REVİZYON DURUMU

HASTA YATIġ ONAM FORMU
:………./…………/…………
Tarih
ÖDEME TÜRÜ
Hasta Adı, Soyadı :
Nakit
Resmi Kurum Sevki
Hasta ID No
:
Kurum
SGK
Doğum Tarihi
:…….…../….……./…………
Özel Sağlık Sigortası
Diğer
Cinsiyeti
:
E
K
Tanı:
Planlanan ĠĢlem:
Hastanın Sorumlu Doktorunun Adı-Soyadı:
Yatıran Doktor, Ġmza, KaĢe:
ONAMIN ĠÇERĠĞĠ
Yatış süresince;
* Hastalığınız ile ilgili ek tetkik, tedavi ve girişimler uygulanabilir. Tedaviniz için gerekli olan bu işlemler öncesinde hekiminiz
tarafından bilgilendirilecek ve gerektiğinde ek onam alınacaktır.
* İstediğiniz her aşamada verilen tedavi, bakım ve yapılan test/tetkiklerin maliyeti konusunda bilgiyi “Yatan Hasta Hizmetleri
Sorumlusu”ndan alabilirsiniz.
* Bağlı bulunduğunuz sağlık kurumuna hastanemizde aldığınız tedavi ve bakım ile ilgili ücretlendirmeyi ilgilendiren bilgiler
“Yatan Hasta Hizmetleri Sorumlusu” tarafından verilmektedir.
* Üniversite Hastanesi olmamız sebebi ile öğretim üyeleri ve uzman hekimler ile birlikte uzmanlık eğitimlerini alan doktorların
gözetimi altında stajyer hemşire ve intern doktorlar da bakım sürecine katılmaktadırlar. Sadece tıbbi bilgileriniz akademik
araştırmalarda kullanılabilir.
* Tedavi ve bakıma devam etmek istemediğiniz zaman hekiminiz ile iletişime geçerek tedaviyi red etme hakkınız vardır.
Bu onay formu, hekiminiz tarafından konulan teşhis doğrultusunda gerekli tedavi ve bakımın verilmesi için gerekli;
*
Muayene ve değerlendirmeyi,
*
Radyolojik görüntüleme ve laboratuvar testlerini,
*
Bakımı,
*
İlaç uygulamalarını içerir.
Cerrahi, invaziv girişimler, anestezi/sedasyon uygulamaları ve kan ve kan ürünleri kullanımı için ek aydınlatılmış onam
formları alınacaktır. Yatışınız süresince hekiminiz ve diğer bakım sağlayıcılar tarafından bilgilendirileceksiniz.
HASTA TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR
Ben ……………………………………………, bu formun içeriğini anladım ve Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi hekimlerinin
uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının, öğrenci ve stajyerlerin vereceği bakımı bilincim yerinde olarak kabul
ediyorum.
Hastalığımın teşhis ve tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin veriyorum.
Oluşabilecek olumsuz gelişmelerden de haberdar olarak yatarak tedavimin Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi' nde
yapılmasını onaylıyorum. Muayene, röntgen ve tedavilerimle ilgili olarak hastanenizde düzenlenen gözlem notlarının,
röntgen filmlerinin ve hasta dosyasının yasal gereklilik olarak hastanede kalacağını kabul ediyorum.
Hasta/ Hastanın Yasal Temsilcisi(*)Adı – Soyadı:
Ġmza:
Tarih:
Tercüman (kullanılması halinde)
Ġmza:
Tarih:
Adı – Soyadı:
*Yasal Temsilci: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece
kanuni mirasçıları tanımlar. Hastalığınız hakkında özellikle bilgi almasını istemediğiniz kiĢiler var ise lütfen belirtiniz.
YATIġ KAYDI
YATAN HASTA DANIġMANI TARAFINDAN DOLDURULACAKTIR.
Hastanın yatışı; ……………..………… Tarihinde,…………………………….……………………Kliniği, …………………….…Kat,
………….… Nolu odaya yapılmıştır.
ĠĢlemi yapan Personelin Adı Soyadı:
BHK_F01_RV04
Ġmza:
Tarih:
25.01.2016