DİKKAT EKSİKLİĞİ HİPERAKTİVİTE BOZUKLUĞU

Bebeklerde ve çocuklarda depresyon
Prof. Dr. Özgür YORBIK
T. C. Maltepe Üniversitesi
Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD
Duygu durum
•
•
•
Normal (ötimik)
Artmış (elavasyon, taşkın, depresif, öfke)
Azalmış
•
•
Normalde kişiler affekti üzerine kontrolleri vadır
Duygu durum bozukluklarında bu durum kaybolur.
Bebekler ve okul öncesi çocuklarda depresyon görülür mü?
•
Küçük çocukların psikiyatrik bozukluk tanısı çoğu kez gözden kaçmaktadır; bu şekilde daha
ciddi ve tedaviye daha dirençli klinik tablolar oluşmaktadır (U.S. Public Health Service 2000).
Rene Spitz (1946)
Anakliktik depresyon
Annelerinden ayrılan bebeklerde
• üzüntü, endişe, melankoli, ağlama
• çevreye ilgisizlik, sosyal içe çekilme
• gelişimsel gerileme
• uyaranlara yanıt ve hareketlerde azalma, stupor
• iştahın azalması ve yemeyi reddetme
• üzüntü ve endişe dolu bir yüz ifadesi ile etrafa bakınma
1960 ve 1970’li yıllar “okul öncesi depresyon geçici ve önemsiz”
Puig-Antic (1978) Okul öncesi depresyonun var
John Bowlby (1980) Bakım verenden ayrılma depresyon benzeri tablo
Kovacs ve ark. (1984) ve Luby ve ark. (2003) Depresyon var
Bebekler ve okul öncesi çocuklar da depresyon olabilir
• Kronik ve relapslar ile devam eder
MDB
• Prepubertal çocuklar %1-2
• Ergenlerde %5
• Prepubertal E/K= 1/1
• Ergenlerde E/K=1/2
• 16 yaşında E %6; K %12
Bebeklikte okul öncesinde ve sonrasında depresyon niye önemli?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Beyin gelişiminde ve anotomisinde değişiklikler
Öğrenme, okul başarısına olumsuz etki
Özgüven kendilik algısında düşme
Sosyal duygusal ve bilişsel gelişimi etkileyebilir
Öz kıyım düşüncesi girişimi ve tamamlanması
Madde kullanımı
Ekonomik etkiler
Aile işleyişi üzerine olumsuz etkiler
Yaşam kalitesinde düşme
Tıbbi psikiyatrik komorbidite
Erken başlangıçlı depresyon
Erişkin döneminde daha fazla,
• Evlenmeme
• Sosyal ve mesleki alanda sorunlar
• Düşük yaşam kalitesi
• Tıbbi psikiyatrik komorbidite
• Depresif epizod
• Özkıyım girişimi
• Belirti ciddiyeti
Reaktif mood / tanıda güçlükler
Bebeklik depresyonunda gözlenen başlıca belirtiler
•
Sosyal içe çekilme ve çevreye olan
ilgide azalma (oyuncaklara, yiyeceklere, insanlara
ilgide azalma)
•
•
•
•
•
•
•
Ses çıkarmada (vokalizasyonda) azalma
Spontan motor aktivitede azalma
İştahta azalma
Aşırı sessiz kalma; apathy
Karşılıklı iletişimde ve paylaşımda
azalma
Mutsuz yüz ifadesi
Sosyal gülümsemede azalma
Tip I: Major depresyon (DC-3R)
•
•
•
•
5 belirti hemen her gün, günün çoğu zamanında en az iki hafta olmalı. Bu
belirtiler ilk 2 belirtiyi mutlaka içermelidir:
Çökkün (depresif) duygudurum.
İginin veya zevk almanın azalması
Önemli bir kilo alımı veya kaybı (ayda vücut ağırlığının %5’inden fazla değişimin olması,
iştahta belirgin bir artış veya azalmanın olması, beklenen kilo alımının gerçekleşmemesi)
•
•
•
•
İnsomnia veya hipersomnia
Psikomotor ajitasyon veya retardasyon
Yorgunluk/bitkinlik veya enerjinin azalması
Oyunlarda veya ifadelerinde değersizlik veya uygunsuz suçluluk duyguları
(örneğin kendini cezalandırma davranışları veya oyunları)
•
•
Konsantrasyonunda, düşünme becerisinde veya problem çözme
becerilerinde azalma, bakım verene yanıt vermede azalma veya dikkatini
sürdürmede azalma
Tekrarlayan öz kıyım imalarının veya kendine zarar verme girişimlerinin
olması. Çocuk bunları, düşünceleri, aktiviteleri, oyunları veya olası ölümcül davranışlarıyla gösterebilir.
OKUL ÖNCESİ DÖNEMDE DEPRESYONUN KLİNİK BELİRTİLERİ
•
•
•
•
•
Maskelenmiş belirtiler, somatik belirtiler, davranış sorunları
Erişkinlere benzer depresyon fenomolojisi
En sık başvuru nedeni: yoğun sinirlilik (irritability) (Cole ve ark. 2008)
Anhedoni, sosyal içe çekilme, tekrarlayıcı ve yoğun suçluluk duyguları,
yorgunluk/bitkinlik, iştah değişiklikleri ve uyku değişiklikleri
Anhedoni daha özgül bir belirti (oyundan zevk almama, oyuna katılımda azalma, yaptığı
etkinliklerde veya oyunlarda eğlenmesinin ve ilgisinin azalması )
•
•
Sürekli ve çok açık bir şekilde mutsuz ve içine kapanmış görünmeyebilir; zaman
zaman mutlu göründüğü durumlar vardır.
yoğun suçluluk ile ilgili belirtiler (sözel olarak ifade edilse de, oyunlarında ve resimlerinde
tekrarlayan bir temadır)
•
•
Genelde “olumsuz” ve “kötümser” düşünceler
Küçük hayal kırıklıklarına, yoğun ve uzun süreli üzgünlük ve öfke tepkiler
Okul çağı çocuklarında ve ergenlerde depresyon
•
Yaş arttıkça depresyonun klinik fenomolojisi erişkinlere benzer.
•
•
Ayaktan hasta 916 (715 ergen; 201 çocuk; 348 erkek; 568 kız; yaş aralığı 5.6-17.9 yıl olan) olgu
KSADS-P (the Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, present version) ile değerlendirilmiştir.
•
•
Öz kıyım ile ilgili belirtiler kızlarda erkeklere göre daha fazladır.
Diğer belirtiler açısından kız ve erkekler arasında farklılık yoktur
Depresyon olan ergenlerde çocuklara göre daha fazla
• ümitsizlik/çaresizlik
• enerjide azalma/yorgunluk
• hipersomnia, kilo kaybı
• öz kıyım belirtileri ve madde kullanımı
Depresyonu olan çocuklarda ise ergenler göre daha fazla
• seperasyon anksiyetesi bozukluğu
• dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(Yorbik O, Birmaher B, Axelson D, Williamson DE, Ryan ND. Clinical characteristics of depressive symptoms
in children and adolescents with major depressive disorder. J Clin Psychiatry. 2004 Dec;65(12):1654-9).
Majör depresif epizod
A. Depresif duygudurum veya ilgi kaybı/zevk almama (+ aşağıdaki en az 5
4.
5.
6.
7.
8.
9.
belirti)
Depresif duygudurum /çocukta ergende irritabilite
İlgi kaybı / zevk almama
Kilo kaybı / kilo almama (ayda vücut kilosunun %5’inden fazla) yada iştah
azalması/artması
İnsomnia/hipersomnia
PMR / PMA
Yorgunluk bitkinlik/enerji kaybı
Değersizlik/suçluluk düşünceleri
Konsantrasyon güçlüğü/kararsızlık
Öz kıyım düşüncesi, planı, girişimi
•
•
Miks epizod tanısı karşılanmaz ve işlevsellikte bozulma var
Madde ve tıbbi duruma bağlı değil
1.
2.
3.
Çocuk ergenlerde ne zaman depresyondan şüphelenmeli?
•
•
İrritabilite, huysuzluk, neşesizlik
Sürekli sıkılma, ilgi kaybı (ör. Sporu, dansı, müziği
bırakma)
•
•
•
•
•
•
Sosyal çekilme
Okula gitmeme
Okul başarısında düşme
Uykuda değişmeler
Sıklıkla baş ağrısı, karın ağrısı gibi somatik
belirtiler
Davranış sorunlarının gelişmesi (evden kaçma, karşı
gelme, meydan okuma)
•
Alkol madde kullanımı
Komorbidite
Epidemiyolojik çalışmalarda
• Anksiyete bozukluğu
• DEHB
• KO-KGB
• Davranım boz
• Madde kullanımı
Ayrıca
• PTSB
• Dissosiyatif bozukluklar
• Kişilik bozuklukları (ör. Borderline kiş. Boz.)
Polikliniklerde neye dikkat edelim?
•
•
•
•
Annede depresyon var mı?
Anne babada psikopatoloji (madde kullanımı, psikiyatrik hastalık) var mı?
Çocuğa bakımda ihmal var mı?
Olası istismar şüphesi var mı?
Bebekte / çocukta
• anhedoni, neşe kaybı, ilgisizlik, irritabilite
• tekrarlayıcı ve yoğun suçluluk duyguları
• yorgunluk/bitkinlik
• iştah değişiklikleri
• uyku değişiklikleri var mı ?
ETİYOLOJİ
Emosyonel, fiziksel ve cinsel istismarlar
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Fiziksel veya cinsel istismarın vücutta oluşturduğu izler
Davranış sorunları (ısırma, vurma, kafasını vurma, kendisine veya başkalarına zarar verme)
yoğun sinirlilik
apati, anhedonia, suçluluk
uyku sorunları
iştah değişiklikleri
aktivitede azalma/artma, dürtüsellik
yorgunluk/bitkinlik
yabancı ayırt etmeksizin yeni tanıdıklarıyla aşırı iletişimde bulunma/sınırsızlık, sosyal
durumlarda ketlenme
korku, yatıştırılamayan ağlamalar
bakım verene bağlanma sorunları
Reaktif bağlanma bozukluğu ve posttravmatik stres bozukluğu tanıları açısından gözden
geçirilmelidir.
ETİYOLOJİ
İhmal, ebeveyn kaybı ve uzamış yas
•
•
•
Anne kaybı
Annenin postpartum depresyonu
Annenin emosyonel ve sosyal yoksunluğu
(Uç noktalarda büyüme ve gelişimde gerilik ve ölüm gözlenebilir.)
•
•
Bu tip anneler “ölü anne” kavramında sembolize edilmiştir (Keren ve Tyano 2006).
“tepkisiz yüz prosedürü” (the stil face procedure)’ ne duyarsızlaşma
Yaşamı tehdit eden veya kronik bir hastalık veya ağrılar
•
•
Çocuklar hastaneye annesi refakatinde yatırılmalıdır
Yaşamı tehdit eden hastalıklar veya kronik hastalıklar veya ağrılar (Keren ve Tyano 2006).
ETİYOLOJİ
Anneden uzun süreli ayrılık
•
•
•
•
•
•
•
Bebek fareler anneden ayrılınca HPA aktive olur; ACTH ve glukokortikoid
Bu fareler erişkin olduklarında, bilişsel işlevlerinde bozulma, anksiyete belirtileri ve
HPA anormallikleri gösterirler.
Benzer durum annelerin ilgisiz kaldığı fareler için de geçerlidir
İnsanlarda anne depresyonu, bebeğe duyarlılıkta azalma, ilgisiz davranışlar ve
bebek bakımının azalmasıyla birliktedir
Anne depresyonu, “olumsuz duygu durum ve davranışsal inhibisyon” gibi çocukluk
depresyonunda önemli olduğu düşünülen bir takım mizaç özeliklerini yordar.
Hamilelik döneminde olan anne depresyonunun 6 aylık – 5 yaş arasındaki
çocukların strese olan kortizol yanıtını yordar.
Erken çocukluk dönemindeki anne depresyonu da, çocukluk çağı ve ergenlikte HPA
aksının aşırı aktivitesiyle karakterizedir
ETİYOLOJİ
Stres hormon yanıtı
•
•
•
•
•
Erişkin depresyonunun yaklaşık %50'sinde sabah kortizolünün yüksek olduğu
gözlenir (özellikle melankolik tipte)
Depresyonda olan erişkinlerde, psikososyal stres durumlarında kortizol yanıtı künt
veya artmıştır.
Okul öncesi çocukların depresyonunda erişkinlere benzer şekilde bir stres hormon
tepkisi (stres hormonlarında artış) gösterilmiştir
3-5 yaşta depresyonu veya eşik altı depresyonu (sub-syndromal depression) olan
çocuklarda iki yıllık takipte, stresli durumlara alışmada güçlük ve künt bir HPA
yanıtı var (Suzuki ve ark. 2013).
Bebeklerin 6. aylarındaki kortizol düzeyleri, daha sonraki bebeklik ve yeni yürüyen
dönemindeki olumsuz duygu durumu yordar (Huot ve ark. 2004).
BİYOLOJİK BULGULAR
EEG’de sağ frontal asimetri
•
•
•
•
•
•
Sağlıklı erişkinlerde olumsuz duygulanımda sağ frontal aktivasyonda
artma; sol frontal alanda aktivasyonda azalma
Olumlu duygulanımda, tam tersi EEG görüntüsü
Depresyon olan erişkinlerde sağ frontal asimetri tespit edilmiştir.
Benzer EEG örüntüsü mutlu veya üzüntülü videoların gösterildiği 10 aylık
bebeklerde de izlenmiştir
Depresyon olan annelerin 3-6 aylık bebeklerinde, sağ frontal asimetri
tespit edilmiştir.
Üstelik bebeklerde, sağ hemisfer aktivasyonu kaçınma (ör. korku) davranış
ve duygularıyla birlikte iken, sol hemisfer aktivasyonu yaklaşma (ör.
eğlence, kızgınlık) davranışlarıyla birliktedir (Fox ve ark. 1994).
DEPRESYONDA BEYİNDE ANATOMİSİNDE OLAN DEĞİŞİKLİKLER
•
•
•
•
•
•
Hayvanlarda anneden ayrılma veya ilgisizlik, ergenlik ve erişkinlik döneminde
hipokampus işlevinin ve volumunun azalması ile birliktedir.
Bu durum hipokampusdaki sinaps gelişimindeki aksaklıklardan kaynaklanabilir
Amigdalada ise hacim ve ACTH salgılayan nöronlar artar
İnsanlarda, çocuklukta anne baba kaybı veya ihmal erişkinlikte bazal glukokortikoit
(GK) düzeyini arttırır ve stresörlerle daha fazla GK salgılanır; hippokampus volumü
azalır
Çocuklukta kötüye kullanılan ve kötü muamele gören erişkinlerin hippokampusları
daha küçüktür.
Annelerinden ayrılıp yetimhanede yetişen çocukların amigdalalarının daha
büyüktür
DEPRESYONDA BEYİNDE ANATOMİSİNDE OLAN DEĞİŞİKLİKLER
•
•
Doğumdan itibaren depresyonu
olan annelerin 10 yaşındaki
çocuklarında amigdala hacminin
daha büyüktür; hipokampus
hacminde farklılık yoktur.
Erişkin depresyonunda
hippokampus atrofisi birçok
çalışmada gösterilmiştir (Drzyzga ve
ark. 2009).
•
•
Hipokampus atrofisinde stres
hormonlarının, büyüme
faktörlerinin ve oksidatif stresin
rolü olduğu bildirilmiştir
Uygun dozdaki antidepresanların
tüm bu süreçlerde koruyucu etki
gösterirler
Reduced ACC gray matter in
depressed adolescents compared
with healthy controls
(Pannekoek ve ark. 2014).
Etiyoloji
•
Genetik, biyolojik, çevresel etkileşimler
(Ör.Serotonin transporter gen, STG)
-Ciddi stresör + kısa allel STG >> DEPRESYON var (Casbi et al 2003)
-Ciddi stressör + uzun allel STG >> DEPRESYON YOK; ancak 2 meta-analizde bu gösterilemedi
(Karg et al 2011; Fergusson et al 2011)
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Parental depresyon
Aile ilişkileri
Bilişsel şemalar
Stresli yaşam olayları
Kayıplar
DDAB
Gelişimde gecikme
Fakirlik
İhmal veya kötüye kullanım…
Risk etkenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Ailede depresyon / BP öyküsü
Parental madde/alkol kullanımı
Kadın
Puberte
Kronik tıbbi hastalık
Daha önce depresyon öyküsü
Komorbidite (özellikle anx.)
Olumsuz bilişsel tarz, düşük benlik algısı
Risk etkenleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Travma
Kayıplar, yas
Olumsuz anne babalık: rejeksiyon, ihmal
Parental mental bozukluk
Annebaba-çocuk çatışması
Göz dağı verme
Suç işleme
Yuva çocukları, evlatlık edinenler, evsizler
Depresyon ve özkıyım
•
•
Öz kıyımı en güçlü yordayan depresyondur.
Kültürel farklılıklar (ör. Çinde dürtüsellik)
•
•
Öz kıyım düşüncesi %60
Öz kıyım girişimi %30
Depresyonda öz kıyım riskini arttıranlar
• Ailede öz kıyım öyküsü
• Daha önce öz kıyım girişimi
• Komorbidite (ör. Madde kullanımı), dürtüsellik,
agresyon
• Lethal araçların kullanılması (ör. Ateşli silah)
• Olumuz yaşam olayları (disiplin krizleri,
fiziksel/seksuel kötüye kullanım)
Ayırıcı tanı
• Normal çocukluk ergenlik
-Normallere, anx, üzüntü olsa da süre önemli
-Daha önceki davranışlarda değişme olması önemli (aktivitelerden çekilme,
rejeksiyonlara aşırı tepki, sıklıkla can sıkıntısı, internette daha fazla zaman harcama)
-İşlevsellikte bozulma (ör. Notlarda düşme)
-Öz kıyım düşüncesi planı daha sık
-Düşüncesizce yüksek riskli davranışlar daha sık
•
•
•
•
•
İlaçlar: Kortikostreoidler, stümülanlar, interferon
Madde kullanımı: kokain, marihuana, çözücüler
Enfeksiyonlar: AIDS, Enfeksiyoz mononukleoz, influenza
Nörolojik bozukluklar: epilepsi, migren, travmatik beyin hasarı
Endokrin: Adison hastalığı, Cushing hst., hipopituitarizm, Tiroid
hastalıkları
Ayırıcı tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Otizm spektrum bozuklukları
Çocukluk çağı erken demasları
Yeme bozuklukları
Sarsılmış bebek sendromu
Posttravmatik stres bozukluğu
Reaktif bağlanma bozukluğu
Enfeksiyonlardan
Hormonal ve metabolik hastalıklar
Zehirlenmeler
Erken çocukluk çağı psikozları
Kaygı bozuklukları
Kafa içi kitleler
Ayırıcı tanı
Şizofreni vs psikotik depresyon
• Aile öyküsü (BP depresyon)
• Prodromal belirtiler olmaksızın göreceli hızlı başlangıç
• Duygu durumla uyumlu halusinasyon deluzyonlar
• Çökkün duygu durum
DEHB vs depresyon
Uyku apnesi
Majör depresif epizod / yas ayırıcı tanı
•
•
•
•
•
•
•
Belirtiler 2 aydan uzun sürer
İşlevsellikte belirgin bozulma
Değersizlik düşünceleri
Suçluluk düşünceleri (yitirilen kişi ile ilgisiz)
Öz kıyım düşünceleri
Psikotik belirtiler
PMR
Çocuk ve ergenlerde majör depresyon
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Epizodik
Tekrarlayıcı
Üzüntü mutsuzluk
Zevk almama
İrritabilite
Olumsuz düşünceler
Enerji azlığı, PMR, PMA
Konsantrasyon güçlüğü
İştah ve uykuda bozulma
Özkıyım düşüncesi girişimi
Gidiş
MDB, rekkürens ve remisyonlarla giden kronik bir durum
•
•
•
•
Spontan iyileşebilen bir bozukluk
Spontan iyileşme süresi: 7-9 ay
İki yılda %40 rekkürens
5 yılda rekkürens %70
TADS çalışması
• Tedaviyle %96 başarı
• Ancak 5 yılda %46 rekkürens
• 5 yılda %6’sı BP olur (Curry et al. 2010)
•
Erişkinliğe kadar %60 rekkürens
(Birmaher ve ark. 1996)
Rekkürensin prediktörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tedaviye kötü yanıt
Daha ciddi belirtiler
Kroniklik
Daha önceki epizodlar
Komorbidite
Umutsuzluk
Olumsuz düşünce tarzı
Aile sorunları
Düşük SED
Kötüye kullanım
Aile çatışması
Katotonik depresyon
•
•
•
•
•
Katapleksi, balmumu esnekliği,strupor, hareketsizlik
Aşırı motor etkinlik
Aşırı negativizm, rijit postür, mutizm
Postür alma, streotipik davranış, manyerizm, grimas, istemli davranışlarda
acayiplikler
Ekolali, ekopraksi
Depresyon Tedavisi
•
•
•
Yaşa göre tedavi yaklaşımında değişiklikler vardır.
Ailenin ve çocuğun bilgilendirilmesi, stres etkenlerinin kaldırılması, optimum bakım
Psikoterapi
-Anne Çocuk Etkileşim Terapisi (parent child interaction therapy and emotinal development; PCIT-ED)
-Kişiler arası terapi (İnterpersonal therapy)
-BDT
•
•
•
•
Farmakolojik tedavi
Işık tedavisi
TMS
EKT