõndaki fark Fark>5 Fark<5 Bekar Evli Dul Boşanmõş Ayrõ 35 40,70% 31 35,60% 41 47,70% 42 48,30% 3 3,50% 1 1,10% 7 8,10% 11 12,60% 0,00% 2 2,30% χ2:4,13 p=0,388 Tablo.13 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu durumlarõn medeni durum ile ilişkisi Hastalarõn BI’leri arasõndaki farkõn beşten küçük veya büyük olma durumlarõ, ailede birinci ve ikince derece akrabalarda hastalõk bulunup bulunmamasõna göre de karşõlaştõrõldõ. Ailede 25 hastalõk öyküsünün iki ölçüm arasõndaki farkõn beşten büyük veya küçük olmasõnõ etkilemediği görüldü.(p=0,929 ve p=0,242) (Tablo.14) Klinisyenler ve Araştõrmacõ ölçümleri arasõndaki fark Fark>5 Fark<5 Birinci derece İkinci derece akrabalarda hastalõk akrabalarda hastalõk Yok 36 49,30% 34 48,60% Var 37 50,70% 36 51,40% Yok 30 41,70% 37 51,40% Var 42 58,30% 35 48,60% χ2:0,008 p=0,929 χ2:1,36 p=0,242 Tablo.14 Klinisyenler ve araştõrmacõnõn ölçümleri arasõndan farkõn beşten büyük ve küçük olduğu durumlarõn ailede hastalõk öyküsü ile ilişkisi Sõnõf içi korelasyon testi ve %95 güven aralõğõ Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan bulunan BI puanlarõnõn uyumlarõnõ belirlemek için sõnõf içi korelasyon testi ve güven aralõğõ hesaplamasõ yapõldõ. Araştõrmacõ tarafõndan ölçülen değerler ve klinisyenler tarafõndan ölçülen değer arasõnda BPI, Başlangõç yaşõ, Aile Öyküsü alt başlõklarõnda kabul edilebilir düzeyde uyumluluk gözlenmiştir. BI toplam puan değerlendirilmesinde araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,66 olup, %95 güven aralõğõ 0,55-0,75 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70). Dönem özellikleri alt başlõğõna ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,59, %95 güven aralõğõ 0,450,70 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyin altõnda olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70). Başlangõç yaşõ alt başlõğõna ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,86, %95 güven aralõğõ 0,810,90 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70). Hastalõğõn seyir özelliklerinin değerlendirildiği alt başlõğa ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,36, %95 güven aralõğõ 0,13-0,52 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyin altõnda olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70). Hastalõğõn tedaviye yanõtõnõn değerlendirildiği alt başlõğa ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat 26 sayõsõ 0,30, %95 güven aralõğõ 0,16-0,49 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyin altõnda olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70). Aile yüklülüğü alt başlõğõna ait toplam puanlarõn değerlendirilmesinde, araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõ arasõnda sõnõf içi korelasyon kat sayõsõ 0,77, %95 güven aralõğõ 0,690,83 bulunmuştur, bu değerler uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğunu göstermektedir (Kabul düzeyi 0,70).(Tablo.15) Araştõrmacõ ve Klinisyenler tarafõndan yapõlan ölçümler Sõnõf İçi Korelasyon Kat Sayõsõ %95 Güven Aralõğõ BPI* 0,66 0,55-0,75 Dönem 0,59 0,45-0,70 Başlangõç yaşõ* 0,86 0,81-0,90 Seyir 0,36 0,13-0,52 Tedavi yanõtõ 0,30 0,16-0,49 Aile Yüklülüğü* 0,77 0,69-0,83 Tablo.15 Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan yapõlan ölçümler arasõnda sõnõf içi korelasyon katsayõlarõ ve %95 güven aralõğõ *İki değer arasõnda uyum gözlenmektedir Kappa Hesaplamasõ: Bipolarite İndeksi ile ilgili söylemlerde, indeksin Bipolar TipI hastalarda çoğunlukla (en az %70 oranõnda) 65 ve üstü sonuç verdiğinin belirtildiğine bu çalõşmanõn çeşitli yerlerinde değinilmişti. Bu bilgiden yola çõkõlarak 65 puan kesme noktasõ (cut-off) olarak kabul edildi ve araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan hesaplanan 65 üstü ve altõ puanlar arasõnda kappa değerlendirmesi yapõldõ. Araştõrmacõ ve klinisyenlerin puanlarõnõn birbirleri ile uyumlu olduklarõ görülmüştür(κw:0,213 p= 0,002). 65 puan kesme noktasõ olarak kabul edildiğinde, klinisyenler tarafõndan uzun süreli izlem sonrasõ hesaplanan BI’nin 65 ve üstü olarak bulunduğu vakalarõn %80’i, araştõrmacõ tarafõndan da, kõsa süreli ilk görüşme sonrasõnda, 65 ve üzerinde skorlandõrõlmõştõr dolayõsõyla, skorun 65 ve üzerinde olduğu vakalarda iki ölçüm %80 oranõnda uyumludur. (Tablo.16) Araştõrmacõ/klinisyenler tarafõndan ölçülen BI BI >65 BI >65 124 80,5% BI ≤65 30 19,5% Ağõrlõklõ Kappa kat sayõsõ:0,213 p=0,002 10 10 BI ≤65 50,0% 50,0% Tablo.16 Araştõrmacõ ve klinisyenler tarafõndan hesaplanan BI’nin 65 kesme noktasõnda uyumluluklarõ. 27 TARTIŞMA Bipolar Bozukluk kadõn ve erkekte eşit olarak görülmektedir (Tohen ve ark., 1995), oysa bizim çalõşmamõzda çalõşmaya alõnan 174 hastanõn %65.7’si kadõn, %34,3’ü ise erkektir. Çalõşmamõzdaki veriler, genel toplumu temsil etmiyor görünseler de hastanemize başvuran hastalara aittir ve örneğin kadõn hasta oranõnõn %66,8 olarak bulunduğu Dokuz Eylül Üniversitesi Affektif Bozukluklar Kliniğinde yapõlan çalõşma ile de uyumludur (Özerdem ve ark., 2001). Bu özelliğin ülkemizde genel olarak bu grup hastanõn hastane başvurularõnda cinsiyet farkõ gösteriyor olmasõndan kaynaklanmasõ olasõdõr. Vakalar hastalõk tanõlarõna göre değerlendirildiğinde, büyük çoğunluğunun (%95,9) Bipolar Tip I tanõsõ aldõğõ görülmektedir ki bu, 2003 yõlõnda kurulmuş bulunan RTDDM’ne öncelikle bipolar hastalarõn kabul edilmesinden kaynaklanmaktadõr. Değerlendirdiğimiz hastalarõn yarõdan fazlasõ ilkokul mezunuydu, sadece %17’si yüksek öğrenim görmüştü. Bu durum hastanemize başvuran hastalarõn genel olarak düşük sosyokültürel düzeyde olmalarõ ile açõklanabilir. Vakalarõn %20,1’inin, ev kadõnlarõ hariç, halen işsiz olduğu görüldü. Çalõşamayacak durumda olanlarõn oranõ ise %8,6 idi. Bu oranlar, bipolar bozukluk tanõsõ almõş bireylerin uzun zaman içerisinde kötü klinik gidişe bağlõ olarak mesleki anlamda yetersizleşmeleri veya hastanemize genellikle kronik seyirli ve tedaviye dirençli hastalarõn başvurmasõ ile açõklanabilir. Bipolar Bozukluk, aile hayatõ da dahil olmak üzere kişinin tüm yaşam alanlarõnda işlevselliğinde bozulmaya yol açabilen bir hastalõktõr. Çalõşmamõzda yer alan hastalarõmõzõn medeni durumlarõ incelendiğinde, yarõya yakõnõn evli olduğu, %37,8’inin bekar, %10.4’ünün boşanmõş olduğu görüldü. Genel toplumda boşanma oranõnõn %0,73 olarak ilan edildiği Türkiye DİE 2002 yõlõ verilerine göre boşanma oranõnõn bizim vakalarõmõzda topluma oranla oldukça yüksek olmasõnõn, hastalõğõn sosyal ve medeni duruma ilişkin bozulmaya yol açmasõ ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Cryell ve arkadaşlarõ (1993) bipolar hastalarda boşanma oranlarõnõn kontrol gruplarõna göre 2,5 kat arttõğõnõ, Avrupa kaynaklõ bazõ çalõşmalar ise duygudurum bozukluğu hastalarõnda boşanma oranlarõnõn %45’lere kadar çõkabildiğini belirtmektedirler (Judd ve ark., 1998). Boşanma oranlarõnõn ülkemizde diğer ülkelere göre daha düşük olmasõnõn (%10,4) nedeni, Türkiye’de kronik bir hastalõğõn ve hastalõğa bağlõ işlevsellikte azalmanõn varlõğõnda dahi, ülkenin sosyokültürel özelliklerinin etkisiyle evliliğin devam etmesi ile açõklanabilir. Duygudurum bozukluklarõnda, yapõlan aile, ikiz ve evlat edinme çalõşmalarõ sonucunda, genetik faktörlerin önemi ortaya çõkmõştõr (Ebert ve ark., 2000). Bizim çalõşmamõzda yer alan hastalarõn birinci derece akrabalarõnda %51, ikinci derece akrabalarõnda ise %53,5 oranõnda psikiyatrik hastalõk öyküsü saptanmõştõr. Amerikan Ruh Sağlõğõ Enstitüsü tarafõndan duygudurum bozukluklarõ ile ilgili yapõlan bir çalõşmada, bipolar hastalõğa sahip bireylerin 28 akrabalarõnda bipolar veya unipolar bozukluk görülme oranõ %25, unipolar hastalõğa sahip bireylerin akrabalarõnda ise %20 olarak belirlenmiş olup, normal dağõlõmdan 3 kat fazla bulunmuştur. Dolayõsõyla hastalarõn ailesinde psikiyatrik hastalõk oranlarõnõn artmõş olmasõ beklenen bir durumdur ve bulgularõn literatürle uyumlu olduğu söylenebilir.(Andrews ve ark.,2004) Bipolarite indeksi, hastalarõn ayrõntõlõ değerlendirilmesi, aile görüşmeleri ve hastane kayõtlarõnõn incelenmesi ile hastalõk ve aile öyküsüne dair bilgilerin tamamlanmasõ sonucunda hesaplanan ve hastanõn ne oranda ve ne gibi özellikler nedeniyle bipolar spektrum hastalõğõ tanõsõ aldõğõnõ belirleyen yardõmcõ bir tanõlandõrma sistemidir (Sachs.;2005). Bu indeks Amerikan Ruh Sağlõğõ Enstitüsünün planladõğõ çok merkezli bir çalõşma olan ve geniş bir bipolar hasta grubu üzerinde hastalõğa ait çeşitli özelliklerin belirlenmesinin amaçlandõğõ STEP-BD’de kullanõlan derecelendirme gereçlerinden biridir (Sachs,2004), ancak geçerlilik ve güvenilirliği hakkõnda yapõlmõş herhangi bir yayõn bulunmamaktadõr. Dolayõsõyla, çalõşmada elde edilen bulgular çoğunlukla kendi içlerinde tartõşõlõp yorumlanacaklardõr, bazõ bulgular ise bipolar bozukluklarda erken tanõ olanağõ verdiği ifade edilen MDQ (Duygudurum Bozukluklarõ Anketi) hakkõnda yapõlan çalõşmalardan elde edilen veriler referans alõnarak değerlendirilecektir. Bu çalõşmada öncelikle hastalar, kayõtlarõna ve tedavilerine kör bir görüşmeci tarafõndan değerlendirilmiş ve kendilerinden alõnabilen bilgiler doğrultusunda Bipolarite İndeksleri hesaplanmõştõr. Aynõ hastalar, kendilerini izleyen uzmanõn dahil olduğu 2 veya 3 kişiden oluşan klinisyenlerce hastane kayõtlarõ üzerinden tekrar değerlendirilmiş ve bipolarite indeksleri hesaplanmõştõr. Uzun süreli izlem sonucu hesaplanan BI değerleri baz alõndõğõnda, hastalarõn %89.8’i 65 ve üzerinde skor almõşlardõr. İndeksin puanlama sistemi, tipik BP-I’e ait özelliklerin tam puan olarak değerlendirilmesi üzerine kurulmuştur, dolayõsõyla indeksi 100 olarak hesaplanan bireyin en az bir kez manik epizod geçirdiği, hastalõğõnõn 15-19 yaşlarõ arasõnda başladõğõ, ataklar arasõnda tam iyileşme dönemlerinin olduğu, tedavi yanõtõnõn hõzlõ ve tam olduğu ve birinci derece akrabalarõnõn en az birinin bipolar bozukluk tanõsõ aldõğõ anlaşõlmaktadõr. BI’ni geliştiren araştõrma ekibi tarafõndan, özellikle bipolar tip I tanõsõ almõş hastalarõn en az %70’inin 65 ve üzeri puan aldõğõ bildirilmiştir. RTDDM’nde izlenen hastalarõn büyük çoğunluğu, dolayõsõyla çalõşmamõzda yer alan hastalarõn %95,9’u Bipolar Tip I tanõsõ almõş olduğundan, sonuçlarõn literatür ile uyumlu olduğu söylenebilir. (Sachs; 2004, Sachs;2005) Bipolar bozukluk, tanõsõ oldukça güç konulabilen, ve tanõnõn gecikmesiyle uygun tedavi girişimlerine ulaşõmõn da engellendiği, dolayõsõyla prognozun beklenenden kötü olabileceği, yaşam boyu süren bir hastalõktõr. Bipolar spektrum bozukluğu olan hastalarõn büyük çoğunluğu, manik veya hipomanik belirtilerden çok depresif belirtiler nedeniyle sorun yaşamaktadõrlar (Judd ve ark., 2003). Bu hastalar genellikle depresif dönemlerinde tedavi 29 için başvururlar ve çoğunlukla yanlõş tanõ sonrasõ unipolar bozukluk olarak tedavi edilirler (Ghaemi ve ark., 2000). Antidepresan kullanõmõ bipolar spektrum hastalarõnda manik/hipomanik kayma veya hõzlõ döngülülüğe yol açabileceğinden, hastalõğõn kötü sonlanmasõna neden olabilir (Montes ve ark., 2005). Özellikle depresif yakõnmalarla ilk defa psikiyatriye başvuran hastalarda, bipolar spektrum bozukluklarõna ait belirtilerin erken teşhis edilmesi veya bipolarite hakkõnda şüphe oluşturabilecek işaretlerin saptanmasõnõn, tanõnõn dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn geciktirilmemesinde önemli fayda sağlayacağõ düşünülmektedir. BI’nin ilk görüşmelerde yardõmci bir gereç olarak kullanõlmasõnõn, hastanõn boyutsal olarak değerlendirilmesine ve erken tanõya olanak sağlayabileceği düşünülerek, aynõ hastalarõn hem kendilerini izleyen uzmanõ da içeren iki veya 3 kişiden oluşan bir klinisyenler grubu (klinisyenler) tarafõndan RTDDM veri tabanõndaki izlem kayõtlarõ üzerinden, hem de kendileriyle ilk defa görüşen ve kayõtlara kör olan görüşmeci tarafõndan hesaplanan BI değerlerinin uyumlu olup olmadõğõna bakõlmõştõr. Yapõlan eşleştirilmiş örneklem testinde her iki ölçüm arasõnda anlamlõ fark olduğu görülmüştür (p=0.0001). Alt başlõklardan elde edilen skorlarõn karşõlaştõrõlmasõ sonucunda ise, yine eşleştirilmiş örneklem testi kullanõlmõş ve başlangõç yaşõ dõşõndaki tüm altbaşlõklarda (dönem özelliği, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğü) iki ölçüm arasõndaki fark istatistiksel olarak anlamlõ bulunmuştur. Literatürde aynõ hasta grubunun farklõ değerlendiriciler tarafõndan görülüp BI’lerinin hesaplanmasõ ile ilişkili bir veri bulunmamaktadõr. Bizim yaptõğõmõz çalõşmada, bipolarite indeksinin, hastanõn sadece kendisinin bulunduğu kõsa süreli görüşmede hesaplandõğõ bir durumda, skorun, ayrõntõlõ değerlendirme, uzun süreli izlem ve aile görüşmesi sonrasõ, klinisyenlerin görüşü ile hesaplanan skora göre farklõ çõktõğõ gösterilmiştir. Dolayõsõyla hasta ile yapõlan kõsa süreli ilk görüşmenin, uzun süreli izlem sonrasõ ulaşõlan BI skoruna ulaşmada yeterli olmayabileceği söylenebilir. Başlangõç yaşõ alt başlõğõ skorlarõnda p değeri 0,217 olarak hesaplanmõş olup, her iki ölçüm arasõndaki farkõn istatisiksel olarak anlamlõ omadõğõ sonucuna ulaşõlmõştõr. Başlangõç yaşõ alt başlõğõndaki bu tutarlõlõk, hastalarõn büyük çoğunluğunun hastalõk belirtilerinin ilk olarak başladõğõ yaş ile ilgili tutarlõ bilgi verdikleri, dolayõsõyla, başlangõç belirtilerinin hastalar tarafõndan net olarak hatõrlanabildiği şeklinde yorumlanabilir. Dönem özelliğine ait skorlar arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ derecede fark çõkmõştõr (p=0,024). Bu fark indeks hesaplamasõnõn yöntemi nedeniyle standart sapmalarõn çok büyük olmasõndan kaynaklanõyor olabilir. Diğer bir neden de, hastalarõn hastalõk dönemlerini, atağõn şiddeti ile ilişkili olarak net hatõrlayamamalarõ ve hastalõk dönemleri ile ilgili olarak tutarlõ bilgi verememeleri olabilir. Örneğin hasta, psikotik belirtilerle seyreden manik dönemini depresyon olarak tarifleyebilir, veya hipomaniye daha çok uyan dönemlerini manik dönem gibi anlatabilir. Bu durumda hastayõ ilk defa değerlendiren klinisyenin elinde hastaya ve 30 hastalõğõn özelliklerine ait, hastanõn kendisinin belirttiklerinin dõşõnda, herhangi bir veri yoktur. Hastayõ izleyen uzman ise, hem geçirilen epizodlarõ objektif olarak değerlendirmiş, hem hastanõn yakõnlarõndan bilgi almõş hem de hastanõn geçmiş hastane kayõtlarõnõ incelemiştir ve skorlamasõnõn, hastalõğõn gerçek özellikleri ile daha tutarlõ olmasõ beklenir. Dolayõsõyla, hastalõk dönemlerine ait özelliklerin ancak atak sõrasõnda yapõlan muayeneler, hastane kayõtlarõnõn incelenmesi veya aileden alõnan bilgilerle netleştirilebilineceği söylenebilir. Hastalõk seyri alt başlõğõ skorlarõnda da her iki ölçüm arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark olduğu görülmüştür (p=0,007). Bu fark, benzer şekilde standart sapma değerlerinin puanlarõn beşer beşer artmasõ nedeniyle büyük çõkmasõndan kaynaklanõyor olabilir. Aynõ zamanda, hastalõk seyrinin ancak uzun süreli izlem kayõtlarõ ve yine aileden alõnan bilgiler yardõmõyla en doğru şekilde değerlendirilebileceği, bu tür kaynaklarõn yokluğunda hastanõn eğitim düzeyi, hastalõk hakkõndaki bilgi düzeyi, hastalõğa dair içgörüsü gibi subjektif faktörlerle tutarlõ bilgi alõnma olasõlõğõnõn azalõyor olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Benzer şekilde, Miller ve arkadaşlarõnõn yaptõğõ MDQ’nun duyarlõlõk ve özgüllüğü çalõşmasõ sonucunda, MDQ’nun hastalõğa ait içgörüsü olan bireylere uygulandõğõnda tanõsal anlamda daha çok yarar sağladõğõ, içgörünün bozulduğu durumlarda ise beklendiği kadar yardõmcõ olamadõğõ sonucuna varõlmõştõr (2004). Tedavi yanõtõ skorlarõ arasõnda da benzer şekilde, her iki ölçüm arasõnda istatistiksel olarak anlamlõ fark bulunmuştur (p=0,002). Tedavi yanõtõ alt başlõğõna ilişkin skorlar arasõndaki farkõn nedenlerinin, hastalõk seyri alt başlõğõ skorlarõ arasõndaki farkõn nedenleri ile benzer olduğu düşünülmüştür. Ancak bunlara ek olarak tedavi yanõtõ, hastalõk seyrine bağlõ olarak gelişebilecek sağlõk ve yaşamsal deneyimler nedeniyle süreç içerisinde değişkenlik gösterebilmektedir. Bu durumun alt başlõklarda elde edilen farklõ skorlarda payõ olabileceği düşünülmüştür. Aile öyküsü başlõğõna ait skorlar arasõndaki fark da istatistiksel olarak anlamlõdõr (p=0.0001). Bu farkõn nedenleri de diğer altbaşlõklar gibi açõklanabilir. Hastalar ailedeki diğer hasta bireylerle ilgili yeterli bilgiye sahip olmayabilirler. Ancak, RTDDM’de hastanõn izlem sürecinin başõnda doldurulan formlar güncellenmediğinden, hastanõn aile bireylerinde form doldurulduktan sonra ortaya çõkmõş hastalõğõn varlõğõ gözden kaçõrõlmõş olabilir. Benzer şekilde, izlem sürecinde hastalõk ile ilgili bilgi düzeyi artan hastalarõn, yakõnlarõnõn benzer durumlarõnõ farketmeleri ve bu bilginin de formlarda yenilenmemiş olmasõ aradaki farkõ belirginleştiriyor olabilir. Bu yorum, uzun süreli olarak izlenen bireylerin BI değerlerinin süreç içerisinde değişebileceğini göstermesi açõsõndan önemlidir. BI hesaplanõrken tüm alt başlõklara ait özellikler, bir özellik hariç beşer beşer azalan değerlerle skorlanõr, tipik bipolar bozukluk ile diğer özelliklere göre en az ilişki kurulmuş olan özellik, iki puan ile değerlendirilir (ör. tedavi yanõtõ alt başlõğõnda; antidepresan kesilmesine ani ve tama yakõn cevap). Bu puanlama sistemi, istatistiksel hesaplamalarda standart 31 sapmalarõn oldukça büyük değerlerden oluşmasõna sebep olduğundan, klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI’leri arasõndaki farkõn beşten büyük ve küçük olduğu vakalarõ karşõlaştõrõlmõş ve farkõ oluşturan nedenler belirlenmeye çalõşõlmõştõr. İki ölçüm arasõndaki farkõn beşten küçük ve büyük olduğu vakalarõn oranõ hemen hemen birbirine eşit olarak bulunmuştur (>5=%49,6; <5= %50,4). İki grup, aralarõndaki olasõ farklarõn belirlenebilmesi için, tanõlarõ, cinsiyetleri, medeni durumlarõ, çalõşma durumlarõ, eğitim düzeyleri ve ailedeki psikiyatrik hastalõk öykülerine göre karşõlaştõrõldõ. Eğitim düzeyi dõşõndaki değişkenlerin, iki ölçüm sonrasõ elde edilen skorlarõ belirlemede anlamlõ etki göstermediği, ancak özellikle yüksek öğrenim ve master düzeyinde eğitim görmüş olgularõn farkõn beşten küçük olduğu grupta yer alma oranlarõnõn istatistiksel olarak anlamlõ derecede yüksek olduğu görülmüştür (p=0.046). Eğitimsiz, okur-yazar, ilkokul mezunu veya lise mezunlarõ için benzer bir ilişki kurulamamõştõr. Bu durum eğitim düzeyi yüksek hastalarõn, kendileri ve hastalõklarõ ile daha çok farkõndalõklarõ olabileceği ve yine kendileri ve hastalõklarõnõ daha rahat ifade edebilmelerinden kaynaklanõyor olabilir. Çalõşmamõzda elde ettiğimiz sonuçla uyumlu olarak, MDQ için yapõlan araştõrmalar sonucunda da, anketin hastalõk içgörüsünün yeterli olduğu durumlarda yanlõş pozitiflik oranõnõn düşük olduğu belirlenmiştir (Miller ve ark., 2004). BI’nin sosyokültürel düzeyi yüksek hasta potansiyeline sahip bölgelerde, kõsa süreli görüşme sonucunda, ayrõntõlõ değerlendirme ve uzun süreli izlem sonucu elde edilen skora oldukça yakõn sonuç verebileceği, ancak sosyokültürel düzeyi düşük hastalarõn başvurduğu bölgelerde, kõsa süreli ilk görüşmede geçerli bir skora ulaşma olasõlõğõnõn daha düşük olabileceği şeklinde yorumlanabilir. Klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan elde edilen BI skorlarõnõn istatistiksel olarak eşleştirilmiş örneklem testi kullanõlarak karşõlaştõrõlmasõnõn, standart sapmalarõn yüksek çõkmasõ sebebiyle kõsõtlõlõğa sebep olmasõ sebebiyle, skorlar bir de iki ölçüm arasõndaki uyumu değerlendiren Sõnõf İçi Korelasyon Testi ve %95 Güven Aralõğõ hesaplamasõ ile değerlendirildi. Bu yöntemde p anlamlõlõk düzeyi bulunmaz. İstenilen sõnõf içi korelasyon katsayõsõnõn (Intraclass Correlation Coefficient) 0,70’in üzerinde ve %95 güven aralõğõlõnda mümkün olduğu kadar dar olmasõ istenir. Dönem özelliği, tedavi yanõtõ ve tedavi yanõtõ alt başlõklarõnda, iki ölçüm arasõndaki korelasyon katsayõlarõ 0,70’in altõnda, %95 güven aralõğõ da oldukça geniş bir interval olarak çõkmõştõr. Bu bulgular, kõsa süreli ilk görüşmenin, hastalõğõn seyri, dönem özelliği ve tedavi yanõtõnõ yordayabilmekte yetersiz kaldõğõnõ gösteriyor olabilir. Başlangõç yaşõ ve aile yüklülüğü alt başlõklarõnda ise sõnõf içi korelasyon katsayõlarõ sõrasõyla 0,86 ve 0,77 olarak bulunmuş olup, uyumun kabul edilebiir düzeyde olduğunu göstermektedir. %95 güven aralõğõ ise yine sõrasõyla 0,81-0,90 ve 0,69-0,83 olarak bulunmuştur ki, elde edilen skorlarõn dar bir aralõkta kümelendiğini göstermektedir. Bu iki bulgu dikkate alõndõğõnda, kõsa süreli görüşme sõrasõnda 32 BI hesaplanmasõnõn başlangõç yaşõ ve aile öyküsü alt başlõklarõnda yeterli yordayõcõlõğõnõn olduğu söylenebilir. Aynõ yöntemle toplam BI skorlarõ arasõndaki uyum düzeyi incelendiğinde, sõnõf içi korelasyon katsayõsõ 0,66, %95 güven aralõğõ ise 0,55-0,70 olarak bulunmuştur. Her ne kadar korelasyon katsayõsõ 0,70’in altõnda ise de, güven aralõğõnõn diğer alt başlõklara göre dar çõkmasõ nedeniyle toplam BI skorlarõ göz önünde bulundurulduğunda, kõsa süreli görüşme sonrasõ hesaplanan değerin ayrõntõlõ değerledirme ve ayrõntõlõ değerlendirme ve uzun süreli izlem sonrasõ elde edilen skor ile kabul edilebilir düzeyde uyumlu olduğu, dolayõsõyla kõsa süreli ilk görüşmelerde, BI hesaplamasõnõn hastalõğõn tanõsõ, boyutsal olarak değerlendirilmesi, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn mümkün olduğunca erken geliştirilmesine yardõmcõ olabileceği söylenebilir. Bipolar bozukluk vakalarõnõn erken dönemde tanõnmasõ ve gerçek risklerle, riskli gruplarõn belirlenmesini sağlamak için epidemiyolojik değerlendirmelere gereksinim vardõr. Yaygõn epidemiyolojik değerlendirmelerde de tarama testleri kullanõlmaktadõr. Kõsa özbildirim ölçekleri ile tarama çalõşmalarõ, bipolar bozukluk tanõsõ için daha detaylõ değerlendirilmesi gereken kişilere ulaşmayõ kolaylaştõrõr (Leon ve ark., 1995). 2006 yõlõnda BSDS ve MDQ’nun pozitif ve negatif prediktif değerlerinin karşõlaştõrõldõğõ bir çalõşma sonucunda, belirli bir hastanõn bipolar olup olmadõğõnõn değerlendirilmesinde, klinisyen tarafõndan alõnan hastanõn anamnezi (normal dõşõ davranõş hikayesi v.b), zaman içerisinde belirtilerin seyri, aile öyküsü, bundan önceki tedavilere yanõt veya diğer klinik verilerin, duyarlõlõk ve geçerlilikleri ne düzeyde olursa olsun tarama testlerinden çok daha etkili olduğu sonucuna varõlmõştõr (Phelps ve ark., 2006). BI’nde ise, hastanõn bipolar spektrum ile ilişkili belirtilerinin özellikleri, dönem, seyir özellikleri, tedavi yanõtõ, başlangõç yaşõ ve aile öyküsü alt başlõklarõnõn bulunmasõ, klinisyene hastayõ sistematik olarak tüm alanlarda değerlendirebilme konusunda yol gösterici olmaktadõr. İndeksi DSM-IV temelinde, MDQ’nun eksik ve eleştirilen yönlerini de düzeltmeye çalõşarak geliştiren klinisyenler, kesin olarak belirlenmiş bir kesme noktasõ yayõnlanmamõş olmasõna rağmen, bipolar-I tanõsõ almõş hastalarõn %70’inin 65 ve üzerinde skor aldõklarõnõ bildirmişlerdir (Sachs, 2004). Bizim çalõşmamõzda da klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI’lerinin her ikisinin de 65 ve üzerinde olduğu vakalarõ belirlemek ve dolayõsõyla indeksin kõsa süreli ilk görüşmede klinisyene hasta hakkõnda yeterli bilgi verme özelliğine sahip olup olmadõğõnõ görmek için 65 kesme noktasõ olarak alõnarak Kappa hesaplamasõ yapõlmõştõr. Buna göre, BI toplam skorlarõ her iki ölçümde de 65 üzerinde bulunan vaka sayõsõ 124 (%80,5) olup, araştõrmacõ tarafõndan 65’in üzerinde klinisyenler tarafõndan 65’in altõnda bulunan vaka sayõsõ 30’dur(%19,5). 65 puanõ kesme noktasõ (cut off) kabul edersek araştõrmacõ ve klinisyenlerin ölçümleri 65 puan altõ üstü kappa değerlendirilmesinde (κw:0,213 p= 0,002) uyumlu bulunmuştur. Bu veri BI’nin kõsa süreli ilk görüşmede, klinisyene hastanõn tipik bipolar bozukluğa ne ölçüde yakõn olduğu ile ilgili bilgi verebileceği şeklinde yorumlanabilir. 33 Sonuç olarak; temel bir halk sağlõğõ sorunu olmasõna rağmen duygudurum bozukluklarõ, psikiyatrik ortamlarda bile doğru tanõ konmasõnda sorunlar yaşanan, tekrarlayõcõ ve kronik gidişli olabilen bozukluklardõr. Duygudurum bozukluklarõ içinde bipolar bozukluk tanõsõnõn konmasõnõn zor olduğu, sõklõkla bu tanõnõn atlandõğõ veya yanlõş tanõ konulduğu, çeşitli çalõşmalarla gösterilmiştir (Ghaemi ve ark. 1999). İlk görüşmede bipolar bozukluğu olan hastalarõn neredeyse %40’õna yanlõş tanõ konulduğunu ve gerçek tanõnõn ise ancak yõllar sonra saptanabildiği bildirilmiştir (Ghaemi ve ark. 2002). Bipolar bozukluğun, mevcut tanõ sistemleri ile kesitsel olarak değerlendiriliyor olmasõnõn da, hastalõğõn tanõsõnõn ve yaygõnlõğõnõn, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn gecikmesinde payõ olabileceği söylenmektedir. BI, bipolar bozukluk vakalarõna boyutsal yaklaşõma olanak vermek ve hastanõn temperamental özelliklerini ve komorbid tanõlarõnõ da göz önünde bulundurarak eşik altõ belirtilerin gözden kaçmasõnõ engelleyecek bir tanõmlama sistemine duyulan ihtiyacõ gidermek için geliştirilmiştir. Uzun süreli izlem sonrasõnda hesaplanmasõ öngörülen BI’nin, kõsa süreli ilk görüşme sonucunda hesaplandõğõnda, ayrõntõlõ değerlendirme ve uzun süreli izlem sonrasõ elde edilen skor ile birebir aynõ sonucu verme olasõlõğõnõn çok düşük olduğu belirlenmiştir. Sadece başlangõç yaşõ ve aile öyküsü alt itemleri skorlarõ arasõnda her iki ölçüm arasõnda anlamlõ farkõn bulunmamasõ nedeniyle, hastalarõn hastalõğa ait belirtilerin ilk başladõğõ zamana ait bilgileri ve ailelerindeki hastalõk öyküsünü daha tutarlõ olarak verebildikleri söylenebilir. Özellikle yüksek eğitim görmüş bireylerde BI’nin tutarlõlõğõ, eğitimsizlere göre daha yüksek bulunmuştur. Eğitim düzeyi dõşõnda, hastalõk tanõsõ, ailede birinci ve ikinci derece akrabalarda hastalõk öyküsü, medeni durum, cinsiyet, çalõşma durumu gibi değişkenlerin indeks skorlarõndaki tutarlõlõk üzerinde her hangi bir etkisi olmadõğõ görülmüştür. 65 puanõn kesme noktasõ olarak kabul edilmesi durumunda, hesaplanan puanlar arasõ uyumun kabul edilebilir düzeyde olduğu, ve kõsa süreli değerlendirme ve geniş görüşme ile elde edilen skorlarõn birbirlerine yakõn olduğu gösterilmiştir. İndeksin, poliklinik şartlarõnda klinisyene bipolar bozukluğun boyutsal değerlendirilmesine sistematik bir yaklaşõm imkanõ vermesi nedeniyle de yararlõ olabileceği söylenebilir.. Kõsõtlõlõklar; 1. Bu konuda daha geniş ve heterojen bir örneklem grubu üzerinde yapõlacak çalõşmalara ihtiyaç vardõr 2. Araştõrmacõ tarafõndan, her ne kadar hastalarõn hastane kayõtlarõ, tanõlarõ ve tedavilerine kör olsa da, araştõrma özelleşmiş duygudurum merkezinde yapõlmõş olduğundan, hastalarõn bipolar tanõsõ almõş olduğu bilinmekteydi. 34 3. Araştõrmaya alõnan hasta grubu heterojen değildi, tamamõna yakõnõ Bipolar-I tanõsõ almõştõ. Dolayõsõyla elde edilen sonuçlarõ bipolar spektrum bozukluklarõnõn tamamõna atfetmek uygun değildir. 4. Bipolarite indeksinin uzun süreli izlem formu üzerinden hesaplanõrken kullanlan bazõ veriler zaman içerisinde değişmiş ve kayõtlarda yenilenmemiş olabilir. Bu koşullarda klinisyenler tarafõndan hesaplanan skorlarõn bazõ durumlarda hastanõn o andaki BI’ni göstermeme olasõlõğõ da bulunabilir. Dolayõsõyla bir grup hastada araştõrmacõnõn hesapladõğõ BI ile klinisyenlerin hesapladõğõ BI farkõnõn bu nedenle olup olmadõğõnõ dõşlayacak bir girişimde bulunulmamõştõr. 35 SONUÇ Bu çalõşmanõn sonuçlarõ özetlenecek olursa; 1. Toplam BI skorlarõ göz önünde bulundurulduğunda, kõsa süreli görüşme sonrasõ hesaplanan değerin uzun süreli izlem sonrasõ elde edilen skor ile kabul edilebilir düzeyde uyumlu olduğu, dolayõsõyla kõsa süreli ilk görüşmelerde, BI hesaplamasõnõn hastalõğõn tanõsõ, boyutsal olarak değerlendirilmesi, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn mümkün olduğunca erken geliştirilmesine yardõmcõ olabileceği, 2. Bipolarite İndeksinin, hastanõn sadece kendisinin bulunduğu kõsa süreli görüşmede hesaplandõğõ bir durumda, skorun, uzun süreli izlem ve aile görüşmesi sonrasõ, klinisyenlerin görüşü ile hesaplanan skora göre farklõ çõkmõş olmasõ, hasta ile yapõlan kõsa süreli ilk görüşmenin, hastalõğõ tüm boyutlarõyla değerlendirmeye yetmeyebileceği, 3. Hastalarõn belirtilerin başladõğõ dönemi, hastalõkla ilgili diğer özelliklere göre daha kolay tanõmlayabildikleri ve başlangõç yaşõ konusunda genel olarak tutarlõ yanõtlar verdikleri, 4. Hastalarõn eğitim düzeylerinin, hesaplanan BI’leri arasõndaki tutarlõlõğõ belirleyen en önemli faktör olduğu, 5. Bipolarite indeksinin, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğü, hatta dönem özelliklerinin süreç içerisinde değişebilir olmasõ nedeniyle, dönemlerinde farklõ hesaplanabilme olasõlõğõnõn olduğu söylenebilir . 36 hastalõğõn farklõ ÖZET Giriş: Bipolar Bozukluk, işlevsellik kaybõna yol açan nedenlerin başlarõnda yer alan, kronik, karmaşõk bir durummdur. Bu alandaki son gelişmeler, bipolaritenin geniş bir spektrum olarak değerlendirilmesine, dolayõsõyla araştõrmacõlarõn hastalõğa dair yaşam boyu görülme sõklõğõnõ %6 olarak öngörmelerine yol açmõştõr. Bipolar hastalarõn yaklaşõk %40’õna yanlõş veya gecikmiş olarak tanõ konduğu göze çarpmaktadõr. Uygun tanõnõn geciktiği durumlarda, hastalarõn, artmõş mortalite riskini azalttõğõ gösterilmiş olan doğru tedavi girişimlerinden yoksun kaldõklarõ görülmektedir. Duygudurm Bozukluklarõnõn tanõsõnõn güvenilirliği, sendromal duygudurum dönemlerinin klinik belirtiler temelinde tanõmlandõğõ DSM sõnõflandõrma sistemi ile sõnõrlõdõr. İlk defa STEP-BD çalõşmasõnda kullanõlmõş olan Bipolarite İndeksi, bipolar hastaya boyutsal olarak yaklaşmayõ sağlamaktadõr. İndeks, deneyimli bipolar araştõrmacõlarõndan oluşan bir komite (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) tarafõndan geliştirilmiş olup, hastayõ, ayrõntõlõ değerlendirme ve aileden alõnan öyküden elde edilen bilgiler temelinde, 5 ayrõ boyutta inceleyerek( dönem özelliği, başlangõç yaşõ, hastalõk seyri, tedavi yanõtõ, aile yüklülüğü), bipolar I bozukluğun en karakteristik özelliklerine yakõnlõğõna göre profilini heaplamaktadõr. Bipolar I hastalarõn bir çoüunun indeksten 65 ve üzerinde puan aldõğõ belirtilmiştir. Bu çalõşmanõn amacõ, kõsa süreli ilk görüşme sonrasõ BI’ni hesaplamak ve sonuçlarõ, uzun süreli izlem, ayrõntõlõ değerlendirme ve aile görüşmeleri temelide hesaplanan BI ile karşõlaştõrmaktõr. Yöntem: Bakõrköy Ruh Sağlõğõ ve Sinir Hastalõklarõ Hastanesi Raşit Tahsin Duygudurum Merkezinde, bipolar hastalarõn ayrõntõlõ değerlendirilmesi ve uzun süreli izlemi için geliştirilmiş SKIP-TURK formuyla izlenen 174 hasta çalõşmaya dahil edilmiştir. Tüm hastalar DSM-IV-TR ölçütlerine göre bipolar bozukluk tanõsõ almõşlardõ. Tüm hastalarõn BI ‘leri, tanõlarõ ve mevcut tedavilerine kör araştõrmacõ tarafõndan kõsa süreli ilk görüşme sonrasõ hesaplanmõş. Hastalarõn BI’leri biri kendilerini uzun süredir izlemekte olan en az 2 klinisyen tarafõndan hastane kayõtlarõ üzerinden tekrar hesalanmõş ve bu iki ölçümden elde edilen skorlar karşõlaştõrõlmõştõr. Sonuçlar: BI kõsa süreli değerlendirme sonrasõ hesaplandõğõnda skorun uzun süreli izlem ve aile görüşmelerinden elde edilen verilere dayanõlarak yapõlan hesaplamada elde edilen sonuca göre farklõ çõktõğõ gösterilmiştir. Fakat, özellikle içgörülü hastalarda, Bipolarite İndeksi hesaplamasõnõn kõsa süreli görüşme sonrasõnda bile yararlõ olabileceği belirlenmiştir. Sõnõf içi korelasyon katsayõsõ ve %95 güven aralõğõ hesaplamasõna göre iki ölçüm genel BI skorlarõ açõsõndan birbiriyle kabul edilebilir ölçüde uyumlu bulunmuştur. 65 puanõn kesme noktasõ olarak alõnmasõ durumunda da klinisyenler ve araştõrmacõ tarafõndan hesaplanan BI değerlerinin anlamlõ derecede uyumlu olduğu görülmüştür (κω: 0.213, p=0.002). Tartõşma: 37 Kõsa süreli ilk görüşmede hesaplanan Bipolarite İndeksinin, hastalõğõn tanõsõ, boyutsal olarak değerlendirilmesi, dolayõsõyla uygun tedavi yaklaşõmõnõn geliştirilmesinde, uzun süreli izlem sonucu hesaplandõğõ durumlara yakõn derecede faydalõ olabileceği gösterilmiştir. Bu alanda yapõlacak daha kapsamlõ çalõşmalara ihtiyaç vardõr. 38 Summary Background: Bipolar disorder is a complex chronic condition, recognized as a leading cause of disability. Recent developments have expanded bipolarity to a broad spectrum leading researchers to estimate its prevalence to be 6% for the general population. Professional reports indicate high rates of delayed diagnosis and misdiagnosis for as many as 40% of all the bipolar patients. Without proper diagnosis, patients cannot experience the benefits of treatments which have been shown to reduce increased mortality. Confidence in mood disorder diagnosis is limited under the DSM classification by reliance on clinical features defining syndromal mood episodes. The Bipolarity Index, which was first used in STEP-BD (Systemic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorders), offers a dimensional approach to the bipolar patient. The index was developed by a consensus committee of experienced bipolar investigators (Sachs G, Baldassano C, Ghaemi SN, Demopoulos C) and rates the patients’ profile relative to the traits thought to be the most characteristic of Bipolar I disorder, based on the gathered information by the detailed evaluation of the patient. It is reported by the investigators that most of the bipolar patients score above 65 on this index. The aim of this study is to compute the bipolarity index of the bipolar patients after a short evaluation, and compare to the results computed based on long term follow-up and data collected from the patients’ family. Methods: 174 patients, followed at Rasit Tahsin Mood Disorders Unit with the SKIP-TURK form designed for the long term evaluation and follow-up of mood disorders in Bakirkoy State Hospital of Research and Treatment for Psychiatry and Neurological Diseases, were included in the study. All the patients have been diagnosed as bipolar based on the DSM-IVTR criteria. The Bipolarity Index of each patient was computed after a short evaluation by the investigator who is blind to the patients’ diagnosis and current treatment regimens. The index of the same patients were calculated again, based on the archival hospital records of the patients and the SKIP-TURK forms, by a team consisting of at least two psychiatrist one of whom followed the patient for a long period. The two results are compared. Results: Bipolarity Index computed after a short evaluation of the patients, does not yield the exact score achived after examining the long term data and family history. The Bipolarity Index, however, may give useful information even after a short evaluation in insightful patients. According to the Interclass Correlation Coefficient and 95% confidence interval, the two scores in the overall Bipolarity Index were found to be reasonably correlated. If 65 is taken as a cut-off point, the Bipolarity Index computed by the investigator and the team of clinicians were found to be correlated (κω: 0.213, p=0.002). This data may be interpreted as follows: the Bipolarity Index can be helpful in the short term evaluation of the bipolar patient 39 informing the clinician in how close the patient is to the classic bipolar I disorder. Computing the Bipolarity Index during the first and short term evaluation may be useful in the diagnosis, dimensional approach and considering the appropriate treatment as early as possible for the patient, but advanced research is needed in the area. 40 Kaynaklar Adams J, Scott J. (2000) Predicting medication adherence in severe mental disorders. Acta Psychiatrica Scand. 101(2):119-124 Akiskal HS. (1983) The bipolar spectrum: new concepts in classification and diagnosis. In Psychiatry update: The American Psychiatric Association Annual Review, Vol 2 (Ed.L.Grinspoon), sf.271-292, American Psychiatric Press, Washington Akiskal HS, Benazzi F. (2005) Optimizing the detection of bipolar II disorder in outpatient private practice: toward a systematization of clinical diagnostic wisdom. J Affect Disord. 92:141-148. Akiskal HS, Djenderedjian AM, Rosenthal RH, Khani MK. (1977) Cyclothymic disorder: validating criteria for inclusion in the bipoar affective group. Am J Psychiatry 134, 12271233. Akiskal HS, Khani MK, Scott-Strauss A. (1979) Cyclothymic temperamental disorders. Psychiatry Clin North Am. 2, 527-554 Akiskal HS, Pinto O.(1999) The evolving bipolar spectrum. Prototypes I, II, III, and IV. Psych Clin No Am 22:517-534) Akiskal HS. (1995) Toward a temperament-based approach to depression:implications of neurobiologic resarch. Adv. Biochem. Psychopharmacology.49, 99-112 Akiskal HS. (2002) İki uçlu bozukluklarõn sõnõflandõrõlmasõ, tanõsõ ve sõnõrlarõ : gözden geçirme. İki Uçlu Bozukluk. (Orj: Bipolar Disorder Ed. M Maj, HS Akiskal, J Lopez-Ibor, N Sartorius. John Wiley& Sons Ltd.)Türkçe çev. ed. Oral ET. CSA Medikal Yayõn Ajansõ, İstanbul, sf:1-52 Akiskal HS.(1992) Delineating irritable-cloleric and hyperthymic temperaments as variants of cyclothymia. J Pers Disord. 6, 326-342 Akiskal HS; Mallya G.(1987) Criteria for the soft bipolar spectrum:treatment implications. Psychopharmacol. Bull 23:68-73 41 Almeida OP, Fenner S. (2002) Bipolar disorder: similarities and differences between patients with illness onset before and after 65 years of age. Int Psychogeriatr. 14:311322. Andrews G, Issakidis C, Sanderson K, Corry J, Lapsley H. (2004) Utilizing survey data to inform public policy: comparison of the cost-effectiveness of treatment of ten mental disorders. Br J Psychiatry. 184: 526-533 Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. (2003a) Diagnostic issues in bipolar disorder. European Neuropsychophar 13: S43-S50 Angst J, Gamma A, Benazzi F, Ajdacic V, Eich D, Rössler W. (2003b) Toward a redefinition of subthreshold bipolarity:epidemiology and proposed criteria for bipolar-II, minor bipolar disorders and hypomania. J Affect Disord. 73:133-146 Angst J, Marneros A. (2001) Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord. 67(1-3):3-19 Angst F, Stassen HH, Clayton PJ, Angst J.(2002) Mortality of patients with mood disorders: follow-up over 34-38 years. J Affect Disord. 68:167-181 Askland K, Parsons M. (2006)Toward a biaxial model of "bipolar" affective disorders: spectrum phenotypes as the products of neuroelectrical and neurochemical alterations. J Affect Disord. 2006 Aug;94(1-3):15-33. Review. Baldassano CF.(2005) Assessment tools for screening and monitoring bipolar disorder. Bipolar Disord.7 Suppl 1:8-15 Benazzi F. (2003a) Unipolar depression with bipolar family history: links with the bipolar spectrum. Psychiatry Clin Neurosci. 57:497-503 Benazzi F. (2003b) Is there a link between atypical nd early-onset “unipolar” depression and bipolar 2 disorder? Copr Psychiatry. 44:102-109 Benazzi F.(2005) The conituum/spectrum concept of mood disorders: is mixed depression the basic link. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 256:512-515 42 Bertelsen A, Harvald B, Hauge M. (1977) A Danish twin study of manic-depressive disorders. Br J Psychiatry. Apr;130:330-51. Calabrese JR, Hirschfeld RM, Reed M, Davies MA, Frye MA, Keck PE, Lewis L, McElroySL, McNulty JP, Wagner KD. (2003) Impact of bipolar disorder on a U.S. community sample.J Clin Psychiatry. 64(4):425-32. Carlson FA, Goodwin FK. The stages of mania:longitudinal analysis of the manic episode. Arch Gen. Psychiatry 1973 (28):221-228 Coryell W, Scheftner W, Keller M, Endicott J, Maser J, Klerman GL. (1993) The enduring psychosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry. 150(5):720-727 Dalton EJ, Cate-Carter TD, Mundo et al. (2003) Suicide Risk in bipolar patients: the role of comorbid substance use disorders. Bipolar Disorder. 5:58-61 Dew MA, Switzer GE, Myaskovsky L, DiMartini AF,Tovt-Korshynska MI. (2006) Rating Scales for Mood Disorders. Textbook of Mood Disorders (Ed. D.J. Stein, D.J. Kupfer, A.F. Schatzberg) Sf.69-97 American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington Dunner DL, Gershon ES, Goodwin FK. (1976) Heritable factors in the severity of affective illness. Biol Psychiatry, 11:31-42 Ebert M, Loosen P, Nurcombe B. (2000) Psychiatric Genetics. Current Diagnosis and Treatment in Psychiatry. McGraw Hill Co. 64-67 Endicott NA (1989) Psyhophysiological correlates of “bipolarity”. J Affect Disord. 17:47-56 Fagiolini A, Kupfer DJ, Masalehdan A, Scott JA, Houck PR, Frank E.(2005) Functional impairment in the remission phase of bipolar disorder. Bipolar Disord. 7:281-285 Fergus EL, Miller RB, Luckenbaugh DA, Laverich GS, Findling RL, Speer AM, Post RM (2003) Is there progression from irritability/dyscontrol to major depressive and manic symptoms? A retrospective community survey of parents of bipolar children. J Affect Disord. 77(1):71-8. 43 Frank E, Cyranowski JM, Rucci P Shear MK, Fagiolini A, Thase ME, Cassano GB, Grochocinski VJ, Kostelnik B, Kupfer DJ. (2002) Clinical significance of lifetime panic spectrum symptoms in the treatment of patients with bipolar I disorder. Arch of Gen Psychiatry. 59:905-911 Ghaemi SN, Boiman EE, Goodwin FK. (2000) Diagnosing bipolar disorder and the effect of antidepressants: a naturalistic study. J Clin Psychiatry 61:804-808 Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. (2002) ‘Cade’s Disease’ and beyond: misdiagnosis, antidepressant use and proposed definition for bipolar spectrum disorder. Can J Psychiatry 47, 125-134 Ghaemi SN, Lennox ML, Baldessarini RJ.(2001) Effectiveness and safety of antidepressants in long term treatment of bipolar disorder. J Clin Psychiatry 62:565-569 Ghaemi SN, Miller CJ, Berv DA, Klugman J, Rosenquist KJ, Pies RW.(2005) Sensitivity and specifity of a new bipolar spectrum diagnostic scale. J Affect Disord. 84: 273-277 Ghaemi SN, Sachs GS, Chiou AM, Pandurangi AG, Goodwin K. (1999) Is bipolar disorder still underdiagnosed? Are antidepressants overutilized? J Affect Disord. 52 (13):135-44. Gitlin MJ, Cochran SD, Jamison KR. (1989) Maintenance lithium treatment: side effects and compliance. J Clin Psychiatry. 50(4):127-31. Goodwin FK, Jamison KR. (1990) The Manic-Depressive Spectrum. Manic-Depressive Illness, Oxford University Press, New York. Sf:74-84. Goodwin GM. (2002) Hypomania-whats in a name? British J Psychiatry. 181:94-95 Goodwin RD, Jacobi F, Bittner A, Wittchen HU. (2005) Epidemiology of Mood Disorders. Textbook of Mood Disorders (Ed. D.J. Stein, D.J. Kupfer, A.F. Schatzberg) Sf.33-54 American Psychiatric Publishing, Inc. Arlington 44 Hirschfeld RM, Calabrese JR, Weissman MM, Reed M, Davies MA, Frye MA, Keck Jr. PE, Lewis L, McElroy SL, McNulty JP, Wagner KD. (2003) Screening for bipolar disorder in the community. J Clin Psychiatry. 64:53-59 Hirschfeld RM, Williams JB, Spitzer RL, Calabrese JR, Flynn L, Keck Jr.PE, Lewis L, McElroy SL ve ark.(2000) Development and validation of a screening instrument for bipolar spectrum disorder: The Mood Disorder Questionnaire. Am J Psychiatry 157:18731875 Hirschfeld-Becker DR, Biederman J, Henin A, Faraone SV, Dowd ST, De Petrillo LA, Markowitz SM, Rosenbaum JF. (2006) Psychopathology in the young offspring of parents with bipolar disorder: a controlled pilot study. Psychiatry Res. 2006 Dec 7;145(2-3):15567. Epub 2006 Nov 1. J.S.M, Editorial, J Clin Psychiatry, 2002;4(1) Judd LL, Akiskal HS, Masser JD, Zeller PJ, Endicott J, Coryell W, Paulus MP, Kunovac JL, Leon AC, Mueller TI, Rice JA, Keller MB. (1998) A prospective 12-year study of subsyndromal and syndromal depressive symptoms in unipolar major depressive disorders. Arch Gen Psychiatry. 55(8):694-700 Judd LL, Akiskal HS. (2003) The prevalence and disability of bipolar spectrum disorders in the US population: re-analysis of the ECA database taking into account subthreshold cases. J Affect Disord. 73(1-2):123-31. Kessler RC, Zhao S, Blazer DG, Swartz M. (1997) Prevalence, correlates and course of minor depression and major depression in the National Comorbidity Survey. J Affect Disord 45:19-30 Kessler RC, Akiskal HS, Angst J, Guyer M, Hirschfeld RM, Merikangas KR, Stang PE. (2006) Validity of the assessment of bipolar spectrum disorders in the WHO CIDI 3.0. J Affect Disord. 96;259-269 Konuk N, Kõran S, Tamam L, Karaahmet E, Aydõn H, Atõk L. (2007) Duygudurum Bozukluklarõ Ölçeğinin Türkçe uyarlamasõnõn bipolar bozukluk taramasõnda geçerliği. Türk Psikiyatri Dergisi. 18(2):147-154 45 Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, Minnai GP, Girardi P, Pani L, Albert MJ, Reginaldi D. (2003) Duration and stability of the rapid-cycling course: a long-term personal follow-up of 109 patients. J Affect Disord. 73:75-85 Leboyer M, Henry C, Paillere-Martinot ML, Bellivier F. (2005) Age at onset in bipolar affective disorders: a review. Bipolar Disord. 7(2):111-118. Review. Leon AC, Olfson M, Broadhead WE, Barrett JE, Blacklow RS, Keller MB, Higgins ES, Weissman MM. (1995) Prevalence of mental disorders in primary care, implications for screening. Arch Fam Med, 4:857-861. Lish JD, Dime-Meenan S, Whybrow PC, Price RA, Hirscfeld RM. (1994) The National Depressive and Manic-Depressive Association (DMDA) survey of bipolar members. J Affect Disord. 31:281-294 MacQueen GM, Marriott M, Begin H, Robb J, Joffe RT, Young LT. (2003) Subsyndromal symptoms assessed in longitudinal, prospective follow-up of a cohort of patients with bipolar disorder. Bipolar Disord.5(5):349-355 Marneros A, Brieger P. (2002) İki uçlu bozukluklarõn prognozu: Gözden geçirme. İki Uçlu Bozukluk. (Orj: Bipolar Disorder Ed. M Maj, HS Akiskal, J Lopez-Ibor, N Sartorius. John Wiley& Sons Ltd.) Türkçe çev. ed. Oral ET.. CSA Medikal Yayõn Ajansõ, Sf.97-148 Miller C, Ghaemi SN, Klugman J, Berv DA, Pies RW (2002). Utility of mood disorder questionnaire and bipolar spectrum diagnostic scale (Abstract NR.2) 155th American Psychiatric Association Annual Meeting, Philedelphia, PA Miller C, Klugman J, Berv DA, Rosenquist KJ, Ghaemi SN. (2004) Sensitivity and specificity of the Mood Disorder Questionnaire for detecting bipolar disorder. J Affect Disord. 81:167-171 Mirowsky J, Ross CE. (2002) Measurement for a human science. J Health Soc Behav 43:152-170 46 Montes JM, Saiz-Ruiz J, Lahera G, Asiel A. (2005) Lamotrigine for the treatment of bipolar spectrum disorder:a chart review. J Affect Disord. 86:69-73 Özer S, Uluşahin A, Batur S, Kabakçõ E, Saka MC.(2002) Outcome measures of interepisode bipolar patients in a Turkish sample. Soc. Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 37(1):31-7. Özerdem A, Tunca Z, Kaya N. (2001) The relatively good prognosis of bipolar disorders in a Turkish bipolar clinic. J Affect Disord. 64(1):27-34 Pichot P. (1995) The birth of the bipolar disorder. Eur Psychiatry. 10:1-10 Phelps JR, Ghaemi SN. (2006) Improving the diagnosis of bipolar disorder: Predictive value of sreening tests. J Affect Disord. 92:141-148 Sachs G. (2005) The Bipolarity Index as a Tool for Assessment and Creating Rapport: An Expert Interview With Gary Sachs, MD. MedScape Psychiatry and Mental Health http://www.medscape.com/viewarticle/503893 Sachs GS, Thase ME, Otto MW, Bauer M, Miklowitz D, Wisniewski SR, Lavori P, Lebowitz B, Rudorfer M, Frank E, Nierenberg AA, Fava M, Bowden C, Ketter T, Marangell L, Calabrese J, Kupfer D, Rosenbaum JF. (2003) Rationale, design, and methods of the systematic treatment enhancement program for bipolar disorder (STEPBD). Biol Psychiatry. 53(11):1028-42. Sachs GS. (2004) Strategies for improving treatment of bipolar disorder: integration of measurement and management. Acta Psychiatr Scand Suppl. 422:7-17. Skeppar P, Adolfsson R. (2006) Bipolar II and the bipolar spectrum. Nord J Psychiatry 60(1): 7-26 Suppes T, Leverich GS, Keck PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altshuler LL, McElroy SL, Rush AJ, Kupka R, Frye MA, Bickel M, Post RM. (2001) The Stanley Foundation Bipolar Treatment Outcome Network. II. Demographics and illness characteristics of the first 261 patients. J Affect Disord.;67(1-3):45-59 47 Tohen M, Waternaux CM, Tsuang MT. (1990) Outcome in mania. A 4-year prospective follow-up of 75 patients utilizing survival analysis. Arch Gen Psychiatry 47(12):1106-1111 Tsai SM, Chen C, Kuo C, Lee J, Lee H, Strakowski SM. (2001) 15year outcome of treated bipolar disorder. J Affect Disord. 63(1-3):215-220 Williams JBW, Gibbon M, First MB. (1992) The Structured Clinical interview for DSM-III-R (SCID), II: multisite test-retest reliability. Arch Gen Psychiatry 49:630-636 48 BİPOLARİTE İNDEKSİ I DÖNEM (EPİZOD) ÖZELLİĞİ 20 ! 15 ! 10 ! 5! 2! 0! Göze çarpan öfori, grandiözite veya bulaşõcõ olma ile belirli,belgelenmiş akut mani veya karma dönem (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) Açõk, net akut karma dönem veya disforik / irritabl mani (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) Açõk, net hipomani (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) Açõk, net siklotimi (önemli genel tõbbi durum veya bilinen sekonder etyoloji olmayacak) Açõk,net antidepresan kullanõmõna sekonder hipomani Hipomaninin tipik semptomlarõnõn olduğu epizodlar; ama semptomlar, süre veya şiddet hipomani veya siklotimi için eşik altõnda. Psikotik veya atipik özelikli tek bir major depresif epizod( Atipik -3’ün 2’si; hipersomnia, hiperfaji, kollar-bacaklarõn kurşun paralizisi) Postpartum depresyon Yineleyen tipik unipolar major depresif bozukluk Geçmişte herhangi bir psikotik özellikli dönem öyküsü ( sanrõ, varsanõlarõn, referans fikirlerinin veya büyüsel düşüncenin varlõğõ) Önemli duygudurum yükselmesi, yineleyen depresyon veya psikoz hikayesi yok. II BAŞLANGIÇ YAŞI (İlk duygudurum dönemi / sendrom ) 20 ! 15 ! 10 ! 5! 0! 15-19 yaşlarõ arasõ. 15 yaş altõ veya 20-30 yaşlarõ arasõ. İlk epizod 30-45 yaşlarõ arasõ. İlk epizod 45 yaş üstü. Duygudurum hastalõğõ öyküsü yok ( siklotimi, distimi veya bipolar epizodu yok) III HASTALIK / İLGİLİ ÖZELLİKLERİN GİDİŞİ ( HASTALIK SEYRİ) 20 ! Tam iyileşme periyodlarõ ile ayrõlmõş farklõ manik dönemlerin tekrarõ. 15 ! Dönem arasõ iyileşmenin tam olmadõğõ farklõ manik dönemlerin tekrarõ. Epizodlar arasõ iyileşmenin tam olduğu farklõ hipomanik epizodlarõn tekrarõ. 10 ! Madde kötüye kullanõmõ komorbiditesi. Sadece akut duygudurum dönemleri süresince psikotik özellikler. Gözaltõna alõnma veya manik davranõşla ilgili tekrarlayan suçlar (örn; dükkanlardan mal aşõrma, gözü kara araba kullanma, iflas) 5 ! Üç veya daha fazla major depresif dönemlerle yineleyen unipolar major depresif bozukluk Dönem arasõ tam iyileşmenin olmadõğõ farklõ hipomanik epizodlarõn yinelemesi Tekrarlayan tedavi uyumsuzluğu. Borderline kişilik komorbiditesi. Anksiyete veya yeme bozukluklarõ komorbiditesi (örn; OKB, panik bzk, bulimia) Çocuklukta DEHB öyküsü ve ortalamanõn üstünde akademik veya sosyal işlevsellik periyodlarõ. Hasta, arkadaşlar veya aile için problem olacak şekilde kumar oynama, riskli yatõrõm, fazla para harcama, düşüncesizce cinsel davranõş (açõğa çõkmamõş olsa da). Duygudurum semptomlarõnõn perimenstrüel alevlenmesinin davranõşsal kanõtlarõ. 2 ! Temelde hipertimik kişilik (manik veya depresif olmadõğõnda). Üç veya daha fazla evlilik (aynõ kişiyle tekrarlayan evlilik dahil) Yeni bir işe iki veya daha fazla yõl içinde başlamõş olmak ve bir yõldan daha kõsa süre sonra iş değiştirmek. 0 ! Yukarõdakilerden hiçbiri. IV TEDAVİYE YANIT 20 ! Duygudurum dengeleyici tedavi ile 4 hafta içinde tam iyileşme. 15 ! Duygudurum dengeleyici tedavi ile 12 hafta içinde tam iyileşme veya tedaviye devam edilmeyen 12 hafta içinde relaps. Yeni bir antidepresana başlanõlan veya dozunun arttõrõldõğõ 12 hafta içinde maniye kayma (saf veya karma). 10 ! Disforinin kötüleşmesi veya karma semptomlarõn, eşik altõ maninin antidepresanlarla tedavisi sõrasõnda ortaya çõkmasõ. Bir veya iki duygudurum dengeleyici tedaviye 12 hafta içinde kõsmi yanõt. Antidepresanõn neden olduğu yeni veya kötüye giden hõzlõ döngülüye gidiş. 5 ! Tedaviye direnç: Üç veya daha fazla antidepresanla tamamlanmõş denemelere yetersiz yanõt. Antidepresan geri çekilmesi ile mani veya hipomaniye kayma. 2 ! Antidepresanlara şimdiki tama yakõn yanõt (1 hafta veya daha az süre içinde) 0 ! Yukarõdakilerden hiçbiri veya tedavi yok. V AİLE ÖYKÜSÜ 20 ! Belgelenmiş bipolar hastalõğõ olan en azõndan bir birinci dereceden akraba. 15 ! Belgelenmiş yineleyen unipolar major depresif bozukluk veya şizoafektif bozukluğu olan birinci dereceden akraba. 10 ! Belgelenmiş bipolar hastalõğõ olan herhangi bir akraba. Belgelenmiş yineleyen unipolar major depresif bozukluk ve bipolar hastalõğõ düşündüren davranõşsal kanõt olan herhangi bir akraba. 5 ! Belgelenmiş madde kötüye kullanõmõ olan birinci dereceden akraba veya olasõ bipolar bozukluğu olan herhangi bir akraba. 2 ! Olasõ yineleyici unipolar major depresif bozukluğu olan birinci dereceden bir akraba İlgili hastalõk tanõsõ olan birinci derece akraba : Anksiyete bozukluğu , yeme bozukluğu, DEHB. 0 ! Yukarõdakilerden hiçbiri veya ailede psikiyatrik hastalõk yok. DÖNEM ÖZELLİĞİ BAŞLANGIÇ YAŞI HASTALIK SEYRİ TEDAVİYE YANIT AİLE ÖYKÜSÜ 20 20 20 20 20
