Böbrek Hücreli Karsinomda Prognoz Öngörü
advertisement
Böbrek Kanserinde Prognostik Sınıflamalar Dr. Özgür Yaycıoğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi Üroonkoloji Derneği Antakya Toplantısı, 8 Mart 2008 Giriş Böbrek hücreli karsinom (BHK) hastalarının ~ %25-30 tanı anında metastatik Radikal nefrektomi sonrası nüks ~ %30 Hastaların ~ % 50 – 60’ında metastaz (+) Giriş Cerrahi tedavi sonrası nüks olacak hastaların önceden belirlenmesi (öngörülmesi) Metastatik hastalıkta tedaviye cevap – prognoz öngörüsü Etkin tedavi yöntemleri → hedefe yönelik tedaviler Giriş Karmaşık doğal seyir Birçok prognostik değişken Prognostik değişkenler arasında etkileşim Prognozun Öngörüsü Hekimim kanaati → önyargılı, subjektif Genel ortalama → objektif ancak kişisel değerlendirmede yararsız Öngörü modelleri Algoritmalar ile risk grupları oluşturulması → grup içi homojen olmayabilir Nomogramlar → her hastaya ait riskin belirlenmesini sağlar Kattan MW, Curr Op Urol, 2003 Öngörü Modelleri (Prognostik Modeller) Prognostik değişkenler arasındaki ilişkinin matematik denklem halinde tanımlanması Çoklu regresyon denklemi (Cox multivaryant modeli, lojistik regresyon) → kullanılması karmaşık Nomogram: Öngörü modelinin grafik haline dönüştürülmüş şekli → kullanımı kolay ve pratik Böbrek Kanserinde Prognostik Faktörler Tümör ile İlgili Faktörler ¾ Anatomik, Histolojik Hasta ile İlgili Faktörler ¾ Klinik, Laboratuar Moleküler Faktörler ¾ HIF (CAIX, VEGF, IGF-1) ¾ Proliferasyon (Ki-67) ¾ Hücre döngüsü (p53, Bcl-2, PTEN, Siklin A, p27) ¾ Hücre adhezyonu (E-Cadherin, α-Catenin, Cadherin-6) ¾ Diğer (Vimetin, CD44, CA 125) Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler Lokal Evre ¾ Boyut ¾ Venöz invazyon ¾ Adrenal invazyon ¾ Perirenal invazyon Sistemik Evre ¾ Lenf nodu tutulumu ¾ Metastaz (sayı, boyut ve yer) Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler kT1 → pT1 / kT1 → pT3a prognoz benzer Roberts ve ark, J Urol 2005 T3a≤7cm / T3a>7cm (perinefrik invazyon) farklı prognoz Lam ve ark, Eur Urol 2007 Hastalıksız sağkalım T2’de T3a’dan (perinefrik invazyon) daha kötü Murphy ve ark, BJU Int 2005 Toplayıcı sistem invazyonu pT1/T2’de nadir ancak kötü prognoz Uzzo ve ark, J Urol 2002 Terrone ve ark, Eur Urol 2004 Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler Adrenal invazyon → T4 olarak sınıflanmalı Thompson ve ark, J Urol 2005 Siemer ve ark, J Urol 2005 T3a’da sinüs / perinefrik yağ invazyonu → sinüs daha kötü Thompson ve ark, J Urol 2005 T3a’da sinüs / perinefrik yağ invazyonu → benzer prognoz Margulis ve ark, J Urol 2007 Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler Histolojik Tip ¾ Berrak hücreli, Papiller, Kromofob, Toplayıcı kanal, Medüller Histolojik Derece ¾ Fuhrman sistemi Tümör ile İlgili Prognostik Faktörler Histolojik Tip ve Histolojik Derece Sarkomatoid Elemanlar Nükleer Morfometri Mikrovasküler İnvazyon, Nekroz Hasta ile İlgili Prognostik Faktörler Semptomlar → insidental / lokal / sistemik Patard ve ark, Eur Urol 2004 Lee ve ark, Urol Oncol 2002 Laboratuar bulguları → hiperkalsemi, anemi, trombositoz, ESR, AlP, LDH Göğüş ve ark, Urology 2004 Sengupta ve ark, Cancer 2005 Lee ve ark, BJU Int 2006 Magera JS ve ark, Urology 2007 Genel Sağlık Durumu → ECOG, Karnofsky ECOG Performans Statüsü 0: Tamamen aktif, hastalık öncesi performansına kısıtlamasız sahip 1: Yorucu fizik aktivitesi kısıtlı ancak hareketli, hafif ev ve ofis işi görebilir 2: Kendine bakabilir ancak iş/aktivite yapamaz, zamanının %50’sinde fazlasında ayakta 3: Kendine bakabilme kabiliyeti kısıtlı, zamanının %50’sinden fazlasında yatağa bağımlı 4: Kendine bakamaz, tamamen yatağa bağımlı 5: Ölü KARNOFSKY PERFORMANS STATÜSÜ Normal no complaints; no 100 evidence of disease. Able to carry on normal activity and to work; no special care needed. 90 Able to carry on normal activity; minor signs or symptoms of disease. 80 Normal activity with effort; some signs or symptoms of disease. Cares for self; unable to carry on 70 normal activity or to do active work. Unable to work; able to live at home and care for most personal needs; varying amount of assistance needed. Requires occasional assistance, 60 but is able to care for most of his personal needs. Requires considerable assistance 50 and frequent medical care. 40 Unable to care for self; requires equivalent of institutional or hospital care; disease may be progressing rapidly. Disabled; requires special care and assistance. Severely disabled; hospital 30 admission is indicated although death not imminent. Very sick; hospital admission 20 necessary; active supportive treatment necessary. 10 Moribund; fatal processes progressing rapidly. 0 Dead Moleküler Prognostik Faktörler HIF (CAIX, VEGF, IGF-1) Proliferasyon (Ki-67) Hücre döngüsü (p53, Bcl-2, PTEN, Siklin A, p27) Hücre adhezyonu (E-Cadherin, α-Catenin) Diğer (Vimetin, CD44, CA 125) BHK’da Prognostik Modeller Lokalize BHK ¾ Nefrektomi Öncesi Modeller (Klinik Değişkenler) ¾ Nefrektomi Sonrası Modeller (Klinik + Patolojik Değişkenler) Metastatik BHK BHK’da Prognostik Modeller Nefrektomi yapılmadan önce prognozun öngörüsü ¾ Neoadjuvan tedavi kararı ¾ Tedavi şekli (radikal veya minimal invazif) ¾ Patolojik evre ve derecenin belirlenemediği olgular ¾ Klinik çalışmalarda hasta seçimi Cerrahi sonrası prognozun öngörüsü ¾ Hastanın bilgilendirilmesi ¾ Takip sıklığının planlanması ¾ Adjuvan tedavi kararı ¾ Klinik çalışmalarda hasta seçimi Lokal BHK’da Prognoz Öngörü Modelleri Nefrektomi Öncesi Modeller (Klinik) ¾ Johns Hopkins (Yaycıoğlu ve ark. 2001) ¾ Avrupa (çok merkezli) (Cindolo ve ark 2003) Nefrektomi Sonrası Modeller (Klinik + Patolojik) ¾ MSKCC (Kattan ve ark 2001, Sorbellini ve ark 2005) ¾ UCLA UISS (Zisman ve ark 2002) ¾ Mayo SSIGN (Frank ve ark 2002) ¾ Montreal (Karakiewicz ve ark 2007) Johns Hopkins (Yaycıoğlu ve ark. 2001) BHK, nüks riski, algoritma ¾ Semptomlar (insidental/semptomatik) ¾ Radyolojik tümör boyutu Rrec=1.55 x başvuru (0-1) + 0.19 x radyolojik boyut (cm) Rrec ≤3.0 → düşük risk Rrec >3.0 → yüksek risk Avrupa çok merkezli (Cindolo ve ark. 2003) BHK, nüks riski, algoritma ¾ Semptomlar (insidental/semptomatik) ¾ Radyolojik tümör boyutu RRF=1.28 x başvuru (0-1) + 0.13 x radyolojik boyut (cm) RRF ≤1.2 → düşük risk, RRF >1.2 → yüksek risk MSKCC (Kattan ve ark. 2001) BHK, nükssüz sağkalım, nomogram ¾ T Evresi (patolojik-TNM 1997) ¾ Tümör boyutu ¾ Histoloji (kromofob/papiller/berrak hücreli) ¾ Semptomlar (insidental/lokal/sistemik) MSKCC (Sorbellini ve ark. 2005) • Berrak hücreli BHK, nükssüz sağkalım, nomogram ¾ T Evresi (patolojik-TNM 2002) ¾ Tümör boyutu ¾ Derece (Fuhrman) ¾ Nekroz ¾ Mikrovasküler invazyon ¾ Semptomlar (insidental/lokal/sistemik) UCLA Integrated Staging System (UISS) (Zisman ve ark. 2002) BHK, sağkalım, algoritma (karar kutuları) ¾ T Evresi (patolojik-TNM 1997) ¾ Derece (Fuhrman) ¾ ECOG PS Mayo Clinic Stage, Size, Grade and Necrosis Score (SSIGN), (Frank ve ark. 2002) Berrak hücreli BHK, sağkalım, algoritma ¾ T, N, M Evresi (patolojik-TNM 1997) ¾ Tümör boyutu (patolojik) ¾ Derece ¾ Nekroz (+ veya -) D-SSIGN, Thompson ve ark. 2007 Montreal (Karakiewicz ve ark. 2007) BHK, kansere özgü sağkalım, nomogram ¾ T Evresi ¾ N Evresi ¾ M Evresi ¾ Tümör boyutu ¾ Derece (Fuhrman) ¾ Semptom (Asemptomatik, Lokal, Sistemik) Metastatik BHK’da Prognoz Öngörü Modelleri Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Modeli Motzer ve ark. J Clin Oncol 1999 Motzer ve ark. J Clin Oncol 2002 University of California Los Angeles Modeli (SANI) Leibovich ve ark. Cancer 2003 Mayo Clinic Modeli Leibovich ve ark J urol 2005 UCLA Integrated Staging System + Moleküler Belirteçler Kim ve ark, J Urol 2005 MSKCC (Motzer ve ark. 1999) Metastatik BHK, sağkalım, algoritma, risk grupları ¾ Karnofsky PS <%80 ¾ Laktat dehidrojenaz > 1.5 kat normal ¾ Hb < normalin alt sınırı ¾ Düzeltilmiş serum kalsiyumu > 10 mg/dL ¾ Nefrektomi yapılmamış olması MSKCC (Motzer ve ark. 2002) Metastatik BHK, sağkalım, algoritma, risk grupları ¾ Karnofsky PS <%80 ¾ Laktat dehidrojenaz > 1.5 kat normal ¾ Hb < normalin alt sınırı ¾ Düzeltilmiş serum kalsiyumu > 10 mg/dL ¾ Tanı ile tedavi (IFNα) arasında geçen süre < 1 yıl Survival After Nephrectomy and Immunotherapy (SANI Score) (Leibovich ve ark. 2003) Metastatik BHK, nefrektomi + IL-2, sağkalım, algoritma, risk grupları ¾ Lenf nodu tutulumu ¾ Kostitüsyonel semptomlar ¾ Metastazların yeri (tek kemik/akciğer vs tüm diğer) ¾ Sarkomatoid gelişim olması ¾ TSH > 2 mlU/L (immünolojik disfonksiyon?) Mayo Clinic (Leibovich ve ark. 2005) Metastatik, Berrak hücreli BHK, sist. tedavi + nefrektomi, sağkalım, algoritma ¾ Kostitüsyonel semptomlar ¾ Kemik metastazı ¾ Karaciğer metastazı ¾ Multipl metastaz ¾ Nefrektomi-metastaz arası süre ¾ Tam rezeksiyon ¾ Tümör tronbüs seviyesi ¾ Nükleer derece ¾ Koagülatif tümör nekrozu UCLA Integrated Staging System (UISS + Moleküler Belirteçler) (Kim ve ark. 2005) Metastatik BHK, sağkalım, nomogram ¾ T Evresi (patolojik-TNM 1997) ¾ ECOG PS ¾ CA9 ¾ Vimetin ¾ P53 ¾ PTEN Sonuç BHK için çok sayıda prognostik öngörü modeli mevcut BHK’da etkin sistemik tedavi seçeneklerinin geliştirilmesi prognostik öngörü modellerinin önemini arttırmaktadır Klinik çalışmalarda hasta seçimi Sonuç Lokal hastalık → neoadjuvan / adjuvan tedavi kararı takip protokolünün belirlenmesi Metastatik hastalık → sistemik tedavinin belirlenmesi Mevcut prognostik modellerin geliştirilmesi (hedefe yönelik ajanlar) → moleküler belirteçlerin eklenmesi