aort diseksiyonu ve anevrizması gelişimi ile genetik faktörlerin ilişkisi
advertisement
T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP–DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI AORT DİSEKSİYONU VE ANEVRİZMASI GELİŞİMİ İLE GENETİK FAKTÖRLERİN İLİŞKİSİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Rifat ÖZMEN KAYSERİ–2015 1 T.C. ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP–DAMAR CERRAHİSİ ANABİLİM DALI AORT DİSEKSİYONU VE ANEVRİZMASI GELİŞİMİ İLE GENETİK FAKTÖRLERİN İLİŞKİSİ TIPTA UZMANLIK TEZİ Dr. Rifat ÖZMEN Danışman Prof. Dr. Ömer Naci EMİROĞULLARI KAYSERİ–2015 2 TEŞEKKÜR Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerini bana aktaran, her türlü desteğini esirgemeyen, tez çalışmamda yol gösteren, tez danışmanım Prof. Dr Ömer Naci Emiroğulları’na teşekkür ederim. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerahisi Anabilim Dalı’nda yetişmemde katkıları olan, bilgi ve deneyimleri ile bizlere yol gösteren Anabilim Dalı başkanımız Prof. Dr Yiğit Akçalı’ya, emekli öğretim üyemiz Prof. Dr Hüsnü Cemal Kahraman’a, sayın hocalarım Prof. Dr Kutay Taşdemir’e, Prof. Dr Hakan Ceyran’a, Çalışmamızda genetik incelemeleri yapan Tıbbi biyoloji ve genetik ABD öğretim üyesi Yrd. Doç. Dr Elif Funda Şahin’e, Varlıkları ile bizlere yol gösteren, emek, bilgi, destek ve varlıları ile bizlere ağabeylik yapan Yrd. Doç Dr Aydın Tunçay ve Öğr. Gör. Dr Faruk Serhatlıoğlu ağabeylerime, Uzmanlık eğitimim dönemdeki benden önce uzman olan ve halen birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, Birlikte ortak mesai yaptığımız çalışma arkadaşlarıma, Kardeşim kadar sevdiğim, Selim köşker ve Kadir Öztürk’e; Bu uzun ve yorucu yolda yeterince zaman ayıramadığım, bana her daim desteğini hissettiren, hayatımda vazgeçilmez yeri olan biricik eşim Sevgi’ye, gelişleri ile hayatımıza renk katan canım kızlarımız Nimet ve Zehra’ya; Son olarak rahmetli anneme, canım babama, kardeşim Mehmet’e, Şengül Ablamıza ve kayınvalidem Hanife AKTAŞ’a bana destek oldukları için teşekkür ederim. Rifat ÖZMEN, Nisan 2015, KAYSERİ i İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR ..................................................................................................................... i İÇİNDEKİLER ............................................................................................................... ii KISALTMALAR ........................................................................................................... iv TABLOLAR LİSTESİ ................................................................................................... vi ÖZET.............................................................................................................................. vii ABSTRACT .................................................................................................................... ix 1. GİRİŞ ve AMAÇ ......................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER .................................................................................................... 2 2.1. AORT DİSEKSİYONLARINDA SINIFLANDIRMA .......................................... 4 2.2. AORT DİSEKSİYONLARINDA VE ANEVRİZMALARINDA GENETİK ...... 5 2.2.1. Sendromik Aort Anevrizmaları ....................................................................... 5 2.2.1.1. Marfan Sendromu (MS) ............................................................................ 6 2.2.1.2. Loeys-Dietz Sendromu (LDS) .................................................................. 6 2.2.1.3. Anevrizmatik Osteoartrit Sendromu (AOS).............................................. 7 2.2.1.4. Arteriyel Tortiyozite Sendromu (ATS) ..................................................... 7 2.2.1.5. Ehler Danlos Sendromu Tip 4 (EDS TİP4)............................................... 7 2.2.1.6. Tgf Beta-2 Mutasyonu .............................................................................. 8 2.2.2. Non Sendromik Aort Anevrizmaları................................................................ 8 2.2.2.1. MYH 11 Mutasyonu ................................................................................. 9 2.2.2.2. Acta 2 Mutasyonu ..................................................................................... 9 2.2.2.3. MYLK Mutasyonu .................................................................................... 9 2.3. OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI .................... 9 2.4. ANJİOTENSİN CONVERTİNG ENZİMİ (ACE) ve ACE GEN POLİMORFİZMİ ........................................................................................................ 10 2.5. MTHFR C677T MUTASYONU.......................................................................... 11 2.6. PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR-1(PAI-1) ve GENETİK MUTASYONU ........................................................................................................... 12 ii 2.7. NİTRİK OKSİT SENTEZİ VE NİTRİK OKSİT SENTAZ GEN POLİMORFİZMİ ........................................................................................................ 13 3. HASTALAR VE YÖNTEMLER ............................................................................. 16 3.1. DNA İZOLASYONU........................................................................................... 17 3.2. ÇALIŞMA PROĞRAMI ...................................................................................... 18 4. BULGULAR .............................................................................................................. 23 5. TARTIŞMA ............................................................................................................... 30 6. SONUÇLAR .............................................................................................................. 38 KAYNAKLAR .............................................................................................................. 39 TEZ ONAY SAYFASI .................................................................................................. 56 iii KISALTMALAR AAA : Abdominal Aort Anevrizması ACE : “Anjiotensin Converting Enzimi” AG : Aminoguanidinin ANP : Atrial natriüretik peptit AOS : Anevrizmatik Osteoartritik Sendrom AT : Angiotensin ATS : Arteryel Tortiyozite Sendromu DNA : Deoksiribonükleik asid EDS : Ehler-Danlos Sendromu EKGF : Endotelial Kaynaklı Gevşetici Faktörü eNOS : Endotelial Nitrik Oksit Sentaz EVE : Endojen Vasküler Elastaz FBN-1 : Fibrillin-1 GLUT : Glukoz Transporter iNOS : İmmunolojik Nitrik Oksit Sentaz KAH : Koroner Arter Hastalığı KF : kistik fibrozis LDS : Loeys-Dietz sendromu MHZK : Miyozin hafifi zincir kinaz MMP : matriks metalloproteinaz MS : Marfan sendromu MTHFR : Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz nNOS : Nöronal Nitrik Oksit Sentaz NO : Nitrik oksid NOS : Nitrik Oksit Sentaz NOS : Nitrik Oksit Sentaz OD : Otozomal Dominant OR : Otozomal Resesif PAI-1 : Plazminojen aktivitör inhibitör-1 PAN : Poliarteritis Nodosa PDA : Patetnt Duktus Arteriozus iv PKBH : Polikistik Böbrek Hastalığı SLE : Sistemik Lupus Eritamatosus SVH : Serebrovasküler Hastalıklar TAAA : Torakoabdominal aort anevrizmasi TGF : “Transforming Growth Faktör” t-PA : “Doku palzminojen aktivatörü” u-PA : Ürokinaz Tip Plazminojen Aktivatörü v TABLOLAR LİSTESİ Tablo 1. Çalışma Grubu Yaş ve Cinsiyet Ortalamaları .................................................. 23 Tablo 2. Çalışma grubunun genetik faktörlerle ilişkisi .................................................. 26 Tablo 3. Diseksiyon grubunun genetik faktörlerle ilişkisi ............................................. 29 vi AORT DİSEKSİYONU VE ANEVRİZMASI GELİŞİMİ İLE GENETİK FAKTÖRLERİN İLİŞKİSİ ÖZET Amaç: Aort diseksiyonları ve anevrizmaları farklı hastalıklar olmakla birlikte uygun tedavi ve takipleri yapılmaması halinde mortalite ve morbiditeleri yüksektir. Çalışmamızda; aort diseksiyonu ya da anevrizması ile kliniğimizde takip ve tedavi edilen hastaları inceleyerek diseksiyon ve anevrizma gelişimi ile anjiotensin converting enzimi (ACE) ve ACE gen polimorfizmi, metilen tetrahidrofolat redüktaz (MTHFR) C677t gen mutasyonu, plazminojen aktivatör inhibitör-1 4G/5G (PAİ-1 4G/5G) gen mutasyonu, nitrik oksit sentaz (NOS3) intron 4 ve NOS3 G894T gen polimorfizmi arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. Hastalar ve Yöntemler: Çalışmamıza Nisan 2009- Temmuz 2014 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda aort diseksiyonu ve anevrizması tanısı ile takip ve tedavi edilmiş, 38’i aort diseksiyonu ve 67’si aort aenvrizması olan 105 hasta dahil edildi. Diseksiyon grubu Stanford sınıflamasına göre Stanford tip A ve Stanford tip B olmak üzere iki gruba ayrıldı. Çalışma grubu, bilgisayarlı tomografi ve/veya ekokardiyografi ile diseksiyon flebi saptananlar ve aortun herhangi bir segmentinde normal çapın transvers ölçümde iki yada daha fazla katına çıkanlar hastalardan oluşturuldu. Kontrol grubu ise, çekilen torakoabdominal bilgisayarlı tomografi ile aort anevrizması yada diseksiyonu saptanmayan sağlıklı gönüllülerden oluşturuldu. Marfan Sendromu, Behçet hastalığı gibi anevrizma oluşumuna sebep olabilecek hastalık anamnezi olanlar, sendromik fenotipe sahip bireyler çalışma dışında bırakıldı. İstatistiksel analizde Pearson Chi-kare testi, Shapiro-Wilk testi, tek Yönlü Varyans Analizi, Tukey testi, Mann-Whitney U testi kullanıldı. Bulgular: Çalışmamızda, diseksiyon ve anevrizma hastaları genetik polimorfizm açısından incelendiğinde; diseksiyon grubu ile kontrol grubu arasında NOS3İ 4B/4B gen polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, diseksiyon grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda NOS3İ 4B/4B gen polimorfizmi tespit edilmiştir. Anevrizma grubunda ise, kontrol grubuna kıyasla NOS3İ 4B/4A gen vii polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmış olup, anevrizma grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda NOS3İ 4B/4A gen polimorfizmi tespit edilmiştir. ACE I/D gen polimorfizmi anevrizma grubunda, D/D polimorfizmi ise diseksiyon grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda görülmesine rağmen gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır. PAİ-1 4G/5G gen polimorfizmi, MTHFR C677T gen mutasyonu ve NOS3G gen polimorfizmi yönünden kontrol ve hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmemiştir. Sonuçlar: Yaptığımız çalışma ile; farklı hastalıklar olmakla birlikte uygun tedavi ve takipleri yapılmadığında; mortalite ve morbiditesi yüksek olan diseksiyon ve anevrizma hastalarının oluşumunda genetik faktörlerin önemini inceledik. Literatürde NOS 3İ gen polimorfizmi ile aort diseksiyonu yada anevrizma gelişimi ile ilgili çalışma bulunmamaktadır. Çalışmamız sonucunda NOS3İ 4B/4B gen polimorfizminin diseksiyon gelişimine, NOS3İ 4B/4A gen polimorfizminin ise anevrizma gelişimine katkısının olduğunu saptadık. PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi, MTHFR C677T gen mutasyonu ve NOS3G gen polimorfizmi ile diseksiyon ya da anevrizma gelişimine katkısı olmadığını saptadık. Bu durumun etnisiteyle ilişkili olduğunu düşünmekteyiz. Anahtar Kelimeler: Aort anevrizması, aort diseksiyonu, genetik viii RELATIONSHIP BETWEEN GENETIC FACTORS AND DEVELOPMENT OF AORTIC DISSECTION AND ANEURYSM ABSTRACT Objective: Although aortic dissection and aneurysms are distinct disorders, both have high mortality and morbidity if not managed appropriately. In our study, it was aimed to investigate relationships between development of aortic dissection and aneurysm and angiotensin converting enzyme (ACE) and ACE gene polymorphism, methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) C677t gene mutation, plasminogen activator inhibitor-1 4G/5G (PAI-1 4G/5G) gene mutation, nitric oxide synthase (NOS3) intron 4 and NOS3 G894T gene polymorphism by reviewing patients with aortic dissection and aneurysm who were managed in our clinic. Patients and Methods: The study recruited 105 patients including 38 patients with aortic dissection and 67 patients with aortic aneurysm who managed in Cardiovascular Surgery department of Erciyes University, Medicine School between April, 2009 and July, 2014. The dissection group was stratified into two subgroups as Standford type A and Stanford type B based on Stanford classification system. The study group consisted of patients with dissection flap detected by computed tomography and/or echocardiography and those with aortic diameter ≥2 of normal in any segment in the measurement of transverse diameter. Healthy volunteers without aortic aneurysm or dissection on computed tomography were employed as control group. Patients with disorders such as Marfan syndrome or Behçet's disease that may cause aneurysm and those with syndromic phenotype were excluded. Statistical analyses were performed by using Pearson chi-square test, Shapiro-Wilk test, one-way variance of analysis, Tukey test and Mann Whitney U test. Results: When the patients with dissection and aneurysm were evaluated regarding genetic polymorphism, it was seen that there was statistical significant difference in NOS3I 4B/4B gene polymorphism between dissection and control groups with higher BOS3I 4B/4B gene polymorphism rate in dissection group. In aneurysm group, significantly higher rate of NOS3I 4B/A gene polymorphism was detected when compared to controls. When compared to controls, higher ACE I/D gene polymorphism ix rate was detected in the aneurysm group while higher D/D polymorphism rate was detected in dissection group; however, the differences didn't reach statistical significance. No significant differences were detected in PAI-1 4G/5G gene polymorphism, MTHFR C677T gene mutation and NOS3G gene polymorphism among groups. Conclusions: In the present study, we evaluated value of genetic factors in the development of aortic dissection and aneurysm which have high mortality and morbidity if not managed appropriately. To best of our knowledge, there is no study investigating relationship between NOS3I gene polymorphism and development of aortic dissection or aneurysm. Based on results obtained, we found that NOS3I 4B/4B gene polymorphism contributes to development of dissection whereas NOS3I 4B/4A gene polymorphism to development of aneurysm. We also found that PAI-1 4G/5G gene polymorphism MTHFR C67T gene mutation and NOS3G gene polymorphism had no involvement in the development of aortic dissection or aneurysm. We think that this finding is related to ethnicity. Keywords: Aortic aneurysm, aortic dissection, genetic x 1. GİRİŞ ve AMAÇ Aort diseksiyonları ve anevrizmaları farklı hastalıklar olmakla birlikte uygun tedavi ve takipleri yapılmadığında; mortalite ve morbiditesi yüksektir. Aort anevrizmaları sıklıkla dejenerasyon zemininde oluşmakla birlikte, diseksiyon, bağ dokusu hastalığı, künt travma, aortit, mikotik enfeksiyon veya konjenital anomaliler gibi nedenlerden dolayı da görülebilmektedir. Aort diseksiyonu, aortik intimada oluşan yırtılma ve bu yırtılmayı takiben ilerleyen kan akımının aort boyunca media tabakasını ayırması ve yalancı lümen oluşturması ile karakterize bir patolojidir. Literatür incelendiğinde; aort diseksiyonu ve anevrizmalarının gelişimi ile genetik faktörlerin ilişkisini inceleyen çalışmalar mevcuttur. Biz kesitsel olarak yapmış olduğumuz bu çalışma ile; kliniğimizde aort anevrizması ve aort diseksiyonu saptayarak takip ve tedavisini yaptığımız hastalarda; anevrizma ve diseksiyon gelişimi ile ACE gen polimorfizmi, MTHFR C677T gen mutasyonu, PAİ-1 4G/5G gen mutasyonu, NOS3 İntron 4 ve NOS3 G894T gen polimorfizmi arasındaki ilişkiyi araştırmayı amaçladık. 1 2. GENEL BİLGİLER Anevrizma; aortanın herhangi bir segmentinde, hastanın yaşı ve vücut yüzeyine göre olması gereken normal çapın iki katı üzerinde anormal ve geri dönüşümsüz bir genişleme göstermesidir (1). Aort anevrizmaları sıklıkla dejenerasyon zemininde oluşmakla birlikte, diseksiyon, bağ dokusu hastalığı, künt travma, aortit, mikotik enfeksiyon veya konjenital anomaliler gibi nedenlerden dolayı da görülebilmektedir. Özellikle yaşlı popülasyonda görülen anevrizmalarda her zaman aterosklerotik zemin bulunmamakta, varsa da sıklıkla aortanın medial tabakasını etkilemektedir. Bu nedenlede “medial dejeneratif hastalık” olarak isimlendirilmektedir. Aort diseksiyonu, aortik intimada oluşan yırtılma ve bu yırtılmayı takiben ilerleyen kan akımının aort boyunca media tabakasını ayırması ve yalancı lümen oluşturması ile karakterize bir patolojidir (2,3). Bu akut olay sırasında hastada anevrizma olması şart değildir. İntimada yırtık olsun veya olmasın kan aort duvarında lokalize olarak toplanırsa, bu intramural hematom olarak adlandırılır (4). Diseke olan aortada kanın içinden aktığı iki adet lümen oluşur. Bunlar gerçek ve yalancı lümenlerdir. Aralarındaki intimal membran flep olarak isimlendirilir. Diseksiyon genellikle primer başlangıç noktasından distale doğru ilerler, distalde yeniden gerçek aort lümenine giriş yaparak reentry dediğimiz bölgeyle sonlanabilir ya da kör bir cep şeklinde kalır (5). Çift aort lümeni ve re-entry olsun ya da olmasın yalancı lümende anevrizmal genişleme mutlaka vardır (6). Anevrizma olgularının büyük kısmında neden bilinmemektedir. Bununla birlikte Marfan sendromu(MS) gibi kalıtımsal geçiş, enfeksiyoz ajanlar, hipertansiyon, ileri yaş ve sigara en sık sorumlu tutulan hadiselerdir (7-11). Anevrizma etyolojsinde en sık 2 izlenen sendrom MS’dur. MS, 15 numaralı kromozomdaki fibrillin genindeki defekte bağlıdır ve otozomal dominant (OD) geçiş gösterir. MS dışında Ehlers-Danlos sendromu (EDS), psödoksantoma elastikum, homosistinüri, Erdheim sendromu (anuloaortik ektazi), Noonan sendromu, Klippel-Feil sendromu, frajil-x sendromu, familyal hemorojik telenjiektazi, herediter polikistik böbrek hastalığı (PKBH), Turner sendromu anevrizma oluşumuna yol açan sendromlardır (7). Aort anevrizma ve diseksiyonu tüm dünyada ölüm nedenleri arasında 10.sıradadır. Ölen hastaların %83’ü 65 yaşın üzerindedir (12). Anevrizmalı hastalarda en sık ölüm nedeni anevrizma rüptürüdür. Türkiye’de 60-80 yaş grubunda anevrizma görülme sıklığının %1,5 olduğu saptanmıştır. Ülkemizin verilerine göre; aort anevrizmalı hastaların %91.6 sigara içmektedir (13). Aort diseksiyonlarına bağlı ölümler ortalama 63 yaşta iken Tip A diseksiyon ortalama 61 yaşında, tip B diseksiyonda ortalama 66 yaşında olmakta, anevrizma rüptürüne bağlı ölümler ise 70’li yaşlarda pik yapmaktadır. Aort diseksiyonu ve aort anevrizmaları erkeklerde kadınlara oranla 3-8 kat daha fazla görülmektedir. Aort diseksiyonu insidansı ise anevrizma sıklığından daha nadir olmakla birlikte yılda 5-10/1000.000 olarak saptanmıştır (12). Bickerstaff ve arkadaşlarının Rochester Minnesota’da yaptığı çalışmada abdominal aort anevrizmalarının sıklığının yılda 21/100.000 olarak tespit etmişlerdir (13). Aort anevrizmalarının genetik ile ilişkisi incelenirken anevrizmalar sendromik ve nonsendromik anevrizmalar olarak iki ana gruba ayrılabilir (14). Sendromik aortik anevrizmalar; marfan MS, Loeys-Dietz sendromu (LDS), anevrizmatik osteoartritik sendrom (AOS), arteryel tortiyozite sendromu (ATS), EDS ve Transforming growth faktör (TGF) -beta mutasyonu olan hastalarda gelişir (14-17). Non sendromik aort anevrizmaları; aile bireyleri arasında birden çok kişiyi etkileyen aort anevrizmaları ve sporadik olarak ailede tek bir bireyi etkileyen anevrizmalar olarak ikiye ayrılır. Ailesel aort anevrizmaları tipik olarak daha erken yaşlarda görülürler. Ayrıca çap artış hızları, dislipidemi, koroner arter hastalığı gibi risk faktörlerinden bağımsızdır (18-20). Non sendromik aort anevrizmaları primer olarak aort kökünden torasik aortanın başlangıcına kadarki kısmını tutarlar. Genetik olarak heterozigotturlar. Hepsi OD geçişli olan 5 genetik mutasyon saptanmıştır. Bunlar MYH 11, TGF Beta R1 ve R2, MYLK, ACTA 2 dir. 3 Ayrıca anevrizma yada diseksiyon gelişimi ile ACE gen polimorfizmi, MTHFR C677T gen mutasyonu, PAİ-1 4G/5G gen mutasyonu ve NOS 3G gen polimorfizmlerinin ilişkisi araştırılmaktadır. 2.1. AORT DİSEKSİYONLARINDA SINIFLANDIRMA Aort diseksiyonlarında klinik olarak semptomlar başladıktan sonraki iki haftalık süreye 'akut dönem' adı verilir. Tedavi edilmemiş hastalarda, ölümlerin %74'ü bu 2 haftalık süre içinde gerçekleşir. 2 aydan sonra meydana gelmiş ise ‘kronik’, 2 hafta-2ay arasında ise son zamanlarda sıkça kullanıldığı üzere ‘subakut diseksiyon’ denir (6). Değişik sınıflandırmalar olmakla birlikte; De Bakey anatomik özelliklere göre yapılan bir sınıflama iken Stanford sınıflaması fonksiyonel ve klinik bir sınıflamadır. De Bakey sınıflamasına göre proksimal aortadan başlayıp tüm aortayı tutan diseksiyonlar Tip I, sadece asendan aortayı tutanlar Tip II, sadece desendan aortayı tutanlar ise Tip III aort diseksiyonları olarak adlandırılır. Eğer diseksiyon diafragmanın üzerinde kalmışsa Tip IIIa, diafragmayı da geçip abdomen ilerliyorsa Tip IIIb adını alır. Stanford sınıflamasına göre çıkan aortayı tutan lezyonlar Tip A, İnen aortayı tutan lezyonlar Tip B olarak sınıflandırılır. Şekil 1. Stanford Sınıflaması 4 DeBakey sınıflaması: Tip I: Çıkan aorta, aortik arkus ve inen aorta Tip II: Sadece çıkan aorta Tip III: Sadece inen aorta Stanford sınıflaması: Tip A: Çıkan aorta veya Çıkan aortik arkus ve inen aorta diseksiyonları Tip B: İnen aorta diseksiyonları Şekil 2. Stanford ve De Bakey Sınıflamaları (Edited by John A. Elefteriades, CRC Press, Taylor & Francis Group, 6000 Broken Sound Parkway NW, Suite 300, Boca Raton, FL 33487-2742 © 2007, Acute Aortic Disease, International Standard Book Number-13: 978-1-4200-1976-6 (eBook - PDF)) 2.2. AORT DİSEKSİYONLARINDA VE ANEVRİZMALARINDA GENETİK Aort anevrizmalarının genetik ile ilişkisi incelenirken anevrizmalar sendromik ve nonsendromik anevrizmalar olarak iki ana gruba ayrılabilir (14). 2.2.1. Sendromik Aort Anevrizmaları Hipokrat Milattan önce 400 yılında ilk defa kanama ve kolay ekimoz olusumunun eşlik ettigi Ehler-Danlos’ la klinik olarak bağlantılı sendromu tanımlamıştır. 1901 yılında Danimarkalı dermatolog Ehler ve 1908 yılında Fransız tıp doktoru Danlos bu hastalığın ilk klinik tanımlamasını yapmışlardır. 1896 yılında Antoni Marfan, uzun ekstremite ve parmakları olan bir kız çocuğunda herediter konnektif doku hastalığını tanımlamış ve yayınlamıştır (15). Bundan 50 yıl kadar sonra asenden aortada anevrizma oluşumunun 5 da tanımlanmasıyla MS tam olarak tanımlanmıştır. 2006 yılında, Loeys ve Dietz kendi isimleriyle anılan malign arteryel dilatasyon ve yüz deformitelerinin eşlik ettiği sendromu tanımlamışlardır (16). Bu, torasik aort anevrizmalarının genetik olarak heterozigot geçisini gösteren ilk yayındır. Sendromik aortik anevrizmalar; MS, LDS, AOS, ATS, EDS ve TGF-beta mutasyonu olan hastalarda gelişir (14-17). 2.2.1.1. Marfan Sendromu (MS) En iyi bilinen aortik anevrizma sendromudur ve fibrillin-1 (FBN-1) genindeki heterozigot mutasyon nedeniyle oluşur. Dünya genelinde 1/5000 oranında ve her iki cinsiyette eşit olarak görülür. MS klinik olarak aortada anevrizma ve diseksiyon gelişimine, kalpte mitral ve aort kapakta yetmezlik oluşumuna, gözlerde ektopia lentis oluşumuna ve kas-iskelet sisteminde aşırı büyümeye neden olan multisistemik bir hastalıktır. MS tanısı Ghent kriterleri, aile öyküsü ve FBN-1 geninde mutasyon arastırılması ile konulur. Hastaların büyük kısmında, hastalığa FBN-1 genindeki mutasyon sebep olur. Bu gen, FBN-1 adı verilen ekstreselluler matriks proteinini kodlar (21). Günümüze kadar 600’den fazla FBN-1 mutasyonu tanımlanmıştır. Bunlar sessiz mutasyonlar, delesyonlar ve insersiyonlariı içermektedir (22). 2.2.1.2. Loeys-Dietz Sendromu (LDS) Daha önceden MS’nin bir alt grubu olarak adlandırılan bu hastalar, FBN-1 geninde mutasyon saptanmaması nedeniyle günümüzde bu isimle sınıflandırılmaktadır (23,24). LDS, multisistemik tutumlu olan, OD geçisli bir bağ dokusu hastalığıdır (25). Hastalar hipertelorizm, kraniosinositoz ve yarık damak gibi tipik dismorfik bulguları olanlar Tip 1 LDS, hipertelorizm, yumusak-translusent deri, kanamaya eğilim ve atrofik skar dokusuna sahip olanlarsa Tip 2 LDS olarak sınıflandırılmaktadır. Her iki gruptada erken ve hızlı sinus valsalva seviyesinden köken alan ve torasik aortaya kadar uzanım gösteren aort anevrizma gelişimi vardır (26). LDS’ye 3. Kromozom (% 75 oranında ) ve 9. Kromozomda (%25 oranında) meydana gelen TGF-beta genindeki mutasyon sebep olur. TGF-beta reseptör-1 ve TGF beta 6 reseptör-2 genindeki mutasyonlar hücre içi sinyal iletiminde upregulasyona sebep olmakta ve anevrizma oluşumuna sebep olmaktadır (24,26). 2.2.1.3. Anevrizmatik Osteoartrit Sendromu (AOS) AOS, yeni tanımlanmış, OD geçişli, atipik osteoartrit ve dismorfik vücut yapısı ile aort anevrizmasının görüldüğü bir hastalıktır. Torakoabdominal aort anevrizması (TAAA) olan hastalarda AOS sıklığı %2’dir. AOS, 15. Kromozom üzerinde bulunan Smad-3 geninde meydana gelen mutasyon sonucunda olusur. Bu gen, hücrede sinyal iletiminde görevli olan TGF-beta’da down regulasyona sebep olur (27). Smad-3 genindeki bu mutasyon aort anevrizma ve diseksiyonu gelişimine, arteryel tortiyoziteye, erken başlayan osteoartrit ve deri anomalilerine sebep olur. Esas olarak anevrizmalar sinus valsalva seviyesinde olmakla birlikte, abdominal aortada ve / veya splenik, common iliak, mezenterik, renal, vertebral ve pulmoner arterlerde de oluşabilir. Tüm AOS hastalarında anevrizma gelişimine ek olarak; kadife görünümünde cilt yapısı, strialar ve umblikal/inguinal herniler birlikte görülür. Ayrıca tüm olgularda osteokondritis dissekans, menüsküs bozuklukları, intervertebral disk dejenerasyonları ve erken oluşan osteoartrit rapor edilmiştir (28). Ayrıca serebrovasküler hastalıklar (SVH), konsantrik sol ventrikul hipertrofisi saptanmıştır. Bu hastalar, normotansif olmalarına rağmen sol ventrikül hipertrofisi oluşur (29). 2.2.1.4. Arteriyel Tortiyozite Sendromu (ATS) ATS, 20. Kromozomdaki SLC 2A 10 geninde mutasyonla oluşan, otozomal resesif (OR) olarak geçişli bir hastalıktır. Bu gen, ‘’glukoz transporter’’ (GLUT) 10 isimli proteini kodlar (30-32). GLUT 10, TGF beta’nın doğal inhibitörüdür. SLC 2A 10 geninde oluşan mutasyon TGF beta sinyalinde upregulasyona sebep olur. Klinik olarak ATS’li hastalarda araknodaktili, eklemlerde laksisite ya da kontraktur, hipertelorizm, yarık damak, bifid uvula, mikrognati, düşük palpabrel fissür, arteriyel tortiyozite ve anevrizma formasyonu ile karşımıza çıkarlar (30). 2.2.1.5. Ehler Danlos Sendromu Tip 4 (EDS TİP4) EDS Tip 4, OD geçişli bir hastalıktır. COL 3A1 geninde mutasyon sonucunda oluşur (33). İnce, kolay ekimoz oluşumuyla karakterize translusent deri bulunur. Çocukluk 7 çağında inguinal herniler, pnömotoraks ve tekrarlayan eklem ve kalça çıkıkları yaygındır. Vasküler anevrizma ve diseksiyon oluşumu, gastrointestinal perforasyonlar erişkinde ortaya çıkan bulgulardır. EDS tip-4 tanısı klinik bulgular (major yada minor tanı kriterleri), genetik yada protein testlerle konulur (34). Damar yapısının frajil olması nedeniyle cerrahi girişimler risklidir. Günümüze kadar COL 3A1 geninde en az 700 tip mutasyon saptanmıştır. Bu mutasyonların büyük kısmı ‘’missed mutasyonlar’’ şeklindedir. Az bir kısmındaysa genomik delesyonlar görülmektedir (34). Biyokimyasal testlerse, klinik olarak tanı almış ancak mutasyon saptanamamış hastalarda deri biyopsisi ve hücre kültürü uygulanarak konulur. 2.2.1.6. Tgf Beta-2 Mutasyonu TGF beta 2 (1q41) geni, TAAA’na sebep olduğu tanımlanan en sık gendir. TGF beta 2 gen mutasyon taşıyıcıları torasik aort hastalıklarına yol açan benzer sendromlarla birliktedir. Bu sendromlar aort kök anevrizmaları, SVH, arteryel tortiyozite ve iskelet deformiteleri (pektus deformiteleri, eklem hiperfleksibilitesi, skolyoz, araknodaktili… vb) ile birliktedir. Aort hastalıklarının ortalama ortaya çıkış yaşı 35’dir ve büyük kısmı sinüs valsalva anevrizmaları şeklindedir. Ortalama anevrizma çaplarıda 4,7-5,4 cm civarındadır (35). 2.2.2. Non Sendromik Aort Anevrizmaları Non sendromik aort anevrizmaları; aile bireyleri arasında birden çok kişiyi etkileyen aort anevrizmaları ve sporadik olarak ailede tek bir bireyi etkileyen anevrizmalar olarak ikiye ayrılır. Bu gruptaki anevrizmalar tipik olarak daha erken yaşlarda görülürler. Ayrıca çap artış hızları, dislipidemi, koroner arter hastalığı gibi risk faktörlerinden bağımsızdır (18-20). Non sendromik aort anevrizmaları primer olarak aort kökünden torasik aortanın başlangıcına kadarki kısmını tutarlar. Genetik olarak heterozigotturlar. Hepsi OD geçişli olan 5 genetik mutasyon saptanmıştır. Bunlar MYH 11, TGF Beta R1 ve R2, MYLK, ACTA 2 dir. 8 2.2.2.1. MYH 11 Mutasyonu MYH 11 genindeki mutasyon (kromozm 16 p 13.11) non sendromik aort anevrizmalarının % 2 sini oluşturmaktadır ve genellikle ‘’Patent duktus arteriozus’’ ile ilişkilidir (36). Bu gendeki mutasyon aktin myozin etkileşimini etkilemektedir. Splite site mutasyonu şeklinde görülür (19). 2.2.2.2. Acta 2 Mutasyonu Aort anevrizmalarına sebep olan en sık mutasyondur ve tum ailesel aort anevrizmaların % 10-15’ini oluşturur. Heterozigot mutasyonlardır. ACTA 2 geni düz kas hücre proteini olan aktin alfa-2 yi kodlar. Vasküler düz kas hücrelerindeki spesifik izoformu, beta miyozin ağır zinciri ile birlikte hücre kasılmasında görevlidir (20). ACTA 2 geni, 10. Kromozomda (10q23.21) lokalizedir. Bu güne kadar 30’a yakın mutasyon saptanmış olup bunların da yarısında aortik anevrizmalar görülmektedir. Anevrizmaların oluşumunda genelikle missed mutasyonlar saptanır (20, 36-42). Bu hastalarda genelde aort diseksiyonları da karşımıza çıkmaktadır (20). ACTA 2 mutasyonlu hastalarda aort anevrizma rüptürü genellikle 5 cm’nin altında gelişmektedir. Bu nedenle, aort çapındaki küçük değişiklikler saptandığında erken cerrahi girişim önerilmektedir. Histolojik olarak, ACTA-2 mutasyonlarında vasküler düz kas hücre hiperplazisi gösterilmiş ancak hipertrofisi saptanmamıştır (36). 2.2.2.3. MYLK Mutasyonu MYLK geni, 3. Kromozomda ( 3q21.1) lokalizedir. Tüm aort anevrizmalarındaki mutasyonların % 1’ni oluşturur. MYLK’daki mutasyon, miyozin hafif zincir kinazı (MHZK) kodlar. MHZK, miyozin 2 fosforilasyonunda görevli bir kinazın ekspresyonunu hedef almaktadır (43). MYLK mutasyonları OD kalıtım gösterir ve haploid özellik taşır. Bu mutasyon diseksiyon oluşumuna sebep olmaktadır (44). 2.3. OTOZOMAL DOMİNANT POLİKİSTİK BÖBREK HASTALIĞI Vakaların % 85’inde polikistik böbrek hastalığı (PKBH) geninde oluşan mutasyonla gelişir. İntrakranial anevrizmalar, ekstermite anomalileri, aortik kök anevrizmaları ve aort diseksiyonları, koroner arter anevrizmaları, mitral kapak prolapsusu, ve karın 9 duvarı hernileri diğer ek anomalilerdir (45-47). Diseksiyon gelişen hastalarda patolojik incelemede kistik miksoid dejenerasyon gösterilmiştir. Ayrıca bu hastalarda primer kollajen defektinin rolünü desteklemektedir (48). PKBH 1 ve PKBH 2 genleri polisistin 1 ve polisistin 2 proteinlerini kodlarlar. Bu proteinler kalsiyum iyonunun transportunda görevlidirler. Her iki proteinde vasküler düz kas hücrelerinde, aorta ve diğer majör damar endotelinde bulunurlar. Bu genlerdeki mutasyonlar kalsiyum iyon dengesizliklerine sebep olmaktadir (49,50). Ayrıca bu genlerin mutasyonu sonucunda vasküler düz kas hücrelerinde proliferasyon ve apopitoziste artiş olduğu gösterilmiştir. PKBH 1 ve PKBH 2 ‘ nin boş allelinin bulunduğu fare embriyolarında ölümcül fenotiple karakterize diffüz vasküler rüptür ve hemorajiler oluştuğu gösterilmiştir (49). 2.4. ANJİOTENSİN CONVERTİNG ENZİMİ (ACE) ve ACE GEN POLİMORFİZMİ Angiotensin (AT) I’in fizyolojik bir yolu yoktur (51,52). AT II arterioller üzerinde direkt etkisi olan kuvvetli bir vazokonstriktördür. Ayrıca direkt olarak renin salgılanmasını inhibe eder ve aldesteron salgılanmasını başlatır (53,54,55). AT I’in AT II’ye dönüşümü başta akciğer olmak üzere birçok dokuda bulunan bir değiştirici (converting) enzim aracılığı ile olur. “AT I Converting Enzimi” vasodilatör kininlerin parçalanmasına ve AT II’nin oluşturulmasına sebep olur (56, 57, 58). AT II hücrelerin +2 yüzeysel reseptörlerine bağlanarak Ca ’un hücreye girişini ve fosfolipid alışverişini uyarır. ACE’nin bir parçası olduğu renin-angiotensin sistemi periferal vasküler sistemin yapısı ve fonksiyonunda önemli etki göstermektedir. Renin-angiotensin sistemi, volüm yetersizliği durumlarında aldosterona bağlı Na +1 retensiyonunu sağlayarak; volümün uygun bulunduğu hallerde de aldosterona bağlı Na +1 retansiyonunu azaltarak dolaşan kan miktarının sabit kalmasını temin eder. Kalp kasları üzerinde yapıcı bir etkisi bulunmasından dolayı ve arteryel konstriksiyona sebep olup kan basıncını da etkilenmesinden dolayı AT II hormonu kardiovasküler sistem için çok önemlidir (52, 59, 60, 61). AT II hormonunun yapımında ve fonksiyonunda görev alan genler arasında ACE’yi kodlayan ACE geni ve iki hücre yüzeyi reseptörleri yani AT tip I ve tip II reseptörlerini kodlayan AT1 ve AT2 genleri yer alırlar (62,63). Gittikçe artan kanıtlar angiotensin sisteminin miyokard, yağ dokusu iskelet kası gibi birçok dokularda yerel olarak bulunduğunu ve metobolik bir rol üstlendiğini belirtmektedir. Bu genler 10 kardiyovasküler sistemde de eksprese edilirler (64,65). Bu yerel sistemleri doku metabolik cevabına olan etkisi ACE inhibitör tedavisinin iskemi esnasında miyokard fonksiyon ve yaşamını korumak için niye kullanılabileceğini ortaya çıkartmaktır. Reninangiotensin sistemi genlerinin potansiyel önemi kardiovasküler sistemin egzersize olan adaptasyonunu kontrol etmesidir (65). İnsan ACE geninin intron 16 kısmında polimorfik insersiyon/delesyon değişkenliğinin olduğu 15 sene önce gösterilmiştir ve iki allelden birinde fazladan bir 287-bp parçanın olduğu saptanmıştır (109). Bu fazla fragman ACE I allelidir ve bu fragmanın olmayışı ACE D allelidir. ACE delesyon/delesyon (D/D) genotipini taşıyan kişiler kalp dokusu, plazma lenfositlerde ACE insersiyon/insersiyon (I/I) genotipini taşıyan kişilere nazaran daha fazla ACE aktivitesi göstermektedirler (66). Kalp dokusundaki ACE aktivitesinin daha fazla olması daha yüksek AT II seviyesine ve böylelikle koroner arter hastalıklarına yol açmaktadır (67,68). Yine delesyon alleli için homozigot olan kişilerde egzersizden sonra “atrial natriüetik peptid” (ANP) seviyesinin daha fazla olduğu yani kalpte sodyum düzeyini arttıran peptidin çoğaldığı ve kardivasküler problemlerin oluşma riskinin fazlalaştığı görülmüştür (69). İnsan dokularında ve özellikle iskelet kaslarında lokal renin-angiotensin sistemlerinin bulunduğu ve bunların metabolik görevleri olduğu hakkında yeni bulunan deliller vardır (70). 2.5. MTHFR C677T MUTASYONU MTHFR vücudun amino asit metabolizmasında görev alan MTHFR enzimini simgelemektedir. Bu enzim; 5,10-Metilentetrahidrofolatın 5-Metiltetrahidrofolat dönüşümünü katalizlemektedir. 5-Metiltetrahidrofolat, çok aşamalı homosisteinin metiyonin dönüşümünde kosubstrat olarak görev alır. Metiyonin daha sonra protein ve diğer önemli bileşiklerin yapımında kullanılmaktadır (71). MTHFR geninde genetik mutasyonların meydana gelmesi , bu enzimin üretilmesini engellemektedir ve sonucunda kan plazmasında normalden fazla homosistein seviyesine sebep olmaktadır. Fazla homosistein seviyesinin homosistinüri ilişkili sağlık problemelerine (oklüzif vasküler hastalıklar, kolon kanseri, nöral tüp defekti, akut lösemi...v.b.)sebep olduğu gözlemlenmiştir (72). Homosistinüri hastalarında MTHR geninde yaklaşık 24 adet mutasyona rastlanmıştır. Bu mutasyonlar içerisinde; C677T ve A1298C tek nükleotit 11 polimorfizmleri, dünya genelinde birçok popülasyonda diğer mutasyonlara göre daha yaygın olarak bulunmaktadır. C677T varyantında MTHR geninin 677. pozisyonunda bulunan sitozin nükleotidi timin ile yer değiştirmiştir. Bunun sonucunda MTHFR enziminde meydana gelen değişim, enzimi termolabil bir yapıya sokar, aktivitesinin yüksek sıcaklıklarda düşmesine sebep olur ve kandaki homosistein seviyesini arttırarak homosistinüri ilişkili problemelere sebep olmaktadır (73). Homosisteininemi sonucunda arteryel yapılardaki “endojen vasküler elastaz” (EVE) miktarında artış olduğu gösterilmiştir. EVE artışına yol açan hiperhomosisteinemi aort dokusundaki internal elastik lamina fragmantasyonuna neden olmaktadır. Bu durum anevrizma ve aterosklerotik oklüzyon gelişimine neden olmaktadır (74). 2.6. PLAZMİNOJEN AKTİVATÖR İNHİBİTÖR-1(PAI-1) ve GENETİK MUTASYONU PAI-1, plazmada plazminojen aktivasyonunun esas inhibitörüdür. Doku palzminojen aktivatörü (t-PA) ile bileşik oluşturan tek inhibitördür. Hem t-PA’ yı hem de ürokinaz tip plazminojen aktivatörü (u-PA)’ nü hızla inaktive eder. t-PA ve u-PA ile etkileşimi diğer aktivatör inhibitörlerinden daha fazladır. PAI-1, serpin ailesinin üyesidir. Tek zincir glikoprotein yapısındadır ve molekül ağırlığı 52 kD’dur. 379 amino asit içerir. Sistein rezidüsü bulundurmaz dolayısıyla disülfid bağları yoktur. Buna karşılık metioninden zengindir. Metioninden zengin olması nedeniyle oksidan ajanlara duyarlıdır ve bu ajanlarla geri dönüşümsüz olarak inaktive olur. Sistein rezidülerinin olmaması ise aktif PAI-1’ in biyolojik olarak instabil olmasına neden olur (75). PAI-1 damar duvarı (endotelyal hücreler, düz kas hücreleri), makrofajlar, karaciğer, dalak ve adipoz doku tarafından sentezlenir. Plazmada ve diğer biyolojik sıvılarda, aktif, inaktif ve latent PAI-1 olmak üzere, üç boyutlu yapısı birbirinden farklı olan üç formda bulunur. İnsan PAI-1 geni 7. kromozom uzun kolu üzerinde (q21.3-q22) bulunmaktadır ve kistik fibrozis (KF) lokusuna komşudur. Dokuz ekzon içeren 12.2 kb büyüklüğünde bir gendir 12 (76). En sık çalışılmış PAI-1 genetik varyantı, 4G/5G insersiyon/delesyon polimorfizmidir. Bu polimorfizm, 4 veya 5 guanin nukleotid dizisine neden olur (4G veya 5G) ve ortaya çıkan farklı alleller PAI-1 ifadelenmesinde değişikliklere yol açar (77). Fibrinolitik ve matriks metalloproteinaz-9 (MMP-9) sistemlerinin her ikiside aort diseksiyonlarına bağlı duvar remodellingi ile ilişkilidir. Majör fibrinolitik genler olan PAI-1, t-PA, u-PA ile MMP-9 aortik diseksiyonun farklı dönemlerinde salınmaktadır. Plazminojen aktivatörleri (PAs) makrofajlar tarafından kronik inflamatuvar alanda PAI1 ile birlikte sentez edilirler. Akut aort diseksiyonu döneminde PAI-1’in disseke aort dokusunun media tabakasından salınımında artışa sebep olur. Diseksiyon gelişimine bağlı oluşan duvar stresi, hematom oluşumu gibi faktörler endotel hücrelerinden ve damar düz kas hücrelerinden PAI-1 upregülasyonuna sebep olmaktadır (78). 2.7. NİTRİK OKSİT SENTEZİ VE NİTRİK OKSİT SENTAZ GEN POLİMORFİZMİ Nitrik oksid (NO) lipofilik, kimyasal olarak stabil, reseptör bağımsız, bilinen en düşük molekül ağırlıklı serbest radikal bir gazdır (79). 1980 yılında Furchgott ve Zawadzki endotelial kaynaklı gevşetici faktörü (EKGF) keşfetmişlerdir (80). Daha sonra Palmer ve arkadaşları EKGF’ nin kimyasal yapısının NO olduğunu ortaya koymuşlardır (81). 1987 yılında Hibbs ve arkadaşları NO’nun arginin aminoasidinden sentezlendiğini bulmuşlardır (82). L-arginin aminoasidinden NOS enzimi aracılığı ile sentezlenen NO, önemli bir endojen vazodilatatördür. NO sentezine aracı olan NOS enziminin, nöronal NOS (nNOS), immunolojik NOS (iNOS), endotelial NOS (eNOS) olmak üzere üç formu vardır (79,83). Endotelial NOS ve nöronal NOS devamlı aktif halde iken, iNOS devamlı aktif olarak ortamda bulunmaz. iNOS toksik ya da enfeksiyöz uyarı ile aktif hale gelir. iNOS kalsiyum bağımlı değildir. Fakat eNOS ve nNOS kalsiyum bağımlıdır. iNOS uyarı sonucunda devamlı ve yüksek oranda NO sentezleyebilir. Böylece iNOS’ un sitotoksik özelliği ortaya çıkar. eNOS ve nNOS ise küçük hacimde ve aralıklı olarak NO sentezler. 13 Bunlar NO’in moleküler iletici fonksiyonuna uygun olarak yüksek kontrol altında çalışır (84). NOS tarafından NO üretimi, inflamasyon ve anevrizma patojenezinde önemli bir rol oynamaktadır (85). iNOS yoluyla olan NO üretimi birincil olarak inflamatuar hücreler tarafından yapılır ve bu da elastini parçalayan ve ekstrasellüler matriksi bozan yüksek NO düzeylerinin ve toksik ürünlerin oluşmasına neden olur (86). Aksine eNOS yoluyla oluşan NO’in, vasküler sistemde vazodilatatör etkisiyle koruyucu etki yaptığı bilinmektedir. iNOS tarafından gerçekleştirilen NO üretiminin seçici bir inhibitörü olan aminoguanidinin (AG) anevrizma genişlemesini sınırlandırdığı gösterilmiştir (85). Ayrıca AAA’lı hastalarda eNOS geninin allel polimorfizmlerinde ve vasküler NO üretiminin düşük olduğu bireylerde AAA’na yatkın olabileceği saptanmıştır (87). Yapılan başka bir çalışmada ise serebral anevrizma formasyonunda, AG kullanılarak yapılan NO inhibisyonu ile anlamlı azalma olduğu gösterilmiştir ve yüksek kan basıncıyla da ilişkili bulunmuştur (88). Kawasaki Hastalığı; çocukluk çağında görülen, koroner arter anevrizmalarıyla karakterize vasküler inflamatuar hastalıktır. Bu hastalık, artmış NO düzeyi ile uyumlu artmış üriner nitrit/nitrat ve iNOS kofaktörleriyle birliktelik gösterir. Kawasaki hastalığında NO metabolitlerinin artan değeri, hastalığın şiddeti, seyri ve abdominal aorta içindeki retrograt holodiastolik akım ile korelasyon gösterir (88). Bu bulgular NO’in anevrizma oluşumundaki rolünün önemini göstermektedir. eNOS geni kromozom 7q35-36’da lokalizedir ve 21 kb’lık 26 exon içerir (89). Bu gende meydana gelebilecek bir varyasyon NOS enziminde fonksiyon değişikliklerine yol açar ve devamında bir hastalık proçesi gelişebilir (90). DNA daki eNOS geni varyasyonları ile vasküler hastalıklar arasındaki ilişkiyi ortaya koymak için yapılmış pek çok araştırma mevcuttur. Bugüne kadar koroner arter hastalığı, miyokard enfaktüsü, hipertansiyon, inme ve renal hastalıklar gibi pek çok vasküler bozukluk eNOS geni polimorfizmi ile ilişkili bulunmuştur (89). Ancak araştırma sonuçları ırklar arasında değişkenlik gösterdiğinden spesifik genetik varyantların sadece belli ırklara özgü olduğu düşünülebilir. eNOS geninin, yakın bir zamanda fonksiyonel olarak polimorfik olduğu gösterilmiştir (91). Bu gen için çeşitli polimorfizmler tanımlanmış ve bu 14 polimorfizmlerin NOS sentezinde ve salınımında düzensizliğe, bunun sonucunda da defektif vazodilatasyona neden olarak damar duvarının zayıflaması ile anevrizma gelişimine zemin hazırlamaktadır (89). 15 3. HASTALAR VE YÖNTEMLER Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı’nın 07.04.2009 tarih ve 09/202 sayılı etik kurul kararının ardından çalışmamıza başlandı. Çalışmamıza Nisan 2009- Temmuz 2014 tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı’nda aort diseksiyonu ve anevrizması tanısı ile takip ve tedavi edilmiş, 38’i aort diseksiyonu ve 67’si aort aenvrizması olan 105 hasta dahil edildi. Diseksiyon grubu Stanford sınıflamasına göre Stanford tip A ve Stanford tip B olmak üzere iki gruba ayrıldı. Aort anevrizma ve diseksiyonu tanıları bilgisayarlı tomografi ve ekokardiyografi ile konuldu. Diseksiyon flebi saptananlar ile aortun herhangi bir segmentinde normal çapın transvers ölçümde iki yada daha fazla katına çıkanlar çalışma grubuna dahil edildiler. Kontrol grubu ise çekilen torokoabdominal bilgisayarlı tomografi yada transtorasik ekokardiyografi ile aort anevrizması yada diseksiyonu saptanmayan 60 sağlıklı bireyden oluşturuldu. MS, Behçet hastalığı gibi anevrizma oluşumuna sebep olabilecek hastalık anamnezi olanlar, sendromik fenotipe sahip bireyler çalışma dışında bırakıldı. Vacutainer ile alınan kan örneklerine el ile dokunulmamaya, eldiven ile çalışılmaya ve numunenin iğne ile aktarılmamasına özen gösterildi. Her denekten alınan 5 ml kan örneği 1/100 hacimde 0.5 mmol / L sodyum EDTA içeren tüp içinde +4 °C de çalışmaya girinceye kadar saklandı. İstatistiksel analiz SPSS.15 paket programı ile yapıldı. p değerinin < 0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Verilerin karşılaştırılmasında Pearson Chi-kare 16 testi kullanıldı. Olgular kontrol, anevrzima ve diseksiyon olmak üzere üç gruba ayrıldı. Diseksiyon tanısı alan hastalar Stanford sınıflamasına göre Stanford tip A ve Stanford tip B olmak üzere iki gruba ayrıldı. İstatistiksel analizde kontrol, hasta ve diseksiyon grupları kendi içerisinde karşılaştırıldı. Daha sonra Stanford tip A ve Stanford tip B diseksiyonu olan hastalar kendi içerisinde kıyaslandı ve istatistiksel değerlendirilmesi yapıldı. Veriler IBM SPSS Statistics 21.0 istatistik paket programında değerlendirildi. Özet istatistik olarak birim sayısı (n), yüzde (%), ortalama±standart sapma ( ̅ ), medyan (25.persentil-75.persentil) değerleri verildi. Sayısal değişkenlerin normal dağılımı Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Gruplar arası karşılaştırmalar Tek Yönlü Varyans Analizi, fark bulunması durumunda çoklu karşılaştırmaları ise Tukey testi ile yapıldı. İki grup karşılaştırmalarında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin karşılaştırılmasında ki-kare testinin exact yöntemi kullanıldı. p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. 3.1. DNA İZOLASYONU (İzolasyona başlamadan önce ısıtıcı blok 70 ⁰C' ye ayarlandı ve örnek sayısı x 100 µl kadar elution Buffer 70 ⁰C 'de bekletildi) 1. Ependorf tüpe 200 µl kan eklendi. 2. 200 µl Binding Buffer kan üzerine eklendi. 3. 40 µl Proteinase K eklendi. 4. Vortex yapıldı. 5. 70 ⁰C' de 10 dk bekletildi. 6. 100 µl izopropanol eklendi. 7. Kolonlu tüpe alındı. 8. 8000 g de 1 dk santrifüj edildi. 9. 500 µl İnhibitör Removal Buffer eklendi. 10. 8000 g de 1 dk santrifüj edildi. 17 11. 500 µl Wash Buffer eklendi. 12. 8000 g de 1 dk santrifüj edildi. 13. 500 µl Wash Buffer eklendi. 14. 8000 g de 1 dk santrifüj edildi. 15. Toplama tüpü değiştirilir ve max devirde 30 sn santrüfüj edildi. 16. Örnekler isim yazılı tüplere alındı. 17. 100 µl elution Buffer eklendi. 18. 3dk oda sıcaklığında bekletildi. 19. 8000 g de 1 dk santrifüj edildi. 20. -80 ⁰C 'ye kaldırıldı. 3.2. ÇALIŞMA PROĞRAMI MTHFR C677T 10xPCR tamponu 5 µl MgCl2 (1,5mM) 3 µl dNTP (2,5mM) 3 µl Primer forward (10pm) 3 µl Primer reverse (10pm) 3 µl Taq DNA polimeraz ( 1U/ml) 0,5 µl DNA 2 µl PCR PROGRAMI 94oC 2 dk 94oC 30 sn 62oC 30 sn 72oC 30 sn 72oC 7 dk 40 devir 18 RLFP Buffer 2,5 µl Hinf I enzimi (2,5U) 0,5 µl DH2O 7 µl PCR ürünü 15 µl 37oC’de 1 gece inkübe edilir Çalışılan Enzimi PCR Normal Heterozigot 198 bç MTHFR Hinf I C677T 198 bç 198 bç 175 bç 23 bç PAI-1 4G/5G 10xPCR tamponu 5 µl MgCl2 (1,5mM) 3 µl dNTP (2,5mM) 2 µl Primer forward (10pm) 1 µl Primer reverse (10pm) 1 µl Taq DNA polimeraz ( 1U/ml) 0,5 µl DNA 2 µl PCR PROGRAMI 94oC 3 dk 94oC 30 sn 60oC 30 sn 72oC 30 sn 72oC 1 dk 30 devir 19 Homozigot 175 bç 23 bç RLFP Buffer 2,5 µl Bsl I enzimi (2,5U) 0,5 µl DH2O 7 µl PCR ürünü 15 µl 56oC’de 1 gece inkübe edilir Çalışılan Enzimi PCR Normal Heterozigot 98 bç PAI-1 Bsl I 4G/5G 98 bç 98 bç 77 bç 22 bç NOS3 İntron 4 10xPCR tamponu 5 µl MgCl2 (1,5mM) 3 µl dNTP (2,5mM) 3 µl Primer forward (10pm) 3 µl Primer reverse (10pm) 3 µl Taq DNA polimeraz ( 1U/ml) 0,5 µl DNA 2 µl PCR PROGRAMI 94oC 5 dk 94oC 1 dk 56oC 1 dk 72oC 1 dk 72oC 7 dk 35 devir 20 Homozigot 77 bç 22 bç DEĞERLENDİRME 4b/4b genotipi 420 baz çifti 4b/4a genotipi 420+393 baz çifti 4a/4a genotipi 393 baz çifti Çalışılan Enzimi NOS3 PCR Normal - intron 4 420 NOS3 G894T 10xPCR tamponu 5 µl MgCl2 (1,5mM) 3 µl dNTP (2,5mM) 4 µl Primer forward (10pm) 3 µl Primer reverse (10pm) 3 µl Taq DNA polimeraz ( 1U/ml) 0,5 µl DNA 2 µl PCR PROGRAMI 95oC 5 dk 95oC 1 dk 60oC 1 dk 70oC 1 dk 70oC 7 dk 30 devir RLFP Buffer 2,5 µl Mbo I enzimi (2,5U) 0,5 µl DH2O 7 µl PCR ürünü 15 µl 37oC’de 1 gece inkübe edilir 21 Heterozigot 420 393 Homozigot 393 Çalışılan Enzimi PCR Normal Heterozigot 206 NOS3 Mbo I G894T 206 206 119 87 Homozigot 119 87 ACE I/D 10xPCR tamponu 5 µl MgCl2 (1,5mM) 3 µl dNTP (2,5mM) 3 µl Primer forward (10pm) 3 µl Primer reverse (10pm) 3 µl Taq DNA polimeraz ( 1U/ml) 0,5 µl DNA 2 µl PCR PROGRAMI 94oC 5 dk 94oC 1 dk 57oC 1 dk 72oC 2 dk 70oC 10 dk 30 devir DEĞERLENDİRME I/I genotipi 490 baz çifti I/D genotipi 490+190 baz çifti D/D genotipi 190 baz çifti Çalışılan Enzimi PCR Normal ACE - - 490 22 Heterozigot 490 190 Homozigot 190 4. BULGULAR Çalışmamızda olgular; kontrol, anevrizma ve diseksiyon grubu olarak üç sınıfa ayrıldı. Diseksiyon grubu ise Stanford sınıflamasına göre tip A ve tip B olmak üzere iki gruba ayrıldı. Çalışmaya, 67’si anevrizma, 38’i diseksiyon olan 105 hasta ve 60 sağlıklı kontrol grubu dahil edildi. Anevrizma grubunun yaş ortalaması 62,97±11,35, diseksiyon grubunun yaş ortalaması 55,02±10,72 ve kontrol grubunun yaş ortalaması 56,3±11,2 yıl olarak bulundu. Yaş yönünden hastalar incelendiğinde anevrizma grubunun yaş ortalaması diseksiyon ve kontrol gruplarından daha yüksek olup ortaya çıkan bu fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.001). Yaş; gruplara göre farklı bulunmasına rağmen diğer değişkenler ile ilişkisinin bulunmadığı tespit edilmiştir. Cinsiyet yönünden hastalar incelendiğinde, kontrol grubunda kadın sayısı 19 (%31.7) , erkek sayısı 41 (%68.3); anevrizma grubunda kadın sayısı 10 (14.9), erkek sayısı 57 (%85.1); diseksiyon grubunda kadın sayısı 10 (%26.3), erkek sayısı 28 ( %73.7) olup, gruplar istatistiksel olarak benzerdi (p>0.05). Çalışma grubunun yaş ve cinsiyet yönünden dağılımı Tablo 1 ‘de verilmiştir. Tablo 1. Çalışma Grubu Yaş ve Cinsiyet Ortalamaları Kadın Cinsiyet Erkek Yaş (yıl) Ort. ±Ss Kontrol Grubu n(%) 19 (31.7) 41 (68.3) Anevrizma Grubu n(%) 10 (14.9) 57 (85.1) Diseksiyon Grubu n(%) 10 (26.3) 28 (73.7) 56,3±11,2 62,97±11,35 55,02±10,72 23 p p=0.77 p<0.001 Çalışma grubu PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi yönünden incelendiğinde; kontrol grubunda 13 (%21.7), anevrizma grubunda 23 ( %34.3) ve diseksiyon grubunda 11 (%28.9) hastada PAİ-1 4G/5G geni normal, kontrol grubunda 32 (%53.3), anevrizma grubunda 32 (%47.8) ve diseksiyon grubunda 18 (%47.4) hastada PAİ-1 4G/5G geni heterozigot, kontrol grubunda 15 (%25.0), anevrizma grubunda 12 (%17.9) ve diseksiyon grubunda 9 (%23.7) hastada PAİ-1 4G/5G geni homozigot olarak bulundu. PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi yönünden hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Olguların PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:2’de verilmiştir. Çalışma grubu ACE gen polimorfizmi yönünden incelediğinde; kontrol grubunda 15 (%25.0), anevrizma grubunda 13 ( %14.9) ve diseksiyon grubunda 9 (%23.7) hastada I/I; kontrol grubunda 27 (%45.0), anevrizma grubunda 34 (%50.7) ve diseksiyon grubunda 11 (%28.9) hastada I/D; kontrol grubunda 18 (%30.0), anevrizma grubunda 20 (%29.9) ve diseksiyon grubunda 18 (%47.4) hastada D/D ACE gen polimorfizmi saptandı. I/D gen polimorfizmi anevrizma grubunda, D/D polimorfizmi ise diseksiyon grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Olguların ACE Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:2’de verilmiştir. Çalışma grubu NOS3İ 4B/4B ve 4B/4A gen polimorfizmi yönünden incelediğinde; kontrol grubunda 50 (%83.3), anevrizma grubunda 45 ( %67.2) ve diseksiyon grubunda 32 (%84.2) hastada 4B/4B; kontrol grubunda 14 (%23.3), anevrizma grubunda 22 (%32.8) ve diseksiyon grubunda 6 (%15.8) hastada 4B/4A polimorfizmi saptandı. Diseksiyon grubunda NOS3İ 4B/4B polimorfizmi yönünden kontrol grubuna oranla istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Anevrizma grubunda kontrol grubuna göre NOS3İ 4B/4A Polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p<0.05). Olguların NOS3İ 4B/4B ve 4B/4A Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:2’de verilmiştir. 24 Çalışma grubu NOS3G gen polimorfizmi incelendiğinde; kontrol grubunda 29 (%48.3), anevrizma grubunda 35( %52.2) ve diseksiyon grubunda 22 (%57.9) hastada GG; kontrol grubunda 23 (%38.3), anevrizma grubunda 29 (%43.3) ve diseksiyon grubunda 12 (%31.6) hastada GT; kontrol grubunda 8 (%13.3), anevrizma grubunda 3 (%24.5) ve diseksiyon grubunda 4 (%47.4) hastada TT polimorfizmi saptandı. Kontrol ve hasta grupları arasında NOS3G gen polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Olguların NOS3G Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:2’de verilmişti Çalışma grubu MTHFR C677T gen polimorfizmi yönünden incelendiğinde; kontrol grubunda 24 (%40), anevrizma grubunda 31 (%46.3) ve diseksiyon grubunda 16 (%42.1) hasta MTHFR C677T geni normal olarak saptandı. Kontrol grubunda 34 (%56.7), anevrizma grubunda 34 (%50.7) ve diseksiyon grubunda 20 (%52.6) hastada MTHFR C677T geni heterozigot olarak saptandı. Kontrol grubunda 2(%3.3), anevrizma grubunda 2(% 3.0) ve diseksiyon grubunda 2 (%3.6) hasta MTHFR C677T geni homozigot olarak saptandı. MTHFR C677T gen polimorfizmi yönünden kontrol ve hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Olguların MTHFR C677T Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:2’de verilmiştir. 25 Tablo 2. Çalışma grubunun genetik faktörlerle ilişkisi Normal Pai-1 Heterozigot 4G\5G Homozigot I/I ACE I/D D/D 4B/4B NOS3İ 4B/4A GG NOS3G GT TT Normal MTHFR C677T Heterozigot Homozigot Kontrol Anevrizma Diseksiyon n(%) n(%) n(%) 13 23 11 (21.7) (34.3) (28.9) 32 32 18 (53.3) (47.8) (47.4) 15 12 9 (25.0) (17.9) (23.7) 15 13 9 (25.0) (19.4) (23.7) 27 34 11 (45.0) (50.7) (28.9) 18 20 18 (30.0) (29.9) (47.4) 50 45 32 (83.3) (67.2) (84.2) 10 22 6 (16.7) (32.8) (15.8) 29 35 22 (48.3) (52.2) (57.9) 23 29 12 (38.3) (43.3) (31.6) 8 3 4 (13.3) (4.5) (10.5) 24 31 16 (40.0) (46.3) (42.1) 34 34 20 (56.7) (50.7) (52.6) 2 2 2 (3.3) (3.0) (3.6) 26 p p=0.590 p=0.219 P=0.048 P=0.395 P=0.948 Diseksiyon grubu Stanford tip A ve tip B alt grupları olarak PAİ-1 4G\5G gen polimorfizmi açısından incelendiğinde; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 9 ( %27.3), Stanford tip B diseksiyon grubunda 2 (%40.0) hastada PAİ-1 4G\5G geni normal; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 15 ( %45.5), Stanford tip B diseksiyon grubunda 3 (%60.0) hastada PAİ-1 4G\5G geni heterozigot; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 9 ( %27.3) hastada PAİ-1 4G\5G geni homozigot olarak saptandı. Stanford tip B diseksiyon grubunda PAİ-1 4G\5G geninde homozigot gen polimorfizmi saptanmadı. PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi yönünden Stanford Tip A ve Tip B diseksiyonu olan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Diseksiyon olgularının PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:3’de verilmiştir. Diseksiyon grubu Stanford tip A ve tip B alt grupları olarak ACE gen polimorfizmi açısından incelendiğinde; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 9 ( %27.3) hastada I/I gen polimorfizmi saptandı. Stanford tip B diseksiyon grubunda I/I gen polimorfizmi saptanmadı. Stanford Tip A diseksiyon grubunda 9 ( %27.3), Stanford tip B diseksiyon grubunda 2 (%40.0) hastada I/D gen polimorfizmi; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 15 ( %45.3), Stanford tip B diseksiyon grubunda 3 (%60) hastada D/D gen polimorfizmi saptandı. Stanford Tip A diseksiyon grubunda Stanford B grubuna kıyasla I/I, I/D ve D/D polimorfizmi daha yüksek sayıda saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Diseksiyon olgularının ACE Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:3’de verilmiştir. Diseksiyon grubu Stanford tip A ve tip B alt grupları olarak NOS 3İ gen polimorfizmi açısından incelendiğinde; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 27 ( %81.8), Stanford tip B diseksiyon grubunda 5 (%100) hastada NOS3İ 4B/4B gen polimorfizmi saptandı. Stanford Tip A diseksiyon grubunda 6 ( %18.2) hastada NOS3İ 4B/4A gen polimorfizmi saptandı. Stanford tip B diseksiyon grubunda NOS3İ 4B/4A gen polimorfizmi saptanmadı. Stanford Tip A ve Tip B diseksiyonu olan hastalar arasında NOS3İ 4B/4B ve 4B/4A gen polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). 27 Diseksiyon olgularının NOS3İ 4B/4B ve 4B/4A Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:3’de verilmiştir. NOS3G gen polimorfizmi; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 18 ( %54.4), Stanford tip B diseksiyon grubunda 4(%0.513) hastada GG; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 11 ( %33.3), Stanford tip B diseksiyon grubunda 1(%20.0) hastada GT; Stanford Tip A diseksiyon grubunda 4 ( %12.1) hastada TT gen Polimorfizmi saptandı. Stanford tip B diseksiyon grubunda TT gen polimorfizmi saptanmadı. NOS3G gen Polimorfizmi yönünden Stanford Tip A ve Tip B diseksiyonu olan hastalar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Diseksiyon olgularının NOS3G Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:3’de verilmiştir. Diseksiyon grubu Stanford tip A ve tip B alt grupları olarak MTHFR C677T gen polimorfizmi açısından incelendiğinde; Stanford tip A diseksiyonu olan 14 (%42.4) ve Stanford Tip B diseksiyonu olan 2 (%40.0) hastada MTHFR C677T geni normal olarak saptandı. Stanford tip A diseksiyonu olan 17 (%51.5) ve Stanford Tip B diseksiyonu olan 3 (%60.0) hastada MTHFR C677T geni heterozigot olarak saptandı. Stanford tip A diseksiyonu olan 2 (%6.1) hastada MTHFR C677T geni homozigot olarak saptandı. Stanford tip B diseksiyonlu hasta grubunda homozigot gen polimorfizmi saptanmadı. MTHFR C677T gen polimorfizmi yönünden diseksiyon alt grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Diseksiyon olgularının MTHFR C677T Gen Polimorfizmi yönünden dağılımı Tablo:3’de verilmiştir. 28 Tablo 3. Diseksiyon grubunun genetik faktörlerle ilişkisi DİSEKSİYON TİPİ PAİ NORMAL 4G\5G HETEROZİGOT HOMOZİGOT ACE I/I I/D D/D NOS3İ 4B/4B 4B/4A NOS3G GG GT TT MTHFR NORMAL C677T HETEROZİGOT HOMOZİGOT STANFORD STANFORD TİP A TİP B n(%) n(%) 9 2 (27.3) (40.0) 15 3 (45.5) (60.0) 9 0 (27.3) (0.0) 9 0 (27.3) (0.0) 9 2 (27.3) (40.0) 15 3 (45.5) (60.09 27 5 (81.8) (100) 6 0 (18.2) (0.0) 18 4 (54.7) (80.0) 11 1 (33.3) (20.0) 4 0 (12.1) (0.0) 14 2 (42.4) (40.0) 17 3 (51.5) (60.0) 2 0 (6.1) (0.0) 29 P p=0.567 P=0.567 P=0.570 P=0.529 P=1.000 5. TARTIŞMA Aort anevrizma ve diseksiyonu tüm dünyada ölüm nedenleri arasında 10.sıradadır. Ölen hastaların %83’ü 65 yaşın üzerindedir (87). Aort anevrizma ve diseksiyonlarının gelişimi için riskin belirlenebilmesi, birçok hayatın kurtarılabilmesine ve sağlık harcamalarında önemli kazançlara neden olabilecektir. Aort anevrizma ve diseksiyonlarının etyolojisi multifaktöriyeldir. Anevrizma ve diseksiyon oluşumu genetik ve çevresel faktörlerden etkilenir. AAA etiyolojisini belirlemek için yapılan iki istatistiksel çalışmada AAA’nın major gen etkisi ile ortaya çıkabileceği bildirmektedir (92). Benzer şeklide Shibamura ve ark. 233 aile üzerinde yaptıkları çalışmada AAA ile iki gen (19q13 ve 4q31) arasında ilişkili olabileceğini bildirmektedirler (93). AAA patogenezindeki genetik komponentin ortaya konabilmesi için birçok araştırmacı aday gen kavramını benimsemiştir. Bu yaklaşım asıl olarak anevrizma formasyonunda ve inflamatuar yanıtta rol oynayan anahtar enzimleri kodlayan genleri içerir. Bu konuda literatürdeki araştırmaları incelediğimizde aday gen olarak; elastin ve elastaz, kollojen ve kollojenaz ( MMP -1,-8 ve -13), metalloproteinaz doku inhibitörleri, PAİ-1, interlökinler, ACE, MTHFR, NOS, platelet aktifleştirici faktör, insan lökosit antijenleri, ve inflamatuar reseptörlerin araştırıldıkları görülmektedir. Bu araştırmalar incelendiğinde Jones ve ark MMP-9 polymorfizmini (C1562T) araştırdıkları 414 AAA’lı, 172 periferik vasküler hastalıklı ve 203 sağlıklı kontol hastasında anevrizmalı grupta T allelinin anlamlı derecede fazla olduğunu bildirmektedirler (94). Yine MMP’nin doku inhibitörleri üzerine yapılan iki çalışmada AAA’lı hastaların allel frekansının kontrol grubundan anlamlı olarak farklı olduğunu bildirmektedir (94, 95). PAI-1 damar duvarı (endotelyal hücreler, düz kas hücreleri), 30 makrofajlar, karaciğer, dalak ve adipoz doku tarafından sentezlenir. Plazmada ve diğer biyolojik sıvılarda, aktif, inaktif ve latent PAI-1 olmak üzere, üç boyutlu yapısı birbirinden farklı olan üç formda bulunur. İnsan PAI-1 geni 7. kromozom uzun kolu üzerinde (q21.3-q22) bulunmaktadır ve KF lokusuna komşudur. Dokuz ekzon içeren 12.2 kb büyüklüğünde bir gendir (96). En sık çalışılmış PAI-1 genetik varyantı, 4G/5G insersiyon/delesyon polimorfizmidir. Bu polimorfizm, 4 veya 5 guanin nukleotid dizisine neden olur (4G veya 5G) ve ortaya çıkan farklı alleller PAI-1 ifadelenmesinde değişikliklere yol açar (77). Louwrens ve arkadaşlarının yapmış oldukları hücre kültürü çalışmasında; abdominal aorta düz kas hücrelerinin IL-1 beta ile sitümilasyonu sonucu t-PA ve u-PA seviyelerinde azalma olduğunu göstermişlerdir. Yine bu çalışmada PAİ-1 4G/5G yada 4G/4G polimorfizmleri ile AAA arasında ilişki saptamamışlardır. Dawson ve arkadaşlarının yapmış oldukları benzer bir çalışmada; PAİ-1 4G/4G gen polimorfizmli hücrelerdeki PAİ-1 seviyelerinde artış olduğunu göstermişlerdir. Japonya, İskoçya ve Yeni Zelanda’da yapılan çalışmalarda AAA ile PAİ-1 4G/4G gen polimorfizmlerinin etnisiteler arasında farklılık gösterdiği saptanmıştır. Japon toplumunda AAA’lı bireylerde PAİ-1 4G/4G gen polimorfizminin daha düşük olduğu saptanmıştır. İskoçya ve Yeni Zelanda’da ise farklı etnik gruplarda AAA ile PAİ-1 4G/4G gen polimorfizmi farklı sıklıkta saptanmıştır. Jeremy I ve arkadaşlarının yapmış olduğu bir çalışmada; PAİ-1 4G/5G gen polimorfizmi ile AAA gelişimi arasında bir ilişki saptamadıklarını bildirmişlerdir. Yine aynı çalışmada PAİ-1 4G/4G gen polimorfizmini anevrizma grubunda daha yüksek oranda saptadıklarını bildirmişlerdir. (97) Ericson ve arkadaşları, Jones ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada anevrizma çapındaki artış hızının PAİ-1 5G/5G geni olan bireylerde daha hızlı olduğunu saptamışlardır. Yine Jones ve arkadaşları; PAİ-1 4G/5G geni ile anevrizma gelişimi arasında ilişki olmadığını yayınlamışlardır (98). Bizim çalışmamızda PAİ-1 4G/5G geni kontrol grubunda 13 (%21.7), anevrizma grubunda 23 ( %34.3) ve diseksiyon grubunda 11 (%28.9) hastada normal, kontrol grubunda 32 (%53.3), anevrizma grubunda 32 (%47.8) ve diseksiyon grubunda 18 31 (%47.4) hastada heterozigot, kontrol grubunda 15 (%25.0), anevrizma grubunda 12 (%17.9) ve diseksiyon grubunda 9 (%23.7) hastada homozigot olarak bulundu. PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi yönünden hasta ve kontrol grubu arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu durum literature ile karşılaştırıldığında, Louwrens ve arkadaşları, Jones ve arkadaşları, Jeremy I ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmaları destekler nitelikteydi. ACE kodlayan gende insersiyon/delesyon (I/D) polimorfizminin varlığını araştıran çalışmalar literatürde bulunmaktadır. İnsan ACE geninin intron 16 kısmında polimorfik insersiyon/delesyon değişkenliğinin olduğu gösterilmiş ve iki allelden birinde fazladan bir 287-bp parçanın olduğu saptanmıştır (99). Bu fazla fragman ACE I allelidir ve bu fragmanın olmayışı ACE D allelidir. ACE delesyon/delesyon (D/D) genotipini taşıyan kişiler kalp dokusu, plazma lenfositlerde ACE insersiyon/insersiyon (I/I) genotipini taşıyan kişilere nazaran daha fazla ACE aktivitesi göstermektedirler (100). Kalp dokusundaki ACE aktivitesinin daha fazla olması daha yüksek angiotensin II seviyesine ve böylelikle koroner arter hastalıklarına yol açmaktadır (101,102). ACE I/D gen polimorfizmi ile aort anevrizmaları arasındaki ilişki bazı araştırmalarla incelenmiştir. İnflamatuar proseslerin ve metalloproteinazlar gibi proteolitik enzimlerin aort anevrizmalarının patogenezinde rol oynayabileceği belirlenmiştir (103,104). Ayrıca aort duvarının aterosklerozunun da anevrizma gelişimine katkıda bulunduğu bilinmektedir (105). ACE DD genotipindeki hastalarda plazma ve kardiyak dokularda ACE aktivitesi artmakta ve bu da yüksek anjiyotensin II seviyesine neden olarak kardiyak ve vasküler dokularda remodelingle sonuçlanmaktadır (106,107). Pek çok çalışma ile anjiyotensin II nin düz kas hücrelerinin proliferasyonu ve migrasyonunu arttırarak vasküler remodelinge neden olduğu gösterilmiştir (108,109,110). Ayrıca, ACE ateromatöz plaklar gibi aktif lezyonlarda fazlaca exprese edilmektedir (111). Aort anevrizmaları ayrıca damar duvarındaki kollajen ve elastin gibi yapısal proteinlerin yıkımı ile karakterizedir (112,113,114). Kollajen ve elastinin yıkımından T lenfositleri ve makrofajların neden olduğu inflamatuar proses (115,116,117) ile bu hücrelerden salınan proteolitik enzimler sorumlu tutulmuştur (104). Bunun da ötesinde, ACE DD genotipine sahip bireylerin T lenfositlerinde yüksek ACE seviyeleri tespit edilmiştir (118). Fatini ve arkadaşları 250 birey üzerinde yaptıkları araştırmada, ACE DD genotipinin abdominal aort anevrizmaları için bağımsız bir risk faktörü olabileceğini 32 ortaya koymuşlardır (119). Pola ve arkadaşları da 236 birey üzerinde yaptıkları incelemede benzer sonuçlar elde etmişler ve normotansif abdominal aort anevrizması olan grupta ACE DD genotipini daha yüksek oranda tespit etmişlerdir (120). Hamano ve arkadaşları ise 328 birey üzerinde yaptıkları araştırmada abdominal aort anevrizmaları ile ACE DD genotipi arasında bir ilişki saptamadıklarını bildirmişlerdir (121). Yeung ve arkadaşları ise abdomnal aort anevrizmalı bir grup hastayı yıllık ultrasonografik incelemeyle takip etmişler ve ACE I/D gen polimorfizmi ile aort anevrizması expansiyon hızı arasında bir korelasyon olmadığını tespit etmişlerdir (122). Kalay ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, 16 aort diseksiyonu olan hastayı incelemişler ve 13 hastda ACE DD, 3 hasta da ACE I/D gen polimorfizmi saptamışlardır (123). Bizim çalışmamızda Fatini ve arkadaşlarının yapmış olduğu çalışmanın aksine, kontrol grubuna oranla anevrizma grubunda I/D gen polimorfizmi diseksiyon grubunda D/D polimorfizmi yüksek oranda bulundu. Anevrizma grubundan elde edilen veriler, D/D gen polimorfizmi yönünden Hamano ve arkadaşları’nın yapmış olduğu çalışmayı destekler nitelikteydi. Ayrıca çalışmamızdan elde ettiğimiz verilerde istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamakla birlikte; diseksiyon grubunda D/D gen polimorfizmi yönünden Kalay ve arkadaşları’nın yapmış olduğu çalışmayı destekler nitelikteydi. İstatistiksel fark saptanmaması hasta sayımızın az olması ile ilişkilendirildi. Stanford Tip B diseksiyon grubunda Stanford A grubuna kıyasla I/D ve D/D polimorfizmi daha yüksek oranda saptanmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu durum yine hasta sayımızın az olmasına bağlandı. Endotel damar yapısının korunmasında en önemli homeostatik düzenleyicidir. Endotel sağlıkta ve hastalıkta kalp ve damar işlevlerinin devamlılığını sağlayan önemli bir organdır. Endotelin en önemli görevleri vazodilatasyonun sağlanması, düz kas hücre büyümesinin ve inflamatuar yanıtın baskılanmasıdır. Bu görevler büyük ölçüde en önemli endotelyal vazodilatatör olan NO tarafından sağlanmaktadır (124). Endotelden düzenli olarak salınan ve eNOS enzimi tarafından sentezlenen nitrik oksitin, düzenli bir vazodilatasyon sağlayarak vasküler yatakta koruyucu etki gösterdiği 33 bilinmektedir (125). Düzensiz salınan nitrik oksit damar duvarında zayıflıklara ve hasara neden olarak anevrizma gelişimine yol açtığı da düşünülmektedir (126). NO sentezinin düzensizliği, ekstrasellüler matriksin önemli bir yapı taşı olan elastin proteininin miktarını değiştirmek sureti ile damar duvarının zayıflamasına neden olmaktadır (125). Nitrik oksitin anevrizmal hastalıklarda belirgin bir rol oynadığını gösteren kanıtlar giderek artmaktadır (127). İnsan aort anevrizmalarında nitrik oksitin major metaboliti olan nitrik düzeyleri normal aortlara göre yedi kat artmıştır ve nitrit bu konsantrasyonlarda invitro olarak elastini parçalayacak derecededir (128). Jason M. Johanning’in yaptığı çalışmada, ratlarda deneysel olarak oluşturulan anevrizmaların NO inhibitörleri verilerek engellendiği gösterilmiştir (129). eNOS geninin ekson, intron ve promotor bölgelerinde pek çok polimorfizim tanımlanmıştır. Fakat bu bulgular ülkelere göre farklılıklar göstermiştir (125,130). Bugüne kadar eNOS geni polimorfizimleri ile ilgili en çok çalışma ekson 7’deki Glu298Asp (G894T) polimorfizmi ve intron 4’deki VNTR polimorfizmidir. Bunların her ikisi de koroner arter hastalığı, koroner spazm, hipertansiyon ve bazı vaskülitler gibi pek çok damarsal patolojilerin gelişiminde katkıda bulunduğu gösterilmiştir (125, 130133). Cinzia Fatini ve arkadaşları, eNOS Glu298Asp (G894T) polimorfizminin abdominal aort anevrizmasına yatkınlık oluşturan bir faktör olduğunu bildirmiştir (133). eNOS Glu298Asp (G894T) polimorfizminde; eNOS fonksiyonu bozulmakta ve yeterli nitrik oksit üretilememektedir (133, 134, 135, 136). Cinzia Fatini ve arkadaşlarının aynı çalışmada araştırdığı diğer bir polimorfizm olan intron 4 VNTR polimorfizmindeyse hasta ve kontrol grupları arasında anlamlı bir fark saptamamışlardır (133). eNOS’u kodlayan gen aort anevrizmaları için aday bir gen olarak ileri sürülmüştür ve bu genin polimorfik varyantları enzimin salınımı ve fonksiyonel aktivitesini etkilemektedir. Veldman ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada eNOS geninin exon 7 bölgesinde Glu298Asp (G894T) polimorfizmi azalmış bazal nitrik oksit üretimiyle ilişkili bulunmuştur (136). 34 Tsudaka ve arkadaşları intron 4 VNTR polimorfizmi ile plazma NO metabolitleri düzeyi arasındaki ilişkiyi sağlıklı erişkinlerde araştırmış ve a genotip sahibi deneklerin plazma NO metabolitlerinin düzeyini b genotip sahibi deneklerden anlamlı şekilde daha düşük bulmuşlardır (137). Moon ve arkadaşları ise Glu298Asp (G894T) polimorfizmi ile plazma NO metabolitleri arasında bir ilişkinin olmadığını ileri sürmüşlerdir (138). eNOS ekson 7 polimorfizminin işlevsel sonucu tam olarak bilinmemektedir. Bu polimorfizmde; eNOS sentezindeki değişiklikler, NO sentezini değiştirmek yolu ile anevrizma gelişimine katkı sağlayabileceği düşünülmektedir. Yapılan deneysel çalışmalarda eNOS yokluğunda damarsal remodeling bozulduğu ve damar duvar kalınlığı arttığı gösterilmiştir (139). Lieratür incelendiğinde eNOS genin değişik polimorfizimleri ile vasküler hastalıkların ilişkisini inceleyen yayınlara ulaşılmaktadır. Literatürde NOS 3G (G894T) ile ilgili yayınlar olmakla birlikte NOS3İ 4B/4B ve 4B/4A gen polimorfizmi ile anevrizma ve diseksiyon gelişimi inceleyen yayınlara rastlanmamıştır. Bu nendenle çalışmamızda her iki gen polimorfizmini ayrı ayrı inceledik. Diseksiyon grubunda NOS3İ 4B/4B polimorfizmi, anevrizma grubunda da NOS3İ 4B/4A polimorfizmi yönünden kontrol grubuna göre istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. Verilerimiz doğrultusunda; anevrizma ve diseksiyon gelişimi ile NOS3İ gen polimorfizmi arasında ilişki olduğunu düşünmekteyiz. Stanford Tip A ve Tip B diseksiyonu olan hastalar arasında NOS3İ 4B/4B ve 4B/4A gen polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Çalışmamızda kontrol ve hasta grupları NOS3G gen polimorfizmi açısından incelendiğinde, Cinzia Fatini ve arkadaşları’nın aksine çalışmamızda istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Ancak çalışmamız literatürde bulunan Moon ve arkadaşları’nın çalışmasını destekler nitelikteydi. Folat metabolizmasının önemli bir enzimi olan MTHFR ile ilglili literatürde bulunan çalışmalarda, MTHFR geninin polimorfik varyantları hiperhomosisteinemi, vasküler patolojiler, nöral tüp defektleri, demans, perinatal mortalite, mental bozukluklar, nörodejeneratif bozukluklar, migren ve kanser ile ilişkili olduğu saptanmıştır (140). 35 İnsan MTHFR enziminin aktivitesini belirleyen bu genin sıkça görülen bir mutasyonu mevcuttur. Bu mutasyonun sonucu oluşan termolabil MTHFR’nin aktivitesi azalır. Azalan MTHFR aktivitesi, 5-metil tetrahidrofolat seviyesinde azalmaya ve homosisteinin metiyonine dönüşememesi nedeniyle plazma homosistein seviyesinde artmaya neden olur (141,142). MTHFR’nin C677T polimorfizminin, kardiovasküler hastalıklar, inme, nöral tüp defektleri, Down sendromu, meme ve endometrial kanser gibi hastalıklarda bir risk faktörü olduğu açıklanmıştır (143,144,145). Strauss ve ark.nın yaptığı çalışmada MTHFR 677T alleli taşıyıcılarında abdominal aort anevrizması riskinin arttığını bildirlimiştir (146). C677T mutasyonunda, MTHFR aktivitesi, homozigot mutant TT genotipinde, heterozigot CT ve homozigot normal CC genotiplerine göre azalırken, homosistein seviyesi önemli oranda yükseldiği bildirilmektedir (147). McAndrew ve ark. yaptığı çalışmada Afrikalı Amerikalılarda MTHFR 677 gen polimorfizminin düşük oranda saptandığı ancak Frosst ve ark. çalışmasında ise Fransız Kanadalılarda daha da düşük oranda olduğu tespit edilmiştir (148,149). Lamorte ve ark. bir çalışmasında Kafkas erkeklerde termolabil düşük aktiviteli MTHFR gen polimorfizmine rastlanmış ve bu durum Kafkas erkeklerindeki yüksek düzey (% 4.5-% 7) AAA görülme sıklığı ile paralel bulunmuştur. Aynı durum Afrikalı Amerikalılarda incelendiğinde düşük orandaki MTHFR 677 polimorfizminin düşük orandaki (% 1.5) AAA görülme sıklığı ile paralel olduğu bulunmuştur (150). Ülkemiz için Ali Sazcı ve ark. tarafından sağlıklı popülasyonda yapılan bir çalışmada MTHFR CT genotipi % 42,9 CC genotipi % 47,4 TT genotipi % 9.6 olarak bildirilmiştir (151). Yine ülkemizde Yılmaz ve ark. tarafından koroner arter hastalarında MTHFR 677 polimorfizmi için yapılan bir çalışmada ise; hasta grubunun % 50,6 oranında CC genotipli, % 40,5 oranında CT genotipli, % 8,9 oranında TT genotipli olduğu; kontrol grubunun ise % 46,2 oranında CC genotipli, % 47,3 oranında CT genotipli ve % 6,5 oranında TT genotipli olduğu bildirilmiştir (152). İsrail’de karotis aterosklerozlu hastalar kullanılarak yapılan bir çalışmada İsrail populasyonunda da Türk populasyonunda olduğu gibi hasta ve kontrol grupları arasındaki farkın istatistiksel olarak anlamlı olmamasına rağmen genotip frekansları tamamen farklılık göstermektedir. Ancak bu farklılığın değişik toplumlarda farklı 36 olabileceğinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Benzer çalışmalar İspanya (153) ,Pakistan (154) ,Amerika (155) toplumlarında da yapılmış ve her toplum için farklı genotip frekansları bulunmasına rağmen 677 CT polimorfizmi için hasta ve kontrol grupları arasındaki farklar bizim çalışmamızda olduğu gibi istatistiksel olarak anlamsız bulunmuştur. 677 CT polimorfizmi ile ilgili olarak Japonya’da yapılan benzer çalışmalarda bizim bulgularımızdan farklı olarak ateroskleroz ile arasındaki ilişkinin istatistiksel olarak anlamlı olduğu bulunmuştur. Kluijtmans ve Whitehead bu çalışmaları toparlamış ve ortalama olarak, KAH hasta grubunun % 34.6’sının CC genotipli, % 45.6’sının CT genotipli, % 19.8’inin TT genotipli; kontrol grubunun % 42.6’sının CC genotipli, % 46.4’ünün CT genotipli ve % 11’inin TT genotipli olduğunu tespit etmişlerdir. Bu çalışmalardaki her grubun elde ettiği genotip frekansları farklılık göstermesine rağmen buldukları sonuçlar hepsinde de istatistiksel olarak anlamlıdır (156). Genotip frekanslarının farklı olması seçilen hasta ve kontrol gruplarının farklılığından kaynaklanıyor olabilir. Sonuç olarak, MTHFR 677 CT polimorfizminin Japonya toplumu için bir risk faktörü olduğu kanıtlanmıştır. Ancak yapılan diğer çalışmalara göre, bu polimorfizm Polonya, İspanya, Hollanda, Pakistan, Amerika, Arap ve Türk toplumları için risk faktörü oluşturmadığı ileri sürülmektedir (153-157). Bizim calismamizda MTHFR C677T gen polimorfizmi yönünden kontrol ve hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. Bu durum literatur bilgilerini desteklemektedir. Bu durum etnisiteye bağlı olduğu düşünülmektedir. Sonuç olarak, mortalite ve morbiditesi yüksek olan aort diseksiyonu ve anevrizmalarının etyolojisinde önemli yer tutan genetik sebeplerle ilgili daha geniş örneklem grubuna sahip çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Aile öyküsünde aort diseksiyonu ya da anevrizması olan hastaların aile bireylerinin genetik hastalık yönünden taranmasını önermekteyiz. 37 6. SONUÇLAR 1-PAİ-1 4G/5G Gen Polimorfizmi ile anevrizma ve diseksiyon gelişimi arasında ilişki saptanmadı. 2-ACE gen polimorfizmi incelendiğinde; I/D gen polimorfizmi anevrizma grubunda, D/D polimorfizmi ise diseksiyon grubunda kontrol grubuna göre daha yüksek oranda saptandı. Ancak istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 3-Diseksiyon grubunda NOS3İ 4B/4B polimorfizmi, anevrizma grubunda NOS3İ4B/4A polimorfizminde istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı. 4-NOS3G gen polimorfizmi yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 5-MTHFR C677T gen polimorfizmi yönünden kontrol ve hasta grupları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı. 38 KAYNAKLAR 1. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991; 5: 491–499. 2. Kirali K, Mansuroglu D, Orneroglu SN and et al. Five year experience in aortic root replacement with the flanged composite graft. Ann Thorac Surg. 2002; 73:1130-7. 3. Darçın OT, Andac MH. Akut Aort Diseksiyonlannda Cerrahi Yaklasın. Türkiye Klinikleri J Cardiovascular Surgery. 2004;5:5-11. 4. Robbins RC, McManus RP, Mitchell RSet al: Manangment of patients with intramural hematoma of the Thoracic aorta. Circulation, suppl. II, 1993; 88:1. 5. Murray CA, Edwards JE et al: The morphology of ascending aortic aneurysms. De Bakey ME, beall AC Jr, Cooley DA et al: Dissecting aneursym of the aorta. Surg Clin North Am. 1966; 46:1045. 6. Burcliell HB; Aortic dissection (dissecting hematoma; dissecting aneurysmof the aorta). Circulation. 1955; 12: 1068. 7. Hurley JV. Dissecting aneurysm of the aorta. Histological appearances and an hypothesis of pathogenesis. Australas Ann Med. 1959; 8:297–306. 8. Campa JS, Greenhalgh RM, Powell JT: Elastin degradation in abdominal aortic aneurysms. Atherosclerosis. 1987:65:13-21. 9. Baxter BT, McGee GS, Shively VP, et al: Elastin content, cross links and m RNA in normal and aneurysmal human aorta. J Vasc Surg. 1992; 16:192-200. 10. Busuttil RW, Cardenas A: Collegenase activity in human aorta. Arch Surg. 1980; 115:1373-8. 11. Rizzo RT, McCarthy WJ, Dixit SN, et al: Collegen types and matrix protein content in human abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1989; 10:35-73. 39 12. Svensson LG, Crawford ES: Aortic dissection and aortic aneurysm surgery: clinical observations, experimental investigations and statistical analyses. Part III Curr Probl Surg. 1993; 30:1-172. 13. Soysal M. Yaşlı popülasyonda abdominal aort anevrizması sıklığının ve kardiyovasküler risk faktörleri ile ilişkisinin belirlenmesi. İstanbul Tabip Odası Mec. 1995. 14. El-Hamamsy I, Yacoub MH. Cellular and molecular mechanisms of thoracic aortic aneurysms. Nat Rev Cardiol. 2009;6:771-786. 15. Gott VL. Antoine Marfan and his syndrome: one hundred years later. Md Med J. 1998; 47:247-52. 16. Loeys BL, Schwarze U, Holm T, et al. Aneurysm syndromes caused by mutations in the TGF-beta receptor. N Engl J Med. 2006;355:788-98. 17. Milewicz DM, Guo DC, Tran-Fadulu V, et al. Genetic basis of thoracic aortic aneurysms and dissections: focus on smooth muscle cell contractile dysfunction. Annu Rev Genomics Hum Genet. 2008;9:283-302. 18. Coady MA, Davies RR, Roberts M, et al. Familial patterns of thoracic aortic aneurysms. Arch Surg. 1999;134:361-7. 19. Milewicz DM, Carlson AA, Regalado ES. Genetic testing in aortic aneurysm disease: PRO. Cardiol Clin. 2010;28:191-7. 20. Guo DC, Pannu H, Tran-Fadulu V, et al. Mutations in smooth muscle alpha-actin (ACTA2) lead to thoracic aortic aneurysms and dissections. Nat Genet 2007; 39:1488-93. 21. Bolar N, Van Laer L, Loeys BL. Marfan syndrome: from gene to therapy. Curr Opin Pediatr 2012;24:498-504. 22. Halliday DJ, Hutchinson S, Lonie L, et al. Twelve novel FBN1 mutations in Marfan syndrome and Marfan related phenotypes test the feasibility of FBN1 mutation testing in clinical practice. J Med Genet 2002;39:589-93. 40 23. Bunton TE, Biery NJ, Myers L, et al. Phenotypic alteration of vascular smooth muscle cells precedes elastolysis in a mouse model of Marfan syndrome. Circ Res 2001; 88:37-43. 24. Loeys BL, Chen J, Neptune ER, et al. A syndrome of altered cardiovascular, craniofacial, neurocognitive and skeletal development caused by mutations in TGFBR1 or TGFBR2. Nat Genet 2005; 37:275 81. 25. El-Hamamsy I, Yacoub MH. Cellular and molecular mechanisms of thoracic aortic aneurysms. Nat Rev Cardiol 2009;6:771-86. 26. Van Hemelrijk C, Renard M, Loeys B. The Loeys-Dietz syndrome: an update for the clinician. Curr Opin Cardiol 2010;25:546-51. 27. Regalado ES, Guo DC, Villamizar C, et al. Exome sequencing identifies SMAD3 mutations as a cause of familial thoracic aortic aneurysm and dissection with intracranial and other arterial aneurysms. Circ Res. 2011;109:680-6 28. Van de Laar IM, Oldenburg RA, Pals G, et al. Mutations in SMAD3 cause a syndromic form of aortic aneurysms and dissections with early-onset osteoarthritis. Nat Genet 2011;43:121-6. 29. Van der Linde D, van de Laar IM, Bertoli-Avella AM, et al. Aggressive cardiovascular phenotype of aneurysms osteoarthritis syndrome caused by pathogenic SMAD3 variants. J. Am Coll Cardiol. 2012;60:397-403. 30. Coucke PJ, Willaert A, Wessels MW, et al. Mutations in the facilitative glucose transporter GLUT10 alter angiogenesis and cause arterial tortuosity syndrome. Nat Genet. 2006;38:452-7. 31. Coucke PJ, Wessels MW, Van Acker P, et al. Homozygosity mapping of a gene for arterial tortuosity syndrome to chromosome 20q13. J Med Genet. 2003; 40:747-51. 32. Wessels MW, Catsman-Berrevoets CE, Mancini GM, et al. Three new families with arterial tortuosity syndrome. Am J Med Genet A. 2004;131:134-43. 41 33. Germain DP. Ehlers-Danlos syndrome type IV. Orphanet J Rare Dis. 2007;2:32. 34. Pepin M, Schwarze U, Superti-Furga A, et al. Clinical and genetic features of Ehlers-Danlos syndrome type IV, the vascular type. N Engl J Med 2000;342:67380. 35. Boileau C, Guo DC, Hanna N, et al. TGFB2 mutations cause familial thoracic aortic aneurysms and dissections associated with mild systemic features of Marfan syndrome. Nat Genet 2012;44:916-21. 36. Guo DC, Papke CL, Tran-Fadulu V, et al. Mutations in smooth muscle alpha-actin (ACTA2) cause coronary artery disease, stroke, and Moyamoya disease, along with thoracic aortic disease. Am J Hum Genet. 2009;84:617-27. 37. Hoffjan S, Waldmüller S, Blankenfeldt W, et al. Three novel mutations in the ACTA2 gene in German patients with thoracic aortic aneurysms and dissections. Eur J Hum Genet 2011;19:520-4. 38. Yoo EH, Choi SH, Jang SY, et al. Clinical, pathological, and genetic analysis of a Korean family with thoracic aortic aneurysms and dissections carrying a novel Asp26Tyr mutation. Ann Clin Lab Sci. 2010;40:278-84. 39. Disabella E, Grasso M, Gambarin FI, et al. Risk of dissection in thoracic aneurysms associated with mutations of smooth muscle alpha-actin 2 (ACTA2). Heart. 2011;97:321-6. 40. Renard M, Callewaert B, Baetens M, et al. Novel MYH11 and ACTA2 mutations reveal a role for enhanced TGFbeta signaling in FTAAD. Int J Cardiol. 2013;165:314-21. 41. Milewicz DM, Østergaard JR, Ala-Kokko LM, et al. De novo ACTA2 mutation causes a novel syndrome of multisystemic smooth muscle dysfunction. Am J Med Genet. A 2010;152A:2437-43. 42 42. Morisaki H, Akutsu K, Ogino H, et al. Mutation of ACTA2 gene as an important cause of familial and nonfamilial nonsyndromatic thoracic aortic aneurysm and/ or dissection (TAAD). Hum Mutat. 2009;30:1406-11. 43. Kamm KE, Stull JT. Dedicated myosin light chain kinases with diverse cellular functions. J Biol Chem. 2001;276:4527-30. 44. Wang L, Guo DC, Cao J, et al. Mutations in myosin light chain kinase cause familial aortic dissections. Am J Hum Genet. 2010;87:701-7. 45. Martin LJ, Ramachandran V, Cripe LH and et al., “Evidence in favor of linkage to human chromosomal regions 18q, 5q and 13q for bicuspid aortic valve and associated cardiovascular malformations,” Human Genetics, 2007; 121(2):275– 284. 46. Hateboer N, Dijk MAV, Bogdanova N and et al., “Comparison of phonotypes of polycystic kidney disease types 1 and 2, Lancet, 1999;353:103–107. 47. Romão EA, Moysés Neto M, Teixeira SR, Muglia VF, Vieira-Neto OM and Dantas M., “Renal and extrarenal manifestations of autosomal dominant polycystic kidney disease,” Brazilian Journal of Medical and Biological Research, 2006:39(4): 533–538. 48. Tahvanainen E, Tahvanainen P, Kääriäinen H and Höckerstedt K, “Polycystic liver and kidney diseases,” Annals of Medicine, 2005: 37(8):546–555. 49. Vanmaele R, Witbreuk M, De Broe M, Van Schil P and Lins R. “Abdominal aortic aneurysm and polycystic kidneys [12],” Nephron. 1995;69(1)107–108. 50. Bichet D, Peters D, Patel AJ, Delmas P and Honoré E, “Cardiovascular polycystins: insights from autosomal dominant polycystic kidney disease and transgenic animal models,” Trends in Cardiovascular Medicine, 2006; 16(8):292– 298. 51. Kem D.C., Brown R.D.: Renin-from beginning to end. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 1136-37. 43 52. Rosendorf C., The renin-angiotensin system and vascular hypertrophy. J. Am. Coll. Cardiol., 1996;28:803-812. 53. Boynes J., Dominichzak M.H.: Medical Biochemistry. Harcourt Brace and Company Limited, London, 1999; 55-67. 54. DzauVJ. Circulating as. local renin-angiotensin system in cardiovascular homeostasis. Circulation. 1998;77 (suppl 1):I4-13, 55. Fyhrquist F., Dessypris A., Immonen I.: Marathon run: effects on plasma renin activity, renin subsrate, angiotensin converting enzyme, and cortisol. Horm. Metab. Res., 1983;15(2):96-9. 56. Uflacker R, Robison J. Endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms: a review. Eur Radiol 2001;11:739–53. 57. Lawrence DD, Charnsangavej C, Wright KC, Gianturco C, Wallace S. Percutaneus endovascular graft: Experimental evaluation. Radiology 1987; 163:357-360. 58. Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg. 1991;5: 491–499. 59. Oren I, Brook JG, Gershoni-Baruch R, Kepten I, Linn S, Wolfovitz E. The D allele of the angiotensin converting enzyme gene contributes towards blood LDL cholesterol levels and the presence of hypertension. Atherosclerosis, 1999; 145(2):267-71. 60. Platini P. Bongiovi S., Mario L., Mormino P., Raule G., Pessina A.C. Effects of ACE inhibition on endurance exercise hamodynamics in trained subjecs with mild hypertension. Eur. J. Clin. Pharmacol. 1995;48:435-439. 61. Unger T., Mattfeldt T., Lamberty V. and et al.: Effect of early anset angiotensin converting enzyme inihbition on myorcardial capillaries. Hyertension, 1992; 20:478-82. 44 62. Kaysuya T., Horiuchi M., Koike G., Dzau V.J. Cloning and characterization of human angiotensin II type 2 receptor gene and its polymorphism. Circulation, 1995;92: Suppl I-282. 63. Rigat b., Hubert C., Corvol P., Soubrier F.: PCR dedection of the insertion/deletion polymorphism of the human angiotensin converting enzyme gene (DCP1) (dipeptidyl carboxypeptidase 1). Nucleic Acid Res. 1992; 20(6):1433. 64. Karjalainen J., Kujila U.M., Stolt A., Mantysaari M., Vitasalo M., Kainulainen K., Kontula K.: Angiotensinogen gene M235T polymorphism predicts left ventricular hypertrophy in endurance athletes. J. Am. Coll. Cardiol., 1999;34(2):494-9. 65. Rigat b., Hubert C., Alhenc-Geals F., Cambien F., Corvol P., Soubrier F. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme lecels. .j. clin. Invest., 1990; 86:1343-1346. 66. Montgomery H.E., Marshall R., Hemingway H., Myerson S., Clarkson P., Dollary C., Holliman D.E., Jubb M., World M., Thomas E.L., Brynes A.E., Saeed N., Barnard M., Bell J., Prasad K., Rayson M., Talmud P., Humphries S.E.: Human gene for physical performance. Nature, 1998;393(6682):221-2. 67. Reynolds M.V., Bristow M.R.: Angiotensin converting enzyme DD genotype in patients with ishemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet, 1993; 342(8879):1073. 68. Tiret L., Kee F., Poirer O., Nicaud V., Lecerf L., Evans A., Cambou JP., Arveiler D., Luc G., Amouyel P., Cambien F.: Deletion polymorphism in angiotensin converting enzyme gene associated with parental history of myocardial infarctioan. Lancet, 1993;341:991-92. 69. Friedl W., Mair J., Pichler M., Paulweber B., Sandhofer F., Puschendorf B.: Insertion/deletion polymorphism in the angiotensin converting enzyme geneis associated with atrial natriuretic peptid activity after exercise. Clin. Chim. Acta., 1998; 22, 274(2):199-211. 45 70. Hamilton M.T., Booth F.W.: Skeletal muscle adaption to exercise: a century of progress. J. Appl. Physiol., 2000;88(1):327-31. 71. Goyette, Sumner, Milos, et al., Human methylenetetrahydrofolate reductase: isolation of cDNA, mapping and mutation identification, Nature Genetics, 1994; 7(2):195-200. 72. Genetic home reference, NIH Resources, MTHFR, January 2008. 73. Sibani S, Christensen B, O'Ferrall E, Saadi I, Hiou-Tim F, Rosenblatt DS, Rozen R. "Characterization of six novel mutations in the methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) gene in patients with homocystinuria". Hum. Mutat. 2000; 15 (3): 280–7. 74. Jones G T, Harris E L, Philips LV and Van Rij A M: The methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism does not associate with susceptibility to abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30:137-142. 75. Van Meijer M, Pannekoek H. Structure of plasminogen activator inhibitor 1 (PAI1) and its function in fibrinolysis: an update. Fibrinolysis 1995;9:263–276. 76. Klinger KW, Winqvist R, Riccio A, et al: Plasminogen activator inhibitor type 1 gene is located at region q21.3-q22 of chromosome 7 and genetically linked with cystic fibrosis. Proc Natl Acad Sci USA 1987;84:8548-8552. 77. Dawson SJ, Wiman B, Hamsten A, Green F, Humphries SE, Henney AM. The two allele sequences of a common polymorphism in the promoter of the plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) gene respond differently to interleukin-I in HepG2 cells. J Biol Chem 1993;268:1039-45;. 78. Schneiderman J, Bordin G M, Adar R et al: Patterns of expression of fibrinolyic genes and matrix metalloproteinase-9 in dissecting aortic aneurysms . American journal of pathology. 1998:152(3). 79. Broderick JP, Brott TG, Tomsick T: Intracerebral Hemorrhage More than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg. 1993;78:88–191. 46 80. Furchgott RF, Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature. 1980;288:373-6 81. Palmer R M J, Ashton D S, Moncada S: Vascular endothelial cells synthesized nitric oxide from L-arginine. Nature.1988;333:644-6. 82. Iadecola C: Nitric Oxide Participates in the Cerebrovasodilatation Elicited From Cerebellar Fastigial Nucleus. Am J Physiol Nov. 1992;263:1156-61. 83. Kim JU, Chang HK, Lee SS and et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms in Behçet’s disease and rheumatic diseases with vasculitis. Ann Rheum Dis. 62:1083-1087. 84. Jan M. Friedman, Fred J Dill, Michael R. Hayden, Barbara C. McGillivray. Genetik. The National Medical Series for Independent Study. Türkçe çeviri, editör Ferda Özkınay, Cihangir Özkınay. Saray Tıp Kitabevleri, Bornova İzmir. 1995. 85. Jason M, Johanning MD, Peter J, Armstrong MD, David P, Franklin MD: Nitric oxide in experimental aneursym formation: Early events and consequences of nitric oxide inhibition. Ann Vasc Surg. 2002;16:65-72. 86. Paik DC, Ramey WG, Dillon J: The nitrite/elastin reaction: implications for in vivo dejenerative effects. Connect Tissue Res 1997;36:241-251. 87. Kotani K, Shimomura T, Murakami F, Ikawa S, Kanaoka Y, Ohgi S, Adachi K, Nanba E. Allele frequency of human endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism in abdominal aortic aneurysm. Intern Med. 2000;39:537-9. 88. Lizuka T, Oishi K, Sasaki M, et al. Nitric oxide and aneurysm formation in Kavasaki disease. Acta Paediatr 1986:470-473. 89. Vini G, Khurana MD, PhD; Youvraj R, Sohni PhD; Wells I. Mangrum: Endotelial nitric oxide synthase T-786C Single nucleotide polymorphism. A Putative genetic marker differentiating small versus large ruptured intracranial aneurysms. Stroce November. 2003; 2555-2559 47 90. Tajouri L, Martin V, Ovcaric M, et al. İnvestigation of inducible nitric oxide synthase gene (NOS2A) polimorphism in a multible sclerosis population. Brain Res Bull. 2004;64:9-13. 91. Suvara K Wattanapitayakul, Michael J. Mihm: Therapeutic implications of human endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism. Trends in Pharmacological Sciences. 2001;22(7). 92. Verloes A, Sakalihasan N, Koulischer L, Limet R. Aneurysms of the abdominal aorta: familial and genetic aspects in three hundred thirteen pedigrees. J Vasc Surg. 1995; 21(4):646-655. 93. McMillan WD, tamarina NA, Cipollone M et al. Size matters. The relationship between MMP-9 expression and aortic diameter. Circulation 1997;96:2228-2232. 94. Jones GT, Phillips VL, Harris EL, Rossaak JI, van Rij AM. Functional matrix metalloproteinase-9 polymorphism (C-1562T) associated with abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2003; 38(6):1363-1367 95. Ogata T, Shıbamura H, Tromp G, Sınha M, Goddard K, Sakalıhasan N. Genetic analysis of polymorphisms in biologically relevant candidate genes in patients with abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 2005;41:1036-1042. 96. Daily PO, Trueblood W, Stinson EB, et al. Management of acute aortic dissections. Ann Thorac Surg 1970; 10:237-47. 97. Jeremy I. Rossaak, MBBCh, André M. van Rij, FRACS, MD, Gregory T. Jones, PhD, and Eugenie L. Harris, PhD. Association of the 4G/5G polymorphism in the promoter region of plasminogen activator inhibitor-1 with abdominal aortic aneurysms. Vasc Surg. 2000;31:1026-32. 98. Katarzyna Oszajca, Konrad Wron´ski, Gra_zyna Janiszewska, Małgorzata Bien´kiewicz, Jacek Bartkowiak, Janusz Szemraj. The study of t-PA, u-PA and PAI-1 genes polymorphisms in patients with abdominal aortic aneurysm. Mol Biol Rep. 2014;41:2859–2864. 48 99. Kaysuya T., Horiuchi M., Koike G., Dzau V.J. Cloning and characterization of human angiotensin II type 2 receptor gene and its polymorphism. Circulation, 92 Suppl:I-282, 1995. 100. Montgomery H.E., Marshall R., Hemingway H., Myerson S., Clarkson P., Dollary C., Holliman D.E., Jubb M., World M., Thomas E.L., Brynes A.E., Saeed N., Barnard M., Bell J., Prasad K., Rayson M., Talmud P., Humphries S.E.: Human gene for physical performance. Nature, 1998;393(6682):221-2. 101. Reynolds M.V., Bristow M.R.: Angiotensin converting enzyme DD genotype in patients with ishemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Lancet, 1993; 342(8879):1073. 102. Tiret L., Kee F., Poirer O and et al. Cambien F.: Deletion polymorphism inangiotensin converting enzyme gene associated with parental history of myocardial infarctioan. Lancet, 1993; 341:991-92. 103. Kock AE, Haines GK, Rizzo RJ et al. Human abdominal aortic aneurysms. Immunophenotypic analysis suggesting an immunomediated response. Am J Path 1990; 137: 1199-1213. 104. McMillan WD, tamarina NA, Cipollone M et al. Size matters. The relationship between MMP-9 expression and aortic diameter. Circulation 1997; 96: 22282232. 105. Reed d, reed C, Stemmermann G, Hayashi T. Are aortic aneurysms caused by atherosclerosis ? Circulation 1992;85:205-211. 106. Rigat B, hubert C, alhenc-Gelas F et al. An insertion/deletion polymorphism in the angiotensin I-converting enzyme gene accounting for half the variance of serum enzyme levels. J Clin Invest. 1990;86:1343-1346. 107. Danser AHJ, Schalekamp MADH, Bax WA et al. Angiotensin-converting enzyme in the human heart: effect of the deletion/insertion polymorphism. Circulation 1995; 92:1387-1388. 49 108. Mıı S, Ware JA, Mallette SA, Kent KC. Effect of angiotensin II on human vascular smooth muscle cell growth. J sur gres 1994;57:174-178. 109. Makita S, Nakamura M, Yoshida h, Hiramori K. Effects of angiotensin II receptor blocker on angiotensin II stimulated DNA synthesis of cultured human aortic smooth muscle cells. Life Sci. 1995;56:383-388. 110. Dzau VJ. The role of mechanical and humoral factors in growth regulation of vascular smooth muscle and cardiac myocytes. Curr Opin Nephrol Hypertens 1993;2:27-32. 111. Ohishi M, Ueda M, Rakugi H et al. Enhanced expression of angiotensinconverting enzyme is associated with progression of coronary atherosclerosis in humans. J hypertens. 1997;15:1295-1302. 112. Glagov S. Morphology of kollagen and elastin fibers in atherosclerotic lesions. Adv exp Med Biol 1975;82:767-773. 113. Sumner DS, Hokansen DE, Strandness DE. Stres-strain charactheristics and collagen-elastin content of abdominal aortic aneurysms. Surg gynecol obstet 1970;130:459-466. 114. Campa JS, Greenhalgh RM, Powell JT. Elastin degradation in abdominal aortic aneurysms. Atherosclerosis 1987;65:13-21. 115. Munro JM, Van Der Walt JD, Munro CS, Chalmers JAC, Cox EL. An immunohistochemical analysis of human aortic fatty streaks. Hum Pathol 1987;18:375-380. 116. Rizzo RJ, Mccarthy WJ, Dixit SN et al. Collagen types and matrix protein content in human abdominal aortic aneurysms. J Vasc surg 1989;10:365-373. 117. Powell J, Greenhalgh RM. Cellular, enzymatic and genetic factors in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1989;9:297-304. 50 118. Costerousse O, Allegrini J, Lopez M, Alhenc-gelas F. Angiotensin I-converting enzyme in human circulating mononuclear cells: genetic polymorphism of expression in T-lymphosytes. Biochem j 1993; 290: 33-40. 119. Fatini C., Pratesi G., Sofi F., Gensini F., Sticchi E., Lari B., pulli R., Dorigo W., Azas L., Pratesi C., Gensini G.F., Abbate R. ACE DD Genotype: A Predisposing Factor for Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2005;29:227232 . 120. Pola R., Gaetani E., Santoliquido A., Gerardino L., Cattani P., Serricchio M., Tondi P., Flore R., Grande M., Carbonin P., Fadda G., Pola P. Abdominal aoertic Aneurysm in Normotensive Patients: association with Angiotensin-converting Enzyme Gene Polymorphism. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2001;21, 445-449. 121. Hamano K., Ohishi M., Ueda M., Katoh T., Zempo N., Fujimura Y., Okamura A., Rakugi H., Higaki J., Ogihara T., Esato K. Deletion Polymorphism in the Gene for Angiotensin-concerting Enzyme is not a Risk Factor Predisposing to Abdominal Aortic Aneurysm. Eur J Vasc Surg, 1999;18, 158-161. 122. Yeung J.M.C., Heeley M., Gray S., Lingam M.K., Manning G., Nash J.R., Donnely R. Does the Anjiotensin-Converting Enzyme (ACE) Gene polymorphism affect Rate of Abdominal Aortic Aneurysm Expansion?. Eur J Vasc Endovasc Surg, 2002;24:69-71. 123. Kalay N, Çağlayan O, Akkaya H, et al. The Deletion Polymorphism of the Angiotensin-concerting Enzyme Gene Is Associated With Acute Aortic Dissection. Tohoku J. Exp. Med, 2009;219(1):33-37. 124. Loscalzo J, Welch G.Nitric oxide and its role in the cardiovasculer system. Prog Cardiovasc Dis (USA) 1995; 38 (2): 87-104 125. Kim JU, Chang HK, Lee SS, et al. Endothelial nitric oxide synthase gene polymorphisms in Behçet’s disease and rheumatic diseases with vasculitis. Ann Rheum Dis 62: 1083-1087. 51 126. Vini G, Khurana MD, PhD; Youvraj R, Sohni PhD; Wells I. Mangrum: Endotelial nitric oxide synthase T-786C Single nucleotide polymorphism. A Putative genetic marker differentiating small versus large ruptured intracranial aneurysms. Stroce November 2003; 2555-2559. 127. Johanning JM, Franklin DP, Man DC, et al. İnhibition of inducible nitric oxide synthase limits nitric oxide production and experimental aneurysm expansion. J Vasc Surg 2001; 33:579-586 128. Paik DC, Ramey WG, Dillon J: The nitrite/elastin reaction: implications for in vivo dejenerative effects. Connect Tissue Res 1997;36:241- 251. 129. Lizuka T, Oishi K, Sasaki M, et al. Nitric oxide and aneurysm formation in Kavasaki disease. Acta Paediatr 1986:470-473. 130. Suvara K Wattanapitayakul, Michael J. Mihm: Therapeutic implications of human endothelial nitric oxide synthase gene polymorphism. Trends in Pharmacological Sciences 2001;22(7). 131. Stangl K, Cascorbi I, Laule M, Klein T, Stangl V, Rost S, Wernecke KD, Felix SB: High CA repeat numbers in intron 13 of the endothelial nitric oxide synthase gene and increased risk of coronary artery disease. Pharmacogenetics 2000;10: 133–140. 132. Nakayama M, Yasue H, Yoshimura M, Shimasaki Y, Kugiyama K, Ogawa H, Motoyama T: T-786- -flanking region of the endothelial nitric oxide synthase gene is associated with coronary spasm. Circulation. 1999;9: 2864–2870. 133. Cinzia Fatini, MD,PhD, Francesco Sofi, MD, Elena Sticchi, BS, Paola Bolli, BS, Ilaria Setsini, BS, Michela Falciani, MD, Leonidas Azas, MD, Giovanni Pratesi, MD. eNOS G894T polymorphism as a mild predisposing factor for abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2005; 42:415-9. 134. Wang XL, Wang J. Endothelial nitric oxide synthase gene sequence variations and vascular disease Mol Genet Metab 2000;70:241-251. 52 135. Oemar BS, Tschudi MR, Godoy N, Brovkovich V, Malinski T, Lüscher TF. Reduced endothelial nitric oxide synthase expression and production in human atherosclerosis. Circulation 1998;97:2494-2498. 136. Veldman BA, Spiering W, Doevendas PA, Vervoort G, Kron AA, deLeeuw PW, et al.The Glu298Asp polymorphism of the NOS 3 gene as a determinant of the baseline production of nitric oxide. J Hypertens 2002;20:2023-7 137. Tsukada T, Yokoyama K, Arai T, Takemoto F, Hara S, Yamada A: Evidence of association of the eNOS gene polymorphism with plasma NO metabolite levels in humans. Biochem Biophys Res Commun 1998;245:190-193. 138. Moon J, Suin Y, Kim E, Shin C, Jo SA, Jo I: Lack of evidence for contribution of Glu298Asp (G894T) polimorphism of endothelial nitric oxide synthhase gene to plasma nitric oxide levels. Thrombosis Res 2002;107: 129–134. 139. Rudic RD, Shesely EG, Maeda N, Smithies O, Segal SS, Sessa WC. Direct evidence for the importance of endothelium-derived nitric oxide in vascular remodelling. J Clin İnvest 1998; 101:731-6 140. Ilhan N, Kucuksu M, Kaman D, Ilhan N, Ozbay Y. The 677 C/T MTHFR polymorphism is associated with essential hypertension, coronary artery disease, and higher homocysteine levels. Arch Med Res.39(1):125-30 ,2008. 141. Friedman G, Goldschmidt N, Friedlander Y, et al. Common mutation A1298C in human methylenetetrahydrofolate reductase gene: Association with plasma total homocysteine and folate concentrations. J Nutr; 1999;129:656-1661. 142. Goyette P, Rozen R. The thermolabile variant 677CT can further reduce activity when expressed in cis with severe mutations for human methylenetetrahydrofolate reductase. Hum Mutat. 2000;16:132-138. 143. Schmitz C, Lindpainter K, Verhoef P, et al. Genetic polymorphism of methylenetetrahydrofolate reductase and myocardial infarction. Circulation; 1996;94:1812-1814. 53 144. Bova I, Chapman J, Sylantiev C, et al. The A677C methylenetetrahydrofolate reductase gene polymorphism and carotid atherosclerosis. Stroke; 1999;30:21802182. 145. Kang S, Wong PWK, Susmano A, et al. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase: An ınherited risk factor for coronary artery disease. J Hum Genet; 1991; 48:536-545. 146. Bailey LB, Duhaney RL, Maneval DR, et al. VitaminB-12 status is inversely associated with plasma homocysteine in young women with C677T and/or A1298C methylenetetrahydrofolate reductase polymorphisms. J Nutr, 2002; 132:24665-24709. 147. Frosst P., Blom H, Milos R., Goyette P., Sheppard C., Matthews R.G. et al. A candidate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in methylenetetrahydrofolate reductase. Nature Genet. 1995;10: 111-113. 148. Mcandrew P.E., Brandt J.T., Pearl D.K., Prıor T.W. The incidence of the gene for thermolabile methylene tetrahydrofolate reductase in African Americans. Thromb. Res. 15, 1996;83(2): 195-198. 149. Lamorte w.w. Scott t.e. Menzoıan j.o. Racial differences in the incidence of femoral bypass and abdominal aortic aneurysmectomy in Massachusetts: relationship to cardiovascular risk factors. J. Vasc. Surg. 1995;21(3): 422-431. 150. Sazci, A. Ergul, E. Kaya,G. et al. Genotype and allele frequencies of the polymorphic methylenetetrahydrofolate reductase gene in Turkey. Cell Biochem Funct; 2005;23:51–4. 151. Yilmaz H, Isbir S, Agachan B, Ergen A, Faesak B, Isbir T. C677T Mutation ofmethylentetrahydrofolate reductase gene and serum homocysteine levels in Turkish patients with coronary disease. Cell Biochemistry Function, 2005. 152. Bova I, Chapman J, Sylantiev C, Korczyn AD, Bornstein NM. The A677V Methylentetrahydrofolate reductase gene polymorphism Atherosclerosis. American Heart Association, 1999;2180-2182. 54 and Carotid 153. Perwaiz MI, Tasneem F, Siddiqa P, Farzana Y, Frossard PM et al. Lack of association methylentetrahydrofolate reductase 677C>T mutation with coronary artery disease in Pakistani population. Journel of Moleculer and Genetic Medicine, 1 (1):0-0. Amerika 2005. 154. Keku T, Millikan R, Worley K, Winkel S, Eaton A, Biscocho L, Martin C,Sandler R. 5,10- Methylentetrahydrofolate reductase codon 677 and 1298 polymorphisms and colon cancer in African Americans and Whites. Cancer Epidemiolgy, Biomarkers&Prevention,; 2002;11:1611- 1621. 155. Kluijtmans LAJ, Whitehead AS. Methylentetrahydrofolate reductase genotypes and predisposition to atherotrombotic disease. European Heart Journal, 2001; 22:294-299. 156. Khaled KA, Wyngaard CA, Dzmiri N. Prevalence and role of methylentetrahydrofolate reductase 677 CT and 1298 AC polymorphisms in coronary artery disease. Arch Pathol Lab Med. 2003;127:1349-1352. 157. McCully KS. Vascular pathology of homocysteinemia: implications for the pathogenesis of arteriosclerosis. Am J Pathol; 1969;56:111-28. 55
