fotokoagülasyona yanıt vermeyen diyabetik diffüz maküla ödeminde

1
T.C.
Sağlık Bakanlığı
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve
Araştırma Hastanesi
2. Göz Kliniği
Klinik Şefi:
Prof.Dr. Yusuf Özertürk
FOTOKOAGÜLASYONA YANIT VERMEYEN
DİYABETİK DİFFÜZ MAKÜLA ÖDEMİNDE
İNTRAVİTREAL TRİAMSİNOLON ASETONİDİN
ANATOMİK VE GÖRSEL PROGNOZA ETKİSİ
DR. İBRAHİM ARİF KOYTAK
UZMANLIK TEZİ
İstanbul, 2005
2
ÖNSÖZ
Uzmanlık eğitimim sırasında derin bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım,
eğitimimde büyük katkıları olan, iyi bir göz hekimi olarak yetişmem için gayret
gösteren değerli hocam ve klinik şefim Prof.Dr. Yusuf Özertürk’e sonsuz saygı ve
şükranlarımı sunarım.
Uzmanlık eğitimimde ve göz cerrahisi pratiğini kazanmamda büyük katkıları
olan, tezimin hazırlanmasında yardımlarını esirgemeyen şef yardımcımız Op.Dr.
Anıl Kubaloğlu’na şükranlarımı sunarım. Eğitimim sırasında yardımlarını
esirgemeyen, göz cerrahisini öğrenmemde büyük katkıları olan başasistanlarımız
Op.Dr. Ekrem Kurnaz ve Op.Dr. Burak Özdemir’e teşekkürlerimi sunarım.
Asistanlığım boyunca bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, her zaman
desteklerini yanımda hissettiğim Op.Dr. Titap Yazıcıoğlu ve Op.Dr. Zeynep Eren’e
teşekkürlerimi sunarım.
Eğitimim boyunca pek çok şey paylaştığımız, asistanlığımı birlikte yapmaktan
mutululuk duyduğum sevgili asistan arkadaşlarıma, kliniğimizde çalışan hemşire ve
personelimize teşekkürlerimi sunarım.
Tüm eğitim ve öğrenim hayatımda desteklerini yanımda hissettiğim aileme
sonsuz minnet ve sevgilerimi sunarım.
3
ÖZET
Amaç: Fotokoagülasyona dirençli diyabetik diffüz maküla ödeminde intravitreal
kristalize kortizonun (triamsinolon asetonid) anatomik ve görsel prognoza etkisini
araştırmak.
Gereç ve Yöntem: Yaşları 52-75 arasında (ort: 64,3 ±5,9) değişen diyabetli 30
hastanın (18 kadın, 12 erkek) diffüz maküla ödemli 39 gözüne intravitreal 4 mg (0,1
ml) triamsinolon asetonid enjekte edildi. Olguların tümüne daha önce laser
fotokoagülasyonu uygulanmıştı. Olgular fundus fluoresein anjiyografisi (FFA) ve
görme keskinliği yönünden değerlendirildi.
Bulgular: 39 olgunun 25’inin (% 64,1) FFA’sında 1. ay sonunda bariz düzelme
izlenirken, 14’ünün (% 35,9) FFA’sında belirgin iyileşme gözlenmedi. Gözlerin
birinci, üçüncü ve altıncı aylarda yapılan düzeltilmiş görme keskinliği ölçümleri
sırasıyla ortalama 0,35 ±0,16; 0,38 ±0,18 ve 0,32 ±0,16 olarak bulundu. Düzeltilmiş
görme keskinliklerinde birinci ayda ortalama 0,13 ±0,12; üçüncü ayda ortalama 0,17
±0,12 ve altıncı ayda ortalama 0,11 ±0,11’lük artış izlendi. Tedavi öncesi ortalama
15,38 ±2,40 mmHg olan göz içi basınçlarında 1. ayda %24,2, üçüncü ayda %14,1,
altıncı ayda %12,2’lik artış tespit edildi. Göz içi basıncı 21 mmHg’nın üzerine çıkan
12 olgu topikal monoterapi ile kontrol altına alındı.
Sonuç: Laser fotokoagülasyona cevap vermeyen diyabetik diffüz maküla ödeminde
intravitreal triamsinolon asetonidin geçici bir süre için de olsa, gerek anatomik,
gerekse görsel düzelme sağlayan, tecrübeli hekimler için uygulaması kolay, maliyeti
düşük ve komplikasyonları kabul edilebilir düzeyde bir tedavi yöntemi olduğu
gözlendi.
ANAHTAR KELİMELER: intravitreal triamsinolon, intravitreal kortikosteroid,
diffüz maküla ödemi, diyabetik maküla ödemi
4
İÇİNDEKİLER
Sayfa
Önsöz
i
Özet
ii
1. Giriş ve Amaç
1
2. Genel Bilgiler
5
2.1. Retina
5
2.1.1 Retina Embriyolojisi
5
2.1.2. Retina Anatomisi
6
2.1.3. Retinanın Topografik Anatomisi
9
2.1.4. Retinanın Kan Dolaşımı
11
2.1.5. Retinanın Fizyolojisi
13
2.2. Diyabetik Retinopati
15
2.2.1. Epidemiyoloji
15
2.2.2. Diyabetik Retinopati İçin Risk Faktörleri 16
2.2.3. Diyabetik Retinopatinin Patogenezi
17
2.2.4. Diyabetik Retinopatide Sınıflandırma
18
2.2.5. Diyabetik Retinopatinin Tedavisi
22
2.3. Diyabetik Maküla Ödemi
23
2.3.1. Semptomlar
24
2.3.2. Klinik Bulgular
24
2.3.3. Tanı
27
2.3.4. Diyabetik Maküla Ödeminde Tedavi
28
2.4. Kortikosteroidler
31
2.4.1. Maküla Ödeminin Tedavisinde Kortikosteroidler
2.4.2. Yan Etkiler
36
3. Gereç ve Yöntem
38
4. Bulgular
42
5. Tartışma
52
6. Sonuç
57
7. Kaynaklar
58
33
5
1. GİRİŞ VE AMAÇ
Diyabetik retinopati (DRP) görme kayıplarının en önemli nedenlerinden biridir
1,2
.
Diyabetik hastalardaki görme kaybının başlıca nedeni ise maküla ödemidir 3. Bu
hastaların %29’unda 20 yıl veya daha uzun süre sonunda maküla ödemi geliştiği
gözlenmiştir. Maküla ödemi gelişen hastaların 2 yıllık takipleri sonucunda vakaların
yarıdan fazlasında iki veya daha fazla sıra görme kaybı tespit edilmiştir. Erken
Tedavili Diyabetik Retinopati Çalışması’nda (The Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study, ETDRS) klinik olarak belirgin maküla ödeminde fokal laser
fotokoagülasyonun faydalı olduğu belirtilmiştir 1. Ne var ki zamanında laser
fotokoagülasyon uygulanan hastaların dahi %12’sinde 3 yıllık gözlem sonucunda
ETDRS ölçeğine göre 15 harflik görme kaybı tespit edilmiş; öte yandan hastaların
ancak %3’lük kısmında 15 harflik görme artışı izlenmiştir. Aynı zamanda, laser
tedavisi uygulanan gözlerin %24’ünde 36 aylık takip sonrasında maküla merkezini
içine alacak şekilde retina kalınlaşması gözlenmiştir. Tüm bunlar diyabetik maküla
ödemi (DMÖ) gelişen gözlerin bir bölümünün laser fotokoagülasyon tedavisine
dirençli olduğunu göstermektedir.
Diffüz maküla ödemi arka retina kapiller yatağının büyük bölümünden yaygın
sızıntılar, nadir sert eksüdalar ve kistoid boşlukların oluşumu ile karakterizedir 4.
ETDRS çalışmasında klinik olarak belirgin maküla ödemi vakalarında faydalı olduğu
bildirilen laser fotokoagülasyon tedavisinin diffüz maküla ödemi bulunan gözlerde
ancak sınırlı fayda sağladığı başka çalışmalarla kanıtlanmıştır 2,4,5. Lee ve Olk, grid
laser tedavisi ile diffüz DMÖ vakalarının %68 ila %94’ünde iyileşme sağlandığını,
görme keskinliğinin %61 vakada stabilize olduğunu bildirmişlerdir 5. Aynı serideki
gözlerin %24,6’sında görme keskinliğinin 3 veya daha fazla sıra gerilediği
bildirilmiştir. Laser fotokoagülasyon tedavisinin çok sayıda dirençli vakada yarar
sağlamadığının anlaşılması ilgiyi alternatif tedavi yöntemlerine yöneltmiştir.
Üzerinde durulan yöntemler arasında cerrahi tedavi olarak pars plana vitrektomi 6,
medikal tedavi olarak ise protein kinaz C inhibitörleri ve yavaş salınımlı intravitreal
kortikosteroid implantları sayılabilir.
6
Triamsinolon asetonid kistoid maküla ödeminin tedavisinde perioküler
enjeksiyon tarzında lokal olarak kullanılmaktadır 7. İntravitreal kortikosteroidler aynı
zamanda proliferatif vitreoretinopatilerin
koroid neovaskülarizasyonlarının
11
8,9
, retinal neovaskülarizasyonların
10
ve
tedavileri ve önlenmeleri için deneysel olarak
kullanılmıştır.
Çalışmamızın amacı laser fotokoagülasyona dirençli diyabetik diffüz maküla
ödemli vakalarda intravitreal triamsinolon kullanımının görsel ve anatomik prognoza
etkisini prospektif olarak araştırmaktır.
7
2. GENEL BİLGİLER
2.1. RETİNA
2.1.1 Retina Embriyolojisi 12,13
Retina, embriyolojik önbeynin bir uzantısı olan optik vezikülden gelişir. Optik
çanağın dışta kalan, ince tabakası retina pigment epiteline dönüşürken, içteki kalın
tabakası sensoriyel retina kompleksine dönüşür. Optik vezikül kendi üzerine
katlandığı için retina hücreleri ile pigment epiteli tepe noktalarından yüz yüze gelirler
ve aralarında sıkı bir bağlantı oluşmaz. Oluşan bu potansiyel boşluk tüm hayat
boyunca kalır ve sıvı birikiminde retina altı boşluğu oluşturur.
Embriyonik gelişimin birinci ayında nöroektodermal kökenli optik vezikül,
yüzey ektoderme yaklaşır, kendi içine doğru çukurlaşır ve optik çanağa (ikincil optik
vezikül) dönüşür.
Optik vezikül beynin bir uzantısı olduğundan, optik vezikülün tabakaları
beyin ile devamlılık gösterir. Optik çanağın iç tabakası, gelişmekte olan lens ile
etkileşim içinde, gelişir ve kalın nöroepitel tabakasına dönüşür. Sürecin devamında
bu tabakanın hücreleri gözün ışığı algılayan hücrelerine, yani fotoreseptörlere (koni
ve basil hücreleri) ve nöron gövdelerine (bipolar ve gangliyon hücreleri) dönüşür.
İkinci ayda retina pigment epiteli ile sensoriyel retina birbirlerine yaslanırlar
ve boşluk kaybolur, fakat arada sıkı bir bağlantı oluşmaz. Aynı zamanda pigment
epitelinde de pigment hücreleri belirmeye başlar.
Üçüncü ayda sensoriyel retinada bipolar ve gangliyon hücreleri ortaya çıkar.
Fotoreseptörlerin iç segmentleri beşinci ayda, dış segmentleri yedinci ayda ortaya
çıkar.
Retina damarları dördüncü aydan itibaren oluşmaya başlar ve periferik
retinaya ulaşmaları dokuzuncu ayı bulur.
Makülanın gelişimi nihai olarak doğumdan sonra dördüncü ayda tamamlanır.
2.1.2. Retina Anatomisi 13,14,15,16,17,18,19,20
Retina, sklera ve koroidden sonra, göz küresinin en içteki üçüncü gömleğidir. Ora
serratada 0,1 mm, ekvatorda 0,2 mm, optik sinir yakınında 0,5 mm kalınlığı olan ince
8
saydam bir dokudur. İç yüzeyi vitreus yüzeyi ile temasta olup dış yüzeyi ise retina
pigment epitelinden (RPE) retina içi mesafe denilen potansiyel bir boşluk ile
ayrılmıştır. Retina, pigmentli pigment epiteliyle, saydam bir zar olan sensoriyel
retinadan oluşmuştur. Arkada sinir lifi tabakası hariç bütün retina tabakaları optik
sinir başında sonlanır. Periferde sensoriyel retina ora serrataya uzanır ve pars plana
pigmentsiz siliyer epitel ile devam eder. Retina komşu pigment epiteli ve altındaki
skleranın şeklini alsa bile pigment epiteline sadece iki bölgede, optik disk ve ora
serratada sıkı yapışıklık gösterir. Diğer bölgelerde yapışıklık zayıftır. Pigment
epiteliyle sensoriyel retina arasında anatomik bağ yoktur. Birbirlerine sadece
yaslanmışlardır. Retina dekolmanı, santral seröz koryoretinopati gibi hastalıklarda
sensoriyel retina pigment epitelinden ayrılır.
Retina oftalmoskopi ve mikroskopik olarak incelenebilir. Oftalmoskopik
olarak retina, arka kutup (maküla), ekvator ve ora serrata olarak üç bölgeye ayrılır.
Mikroskobik olarak retinanın on katı vardır.
1. Retina pigment epiteli
2. Fotoreseptör tabakası
3. Dış limitans zarı
4. Dış nükleer tabaka
5. Dış pleksiform tabaka
6. İç nükleer tabaka
7. İç pleksiform tabaka
8. Gangliyon hücreleri katı
9. Sinir lifleri tabakası
10. İç limitans zarı
2.1.2.1. Retina pigment epiteli
Retina pigment epiteli, tek sıralı, 4-6 milyon hücreden oluşmuştur. Bu hücreler
koroidin Bruch zarına yapışık, küboid yapıda melanin pigmenti içeren hücrelerdir.
Bu hücreler arasında zonula oklüdens denen sıkı bağlantılar vardır. Bu özelliğiyle
ışığın koroide geçmesini engellerler. Bu bağlantılar suyun ve iyonların serbest
geçişini engellediğinden sıvının subretinal alana pompalanması için metabolik enerji
kullanılır. Hücreler arasındaki bağlantıların çok sıkı olması, retina damarlarıyla
birlikte, pigment epitelinin ikinci kan-retina bariyerini oluşturmasına yol açar.
9
Pigment epiteli fotoreseptörlerin fonksiyonunu idame ettirmesindeki yaşamsal
dokudur. Retina pigment epiteli hücreleri arasında, retinanın farklı bölgelerinde şekil
ve boyut farklılıkları görülmektedir. Maküla bölgesindeki hücreler daha küçük çapta
iken (10-14 mikron), periferde hücreler düz ve daha geniş çaptadır (60 mikron).
Pigment epiteli hücreleri foveada, periferdekilere göre daha yüksek, dar ve
pigmentlidirler. Bu nedenle fluoresein anjiografisinde fovea, koroid fluoresansının
maskelenmesine bağlı olarak daha karanlık görülür. Fotoreseptör hücrelerinin
yoğunluğu retinanın farklı bölgelerinde değişiklik göstermekle birlikte, ortalama her
bir retina pigment epiteli hücresine karşılık 45 adet fotoreseptör hücresi bulunur.
2.1.2.2. Fotoreseptör tabakası
Fotoreseptör hücreleri gözün kırıcı ortamı tarafından yönlendirilen görüntüyü nöral
sinyallere çevirerek görme olayını başlatan özelleşmiş hücrelerdir. Retinada koniler
ve basiller olmak üzere iki tip fotoreseptör hücresi vardır. Basiller karanlıkta, koniler
aydınlıkta işlev yaparlar. Foveada hiç basil
bulunmazken koniler en yüksek
konsantrasyonu sahiptir.
İnsan koni pigmentleri 419 nm (mavi), 531 nm (yeşil), 558 nm (kırmızı)
olmak üzere ışık spektrumunun üç bölgesindeki fotonları maksimum olarak absorbe
ederler. Koniler ışıkta renk ayırımı, aydınlıkta görme ve keskin görmeden
sorumludur. Koniler horizontal ve bipolar hücrelerle olduğu kadar diğer basiller ve
konilerle de sinaps yaparlar. Konilerin toplam sayısı yaklaşık 6,5 milyondur. Basil
hücreleri foveoladan 0,5 mm uzaklıkta ortaya çıkarlar. 5-6 mm uzaklık, en yoğun
oldukları bölgedir. Konilerin sayısında merkezden periferiye doğru hızlı bir düşüş
gözlenir. Basiller konilerden daha dar ve uzun yapıdadırlar. Periferik retinada
basillerin çapı 25 mikrondur. Basiller alacakaranlıkta ve karanlıkta görmeden
sorumludurlar. Bir basilde ortalama 6.000-10.000 disk bulunur. Basil iki horizontal
hücre dentriti ile bir ya da daha çok bipolar hücre dentriti ile sinaps yapmaya
uyumludur. Retinada toplam basil sayısı yaklaşık 120 milyondur.
Koni ve basil hücrelerinin dış segmentleri mukopolisakkarid bir örtüyle
kaplıdır ve pigment epiteli ile temas halindedir.
2.1.2.3. Dış limitans zarı
10
Fotoreseptörlerin iç segmentleriyle Müller destek hücrelerinin dış uzantılarının
aralarındaki bağdan oluşmuştur. Gerçek bir membran değildir. Koni ve basillerin dış
ve iç segmentlerinin arasından geçer. Periferik retinada bu membran ora serrata
pigment epiteli ile birleşir.
2.1.2.4. Dış nükleer tabaka
Fotoreseptörlerin çekirdek ve sitoplazmalarının bulunduğu bölgedir.
2.1.2.5. Dış pleksiform tabaka
Birinci nöron fotoreseptörler ile bipolar ve horizontal hücrelerin arasındaki
sinapsların bulunduğu bölgedir. Normal retinada kalınlığı 2 mikron olmasına
karşılık, fovea çukurluğunun kenarında clivusta 50 mikronu bulur. Foveada konilerin
önünü serbest bırakmak için kenarlara çekilerek Henle katını oluştururlar.
2.1.2.6. İç nükleer tabaka
İkinci nöron bipolar hücreleri, bağlantı hücreleri, amakrin ve yatay hücreler ile destek
hücreleri Müller hücrelerinin çekirdeklerinin bulunduğu bölgedir.
2.1.2.7. İç pleksiform tabaka
Foveolada bulunmayan iç pleksiform kat ikinci nöron bipolarlar ile üçüncü nöron
gangliyonlar ve amakrin hücreleri arasındaki sinapsların bulunduğu bölgedir.
2.1.2.8. Gangliyon hücreleri katı
Üçüncü nöron olan gangliyon hücreleri katıdır. İç pleksiform kat gibi, foveolada
bulunmaz. Gangliyonlar, bipolarlar gibi iki çeşittirler. Merkezdekiler küçüktür ve
dendritleri konilerle sinaps yapan bir bipolar hücreyle sinaps yapar. Periferidekiler
daha büyüktürler ve birkaç bipolarla sinaps yaparlar.
2.1.2.9. Sinir lifleri tabakası
Korpus genikulatum lateralede sonlanan 1,2 milyon dolayındaki gangliyon hücresi
aksonları, sinir lifleri katını oluşturur. Burada ayrıca retina arter ve venleri,
astrositler, mikrogliyal hücreler ile oligodendrositler de vardır. Retina beslenmesinde
11
rolü olan astrosit, mikrogliya ve oligodendrositler retinanın arter, ven ve kapillerleri
çevresinde kümelenmişlerdir.
2.1.2.10. İç limitans zarı
Retinanın en iç katı olan iç limitans zarı, retinayı vitreustan ayırır. Vitreus ile temas
halinde olan iç yüzünün düzgün olmasına karşılık, dış yüzü Müller hücrelerinin
uçlarından ötürü pürtüklüdür. Yazarların bir kısmına göre gerçek bir zardır.
Diğerlerine göre de Müller hücrelerinin uçları tarafından oluşturulmuştur.
2.1.3. Retinanın Topografik Anatomisi
Retina topografik olarak iki bölümde incelenir: Santral retina (maküla) ve periferik
retina.
2.1.3.1. Maküla
Santral retina ya da maküla bölgesi, histolojik olarak ganliyon hücre tabakasında en
az iki nükleus tabakası içeren bölge şeklinde tanımlanır. Topografik olarak maküla 4
kısımdan oluşur.
a) Fovea
Fovea, santral retinanın iç, yani vitreusa bakan yüzünde hafif bir çöküklük veya
ekskavasyonudur. Fovea, optik sinir başı merkezinin 4,0 mm temporalinde ve 0,8
mm aşağısında yaklaşık 1,5 mm çaplı alandır. Foveanın derinliği kişiden kişiye
değişmekle birlikte, ortalama 0,25 mm’dir. Foveada ikinci ve üçüncü nöronların
kenara doğru itilmesine bağlı olarak 22 derecelik bir çukurluk oluşur. Foveada sinir
lifleri, ganglion hücreleri ve iç pleksiform tabakaları yoktur. Foveanın santral 0,57
mm çaplı bölgesi fotoreseptör olarak sadece konileri içerir.
b) Foveola
Foveola 350 mikron çaplı ve 150 mikron kalınlığında, yalnız konilerin yer aldığı
fovea çukurluğudur. Avasküler foveola kapillerlerin oluşturduğu bir halka ile
çevrelenir. Bu damarlar iç nükleer tabaka düzeyindedir ve 250-600 mikron
genişliğindeki avasküler zonu oluştururlar. Foveola merkezinde çapı yaklaşık 150200 mikron olan ve en keskin görmeyi sağlayan umbo yer alır.
12
Fovealoda birinci ve ikinci nöronlar kenara itildiğinden dış pleksiform
tabakadaki lifler, iç nükleer tabakayı oluşturan hücrelerin uzantıları ile sinaps
yapmadan önce iç limitans membrana paralel seyrederler.
c) Parafovea
Parafovea foveayı çevreleyen, 0,5 mm genişliğindeki bölgedir. İç retina tabakasında,
özellikle iç nükleer ve ganglion hücre tabakasında belirgin hücre artışı ile
karakterizedir. Retinanın bu bölgesinde tabakalar regülerdir. 4-6 tabaka ganglion
hücresi, 7-11 tabaka bipolar hücre içerir. Hücreler bu bölgenin periferinde sayı
bakımından azalma gösterir. Her 100 mikronda yaklaşık 100 koni, komşu koniler
arasındaki boşlukta ise bir tek basil bulunur.
d) Perifovea
Perifovea 1,5 mm genişliğindedir ve dış sınırı fovea merkezinden 2,75 mm uzaktadır.
Çok sayıda ganglion hücre tabakası ve 6 bipolar hücre tabakası içerir. Burada her
100 mikronda ortalama 12 koni ve komşu koniler arasında iki rod hücresi bulunur.
2.1.3.2. Periferik retina
Periferik retina yakın perifer ve uzak perifer olarak iki bölge halinde incelenmektedir.
a) Ekvator
Yakın perifer 1,5 mm genişliğinde perifovea ile ora serrata arasında ekvator olarak
adlandırılan, yaklaşık 3 mm genişlikteki bölgedir. Vorteks venleri ekvatorda, saat 1,
5, 7 ve 11 kadranları hizasında konumlanmıştır. Üst nazal ve temporal vorteks
venleri 7-8 mm, alt vorteks venleri 5-6 mm’lik mesafeden başlarlar. Gözün çevresi
ekvatorda ortalama 72 mm, ora serratada 60 mm’dir.
b) Ora serrata
Uzak perifer, ekvator ile pars plana arasında, ora serrata olarak adlandırılan bölgedir.
Ora serrata nöral retinanın sonlandığı, silyer cisim ile retinanın birleştiği yerdir. Ora
serratada fotoreseptör yoktur. Burada retina pigment epiteli siliyer cisim epiteline,
Bruch’s membranı pigment epiteli bazal membranına, Müller hücreleri pigmentsiz
epitele, iç limitans membran ise pigmentsiz epitelin bazal membranına dönüşür.
Genişliği temporalde 2 mm, nazalde 1 mm’dir. Limbustan ora serrataya uzaklığı
temporalde 7 mm, nazalde 6 mm’dir. Ora serrata bölgesinde sensoriyel retina,
13
pigment epiteli ile birleşir ve retina altı sıvının pars planaya geçişi engellenir. Retina
ora serratada 20-30 adet parmaksı uzantılar vererek testere dişi görünümü oluşturur.
c) Pars plana
Uzak periferin ikinci kısmı pars plana bölgesi olup, uç perifer bölgesi olarak da
tanımlanmaktadır. Pars plana, retinanın ora serratası ile siliyer cismin pars pilikatası
arasında bulunur. Siliyer cisim pars pilikata ve pars plana olarak iki kısımdan oluşur.
Pars pilikata siliyaris, iris kökünden arkaya doğru uzanan yaklaşık 2,5 mm
kalınlığındaki bölgedir. Siliyer cismin oblik ve dairesel uzanan kasları ve 70-80 adet
siliyer uzantıları bulunur. Pars plana siliyaris, globun temporal ve nazal yarılarında
farklı genişliklerde çepeçevre uzanan, siliyer cismin ikinci kısmıdır. Nazalde yaklaşık
3 mm, temporalde ise yaklaşık 4,5 mm genişliktedir.
2.1.4. Retinanın Kan Dolaşımı
Gözün arteriyel beslenmesi internal karotid arterin ilk dalı olan oftalmik arter
tarafından sağlanır. Oftalmik arterden çıkan retina santral arteri, retinanın iç
2/3’ündeki tabakaları besler. Retinanın dış 1/3’ü ise (retina pigment epiteli,
fotoreseptörler) koroidden difüzyonla beslenir. Oftalmik arterin santral retina
arterinden sonraki dalları olan kısa ve uzun arka siliyer arterler optik sinir etrafından
globa girerler. Posterior koriokapillaris kısa arka siliyer arterlerden, anterior
koriokapillaris ise uzun arka siliyer arterlerden ve ön siliyer arterlerden beslenir.
Retinanın venöz drenajı santral retina veniyle sağlanır. Optik sinirden çıkan venöz
drenaj direkt olarak kavernöz sinüse ulaşır. Koroidin venöz drenajı ise vorteks
venleri ile üst ve alt oftalmik venler aracılığıyla kavernöz sinüste sonlanır.
2.1.4.1. Arterler
Retina nöroserebral katı retina santral arterinden ve var olduğunda, siliyoretiniyen
arterden beslenir.
a) Retina santral arteri
Oftalmik arterin dalı olan retina santral arteri, papilladan 1 cm uzaklıkta optik sinir
içine girer. Papilla merkezinde ilk önce alt ve üst, sonra da temporal ve nazal dallara
ayrılarak retinaya yayılır. Retina yüzeyinde sinir lifleri ve iç limitans zarı katında
14
seyreder. Retina santral arteri dallanmaları ikiye ayrılma şeklinde olur. Periferiye
doğru arterler, arteriyol ve kapillerlere dönüşürler.
b) Siliyoretiniyen arter
Koroidden gelen, papilla çevresindeki Zinn arter çemberinden kaynaklanır. Papilla
temporal kenarından çıkarak maküla bölgesini sular. Fluoresein anjiografisinde,
retina arterlerinden önce, koroid ile beraber boyanır. Siliyoretiniyen arter, olguların
ancak %6-20’sinde bulunur.
2.1.4.2. Venler
Ora serratada venler, arterlere göre daha perifere kadar giderler. Ekvatordan itibaren
arterlerle birlikte seyrederler ve papillada toplanarak retina santral venini
oluştururlar. Arter ve venler sık sık çaprazlaşırlar. Çaprazlaşma bölgelerinde aynı
kılıf içinde olduklarından arteriyosklerozda arter veni ezer (Gunn belirtisi). Retina
santral veni, oftalmik vene, sonra da kavernöz sinüse dökülür.
Venlerin çapı arterlere göre daha geniştir. Normalde arter çapının ven çapına
oranı 2/3’tür.
2.1.4.3. Kapillerler
Retina arteriyolleri ile venülleri arasında kapillerler bulunur. Koriyokapillerlerin
duvarlarında geniş pencerelenmeler bulunmasına ve geçirgen olmalarına karşılık,
retina kapillerlerinin duvarları sızdırmazdır. Retina pigment epiteli dış, retina
kapillerleri de iç kan-retina bariyerini oluştururlar.
Kapillerlerin bazal zarının içinde, birbirlerine zonula occludenslerle sıkıca yapışık
endotel hücreleri, duvarlarında da, kasılmalarını sağlayan çizgisiz kas lifleri,
perisitler vardır. Normalde perisit/endotel hücresi oranı 1/1’dir.
Retina kapillerleri yüzeyel ve derin olmak üzere, iki ağ şeklindedirler.
a) Yüzeyel kapillerler
Retinanın sinir lifleri katındadırlar.
b) Derin kapillerler
İç nükleer ve dış pleksiform katların birleşme yerindedirler. Derin kapillerler, yüzeyel
kapillerlerden kaynaklanırlar ve onlara, dikine gelen kapillerlerle bağlıdırlar. Dış
15
pleksiform kat, retina kapillerleriyle beslenen bölge ile koroidden beslenen katlar
arasındadır.
2.1.4.4. Lenfatik damarlar
Retinada lenfatik damar yoktur.
2.1.5. Retinanın Fizyolojisi
2.1.5.1. Görme
Işığın görmeye dönüşmesi, retinadaki fotoreseptör hücrelerinin dış segmentlerindeki
fotokimyasal reaksiyonların fotoelektriksel akıma dönüşerek bipolar ve gangliyon
hücrelerinden geçmesi ve optik sinir yoluyla oksipital kortekse ulaşmasıyla
gerçekleşir.
Fotoreseptörlerin dış segmentlerindeki protein kökenli görme pigmentleri,
iyonlara karşı selektif bariyer niteliğindeki çift katlı lipid ile sarılmışlardır.
Basillerin görme pigmenti rodopsin, konilerinki ise opsindir. Basiller, bir
foton ile dahi uyarılabildiklerinden karanlıkta görmeyi sağlarlar. Konilerin
uyarılabilmesi için daha fazla ışığa gereksinmeleri vardır. Koniler, keskin görme ile
renkli görmeyi gerçekleştirirler. Koniler üç farklı grupta toplanmışlardır. Her birinde,
değişik dalga boyundaki ışıklara duyarlı görme pigmentleri bulunur. 419 nm dalga
boyuna duyarlı koniler mavi, 531 nm’ye duyarlı koniler yeşil, 558 nm’ye duyarlı
koniler ise kırmızı ışık ile uyarılırlar. Üç grup koninin aynı anda uyarılmasıyla renkli
görme gerçekleşir. Bir veya daha fazla grup koninin bulunmaması, renk körlüğüne
yol açar.
a) Fotokimyasal reaksiyonlar
Fotokimyasal reaksiyonların oluşmasında fotoreseptörlerin dış segmentinde bulunan
A vitamini türevleri retinal (retinaldehit) ve retinol’ün (A vitamini alkol şekli) önemli
rolü vardır. Bir foton, basil hücresinde rodopsinin beyazlaşmasına ve opsin+retinal’e
dönüşmesine neden olur. Retinal, pigment epiteline geçerek retinol şekline girer.
Kandan ve fotoreseptörlerden gelen retinol, karanlıkta fotoreseptörlere retinal
şeklinde geri dönerek opsin ile birleşir ve pembe renkli rodopsini oluşturur.
A vitamini, sentezi yapılamadığından, organizmaya besinlerle gelir.
Karaciğerde depolanır ve kan yoluyla retina pigment epiteline ulaşır.
16
Fotokimyasal reaksiyonların gerçekleşebilmesi için fotoreseptörler ile
pigment epitelinin sıkı temas halinde bulunmaları gereklidir.
b) Fotoelektriksel akım
Basillerdeki rodopsinin beyazlanması sonucu, siklik guanozin monofosfat’ın (cGMP)
hidrolizasyonu ve kalsiyum (Ca2+) iyonunun etkisiyle plazma zarında sodyum iyonu
(Na+) geçirgenliği azalır ve hücre zarında gelişen hiperpolarizasyon, fotoelektriksel
akımın doğmasına neden olur. Fotoreseptörlerde başlayan elektriksel akım,
sinapslarla bipolarlar ve gangliyonlardan geçerek optik sinir yoluyla oksipital
kortekse ulaşır.
2.1.5.2. Retina pigment epiteli
Fotoreseptör hücrelerin dış segmentlerini oluşturan diskler, tabanda sürekli
yenilenirler, dışta pigment epiteline doğru kayarak ilerlerler ve uçta düşerek pigment
epiteli tarafından fagosite edilirler. Fotoreseptörlerin artıkları, retina pigmentinden
koriyokapillarise geçerek kan dolaşımı yoluyla gözü terk ederler. Herhangi bir
nedenle koroide geçemeyen ve pigment epitelinde biriken artık maddeler, maküla
dejeneresansına ve drusenlere neden olurlar. Retinitis pigmentosa gibi hastalıklarda
da artıkların pigment epitelinde fagosite edilememesi, bunların fotoreseptörlerin
arasında birikmelerine ve pigment epitelinde dejenerasyona yol açar.
Retina pigment epiteli, retina damarlarıyla birlikte kan-retina bariyerini
oluşturur.
Pigment epiteli ayrıca, koriyokapillaristeki oksijeni fotoreseptörlere aktarır,
görme pigmentini depolar ve fotoreseptörlerin tekrar yapılanmalarını sağlar. Pigment
epitelindeki melanin, ışığın koroide ve göz dışına geçmesini engellemesi yanında,
fotoreseptörlerdeki fotokimyasal reaksiyonlar sonucu açığa çıkan ısıyı emerek
termostat görevini de yapar.
Pigment epiteli, retina altı oluşan sıvıları emmesi, fotokimyasal reaksiyonlar
ve metabolizma aktiviteleri nedeniyle sensoriyel retinaya yapışık kalır. Bu
yapışıklıkta pigment epitelinin iç yüzündeki mikrovillozitelerin, fotoreseptörlerin dış
segmentlerini sarmasının da rolü vardır.
17
2.2. DİYABETİK RETİNOPATİ
Diyabetik retinopati (DRP) ve diyabetik maküla ödemi (DMÖ) diyabet hastalarında
sıkça rastlanan, görme keskinliğinde ani ve ciddi kayıplara yol açan mikrovasküler
komplikasyonlardır. DRP’nin ileri evreleri iskemiye sekonder retinada anormal yeni
damar oluşumuyla karakterizedir. Yeni damar oluşumuna hipoksik retina
dokusundan salınan büyüme faktörleri neden olur. Diyabetik retinopati sürecinin
herhangi bir aşamasında diyabet hastalarında maküla bölgesindeki kalınlaşmayla
karakterize diyabetik maküla ödemi de gelişebilir. Diyabetik maküla ödemi,
geçirgenliği artmış dilate kapillerler ve mikroanevrizmalardan kaynaklanan
sızıntılarla kan-retina bariyerinin bozulmasının sonucu olarak ortaya çıkar. DRP ve
DMÖ’nin kontrolü için halihazırda geçerli olan strateji bu bozuklukların erken
teşhisine ve kan şekeri düzeyinin sıkı kontrolüne dayanır.
2.2.1. Epidemiyoloji
Tip 2 diyabet nüfusun yaşlanması ve obezitenin yaygınlaşması nedeniyle neredeyse
bir epidemi haline gelmiştir. Diyabetik retinopati diyabetli hastalardaki görme
kayıplarının başta gelen sebebidir. Diyabetin süresi uzadıkça diyabetik retinopati
sıklığı da artmaktadır 21. Gelişmiş ülkelerde, diyabetik retinopati çalışan nüfustaki
(20-74 yaş) körlük nedenleri arasında birinci sıradadır ve bir yılda gerçekleşen yeni
körlük vakalarının %12’sinden sorumludur 22.
Tip 1 diyabetli hastalarında 14 yıl içinde görme kaybı (görme keskinliğinin,
iyi gören gözde 20/40 ve daha altına düşmesi) ve tam körlük oranları sırasıyla %12,7
ve %2,4 olarak bulunmuştur. Diyabetik maküla ödemi diyabetik retinopatinin sık
rastlanan bir bulgusudur ve tip 2 diyabetli hastalardaki görme kaybının en önemli
sebebidir. Diyabet tanısı olan ABD’li hastalar arasında, 10 yıllık süre içinde
subklinik DMÖ ve klinik olarak belirgin DMÖ gelişme oranları sırasıyla %14 ve %
10 olarak bulunmuştur. DMÖ gelişen hastaların yaklaşık yarısının görme
keskinliklerinde, iki yıl içinde iki veya daha fazla sıra kayıp olacağı öngörülmektedir.
Retinopatinin henüz tam körlüğe yol açmadığı hastalarda bile, diyabete bağlı
görme keskinliği azalması kişinin aktivitesini önemli ölçüde etkileyen, önemli bir
18
komplikasyondur. 40 yaşından büyük şehirli erişkinlerdeki ciddi görme kayıplarının
üçüncü önemli nedeni diyabettir 21,23,24,25.
2.2.2. Diyabetik Retinopati İçin Risk Faktörleri

Diyabetin süresi, en önemli faktördür. 30 yaşından önce diyabet tanısı konan
hastalarda on yıl içinde diyabetik retinopati gelişme insidansı %50 iken, bu
oran 30 yaşından sonra tanı alan hastalarda %90’a yükselmektedir. Diyabetin
ortaya çıkmasından sonraki 5 yıl içinde ve püberte öncesinde diyabetik
retinopati gelişimi son derece nadir olmakla birlikte, insüline bağımlı
olmayan diyabetiklerin yaklaşık %5’inin ilk muayenelerinde diyabetik
retinopati gözlenir 21.

Diyabetin iyi metabolik kontrolü, sonuçta diyabetik retinopati gelişimini
önlemese de, ortaya çıkışını bir süre geciktirebilmektedir. Diyabet
komplikasyonlarının kötü metabolik kontrol ile ilgili olduğuna dair kanının
giderek yaygınlaşması, kan glukoz düzeyinin normalleştirilmesi yolundaki
çabaların yoğunlaştırılmasına yol açmıştır. Öte yandan, her türlü önlemle kan
glukoz seviyeleri normal seviyelerde tutulabilen bazı hastalarda da birkaç ay
içinde diyabetik retinopati gelişimi gözlenebilmektedir.

Diyabetik retinopatinin gelişimini hızlandırıp, seyrini ağırlaştırabilen diğer
bazı faktörler şunlardır:
o Gebelik, zaman zaman proliferatif retinopatiye doğru hızlı bir
ilerleyişe neden olmaktadır. Gebelik öncesinde diyabetin kötü
kontrolü, gebeliğin erken dönemlerinde kontrolün hızlı biçimde
sıkılaştırılması ve pre-eklampsi ile sıvı dengesizliği gibi faktörler
gebelik esnasında retinopatinin kötüleşmesine zemin hazırlar.
o Hipertansiyon, özellikle kontrol altında olmadığında, diyabetik
retinopatinin hızlı ilerleyişi ile ilişkili bulunmuştur. Hipertansiyon
hem tip 1, hem de tip 2 diyabet hastaları açısından önemli bir risk
oluşturmaktadır.
o Ağır
renal
hastalık,
diyabetik
retinopatinin
ilerlemesini
hızlandırabilmektedir. Buna karşılık, renal hastalığın, örneğin böbrek
19
nakli ile, tedavisi de retinopatide düzelmeye ve fotokoagülasyona
daha iyi cevap alınmasına zemin hazırlayabilmektedir.
o Diğer olumsuz faktörler arasında şişmanlık, hiperlipidemi, sigara ve
anemi sayılabilir.
2.2.3. Diyabetik Retinopatinin Patogenezi
Diyabetik retinopati, retinadaki prekapiller arteriyoller, kapillerler ve venülleri
etkileyen bir mikroanjiyopatidir. Bununla birlikte daha büyük damarların tutulduğu
da görülebilir. Retinopatide, hem mikrovasküler oklüzyona, hem de sızıntıya bağlı
bulgular yer almaktadır.
Diabetik retinopatiye ilişkin patolojik değişimlerin ortaya çıkmasında rol
oynayan başlıca patolojik biyokimyasal mekanizmalar non-enzimatik glikozilasyon,
oksidatif stres ve sorbitol yolu başlıkları altında açıklanmaktadır.
2.2.3.1. Non-enzimatik glikozilasyon
Uzun süreli hiperglisemide glikoz, proteinlere kimyasal bakımdan nonenzimatik
olarak yapışır ve bozulmaya dayanıklı bir takım maddelerin ortaya çıkmasına yol
açar. Ketamin ve amodori ürünleri adını verdiğimiz proteinler, bir dizi reaksiyona
uğrayarak ileri glikozilasyon ürünleri denilen AGE (Advanced Glycosylation Endproducts) ürünlerinin ortaya çıkmasına neden olur. Parçalanmaya dirençli AGE
ürünleri bazal membranda albümin ve IgG birikimine neden olurlar.
Non-enzimatik glikozilasyon hipergliseminin yüksekliğine ve devam süresine
bağlı olarak gelişen yavaş bir reaksiyondur. Ara ürün olarak AGE ürünleri, sonuçta
ise yarı ömrü uzun makromoleküller ortaya çıkar. Serbest radikal (kollajen DNA)
oluşumunu arttırırlar.
2.2.3.2. Oksidatif stres
Bu teoriye göre oksidatif stres sonucu ortaya çıkan serbest radikaller, proteinlerin
çapraz bağlantılarını etkiler ve farklı aminoasit kalıntılarının ortaya çıkmasına neden
olur. Proteinlerin non-enzimatik glikozilasyonları, artmış serbest radikal hassasiyeti
ile birleşince protein davranışlarında farklılıklar oluşur. Sonuçta kanın şekilli
elemanlarının aglütinasyon ve agregasyonlarında artış meydana gelir. Mikrotromboz
oluşumları görülür.
2.2.3.3. Sorbitol yolu
20
Vücutta glukoz aldoz redüktaz enzimi ile sobitole, sorbitol ise sorbitol dehidrogenaz
yardımıyla fruktoza dönüşür. Glukoz sorbitole dönüşürken NADPH kullanılır. Fazla
glukoz varlığında NADPH fazla tüketilir ve myoinositol ortaya çıkar. Miyoinositol
ise vasküler disfonksiyona neden olur. Fazla miktarda glukoz alındığında NADPH
fazla miktarda tüketilir ve aşırı sorbitol ortaya çıkar. NADPH’ın aşırı tüketimi ve
sorbitol birikimi, sorbitol dehidrogenazı etkisizleştirerek işlemin ikinci kısmını bloke
eder ve fruktoza dönüşümü engellenir. Bunun sonucunda sorbitol daha da artar ve
kısır bir döngü ortaya çıkar. Bu kısır döngünün sonucu aşırı sorbitol ve myoinositol
birikimi ve NADPH tüketimi aracılığıyla yaygın vasküler disfonksiyondur 26.
2.2.4. Diyabetik Retinopatide Sınıflandırma
Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışma Grubu’na (ETDRS) göre diyabetik
retinopatinin sınıflandırılması şöyledir.
1. Non-proliferatif diyabetik retinopati
a) Hafif-orta (background diyabetik retinopati)
b) Orta-şiddetli (pre-proliferatif diyabetik retinopati)
2. Proliferatif diyabetik retinopati
a) Erken
b) Yüksek riskli
2.2.4.1 Non-proliferatif diyabetik retinopati
a) Hafif-orta (background) diyabetik retinopati
Erken dönem değişiklikleridir. Diyabetik retinopatideki göz dibi değişiklikleri
diyabetik retinal mikroanjiopati sonucu gelişir ve bu erken evrede damar tıkanmaları,
geç evrede ise fibrovasküler proliferasyon ve skar oluşumu ile özellik kazanır.
Klinik olarak göz dibi değişikliklerine yol açan başlıca fizyopatolojik
nedenler, iskemi yapan retina damar tıkanmaları ve artmış retina damar
geçirgenliğidir.
Diyabete bağlı vasküler hastalıklarda patolojik olay kapiller duvarında perisit
kaybı ve bazal membran kalınlaşmasıdır.
Retina damarlarının otoregülasyonu sonucu gelişen perfüzyon eksikliği,
hipoksik bir durum oluşturur ve retina damarları
genişleyerek akımı arttırır.
21
Diyabetik gözlerde hiperglisemiyi takiben mikrovasküler genişleme olur, bunu
kapiller tıkanmalar ve mikroanevrizma oluşumları izler.
Bu tip diabetik retinopatide görülen lezyonlar şunlardır:

Mikroanevrizmalar
Bu evrenin ilk belirtisi, kapiller tıkanma bölgeleri nedeniyle gelişen
mikroanevrizmalardır.
Mikroanevrizmalar,
retina
kapillerlerinden
gelişir
ve
genellikle, tıkanmış kapillerlerin yoğunlaştığı bölgelerde bulunur. Bunlar yüzeysel ve
derin retina kapiller sisteminde, hatta koroid dolaşımında bile ortaya çıkabilir.
Mikroanevrizmalar 12-125 milimikron çapındadır; ancak 30 milimikron
üstündekiler muayenede tespit edilebilir. 125 milimikrondan büyükleri hemaroji
olarak kabul edilmelidir. Başlangıçta parlak kırmızı renktedirler; tıkanma ve
hyalinizasyon sonucu sarı renk alırlar. Küçük anevrizmalar kapiller duvarda perisit
kaybının yol açtığı zayıflık ve takiben duvarda keseleşme sonucu oluşurlar.Retinanın
iç nükleer tabakasında yerleşmişlerdir. Genelde maküla temporalinde küçük,
yuvarlak noktalar şeklinde göze çarparlar. FFA’da erken venöz evrede boyanırlar.

İntraretinal Kanamalar
Mikroanevrizma, kapiller ya da venüllerin yırtılması sonucu meydana gelir.
Bunların şekilleri retinada yerleştikleri yere göre değişir. Dış pleksiform ve iç nükleer
tabakalardaki kanamalar yuvarlak veya pençe şeklinde görülürken, yüzeysel sinir
lifleri tabakasındakiler alev şeklindedir.
Hemorajiler FFA’da hipofluoresans gösterir. Buna karşılık mikroanevrizmalar
genellikle hiperfluoresandır.
Retina içi kanamalar 6 hafta ila 4 ay arasında rezorbe olurlar. Fovea içindeki
kanamalar görmeyi etkileyebilirler.

Sert Eksüdalar
Dış pleksiform tabakada bulunurlar ve parlak mum renginde veya sarı-beyaz
renktedirler. Çizgi biçimli, kümeler halinde veya mikroanevrizmaları çevreleyen
halkalar şeklinde (circinate) olurlar. Eksüda içeriği serum lipoproteinlerinden oluşur.
Daha çok makülada toplanırlar ve retina kalınlaşması ile birlikte seyrederler.
Sert eksüdalar kendiliklerinden veya laser fotokoagülasyon sonucu tekrar
rezorbe olurlar ve makrofajlar tarafından fagosite edilirler. Kronik olarak sert
22
eksüdalar sert plaklara dönüşerek diskiform tip skar oluşturabilirler. Eksüdalar
FFA’da boyayı maskelemez.

Maküla Ödemi
Non-proliferatif diyabetik retinopatideki görme kaybının en sık nedeni iken,
tüm diyabetik retinopatililerde (non-proliferatif ve proliferatif) vitreus hemorojisi ile
birlikte, en sık görme kaybı nedenidir
27,28
. İç kan-retina bariyerinin fonksiyon
bozukluğu sonucu meydana gelir. Mikroanevrizmalardan, kapillerlerden ve
İRMA’lardan sızan serum lipoproteinleri ve diğer plazma elamanları ekstrasellüler
boşluklarda birikirler. Fluoresein sızması görülse de, maküla ödemi tanısı için
biyomikroskopik olarak retina kalınlaşmasının izlenmesi gerekir. Maküla ödemi
fokal, diffüz veya miks tipte olabilir 39-47.
b) Orta-şiddetli (pre-proliferatif) diyabetik retinopati
Hafif non-proliferatif diyabetik retinopatide görülen lezyonlara ek olarak atılmış
pamuk görünümlü eksüda, venöz boncuklanma ve İRMA görülür. Ayrıca retina içi
kanamalar dört kadranda görülür.

Atılmış Pamuk Görünümlü Eksüda
Sinir fibrillerindeki küçük infarktlardır. Arteriyollerdeki tıkanma sonucu
aksoplazmik staz ve retina dokusunda şişme oluşur.

Retina içi kanama
Nokta pençe kanamalar hemorojik retina infarktlarının sonucudur ve
arteriollerdeki tıkanmaya bağlı oluşur. Hemoraji ve atılmış pamuk görünümlü spotlar
FFA’da boyayı maskeler.

Venöz Boncuklanma
Ven duvarında incelmeyle birlikte görülen fokal venöz dilatasyon alanlarıdır.
Bu değişiklikler, kapiller non-perfüzyon ve retina iskemisiyle bağlantılı ve
proliferatif retinopati ile ilgilidir.

İntraretinal Mikrovasküler Anomaliler (İRMA)
İRMA, hastalıklı kapiller yataktaki tüm patolojik değişiklikleri kapsar.
Spesifik olarak hastalıklı arteriyol ve venüller arasındaki genişlemiş, kıvrımlı ve
telanjiektazik kanallardır. Bunlar arterioller ve kapiller nonperfüzyon alanlarında
23
bulunur ve ince kanla dolu damarlar olarak görülür. FFA’da aşırı boya sızması
göstermez.
2.2.4.2. Proliferatif diyabetik retinopati
Başlıca belirtisi neovaskülarizasyondur. Bunlar retina ve optik diskten gelişen, retina
yüzeyi veya vitreus içine doğru ilerleyen yeni damarlardır.

Neovaskülarizasyon
Non-proliferatif
değişiklikler,
arteriollerde
nonperfüzyon
ve
anormal
geçirgenlikle birlikte proliferatif retinopatiye dönüşür. Neovaskülarizasyon en sık
orta periferik kapiller non-perfüzyon bölgesi ile bağlantılıdır ve en çok optik diskin
45 derece çevresinde, optik diskin üstünde görülür. Neovaskülarizasyon, disk
üstünde veya optik diskin bir disk çapı içinde yerleşen yeni damarlardır. Retina
kapillerinin tıkanıklığına bağlı olarak iç retina katlarının iskemisi sonucunda gelişir.
İskemik retina dokusunun yeni damar oluşumuna stimüle eden anjiogenik bir madde
salınımına yol açtığı ileri sürülmektedir. Başlangıçta endotelyal proliferasyonlar
olarak ortaya çıkar, daha sonra internal limitan membrandaki defektlerden geçerek
retina ile posterior vitreus korteksi arasındaki potansiyel düzleme uzanırlar.
Beraberinde fibröz proliferasyon bulunduğunda traksiyonel retina dekolmanı gelişme
riski taşırlar.

Hemoraji
Kanamalar vitreus jeli içine olduğu kadar, retrohyaloid boşluğa da olabilir
26,27
. Yeni damarlar, sıklıkla arka hyoloide yapışıktır ve retina yüzeyinde veya biraz
önünde yerleşmiştir.
Arka vitreusa yapışık olan yeni damarlar arka vitre dekolmanında kanarlar.
Bu zayıf damarlar üstündeki vitreus traksiyonu kanamalarına yol açar. Bu kan, retina
ve dekole arka hyoloid arasından akarak, retina önü veya subhyoloid kanama şeklini
alır ve kayık şeklinde görülür.
Arka hyoloid veya iç limitan membranın yırtılması ile kan vitreus içine girer.
Bu kan zamanla rezorbe olur.

Traksiyonel Retina Dekolmanı
Optik diskteki neovaskülarizasyon veya retinanın diğer alanlarındaki
neovaskülarizasyon ilerledikçe, yeni damarlara karışan fibröz proliferasyon meydana
24
gelir ve arka vitreus yüzüne yapışır. Proliferasyonun artmasıyla fibrovasküler
kompleks diskten, özellikle temporal yöne doğru arkadlar boyunca ilerler; diski, üst
ve alt arkadlar birleştirir. Eğer bu fibrovasküler kitle büzülürse ve en gergin
vitreoretinal yapışıklıklar disk üstünde ise maküla diske doğru çekilir ve maküla
dekolmanı gelişir.
Fibrovasküler kitlenin proliferasyonu ve büzülmesi ile birlikte vitreus jelinin
de büzülmesi, arka vitreus dekolmanda ilerlemeyle birlikte traksiyonel retina
dekolmanına yol açar. Bu dekolman en sık maküla dışı bölgelerde görülür.
2.2.5. Diyabetik Retinopatinin Tedavisi
Diyabetik retinopati tedavisinde en önemli ilke kan şekeri düzeyinin regülasyonu,
metabolik
kontrol,
varsa
diğer
hastalıkların
(hipertansiyon,
kalp,
böbrek,
hiperlipidemi, her türlü enfeksiyonlar) tedavisi, fiziksel aktivite, düzenli yaşam ve
hastanın diyabet konusunda bilinçlendirilmesidir. Başlangıç ve orta derecedeki nonproliferatif diyabetik retinopati olgularında belirli dönemlerde pupilla dilate edilerek
fundus muayenesi yapılmalı; mikroanevrizma, hemoraji, sert eksüdalar ve varsa
maküla ödemi aranarak kayda alınmalıdır.
Hem şiddetli non-proliferatif diyabetik retinopati, hem de proliferatif
diyabetik retinopatide rutin olarak fluoresein anjiografi (FFA) uygulanmalıdır.
Tedavi gerektiren klinik olarak belirgin maküla ödemi durumlarında, tedaviden önce
fluoresein anjiografi çekmek gereklidir. Tedaviden önce fluoresein anjiografi
çekilmesinin amaçlarından biri tedavide daha konservatif kalmanın gerektiği ve
perifoveal kapiller ağın perfüzyonunun iyi olmadığı durumların saptanmasıdır. Diğer
amaç ise tedavi edilmesi gereken retina kalınlaşması ve ödem bölgelerinin daha iyi
belirlenmesidir.
2.2.5.1. Laser fotokoagülasyon
Fotokoagülasyonun temel prensibi iskemik alanların yakılması sonucu oluşan
korioretinal sikatrizasyon ile perfüzyonun dengelenmesi ve yeni damar oluşumunun
engellenmesidir. Fotokoagülasyon yöntemleri bulunmadan önce fokal ve diffüz
maküla
ödemi
edilememiştir
tedavisinde
kullanılan
medikal
tedavilerin
etkinliği
tespit
27,34
. Fotokoagülasyon tedavisinin başlama zamanı klinik olarak
anlamlı maküla ödeminin oluştuğu zamandır. Maküla merkezinin tehdit edilmediği
25
ödemlerde fotokoagülasyonun kontrol grubuna üstünlüğü gösterilmemiştir
39
. Bu
olgularda yakın takip gerekir. Klinik olarak anlamlı maküla ödeminde, maküla
merkezinin
tehdit
altında
olduğu
olgularda ve
diffüz
maküla
ödeminde
fotokoagülasyon endikasyonu mevcuttur.
2.2.5.2. Cerrahi tedavi
Diyabetik retinopati komplikasyonlarının tedavisinde pars plana vitrektomi,
ilk kez 1970 yılında Machemer tarafından başlatılmıştır. O tarihten beri tanı ve tedavi
tekniklerinde belirgin ilerlemeler kaydedilmiş ve cerrahi endikasyonlar gelişmiştir.
Diyabetik retinopatide vitrektominin amacı, retina anatomi ve fonksiyonunu
düzeltebilmek için traksiyona neden olan güçlerin ortadan kaldırılmasıdır.
Vitreoretinal cerrahi kararı hastanın görme derecesi, hastalığın ağırlığı, önceki
fotokoagülasyon miktarı, diğer gözün görme derecesi ve stabilizasyonu, ağır
postoperatif komplikasyon gelişme riski gibi faktörler değerlendirilerek alınmalıdır.
2.3. DİYABETİK MAKÜLA ÖDEMİ
Gelişmiş toplumlarda bir yandan diyabetin görülme sıklığının giderek artması, diğer
yandan da modern tedavi yöntemleriyle diyabetlilerin yaşam süresinin uzaması,
diyabetik retinopati ve buna bağlı olarak diyabetik maküla ödemi görülme sıklığının
artmasına neden olmuştur 40.
Diyabetik hasta popülasyonunda diyabetik maküla ödemi prevalansı %10
olarak saptanmıştır. Bu oran diyabetin süresi ile doğrudan ilişkilidir ve 20 yıldan
uzun süredir diyabeti olan kişiler arasında prevalans %25’e yükselmektedir.
Diyabetik maküla ödemi görülme sıklığı, diyabetin başlangıç yaşıyla yakından
ilişkilidir. 30 yaşından önce diyabet tanısı konmuş tip 1 diyabetli hastalarda 15
yaşından önce maküla ödemine rastlanmamıştır. Aynı hasta grubundan, 10 yıldır
diyabeti bulunanlar arasında diyabetik maküla ödemi prevalansı %0,5 iken 20 yıldır
diyabeti bulunanlar arasında bu oran %29’dur. Maküla ödemi genç başlangıçlı
diyabetlilerde daha seyrek iken, erişkin başlangıçlı diyabetlilerde daha sıktır. Erişkin
başlangıçlılardan insüline bağımlı olanlarda makülopati görülme ihtimali en yüksek
olup tanı esnasında maküla ödemi %5 oranında görülür. İnsüline bağlı olmayan
26
diyabette maküla ödemi riski biraz daha düşüktür. Maküla ödemi non-proliferatif
diyabetik retinopatide %3, pre-proliferatif diyabetik retinopati ve erken proliferatif
retinopati safhasında %38, proliferatif retinopati aşamasında %71 oranında mevcuttur
27,28,38,50,51
.
Diyabetik makülopati non-proliferatif diyabetik retinopatide en büyük görme
kaybı nedeni iken tüm diyabetik retinopatililerde vitreus hemorajisi ile birlikte en sık
görme kaybı nedenidir.
2.3.1. Semptomlar
Diyabetik maküla ödeminin en belirgin semptomu görme keskinliğinde azalmadır.
Görme keskinliği 10/10 ile parmak sayma derecesi arasında olabilir. Ancak,
diyabetik maküla ödemi bulunan bir gözde, görme keskinliği ile ödemin şiddeti
arasında her zaman paralellik bulunmaz. Klinik olarak anlamlı maküla ödemi
bulunan gözlerin yaklaşık %20’sinde görme keskinliğinin 10/10 olduğu bildirilmiştir
(ETDRS) 51.
2.3.2. Klinik Bulgular
Diyabetik maküla ödeminin başlıca üç klinik belirtisi vardır:

Retina kalınlaşması

Sert eksüda birikintileri

Fluoresein sızıntıları
Maküla merkezinden itibaren bir disk çapı uzaklıktaki bir alanda yerleşmiş
olan herhangi bir retina kalınlaşması veya sert eksüda oluşumları tek başına diyabetik
maküla ödemi belirtisi sayılır. Ancak anjiografide saptanan her fluoresein sızıntısı,
tek başına maküla ödemi bulgusu olarak kabul edilemez. Fluoresein sızıntıları, retina
kalınlaşması veya sert eksüda oluşumlarına eşlik ettikleri takdirde maküla ödeminin
klinik bir belirtisi olabilir.
Maküla ödemi histopatolojik olarak iki formda gelişir:

İç ya da dış kan-retina bariyerinin yıkılması sonucu retina katlarında sıvı
birikimi

Yaygın iskemi sonucunda
o Geriye kalan kapillerlerin dilatasyonu ve permeabilite bozukluğu
27
o İskemi sonucu ortaya çıkan maddelerin yol açtığı retina ödemi
Diyabetik maküla ödeminin üç farklı klinik şekli vardır. Bunlar;
1. Fokal maküla ödemi,
2. Diffüz maküla ödemi ve
3. Mikst tip maküla ödemidir 51.
2.3.2.1. Fokal maküla ödemi
Maküla merkezinden itibaren bir disk çapı (1500 mikron) uzaklıktaki bir alanda yer
alan herhangi bir retina kalınlaşması ya da sert eksüda oluşumları fokal diyabetik
maküla ödemi olarak adlandırılır. Retina kalınlaşmasının lokalize olması ile diffüz
formdan ayrılır. Başlıca mikroanevrizmalardan ve İRMA’lardan kaynaklanır; yani iç
kan-retina bariyerinin yıkılması sonucu ortaya çıkar
27,28,31,40
. Fokal ödem alanı
çevrede normal alanlarla çevrilidir. Bazen ödem bulunmayan alanlardan sert
eksüdalarla ayrılır. Bu sert eksüdalar daire şeklinde dizilirlerse sirsine retinopati
oluşur.
Sirsine
retinopatinin
merkezinde
her zaman yoğun sızıntı
veren
mikroanevrizma kümesi bulunur. Mikroanevrizmalardan sıvı ile birlikte sızan
lipoprotein kristalleri retinanın dış pleksiform tabakada birikir. Bu izah tarzı sert
eksüdaların neden pek çok olguda fovea çevresinde dairesel tarzda dizildiğini izah
eder. Lipoprotein kristalleri bazen fotoreseptörler tabakasına doğru yayılır.
Lipoprotein kristallerinin fotoreseptörler tabakasına yayıldığı olgularda prognoz yüz
güldürücü değildir. Uzun süre fotoreseptörler tabakası arasında birikmiş olarak kalan
lipoprotein kristalleri fotoreseptörler tabakasında fibrozise yol açar ki, bu olgularda
prognoz en kötüdür. Sert eksüda birikimi kan lipid seviyesi yüksekliği gibi sistemik
patolojilerle yakından ilgilidir
29,31,32,33,40
. Ayrıca kalınlaşmış arka hyaloidin fokal
maküla ödemi gelişiminde etkisi de söz konusudur.
Klinik uygulamada fokal bir ödemin şiddetini belirlemek ve tedavi kriterlerini
daha kolay saptayabilmek amacıyla, ilk kez 1987 yılında “The Early Treatment
Diabetic Retinopathy Study Research Group” (Erken Tedavi Diyabetik Retinopati
Çalışma Grubu -ETDRS) tarafından “klinik olarak belirgin maküla ödemi” terimi
tanımlanmıştır. Klinik olarak anlamlı maküla ödemi görme kaybı tehdidi taşıyan
maküla ödemidir. Fokal tipteki bir diyabetik maküla ödeminin, klinik olarak belirgin
28
maküla ödemi olarak kabul edilebilmesi için, aşağıdaki üç kriterden birine uyması
gerekmektedir:

Foveal avasküler bölge merkezinde veya buranın en fazla 500 mikron uzağında
retina kalınlaşmasına neden olan ödem.

Foveal avasküler bölge merkezinde veya buranın en fazla 500 mikron uzağında,
bitişiğindeki retinada kalınlaşmayla birlikte izlenen sert eksüdalar (retina
kalınlaşması kaybolduktan sonra devam eden sert eksüdalar hariç).

Herhangi bir bölümü foveal avasküler bölge merkezine bir disk mesafesi
uzaklıkta olan, en az bir disk çapı büyüklükte alan ya da alanlarda retina
kalınlaşması.
Görüldüğü gibi üç kriterde de maküla ödeminin en tipik bulgusu olan retina
kalınlaşması esas alınmıştır 17,27,34.
2.3.2.2. Diffüz maküla ödemi
Maküla merkezini, yani foveal avasküler zonu da içine alan, iki veya daha fazla disk
çapı büyüklükteki retina kalınlaşmaları diffüz diyabetik maküla ödemi olarak
adlandırılır.
Diffüz maküla ödemi fokal maküla ödemine göre çok daha kompleks bir
problemdir. Aşağıda belirtilen şekilde gelişir:

Perifoveal bölgedeki kapiller yatakta tıkanma geriye kalan vasküler yapılarda
diffüz dilatasyon ve geçirgenlik artışına neden olur. Yani iç kan-retina bariyeri
diffüz olarak yıkılır. Bu tıkanma alanları ve diffüz sızıntı FFA ile belirlenebilir 27,
41
.

Dış kan-retina bariyerini oluşturan retina pigment epitelinden diffüz sızıntı
meydana gelir. Görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler sayesinde gerek iç,
gerek dış kan-retina bariyerinde ortaya çıkan diffüz permeabilite bozukluğu
gösterilebilir 35,36.

Kalınlaşmış arka hyaloidin sıvı akımı üzerindeki olumsuz etkisi ile hyaloid
membranın makülaya uyguladığı gerek tanjansiyel, gerek vertikal traksiyon da
diffüz maküla ödemi üzerinde etki yaratır 36,42,43,44.
Diffüz maküla ödemli gözlerde sert eksüdalar ya hiç yoktur, ya da çok azdır.
Ödem rezorbe olurken dahi sert eksüda gelişmez. Bu bulgu dış kan-retina bariyeri ile
29
iç kan-retina bariyerinin diffüz şekilde yıkıldığı hallerde su gibi küçük moleküllerin
retinaya sızmalarına karşın, lipoproteinler gibi büyük moleküllerin retinaya
sızamadıklarını gösterir. FFA’da geç dönemde göllenme gösteren kistoid aralıklar
diffüz maküla ödeminde sık görülmelerine karşın fokal maküla ödeminde nadiren
görülür.
Diffüz maküla ödemi özellikleri aşağıda gösterilmiştir:

Sert eksüdalar azdır ya da yoktur.

Kistoid özellikler gösterebilir.

Bilateraldir.

Simetriktir. Her iki gözde aynı ciddiyetle seyreder. İki gözde de spontane rezorbe
olabilir ve nedensiz olarak iki gözde birden nükseder.

Diffüz maküla ödeminin oluşmasında, kaybolmasında ve nüksetmesinde bazı
sistemik faktörler rol oynayabilirler (kardiyovasküler hastalıklar, sistemik
ödematöz hastalıklar, böbrek yetmezliği, pre-eklampsi vb.) Bu şartlar altında
sistemik patolojiler, diüretikler, diyaliz, kalp ilaçları ve antihipertansiflerle tedavi
edildiğinde ödem bilateral olarak kaybolur 27,34,35,40,50,51.
2.3.3. Tanı
Diyabetik maküla ödemi tanısında;

Direkt ve indirekt oftalmoskopi,

Makülayı merkez alan 30 derecelik renkli ve red-free fundus fotoğrafları,

Fundus fluoresein anjiografisi

Hruby lensi, 60 ya da 90 D’lik lensler veya Goldman üç aynalı kontakt lensi ile
yapılan biyomikroskopi gibi yöntemler faydalıdır.
Diyabetik maküla ödeminin en tipik özelliği olan retina kalınlaşmasını
saptamada Goldman üç aynalı kontakt lensi ile yapılan kontakt lens biyomikroskopisi
en hassas muayene yöntemidir. Şüpheli ya da diğer yöntemlerle herhangi bir
bulgunun saptanamadığı olgularda bile, bu yöntemle retina kalınlaşması ve sert
eksüda birikintilerini belirlemek ve yarık ışıkla kalınlaşmanın miktarı hakkında fikir
sahibi olmak mümkündür. Bu nedenle maküla ödemini saptamada kontakt lens
biyomikroskopisi temel muayene yöntemi olarak benimsenmelidir.
Fundus fotoğrafında aşağıdaki bulgular izlenebilir:
30

İRMA

Mikroanevrizmalar

Venöz boncuklanma

Sert ve yumuşak eksüdalar
FFA aşağıdaki patolojiler hakkında bilgi verir:

Fluoresein sızıntısı

Kapiller kayıpları

Kapiller dilatasyonlar
Diyabetik maküla iskemisi ve buna bağlı gelişen iskemik ödemi, diğer maküla
ödemi tiplerinden ayırt etmede fundus fluoresein anjiografisi tek muayene yöntemidir
27,45,50,51
.
2.3.4. Diyabetik Maküla Ödeminde Tedavi
Klinik olarak belirgin maküla ödemi bulunmayan basit non-proliferatif (background)
diyabetik retinopatili gözlere laser tedavisi yapılması gerekmez. Bununla birlikte, bu
gözlerin her sene periyodik olarak muayene edilmesi ve hipertansiyon, anemi veya
böbrek yetmezliği gibi eşlik eden faktörlerin mümkün olduğunca kontrol altına
alınması gerekir.
Fotokoagülasyon tedavisi bulunmadan önce fokal ve diffüz maküla ödemi
tedavisinde kullanılan medikal tedavilerin etkinliği bulunamamıştır
27,34
. Ancak
günümüzde geliştirilen fotokoagülasyon tedavilerinin etkinliğini artırmak için ilave
tedbirlerin alınmasının yararlı olduğu bilinmektedir.

Kan şekeri regüle edilmeli, HbA-1C seviyesi normale düşürülmelidir.

Yoğun sert eksüdalarla gelişen eksüdatif makülopatilerde kan lipid seviyesini
düşürmek progresyoun yavaşlatacağı gibi bu tedavinin fotokoagülasyon ile
kombinasyonu daha yüz güldürücü sonuçlar verir.

Diffüz maküla ödemli olgularda gerekli sistemik kontroller sağlanmadan
yapılacak fotokoagülasyon tedavisi yeterli olmayabilir. Bu nedenle renal
yetersizlik, hipertansiyon, kalp yetersizliği ve pre-eklampsi gibi hastalıklar tedavi
edilmelidir 29,31,32,34,38,40,42.
31
2.3.4.1. Laser fotokoagülasyon
Tedavinin görme kaybı riskini %50 oranında azalttığı bilindiğinden, klinik
olarak belirgin maküla ödemi bulunan bütün gözlere, görme keskinliği seviyelerine
bakılmaksızın laser fotokoagülasyon tedavisi düşünülmelidir. Tedavi öncesinde
fluoresein anjiografinin uygulanması, alanın sınırlarının çizilmesi ve sızıntının
yaygınlığının tespiti açısından faydalıdır. Bu tetkik aynı zamanda, kötü bir prognozla
seyretmekte olan ve tedavi için kontrendikasyon teşkil eden, foveadaki kapiller
perfüzyona kapanmış iskemik alanların ortaya çıkarılmasında da yardımcı
olmaktadır.
Erken Tedavi Diyabetik Retinopati Çalışma Grubu’na (ETDRS) göre laser
tedavisi öncesinde dikkate alınması gereken kriterler şunlardır:

Klinik olarak belirgin olmayan maküla ödemleri tedavi edilmeksizin izlenir.
Foveal avasküler bölge merkezine 500 mikrondan uzak lezyonlarda izlem
esnasında ödem artarsa ya da santrale doğru ilerleme olursa fotokoagülasyon
kararı verilir.

Klinik olarak belirgin maküla ödemlerinde santral tutulum söz konusuysa hiç
zaman kaybetmeden fotokoagülasyon uygulanır. Aksi halde 3 yıl içinde 2 sıra
görme kaybı oranı %35-45’tir.

Eğer santral tutulum söz konusu değilse yine fotokoagülasyon kararı verilir.
Ancak aşağıdaki durumlara dikkat edilir:
o Lezyon foveal avasküler bölge merkezine 500 mikrondan uzaksa
(merkezden 1 disk çapı mesafeye kadar alanda en az bir disk çapında
retina kalınlaşması) fotokoagülasyon kararı verilir. Ancak acil değildir.
o Kalınlaşma foveal avasküler bölge merkezinden 300-500 mikron
mesafede olunca fotokoagülasyon perifoveal kapiller halkayı tahrip etmek
riski taşır. Bu nedenle:

Görme 0.5’in altındaysa fotokoagülasyon uygulanır.

Tedavi kalan görmeyi tahrip etmeyecekse fotokoagülasyon
uygulanır. Aksi halde takip edilir.
Takip esnasında:

Eğer görme daha azalırsa ya da,
32


İRMA
Ödemde artma görülürse fotokoagülasyon kararı verilir.
ve
mikroanevrizmalardan
diffüz
sızıntılı
alanlar
gelişirse,
fotokoagülasyona karar verilir 15,17,50,51.
2.3.4.2. Cerrahi tedavi
Eksüdatif makülopati ile seyreden olgularda en ideal tedavi protokollerinden sonra
dahi
sert
eksüdaların
kaybolmadığı
olgular
vardır.
Hatta
maküla
fotokoagülasyonlarının 6. haftasında makülada sıvı rezorbe olurken, sert eksüda
miktarında bir artış söz konusu olabilir. Tedaviye dirençli olgularda eksüdatif
makülopati tedavisinde üç ayrı cerrahi müdahale modelinden bahsedilmiştir.

Maküladaki sert eksüdaların cerrahi eksizyonu denenmiştir fakat bu yöntemin
etkinliğini destekleyici yayınlar ortaya çıkmamıştır 33,43.

Kalınlaşmış arka hyaloid zarının gerek sıvı akışını engellemedeki rolü, gerek
makülaya uyguladığı traksiyon, gerek fotokoagülasyonun başarısını engellediği
düşüncesi ile vitrektomi ve arka hyaloid soyulması ameliyatları uygulanmıştır. Bu
operasyonlar sonucunda görmede artış olmasa bile sert eksüdaların kaybolduğunu
söyleyenlerin yanı sıra görmenin arttığını bildiren araştırmacılar vardır 41,42,44,46,47.
Hyaloid membranda astrosit birikiminin engellenmesinin de ameliyatın
başarısında bir faktör olduğu ileri sürülmüştür
44
. Bazı araştırıcılar, bu
operasyonun kistoid maküla ödeminde dahi etkili olduğunu bildirmişlerdir.
Ayrıca diyabetik maküla ödemi tedavisinde sadece vitreo-retinal ayrılmanın
sağlanmasının diyabetik maküla ödeminin spontan gerilemesini sağlayacağı
bildirilmiştir 49.

Son cerrahi müdahale modeli hyaloid membran ile birlikte internal limitan
membranın da soyulmasıdır. Bu araştırma 12 gözde gerçekleştirilmiştir. 16 aylık
takipte maküla ödeminde artış ve epiretinal membran izlenmemiştir. Traksiyon
güçlerinin
serbestleştirilmesi
ve
fibröz
astrositlerin
proliferasyonunun
engellenmesinin bu başarıyı sağladığı ileri sürülmüştür 36.
Katarakt
unutulmamalıdır.
ameliyatlarının
İntrakapsüler
ve
gebeliğin
ameliyat
maküla
döneminde
ödemini
yoğun
olarak
artırdığı
görülen
makülopatide şiddetlenme, yeni teknolojilerle birlikte azalma gösterse bile bir tehdit
33
olarak varlığını sürdürmektedir. Bu nedenle katarakt ameliyatına karar verilecek
olgularda maküla gözden geçirilmeli ve fotokoagülasyon kararı daha erken
verilmelidir. Ayrıca diyabetik hamilelerde hamilelik döneminde retinopatinin
hızlanacağı ve makülopati gelişeceği unutulmamalıdır. Retinopati hamileliği
sonlandırmak için bir gerekçe oluşturmaz. Ancak hamileliğin başlangıcından itibaren
doğum sonrası 6. aya kadar bayanlar 3’er aylık aralarla takip edilmeli, gerekirse
fotokoagülasyon kararı verilmelidir 40.
2.4. KORTİKOSTEROİDLER
Kortikosteroidler prostaglandin sentezini inhibe ederler. Bu etkilerini membran
lipidlerinin araşidonik asite dönüşümünden sorumlu katalizör fosfolipaz A2 enzimini
inhibe ederek gerçekleştirirler. Bu şekilde steroidler araşidonik asitlerden
prostaglandin, prostaglandin endoperoksitleri, lökotrien ve tromboksan gibi
inflamasyonun güçlü mediatörlerinin sentezlenmesini engellemiş olmaktadır 52. Lokal
olarak vazokonstriktif özellikleri intraselüler ve ekstraselüler ödemin gerilemesini,
makrofaj aktivitesinin baskılanmasını ve lemfokin üretiminin azalmasını sağlarlar.
Steroidlerin lizozimlerden litik enzim salınmasını da baskıladığı bilinmektedir 53.
Glukokortikoidlerin anti-inflamatuar özellikleri lenfositler, makrofajlar,
polimorfonükleer lökositler, vasküler endotel hücreleri, fibroblastlar ve diğer
hücreler üzerindeki, hücre tipine özel çeşitli etkilerine bağlıdır. Tüm bu hücrelerde
steroidler;

Hücre zarını geçebilmeli,

Hücre içindeki çözünebilir reseptörlere bağlanabilmeli,

Glukokortikoid
reseptör
kompleksinin
nükleustaki
bağlanma
bölgelerine
bağlanmasını sağlayacak bir konformasyon değişikliğine yol açabilmeli,

Spesifik mesajcı ribonükleik asitlerin transkripsiyonunu artırıp, azaltabilmelidir.
Göz içinde bu mRNA’ların kontrolü altında üretilen proteinler henüz
bilinmemekte, yalnızca yol açtıkları etkiler tanımlanabilmektedir.
Sebep ister travmatik (radyasyon, mekanik veya kimyasal), ister enfeksiyöz,
ister immünolojik olsun, steroidler lokal hipertermi, vasküler konjesyon, ödem ve
34
ağrı gibi iltihabi reaksiyonun başlangıç bulgularını doku düzeyinde önler ya da
azaltırlar. Steroidler aynı zamanda yeni damar oluşumu, fibroblastik aktivite, kollajen
birikimi ve skar dokusu oluşumu gibi geç evre iltihabi reaksiyonları da baskılarlar.
Glukokortikoidlerin immün kaynaklı inflamasyonun baskılanmasındaki rolü
karmaşıktır. Glukokortikoidlerin allerjik reaksiyonlardan sorumlu IgE’nin, ya da
otoimmün reaksiyonlardan sorumlu IgG’nin titreleri üzerinde bir etkisinin
bulunmadığı bilinmektedir. Steroidlerin greft reddinde olduğu gibi, hücresel
bağışıklığın afferent yolundaki doğal süreçler üzerinde de herhangi bir etkisi
bulunmamaktadır. Steroidler göründüğü kadarıyla immün cevabın efferent yolunu
etkilemektedir. Örneğin, makrofajların iltihap bölgesine göçlerini önlemektedirler.
Sistemik yoldan verilen steroidler, hücresel bağışıklıktan sorumlu T-lenfositler başta
olmak üzere, tüm lenfositlerin inflamasyon bölgesine göçünü baskılamaktadırlar.
Bununla
birlikte,
bu
etkilerin
moleküler
düzeydeki
post-transkripsiyonel
mekanizmaları henüz bilinmemektedir 54.
Steroidler korneal greft reddinin baskılanmasında, ön segment cerrahisinden
sonra ön kamara reaksiyonunun, filtrasyon blebinin skarlaşmasının, immün ve
travmatik iritis veya üveitin önlenmesinde topikal olarak kullanılmaktadır. Ciddi göz
inflamasyonlarının tedavisinde de retrobulbar ya da subkonjonktival steroid
enjeksiyonları etkili olmaktadır. Steroidler dev hücreli arterit ve ciddi göz içi
iltihaplarının tedavisinde ise sistemik olarak kullanılabilmektedir. Akut inflamatuar
iskemik optik nöritin steroidlerle tedavisi hala tartışılan bir konu olup, araştırmaları
devam etmektedir 54.
2.4.1. Maküla Ödeminin Tedavisinde Kortikosteroidler
Kortikosteroidler maküla ödeminin tedavisinde topikal, oral, parenteral, perioküler
ve intravitreal enjeksiyon olarak uygulanabilirler.
Topikal kortikosteroidler kornea epitelini geçerek ön kamaraya ulaşabilirler.
Pomad formları daha uzun süreli steroid salınımı sağlamakla birlikte, ön kamarada
ulaşabildikleri konsantrasyon damla formlarına kıyasla daha düşüktür. Topikal
kortikosteroidlerin anti-inflamatuar özellikleri özellikle kronik iritis veya iridosiklite
bağlı maküla ödemlerinin tedavisinde etkili olabilmektedirler 53,55. Zaman zaman ara
üveite bağlı kistoid maküla ödemleri de topikal kortikosteroidlere cevap verebilirler.
Ayrıca topikal steroidlerle NSAİ ilaçların kombinasyonunun bu iki ilaçtan biriyle
35
yapılan monoterapiye göre daha etkili olduğuna dair kanıtlar mevcuttur 56. Topikal
kortikosteroid kullanımının muhtemel yan etkileri arasında glokom, arka subkapsüler
katarakt, enfeksiyonlar ve herpetik keratit nüksleri gösterilebilir.
Perioküler steroid enjeksiyonları arka subtenon veya peribulbar yollardan
yapılabilir. Daha az sistemik yan etkiyle, daha fazla miktarda ve yüksek
konsantrasyonda ilaç uygulamasına ve uzun süreli ilaç salınımına imkan vermesi
nedeniyle bu uygulama topikal yoldan daha avantajlıdır. Enjeksiyon bölgesinde uzun
süreli maksimum düzeyde etki sağlarlar. Ne var ki, bu yöntemin glob perforasyonu,
göz içi basıncı artışı ve katarakt gibi istenmeyen yan etkileri mevcuttur
57,58
.
Perioküler enjeksiyon sonrasında steroidlerin göz içine daha çok sklerayı geçerek
ulaştığı düşünülmektedir. McCartney ve arkadaşları subkonjonktival enjeksiyon
sonrasında
steroidlerin
kullanmışlardır
geçişini
izlemek
amacıyla
otoradyografi
yöntemini
59
. Bulgular inflamasyonlu gözlerdeki geçişin sağlam gözlere göre
daha hızlı olduğunu göstermiştir. Bu nedenle steroid enjeksiyonlarının gelişigüzel bir
yerden değil, inflamasyon bölgesine komşu bölgelerden yapılması önerilmektedir.
Arka subtenon bölgeden yapılan enjeksiyonlar orbita tabanına, dolayısıyla maküla
bölgesine daha yakın olduklarından, henüz bu iddiayı doğrulayacak veriler
bulunmasa da, teorik olarak daha etkili olabilirler.
Sistemik kortikosteroidler özellikle bilateral ve dirençli inflamatuar maküla
ödemlerinin tedavisinde çok yararlı olmaktadırlar. Maküla ödemlerinin tedavisinde
sistemik steroidlere inflamatuar süreci baskılamak için yüksek dozda başlayıp, daha
sonra nüksleri önlemek amacıyla dozun yavaşça azaltılması gerekmektedir. Bazı
vakalarda sistemik steroid kullanımıyla arka subtenon steroid enjeksiyonları kombine
edilerek güçlendirilmiş etki elde edilebilir 55. Sistemik steroid kullanımını müteakip
çok çeşitli potansiyel oküler ve sistemik yan etkiye sıkça rastlanmaktadır. Bunlar
arasında peptik ülser, osteoporoz, diyabet ve hipertansiyon alevlenmeleri, Cushingoid
görünüm ve adrenal bezin baskılanması sayılabilir. Bu ciddi sistemik yan etkiler
nedeniyle oral steroidler dikkatle kullanılmalıdır. Uzun süreli, yüksek doz steroid
kullanımı planlandığında istenmeyen etkileri en aza indirecek önlemler için mutlaka
bir dahiliye uzmanından konsültasyon istenmelidir.
Sistemik steroidlerin en yaygın kullanılan formu oral preparatlar olmakla
birlikte, ciddi göz içi inflamasyonlarda ve kronik psödofakik kistoid maküla
ödemlerinde yüksek doz intravenöz steroid kullanımının olumlu etkilerine dair, az
36
miktarda vakayı kapsayan bazı yayınlar da mevcuttur. Tehrani ve arkadaşları
karşılaştırmalı olmayan bir çalışmalarında, üveitik kistoid maküla ödeminin
tedavisinde
derin
intramüsküler
metilprednisolon
enjeksiyonunun
etkisini
araştırmışlardır. Yazarlar, sınırlı başarısına rağmen, bu uygulamanın hastaya çok az
rahatsızlık verdiğini, oküler ve sistemik yan etkilerinin en az düzeyde olduğunu öne
sürmüş ve üveite bağlı tek taraflı maküla ödemi bulunan hastalarda bu yöntemin,
hasta uyumu sorununu ortadan kaldırdığı için oral kortikosteroidlere alternatif
olabileceğini savunmuşlardır 52,60.
Göz içi yavaş salınımlı kortikosteriod implantları, tekrarlanan perioküler ve
sistemik steroid uygulamalarını tolere edemeyen ve takibi zor olan hastalar için umut
verici bir tedavi yöntemi olarak yakın zamanda ortaya çıkmıştır. Bu materyallerin
toksik olmadığı ve uzun süre boyunca göz içinde sabit ilaç konsantrasyonu
sağladıkları insan ve deney hayvanı modelleri üzerinde gösterilmiştir. Jaffe ve
arkadaşları ciddi üveitli 7 gözdeki (5 hasta) çalışmalarında 2 mg ve 15 mg
fluosinolon asetonid içeren, biyodegradabl olmayan yavaş salınımlı materyalleri göz
içine yerleştirmişlerdir. Ortalama 10 aylık takip süresi sonunda intraoküler
inflamasyonun azalması, dolayısıyla anti-inflamatuar ilaç ihtiyacının azalması, görme
keskinliğinin korunması ya da artması ve maküla ödeminin düzelmesi gibi olumlu
etkiler gözlenmiştir. Ne var ki, materyalin yerleştirilmesi sırasında tüm gözlerde
katarakt ekstraksiyonu da uygulanmış olmasından dolayı görme keskinliğindeki artış
doğrudan fluosinolon asetonide bağlanamamaktadır. Bu tedavi yönteminin muhtemel
komplikasyonları arasında regmatojen retina dekolmanı, vitre içi kanama, materyal
kaçağı, endoftalmi, göz içi basıncı yükselmesi ve sütür açılması sayılabilir. Uzun
dönemli takip sonuçlarının, fayda ve risklerinin daha doğru değerlendirilebilmesi
amacıyla halihazırda A.B.D., Avrupa, Asya ve Avustralya’da büyük çaplı, kontrollü
ve randomize çalışmalar yürütülmektedir 61,62,63,64.
Yaşa bağlı maküla dejenerasyonu tedavisinde intravitreal kortikosteroidlerle
elde edilen ümit verici sonuçlar, hekimleri aynı yöntemi kronik üveite bağlı dirençli
maküla ödemi, son zamanlarda da diyabetik ve psödofakik maküla ödemi bulunan
gözlerde de denemeye yöneltti. Young ve arkadaşlarının üveitik maküla ödemi
bulunan 6 gözdeki, randomize olmayan, prospektif pilot çalışmasında tek seanslık 4
mg intravitreal triamsinolon asetat uygulamasıyla tüm hastalarda maküla ödeminin
anjiografik olarak düzeldiği ve 3 aylık takip sonunda görme keskinliklerinde medyan
37
3 sıralık artış gözlendiği bildirilmiştir. Ne var ki, 12 ay sonunda gözlerin dördünde
maküla ödemi tekrarlamış ve görme keskinliği enjeksiyon öncesi düzeye inmiş, diğer
iki hastada ise gelişen katarakt nedeniyle makülanın durumu değerlendirilememiştir.
Geleneksel yöntemlere yanıt vermeyen, uzun süren inflamatuar kistoid maküla
ödemli vakaları içeren diğer serilerde de intravitreal triamsinolon asetat ile OCT
yardımıyla gösterilmiş tam anatomik iyileşme ve belli düzeyde fonksiyonel
iyileşmenin sağlanabileceği ortaya konmuştur 65,66,67,68.
İntravitreal triamsinolon asetat enjeksiyonu diffüz diyabetik maküla
ödemlerinin tedavisinde de yalnız başına veya laser fotokoagülasyonu ile kombine
olarak kullanılmıştır. Martidis ve arkadaşlarının prospektif çalışmalarında intravitreal
4 mg triamsinolon asetat enjeksiyonu sonrasındaki 3 ve 6 aylık takipler sonunda
görme keskinliklerinde sırasıyla 2,4 ve 1,3 Snellen sırası artış bildirilmiştir. Bu
takipler sonunda santral maküla kalınlığının da anatomik olarak normale döndüğü
OCT ölçümleriyle kanıtlanmıştır. Daha sonra Jonas ve arkadaşları, diğer
araştırmacılardan farklı olarak, 4 mg yerine 15 mg triamsinolon asetatı diyabetik
maküla ödemi bulunan gözlere intravitreal olarak enjekte etmiştir. Bu çalışmada da,
ortalama 6 aylık takip süresi sonunda enjeksiyon öncesine göre görme
keskinliklerinde anlamlı artış ve fluoresein sızıntısında bariz gerileme bildirilmiştir.
Ne var ki, yazarlar triamsinolon asetat enjeksiyonunu takip eden 5. aydan sonra
görme keskinliğindeki iyileşme trendinin tersine döndüğü uyarısını yapmaktadırlar.
Enjeksiyon sonrasında vakaların %36’sında göz içi basıncının 21 mmHg’nın üzerine
çıktığı görülmekle birlikte, oküler hipertansiyonun göz içindeki steroid kristalleri yok
oluncaya kadar topikal anti-glokomatöz ilaçlarla başarıyla kontrol edildiği
bildirilmiştir. İntravitreal steroid enjeksiyonunun doğurabileceği diğer potansiyel
komplikasyonlar olarak katarakt oluşumunun hızlanması ve kortizon kristallerinin
maküla bölgesinde birikmesi gösterilmektedir. Son komplikasyon hastaların
enjeksiyon sonrası en az iki saat başlarını dik pozisyonda tutmalarıyla
önlenebilmektedir 65,68,69,70,71.
2.4.2. Yan Etkiler
Glukokortikoidler tüm vücutta olduğu gibi gözde de çeşitli istenmeyen etkilere yol
açabilmektedir. Steroidlerin gözdeki bilinen yan etkileri şunlardır:
38

Glokom

Arka subkapsüler katarakt

Koruyucu bağışıklık mekanizmalarının baskılanması sonucu, bakteriyel ve viral
(özellikle herpetik) enfeksiyonların alevlenmesi

Pitoz

Midriyazis

Skleral melting

Göz kapağı cildinde atrofi
Oral steroid dozlarının vücutta yol açabileceği yan etkiler ise şunlardır:

Pitüiter-adrenal aksın baskılanması

Hipergliseminin yol açtığı glukoneogenez, kaslarda atrofi ve osteoporoz

Vücuttaki yağ dokusu dağılımının periferden merkeze doğru yer değiştirmesi

Santral sinir sistemi üzerinde, öfori gibi, etkiler

Uyku bozuklukları

Femur başının aseptik nekrozu

Peptik ülser

Diyabet

Nadiren psikoz
Steroide bağlı göz içi basıncı artışı topikal, perioküler, nazal ve sistemik
kullanımlarda görülebilmektedir. Bu etkinin düzeyi kişiden kişiye farklılık
göstermektedir: 6 haftalık topikal deksametazon kullanımı hastaların yaklaşık %
4’ünde göz içi basıncını 31 mmHg’nın üzerine yükseltmektedir. Steroidlerin aközün
trabeküler ağdan dışarı akımını nasıl zorlaştırdığı henüz bilinmemektedir.
Laboratuvar deneyleri trabekül hücreleri içinde DNA replikasyonunun arttığını, aynı
zamanda bir takım hatalı polipeptidlerin üretildiğini ortaya koymuştur.
Steroidlere verilen cevap tedavinin süresi, sıklığı ve yolu ile kullanılan ilacın
gücüne bağlıdır. Steroide bağlı göz içi basıncı artışına 5 günden kısa süreli
kullanımlarda hemen hiç rastlanmazken, iki haftadan kısa süreli kullanımlarda çok
nadir rastlanmaktadır. Göz içi basıncının steroid tedavisinin geç dönemlerinde de
yükselebileceği genellikle dikkate alınmaz; fakat tedavinin ilk 6 haftasında basınç
39
artışının
olmaması,
bundan
birkaç
ay
sonra
artış
olmayacağı
anlamına
gelmemektedir. Bu nedenle, iyatrojenik glokomatöz sinir hasarını önlemek için,
kronik steroid tedavisi süresice belli aralıklarla göz içi basıncı kontrol edilmelidir.
İlacın bir yıldan az kullanılması durumunda steroide bağlı göz içi basıncı
artışı tedavinin kesilmesinden sonra genellikle düzelmektedir. 18 aydan uzun süren
tedavilerde ise kalıcı göz içi basıncı yükselmesi sık görülür. Geri dönüşümlü
vakalarda, göz içi basıncı ilacın kesilmesini takip eden iki hafta içinde normale
dönmektedir 53,54.
40
3. GEREÇ VE YÖNTEM
Yaşları 52 ila 75 arasında değişen (ort: 64,3 ±5,9) tip 1 ve tip 2 diyabetli 30 hastanın
(18 kadın, 12 erkek) klinik muayene ve FFA ile tanı konan diyabetik diffüz maküla
ödemli 39 gözü dahil edildi. Diffüz maküla ödemi tanısı için ödemin maküla
merkezini, yani foveal avasküler bölgeyi de kapsayacak şekilde, iki veya daha fazla
disk çapı büyüklükteki bir alana yayılmış olması şartı arandı. Hastalar Mayıs 2003Ekim 2004 tarihleri arasında İstanbul Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2. Göz
Kliniği Retina Birimi’nde takip edildi. Çalışmaya daha önce laser fotokoagülasyon
tedavisi uygulanmış, fakat maküla ödemlerinde düzelme gözlenmemiş olan gözler
dahil edildi. Olgulardan 28’ine birer, 11’ine ise ikişer kez laser fotokoagülasyon
tedavisi uygulanmıştı. Son laser seansının üzerinden altı aydan kısa süre geçmiş olan
gözler çalışmaya dahil edilmedi. Glokom veya oküler hipertansiyon öyküsü olan,
kataraktlı veya vitroretinal traksiyon bulgusu olan gözler çalışmaya dahil edilmedi.
Gözlerden hiçbiri daha önce herhangi bir nedenden dolayı opere edilmemişti (Tablo
1).
Çalışmaya dahil edilen hastalara diyabetik retinopati ve muhtemel seyri ile
ilgili bilgi verildi. Gözlerinin tedavi öncesindeki durumu, o ana kadar uygulanan
tedavilerin etkinliği ve tedavi seçenekleri anlatıldı. Hastalar intravitreal triamsinolon
asetonidin uygulanış biçimi, beklenen etki ve olası komplikasyonları hakkında
bilgilendirildi ve işlemin gerçekleştirilmesi için hastalardan onay alındı.
İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonundan bir gün önce tüm gözlerde
Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme keskinliği ve aplanasyon tonometrisi ile göz içi
basıncı ölçümü yapıldı. Biyomikroskopik ön segment muayenesinin ve indirekt
oftalmoskopi ile yapılan arka segment muayenesinin bulguları kaydedildi. Tüm
gözlere enjeksiyondan ortalama 9,7 ±4,5 gün önce fundus fluoresein anjiografisi
çekildi.
Diffüz maküla ödeminin tedavisi için tüm gözlere birer kez 4 mg triamsinolon
asetonid (Kenakort retard ampul 40 mg/ml) enjeksiyonu uygulandı. İşlem klinik
bünyesindeki ameliyathanede, steril şartlarda, aynı hekim tarafından gerçekleştirildi.
İntravitreal enjeksiyonun göz içi basıncında akut yükselmeye sebebiyet verebileceği
düşüncesiyle işlemden önce göz içi basınçları düşürüldü. Bunun için işlemden önceki
41
gece hastaların asetazolamid 250 mg tablet almaları sağlandı ve enjeksiyondan
hemen önce gözlere parmak masajı uygulandı. Enjeksiyon öncesi göze topikal
proparakain damlatıldı ve göz %5’lik povidon iyodin solüsyonuyla yıkandı.
Proparakain solüsyonuna batırılmış pamuk uçlu bir aplikatör enjeksiyondan önce 5
ila 10 saniye süreyle enjeksiyon bölgesine, skleraya basınç uygulamadan tatbik edildi.
0,1 ml içinde 4 mg triamsinolon asetonid insülin enjektörü ve 30 gauge’luk bir iğne
ile limbusun 4 mm gerisinden vitre içine verildi. Enjeksiyon sonrası iğne geri
çekildikten hemen sonra ilacın veya vitrenin geri sızmasını ve konjonktiva
kanamasını önlemek için enjeksiyon noktasına pamuk uçlu aplikatör ile hafifçe, kısa
süreli basınç uygulandı. Enjeksiyondan hemen sonra indirekt oftalmoskopi ile
süspansiyonun vitre içindeki dağılımı ve optik sinir başının perfüzyonu kontrol
edildi.
İntravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonunun ertesi günü tüm hastalar
kontrole çağrıldı. Biyomikroskopi, göz içi basıncı ölçümü ve indirekt oftalmoskopik
muayene ile herhangi bir komplikasyonun olup olmadığı araştırıldı. Göz içi basıncı
yüksek bulunan gözlere topikal monoterapi başlanarak, basınç normale düşene kadar
haftalık kontrol gerçekleştirildi. Hastalar gözlerinde ani ve beklenmedik görme
azalması, ağrı, kızarıklık gibi şikayetlerin oluşması durumunda vakit kaybetmeden
kliniğe başvurmaları konusunda uyarıldı.
Tedaviye cevabın izlenmesi için hastalar enjeksiyon sonrası birinci, üçüncü ve
altıncı aylarda kontrole çağırıldı. Takiplerde Snellen eşeli ile düzeltilmiş görme
keskinlikleri, aplanasyon tonometrisi ile göz içi basınçları, biyomikroskopik muayene
ile
katarakt
oluşumu
değerlendirildi
ve
veritabanına
kaydedildi.
İndirekt
oftalmoskopik muayene ile vitre içindeki süspansiyonun durumu ve makülanın
görünümü değerlendirildi ve kaydedildi. Birinci, üçüncü ve altıncı aylarda kontrol
fundus fluoresein anjiografileri çekildi ve maküla bölgesinde sızıntı ve geç dönem
göllenme olup olmadığı izlendi. Takiplerde göz içi basıncı 21 mmHg’nın üzerinde
ölçülen hastalara topikal betaksolol başlandı. Çalışmaya dahil edilen tüm gözler en az
6 ay süreyle (ort: 9,2 ±2,5 ay) takip edildi.
Çalışmada elde edilen veriler bilgisayardaki veritabanına kaydedildi ve SPSS
for Windows 11.5 programı yardımıyla tanımlayıcı istatistiksel analizleri
gerçekleştirildi.
42
Yaş
Cinsiyet
Hasta (E/K)
Olgu (E/K)
Takip Süresi
Başvurudaki Görme Keskinliği
Başvurudaki Göz İçi Basıncı
Önceden Uygulanmış Laser
Seansı
Tek Seans
İki Seans
Tablo 1: Hasta özellikleri
52-75
12/18
15/24
6-14 ay
28 olgu
11 olgu
Ortalama ±SD
64,3 ±5,9
9,74 ±2,23
0,21 ±0,15
15,38 ±2,40
43
4. BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 30 hastanın (39 göz) hepsi Mayıs 2003-Mayıs 2005 tarihleri
arasında, en az 6 aylık takip süresini tamamladı. Bu süre içinde, herhangi bir sebeple
çalışma kapsamından çıkarılan göz olmadı.
Yaşları 52 ila 75 arasında (ort: 64,3 ±5,9) değişen 30 hastanın 18’i kadın,
12’si erkekti.
Gözlerin intravitreal triamsinolon enjeksiyonundan bir gün önceki görme
keskinlikleri ortalaması 0,21 ±0,15, göz içi basınçları ortalaması 15,38 ±2,40 mmHg
olarak bulundu. Enjeksiyon, gözlere daha önce uygulanmış olan son laser seansından
ortalama 8,8 ay (en az 6, en çok 14 ay) sonra gerçekleştirildi. Tüm gözlerin tedavi
öncesi FFA’larında maküla merkezini, yani foveal avasküler bölgeyi de kapsayacak
şekilde, iki veya daha fazla disk çapı büyüklükteki bir alana yayılmış diffüz sızıntı
izlenmekteydi (Tablo 1).
Gözlerin birinci, üçüncü ve altıncı aylarda yapılan düzeltilmiş görme
keskinliği ölçümleri sırasıyla ortalama 0,35 ±0,16; 0,38 ±0,18 ve 0,32 ±0,16 olarak
bulundu (Şekil 1). Birinci, üçüncü ve altıncı aylardaki görme keskinlikleri ile işlem
öncesindeki görme keskinlikleri arasındaki farklar istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p<0,05). Düzeltilmiş görme keskinliklerinde birinci ayda ortalama 0,13
±0,12; üçüncü ayda ortalama 0,17 ±0,12 ve altıncı ayda ortalama 0,11 ±0,11’lük artış
izlendi (Şekil 2). Birinci ay sonunda 31 gözün görme keskinliğinde artış tespit edildi
(%79,5). 5 gözün görme keskinliğinde değişiklik olmadı (%12,8). 3 gözün görme
keskinliğinde
bir
sıra
gerileme
izlendi
(%7,7).
Üçüncü
aydaki
kontrol
muayenelerinde, 35 gözün görme keskinliğinin tedavi öncesine göre arttığı tespit
edilirken (%89,7), 4 gözün görme keskinliğinde değişiklik izlenmedi (%10,3).
Altıncı ayda, tedavi öncesine göre 26 gözün görme keskinliğinde artış (%66,7), 1
gözünkinde ise azalma (%2,6) mevcuttu. Altıncı ayda 12 gözün görme keskinliğinin
işlemden önceki seviyede olduğu gözlendi (%30,8).
Tedavi sonrası birinci ayda çekilen FFA’larında 39 olgudan 25’inde (%64,1)
maküla bölgesindeki sızıntı ve geç dönem göllenme bulgularında bariz düzelme
izlendi. Üçüncü ayda çekilen kontrol anjiografilerinde 39 gözün 28’inde (%71,8),
altıncı ayda ise 22’sinde (%56,4) belirgin düzelme izlendi (Şekil 3a-b, 4a-b, 5a-b).
44
Enjeksiyon sonrası birinci aydaki ölçümlerde ortalama göz içi basıncı 19,10
±3,41 mmHg olarak bulunurken göz içi basınçlarında ortalama %24,2’lik artış
gözlendi. Bu değer üçüncü aydaki ölçümlerde ortalama 17,59 ±3,28 mmHg (%
14,1’lik artış), altıncı ayda ise 17,46 ±2,26 mmHg (%12,2’lik artış) olarak bulundu
(Şekil 6). Takip süresince 12 gözde göz içi basıncının 21 mmHg’nın üzerine çıktığı
görüldü ve bunlara topikal betaksolol tedavisi başlandı. Postoperatif altıncı ayda
yalnızca üç gözde göz içi basıncı 22 mmHg olarak ölçüldü. Bu üç gözün göz içi
basınçları topikal monoterapi ile 9. ayda 21 mmHg’nın altına düştü. Takip süresince
ölçülen en yüksek göz içi basıncı 28 mmHg idi ve işlem sonrası birinci ayda ölçülen
bu basınç topikal monoterapi ile kontrol altına alındı (Tablo 2).
Çalışma grubundaki gözlerden ikisinde altıncı ayda katarakt gelişimi gözlendi
(%5,1). Enjeksiyona bağlı retina dekolmanı, vitre içi kanama veya endoftalmi gibi
komplikasyonlara rastlanmadı.
45
0,5
DÜZELTİLMİŞ GÖRME KESKİNLİKLERİ
0,4
0,38
0,35
0,32
0,3
0,21
0,2
0,1
0
Önce
1. Ay
3. Ay
6. Ay
Şekil 1: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu öncesi ve sonrasında düzeltilmiş görme
keskinlikleri (ortalama).
46
0,18
0,16
0,17
DÜZELTİLMİŞ GÖRME
KESKİNLİĞİNDEKİ ARTIŞ
0,14
0,13
0,12
0,1
0,11
0,08
0,06
0,04
0,02
0
1. Ay
3. Ay
6. Ay
Şekil 2: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonundan sonra düzeltilmiş görme
keskinliklerindeki artış (ortalama).
47
Şekil 3: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu öncesi ve sonrası FFA’lar (Vaka 16)
48
Şekil 4: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu öncesi ve sonrası FFA’lar (Vaka 27)
49
Şekil 5: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu öncesi ve sonrası FFA’lar (Vaka 37)
50
20
19,1
GÖZ İÇİ BASINCI (mmHg)
18
17,59
17,46
3. Ay
6. Ay
16
15,38
14
12
10
Önce
1. Ay
Şekil 6: İntravitreal triamsinolon enjeksiyonu öncesi ve sonrasında göz içi basıncı
ortalamaları.
Olgu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Cinsiyet
E
E
K
E
K
K
E
K
K
E
E
K
K
E
K
K
K
E
E
K
Yaş
52
52
65
70
75
56
68
65
65
62
62
71
71
65
67
69
69
63
63
59
Vo (0)
0,2
0,5
0,1
0,1
0,05
0,2
0,5
0,3
0,2
0,1
0,2
0,05
0,05
0,6
0,4
0,2
0,3
0,4
0,05
0,1
TO (0)
14
16
18
14
16
18
12
14
16
15
13
17
18
19
14
12
10
18
15
19
Laser
1
2
1
2
1
2
2
2
2
1
1
1
1
2
1
2
1
1
2
1
Vo (1)
0,4
0,7
0,4
0,3
0,2
0,2
0,7
0,5
0,3
0,4
0,3
0,2
0,4
0,7
0,3
0,4
0,3
0,6
0,1
0,2
Vo (3)
0,5
1
0,4
0,2
0,2
0,2
0,7
0,5
0,3
0,5
0,3
0,1
0,4
0,7
0,4
0,3
0,3
0,5
0,1
0,4
Vo (6)
0,6
0,8
0,3
0,2
0,2
0,2
0,5
0,4
0,3
0,3
0,3
0,05
0,4
0,6
0,4
0,3
0,3
0,6
0,05
0,3
TO (1)
28
22
20
18
16
17
17
17
16
24
20
19
17
19
16
17
14
23
19
21
TO (3)
26
24
18
26
15
14
15
16
18
19
24
14
14
13
15
16
18
20
18
19
TO (6)
22
22
18
18
16
14
16
18
21
20
16
14
19
19
18
19
19
14
17
18
AG ilaç
1
0
0
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
0
1
1
0
0
0
Katarakt
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Takip
9
12
13
7
8
8
7
14
8
8
9
8
7
9
11
14
9
10
10
9
Tablo 2: Hasta verileri
Vo (0): Enjeksiyon öncesi düzeltilmiş görme keskinliği, Vo (1): Enjeksiyondan 1 ay sonraki düzeltilmiş görme keskinliği, Vo (3):
Enjeksiyondan 3 ay sonraki düzeltilmiş görme keskinliği, Vo (6): Enjeksiyondan 6 ay sonraki düzeltilmiş görme keskinliği, TO (0):
Enjeksiyon öncesi göz içi basıncı, TO (1): Enjeksiyondan 1 ay sonraki göz içi basıncı, TO (3): Enjeksiyondan 3 ay sonraki göz içi basıncı,
TO (6): Enjeksiyondan 6 ay sonraki göz içi basıncı, Laser: İşlem öncesi uygulanan toplam laser seansı, AG ilaç: Antiglokomatöz ilaç
(Betoptic damla 2x1), Katarakt: Takiplerde katarakt oluşumu, Takip: Takip süresi
Olgu
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Cinsiyet
E
K
K
K
K
E
K
K
E
K
E
E
K
K
K
K
E
K
K
Yaş
64
68
72
53
53
59
64
67
55
68
59
68
68
66
64
63
68
70
70
Vo (0)
0,3
0,2
0,1
0,4
0,1
0,2
0,15
0,2
0,3
0,2
0,1
0,2
0,5
0,05
0,1
0,05
0,2
0,1
0,2
TO (0)
16
12
18
18
15
14
11
16
14
20
15
15
13
14
16
17
13
18
17
Laser
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
Vo (1)
0,2
0,6
0,2
0,5
0,2
0,2
0,4
0,4
0,5
0,3
0,3
0,2
0,4
0,1
0,3
0,2
0,4
0,3
0,2
Vo (3)
0,4
0,7
0,3
0,5
0,3
0,3
0,3
0,3
0,5
0,3
0,3
0,3
0,5
0,2
0,3
0,3
0,4
0,3
0,4
Vo (6)
0,4
0,5
0,3
0,4
0,3
0,2
0,2
0,3
0,4
0,2
0,3
0,2
0,4
0,05
0,3
0,2
0,3
0,3
0,3
TO (1)
20
18
24
22
23
18
16
16
18
14
19
17
17
18
26
16
15
25
23
TO (3)
17
14
17
19
18
14
16
16
18
17
17
17
16
14
19
15
17
22
21
TO (6)
18
15
17
16
17
16
14
18
15
19
16
18
14
15
18
17
18
20
22
AG ilaç
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
1
Katarakt
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
0
0
0
Takip
11
12
13
13
13
10
7
11
7
11
10
12
12
8
6
7
9
10
8
Tablo 2 (devam): Hasta verileri
Vo (0): Enjeksiyon öncesi düzeltilmiş görme keskinliği, Vo (1): Enjeksiyondan 1 ay sonraki düzeltilmiş görme keskinliği, Vo (3):
Enjeksiyondan 3 ay sonraki düzeltilmiş görme keskinliği, Vo (6): Enjeksiyondan 6 ay sonraki düzeltilmiş görme keskinliği, TO (0):
Enjeksiyon öncesi göz içi basıncı, TO (1): Enjeksiyondan 1 ay sonraki göz içi basıncı, TO (3): Enjeksiyondan 3 ay sonraki göz içi basıncı,
TO (6): Enjeksiyondan 6 ay sonraki göz içi basıncı, Laser: İşlem öncesi uygulanan toplam laser seansı, AG ilaç: Antiglokomatöz ilaç
(Betoptic damla 2x1), Katarakt: Takiplerde katarakt oluşumu, Takip: Takip süresi
5. TARTIŞMA
DMÖ artan vasküler geçirgenlik nedeniyle, retinal kapillerlerden intraretinal ve
subretinal mesafelere olan sızıntı sonucu ortaya çıkmaktadır. Bu sızıntı
mikroanevrizmalardan kaynaklandığında sınırlı bölgeleri, kan-retina bariyerindeki
yaygın bozulmadan kaynaklandığında ise daha geniş alanları ekileyebilmektedir
4,72
.
Fokal maküla ödemi vakaları laser fotokoagülasyonu ile büyük oranda kontrol altına
alınabilmekte, fakat diffüz maküla ödemi bulunan gözler bu tedaviye çoğu kez direnç
göstermektedir 1,73.
Diffüz DMÖ’nin patogenezi kesin olarak bilinmemekle birlikte retinanın
iskemik bölgelerinden salınan endojen faktörlerin kapiller geçirgenliği artırdığı,
bunun da ödeme yol açtığı düşünülmektedir 4. Kortikosteroidlerin araşidonik asit
yolunu inhibe ederek, damar geçirgenliğini artırıcı etkisi bulunan prostaglandinlerin
salınımını azalttığı bilinmektedir. Ayrıca kortikosteroidlerin damar geçirgenliğini
artırdığı bilinen vasküler endotel büyüme faktörünün salınımını da azaltabileceği öne
sürülmektedir. Bir kortikosteroid süspansiyonu olan triamsinolon asetonid uzun
zamandan
beri
kistoid
maküla
ödeminin
tedavisinde,
perioküler
olarak
uygulanmaktadır. Triamsinolon asetonidin diffüz DMÖ’nin tedavisinde kullanılması,
deneysel olarak kanıtlanmış olan kan-retina bariyerinin yıkımını yavaşlatıcı etkisi
sayesinde diffüz maküla ödemini gerileteceği mantığına dayandırılmaktadır 74.
Triamsinolonun subtenon enjeksiyon sonrasında yeterli derecede emilemediği
ve kan-retina bariyeri üzerinde belirgin etkisi bulunmadığı gösterilmiştir
74
.
İntravitreal enjeksiyon sonrasında ise etki bölgesine çok kısa sürede ulaşan ilacın
vitre içinde 21 ila 41 gün arası depo formunda kalarak, mümkün olabilecek en
yüksek seviyede etki gösterdiği hayvan deneylerinde kanıtlanmıştır 75,76. Öte yandan,
triamsinolon asetonidin vitre içindeki yarılanma ömrünün diğer kortikosteroid
preparatlarına kıyasla çok daha uzun olduğu gösterilmiştir. Öyle ki, triamsinolonun
vitre içi yarılanma ömrü 1,6 gün iken deksametazonunki 2,5 saattir 76.
Diffüz DMÖ tanısıyla intravitreal triamsinolon enjeksiyonu gerçekleştirilen
39 gözün 6 aylık takipleri sonucunda intravitreal olarak enjekte edilen triamsinolon
asetonidin görme keskinliği ve FFA sonuçları üzerinde olumlu etki yaptığı gözlendi.
Enjeksiyondan 1 ay sonra yapılan muayenede hastaların görme keskinliğinde Snellen
eşelinde ortalama 1,3 sıra artış gözlemlendi. Görme keskinliği ölçümlerinde 6. ayda
izlenen artış ise ortalama 1,1 sıra idi. 6 aylık takip süresi sonunda hastalardan
yalnızca birinin görme keskinliğinde 1 sıra gerileme gözlendi.
Enjeksiyon öncesi bir kez, enjeksiyon sonrası ise birinci, üçüncü ve altıncı
aylarda fundus fluoresein anjiografisi çekilen gözlerin enjeksiyon sonrası birinci ayda
%64,1’inde,
üçüncü
ayda
%71,8’inde,
altıncı
ayda
ise
%56,4’ünde
ilk
anjiografilerine kıyasla maküla ödeminde belirgin azalma izlendi.
Bu çalışmada intravitreal triamsinolon asetonidin diffüz DMÖ vakalarında,
görme keskinliği ölçümlerine ve FFA sonuçlarına dayanılarak incelenen etkisi daha
önce benzer hasta gruplarında yapılan çalışmaların sonuçlarıyla uyumlu bulunmuştur.
Martidis A ve arkadaşlarının laser fotokoagülasyona dirençli 16 gözü kapsayan
çalışmasında görme keskinliklerinde enjeksiyon sonrası 3. ayda ortalama 2,4 satır, 6.
ayda ise ortalama 1,3 satır iyileşme gözlemlenmiştir
71
. Aynı çalışmada OCT ile
yapılan ölçümlerde maküla kalınlıklarında 3. ay sonunda %55, 6. ay sonunda %38
azalma tespit edilmiştir. Ciardella AP ve arkadaşlarının laser fotokoagülasyonuna
cevap vermeyen 30 DMÖ vakasını içeren çalışmalarında da benzer şekilde,
enjeksiyon öncesi ortalama 0,17 olan görme keskinlikleri 1., 3. ve 6. aylarda sırasıyla
0,34, 0,36 ve 0,31 olarak ölçülmüş, maküla kalınlığı ölçümlerinde de belirgin
gerileme tespit edilmiştir 77. Massin P ve arkadaşlarının diffüz DMÖ bulunan 15 gözü
kapsayan çalışmalarında da, OCT ile yapılan ölçümlerde enjeksiyon öncesi ortalama
509,6 µm olan santral maküla kalınlığının, enjeksiyon sonrası 1. ayda ortalama 207,3
µm’ye, 3. ayda ise ortalama 207,0 µm’ye gerilediği gösterilmiştir 78. Ferrari MT ve
arkadaşlarının 6 göz içeren benzer bir grupta yaptıkları çalışma ortalama 4 aylık takip
süresinde görme keskinliğinde anlamlı artışla birlikte preoperatif 640,8 µm olan
maküla kalınlıkları ortalamasının postoperatif ölçümlerde 312,2 µm’a gerilediği
belirtilmiştir
79
. Aynı çalışmada, enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası çekilen
FFA’ları karşılaştırılmış, sızıntı ve geç dönem göllenme bulgularında düzelme
izlendiği ifade edilmiştir. Son olarak, Sutter FKP ve arkadaşları, klasik laser
tedavisine yanıt vermeyen diffüz DMÖ bulunan 69 gözde yaptıkları plasebo
kontrollü bir çalışmada intravitreal triamsinolon asetonid uygulanan 33 gözün 18’inin
(%55) görme keskinliğinde üç ay sonunda 5 veya daha fazla harflik artış
gerçekleştiğini gözlemlemişlerdir. Aynı çalışmadaki plasebo grubunda yer alan 32
gözün ise 5’inin (%16) görme keskinliğinde bu derecede artış izlenmiştir. Bu
çalışmada ayrıca intravitreal triamsinolon asetonidin maküla ödemini gerilettiği gerek
indirekt
oftalmoskopla
subjektif
derecelendirme
yöntemiyle,
gerekse
OCT
ölçümleriyle ortaya konmuştur 81.
Bu çalışmada takip edilen vakaların 6. aydaki kontrol muayenelerinde gerek
görme keskinliklerindeki iyileşme eğiliminin, gerekse FFA’larındaki sübjektif
düzelme bulgularının, 1. ve 3. aylarla kıyaslandığında gerileme sürecine girdiği
görülmüştür. 6. aydaki bulgular preoperatif döneme göre daha olumlu olmakla
birlikte, diğer çalışmalarda da tespit edildiği şekilde vitre içindeki depo triamsinolon
asetonidin etkisinin 3. aydan sonra giderek azaldığı düşünülmektedir. Jonas JB ve
arkadaşlarının çalışmasında intravitreal uygulanan 20-25 mg triamsinolon asetonidin
diffüz DMÖ bulunan gözlerdeki yaklaşık etki süresi 7-8 ay olarak tespit edilmiştir 80.
Bizim çalışmamızda bu sürenin daha kısa olması vitre içine uygulanan triamsinolon
asetonid miktarının daha az (4 mg) olması ile açıklanabilir. Nitekim 4 mg
triamsinolon uygulayan Martidis A ve ark. ile Massin P ve ark.’nın çalışmalarında da
bulgulardaki iyileşme eğiliminin 6. aya doğru gerilediği belirtilmiştir 71,78.
İntravitreal steroid uygulaması her ne kadar DMÖ’nde gerileme ve görme
keskinliğinde artış sağlıyorsa da, şu ana kadar yayınlanmış olan çalışmalarda da
ortaya konduğu üzere, bu etkisi kalıcı olamamaktadır. İntravitreal triamsinolon
asetonidin uygulamadan sonraki üçüncü ay civarında tamamen çözündüğü, altıncı ay
civarında ise etkisini kaybetmeye başladığı düşünülmektedir. Etkisinin tam olarak ne
kadar sürdüğü uzun süreli takiplerle henüz ortaya konmamış olmakla birlikte, bu
tedavinin maküla ödemine neden olan patolojik süreci durdurması veya geriye
döndürmesi zaten beklenmemektedir. Diyabetik hasarın yol açtığı, kan-retina
bariyerindeki yaygın bozulmanın neden olduğu artmış vasküler geçirgenlik ve
sızıntılar steroid etkisiyle bir süre baskılanabilse dahi, bir süre sonra, bu etki sona
erdiğinde kaçınılmaz biçimde, yeniden ortaya çıkacaktır. Dolayısıyla, diffüz
DMÖ’nin tedavisinde tek doz intravitreal steroid uygulamasının ancak semptomların
geçici bir süre kontrol altına alınmasını sağlayacağı düşüncesindeyiz. Bu kontrol,
örneğin tekrarlanacak laser fotokoagülasyon tedavisi öncesinde, laserin etkinliğini
azalttığı bilinen ödemin giderilmesine ve böylece laserin daha stabil bir alanda
uygulamasına imkan tanıyabilecektir.
Maküla ödeminin uzun süreli kontrolü için, vitre içindeki steroidin etkinliği
kaybolmaya başladığında enjeksiyonun yenilenmesi de başvurulan yöntemler
arasındadır. Ne var ki, henüz bu uygulamanın etkinliğine ve güvenilirliğine dair
herhangi bir çalışma yayınlanmamıştır. Uygulama tekrarının etkinliğinin ve yan
etkilerinin anlaşılması daha uzun takip süreli yeni çalışmalarla mümkün olacaktır.
İntravitreal
triamsinolon
asetonid
enjeksiyonunun
muhtemel
komplikasyonları enjeksiyon işlemine ve vitre içindeki kortikosterid süspansiyonuna
bağlı
olmak
üzere
iki
grupta
incelenebilir.
Enjeksiyon
işlemine
bağlı
komplikasyonlar arasında retina dekolmanı, vitre içine kanama ve endoftalmi
sayılabilir. Çalışmamızda bu komplikasyonlardan herhangi biri oluşmamıştır.
Kortikosteroide bağlı olduğu düşünülen başlıca komplikasyonlar göz içi basıncında
yükselme ve katarakt gelişimidir. Martidis A ve arkadaşları
71
, intravitreal
triamsinolon uygulaması sonrası altıncı ayda göz içi basınçlarında ortalama %13’lük
artış izlendiğini, takip ettikleri 8 gözden birinde göz içi basıncının 21 mmHg’nın
üzerinde seyrettiğini bildirmişlerdir. Aynı gruptaki 8 hastadan birinde altıncı ay
sonunda katarakt geliştiği ifade edilmiştir. Massin P ve arkadaşlarının çalışmasında
da 12 gözün 6’sında göz içi basıncının 25 mmHg’nın üzerine çıktığı, fakat topikal
monoterapi ile yeterli kontrolün sağlandığı bildirilmiştir 78. Sutter FKP ve arkadaşları
ise intravitreal triamsinolon enjekte ettikleri 33 gözün 10’unda göz içi basıncının 5
mmHg’dan fazla yükseldiğini, 6 hastada ise 25 mmHg’nın üzerine çıktığını, bunların
hepsinin topikal monoterapi ile kontrol altına alındığını açıklamışlardır. Aynı
gruptaki 1 hastada katarakt, 1 hastada ise endoftalmi geliştiği bildirilmiştir.
Çalışmamızda enjeksiyon sonrası ölçümlerde göz içi basınçları 21 mmHg’nın üzerine
çıkan 12 vakada (%30,8) göz içi basınçları topikal monoterapi (betaksolol) ile normal
sınırlara geriledi. Birinci ay sonuda ortalama göz içi basıncı 19,10 ±3,41 mmHg
olarak ölçüldü. Üçüncü ve altıncı aylardaki göz içi basıncı ölçümleri de sırasıyla
17,59 ±3,28 mmHg ve 17,46 ±2,26 mmHg olmak üzere, kabul edilebilir sınırlar
içindeydi. Çalışma grubumuzda yer alan 39 gözden 2’sinde altıncı ayda katarakt
gelişimi gözlendi ve hastalardan biri dokuzuncu, diğeri on birinci ayda katarakt için
opere oldu. İntravitreal kortikosteroid enjeksiyonunun bilinen bu komplikasyonları
laser fotokoagülasyonuna yanıt vermeyen diffüz maküla ödemli gözlerde, kronik
ödemden kaynaklanacak kalıcı görme kaybı riski göz önüne alındığında kabul
edilebilir bulunmaktadır.
6. SONUÇ
Sonuç olarak, laser fotokoagülasyona cevap vermeyen diffüz DMÖ’nde intravitreal
triamsinolon asetonidin geçici bir süre için de olsa, gerek anatomik, gerekse görsel
düzelme sağlayan, tecrübeli hekimler için uygulaması kolay, maliyeti düşük ve
komplikasyonları kabul edilebilir düzeyde bir tedavi yöntemi olduğu ifade edilebilir.
Ne var ki, esas patoloji tedavi edilmediği sürece, DMÖ’nin bu yolla kısa süreli
kontrolünün uzun dönemli prognoza olumlu etki yapması beklenmemelidir.
Tekrarlanan intravitreal triamsinolon asetonid enjeksiyonlarının uzun dönemdeki
etkinliği ve yan etkileri ortaya konmadıkça bu tedavinin diyabetik maküla
ödemlerinde
uygulanan
klasik
tedavilere
alternatif
olabilmesi
mümkün
görünmemektedir. Tekrarlanan vitre içi steroid enjeksiyonlarının ve tek doz vitre içi
steroid enjeksiyonu sonrası laser fotokoagülasyonunun etkinlikleri uzun dönemli
takipleri içeren yeni çalışmalarla araştırılmalıdır.
7. KAYNAKLAR
1. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic
Retinopathy Study report number 1. Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study Research Group. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1796-806.
2. Moss SE, Klein R, Klein BEK. The 14-year incidence of visual loss in a
diabetic population. Ophthalmology 1998; 105: 998-1003.
3. Klein R, Klein BE, Moss SE. Visual impairment in diabetes. Ophthalmology
1984; 91: 1-9.
4. Bresnick GH. Diabetic maculopathy: a critical review highlighting diffuse
macular edema. Ophthalmology 1983; 90: 1301-17.
5. Lee CM, Olk RJ. Modified grid laser photocoagulation for diffuse diabetic
macular edema: long-term visual results. Ophthalmology 1991; 98: 1594-602.
6. Pendergast SD, Hassan TS, Williams GA, et al. Vitrectomy for diffuse
diabetic macular edema associated with a taut premacular posterior hyaloid.
Am J Ophthalmol 2000; 130: 178-86.
7. Stern AL, Taylor DM, Dalburg LA, Cosentino RT. Pseudophakic cystoid
maculopathy: a study of 50 cases. Ophthalmology 1981; 88: 942-6.
8. Tano Y, Chandler D, Machemer R. Treatment of intraocular proliferation
with intravitreal injection of triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol
1980; 90: 810-6.
9. Jonas JB, Hayler JK, Panda-Jonas S. Intravitreal injection of crystalline
cortisone as adjunctive treatment of proliferative vitreoretinopathy. Br J
Ophthalmol 2000; 84: 1064-7.
10. Danis RP, Bingaman DP, Yang Y, Ladd B. Inhibition of preretinal and optic
nerve head neovascularization in pigs by intravitreal triamcinolone acetonide.
Ophthalmology 1996; 103: 2099-104.
11. Danis RP, Ciulla TA, Pratt LM, Anliker W. Intravitreal triamcinolone
acetonide in exudative age-related macular degeneration. Retina 2000; 20:
244-50.
12. Moore KL, Persaud TVN. The Developing Human. pp. 423-429, W.B.
Saunders, Philadelphia, USA, 1993.
13. Bengisu Ü. Göz Hastalıkları. s. 161-166, Palme Yayıncılık, Ankara, 1989.
14. Tasman W, Jaeger EA, Rullo C, Montzka D, Zacierka MD. Duane’s Clinical
Ophthalmology. JB Lippincott Company, 1994.
15. Albert DM, Jakobiec FA. Clinical Practice Principles and Practice of
Ophthalmology. W.B. Saunders Company, 1994.
16. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, Second Edition. Mosby, St.Louis,
USA, 2004.
17. Flynn HW, et. al. Basic and Clinical Science Course, Section 12, Retina and
Vitreous. American Academy of Ophthalmology, San Francisco, USA, 20032004.
18. Williams PL, Warwick R. Gray’s Anatomy. pp. 1163-1176, Churchill
Livingstone, London, 1980.
19. Aydın P, Akova YA. Göz Hastalıkları. s. 34-35, Güneş Kitabevi, Ankara,
2001.
20. Aydın P, Akova YA. Göz Hastalıkları. s. 15-18, Güneş Kitabevi, Ankara,
2001.
21. Klein R, Klein B. Epidemiyology of proliferative diabetic retinopathy.
Diabetes care. 1992;15:1875-91.
22. Damcı T. İnsülin Tedavisi. Diabet, Obezite ve Metabolizma Hastalıkları.
İstanbul: Diabet, Obezite ve Metabolizma Hastalıkları Sempozyumu,
2000:37-46.
23. Klein R, Klein B, Moss S, et al. The Wisconsin epidemiologic study of
diabetic retinopaty. XIV. Ten year incidence and progression of diabetic
retinopathy. Arch Ophthalmol 1994;112:1217-28.
24. Yanco L, Goldbourt V, Michaelson C, et al. Prevalance and 15 year incidence
of retinopathy and associated characteristics in middle-aged and elderly
diabetic men. Br J Ophtalmol 1983;67:759-65.
25. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. The Wisconsin epidemiologic study of
diabetic retinopathy. II. Prevelance and risk of diabetic retinopathy when age
is less than 30 years. Arch Ophthalmol 1984;102:520-6.
26. Özkan Ş, Akar S. Diabetik Retinopati. İstanbul: Türk Oftalmoloji Derneği,
2000:11-5.
27. Bresnick, G.H.: Background diabetic retinopathy. Retina. 1994:1277-1318.
The mosby Co. Toronto.
28. Fong, D.S, Ferris, F.L, Davis, M.D. and chew, E.Y.: ETDRS report no 24.
Causes of severe visual loss in the early treatment diabetic retinopathy study.
Am J Ophthal. 1999. Feb. 127 (2):137-61.
29. Klein, B.E, Klein R and Moss SE: Is serum cholesterol associated with
progression of diabetic retinopathy or macular edema in persons with younger
onset diabetes of long duration. Am J Ophthalmol 1999;128 (8):652-4.
30. Chew EY, Klein ML, Ferris FL, Remaley NA, Murphy RP, Chantry K,
Hoogwert BJ and Miller D.: Association of elevated serum lipid levels with
retinal hard exudate in diabetic retinopathy. ETDRS Report. Arch
Ophthalmol 1996; 114 (9):1079-84.
31. Davis D, Fisher MR, Gangnon RE, Banton F, Aiello LM, Chew EY, Ferris L
and Knatterud GL. Risk factors for high risk proliferative diabetic
retinopathyand severe visual loss: ETDRS Report 18. Invest Ophthalmol Vis
Sci 1998;39 (2): 233-52.
32. Browning DJ, Zhang Z, Benfield JM and Scott AO.:The effect of patient
characteristics on response to focal laser treatment for diabetic macular
edema. Ophthalmology. 1997;104 (3):466-72.
33. Takagi H, Otani A, Kiryu J and Ogura Y.: New surgical approach of
removing massive foveal hard exudates in diabetic macular edema.
Ophthalmology 1999;106 (2):249-56.
34. Aiello LM, Covallareno JD, Aiello LP and Bursell SF.: Diabetic Retinopathy.
Retina. Vitreous. Macula. WB Saunders Co. Toronto 1999:316-44.
35. Arend O, Remky A, Harris A, Bertram B, Reim M, Wolf S. Macular
microsirculation in cystoid maculopathy of diabetic patiens. Br J Ophthalmol
1995; 79 (7):628-32.
36. Gandorfer A, Messmer EM, Ulbig MW, Kampik A. Resolution of diabetic
macular edema after surgical removal of the posterior hyaloid and the inner
limiting membrane. Retina 2000; 20 (2):126-33.
37. Rosenblatt
BJ,
Benson
WE.
Diabetic
Retinopathy.
In:
Yanoff
M, Duker JS Ophthalmology second edition St Louis: Mosby, 2004:877-86.
38. Vitale S, Maguire MG, Murphy RP, Hiner CJ, Rourke L, Sackett C and Patz
A. Clinically significant macular edema in type 1 diabetes incidence and risk
factors. Ophthalmology 1995:102 (8):1170-6.
39. The ETDRS Group: Focal photocougulation treatment of diabetic macular
edema. Relationship of treatment effect to fluoroscein angiography and other
retinal characteristic at baseline. Report no: 19 Arch. Ophthalmol 1995 Sep.
13 (9):1144-55.
40. Thomas AC, Armando GA, Bernard Z. Diabetic retinopathy and diabetic
macular edema. Diabetes Care 2003; 26: 2653-64.
41. Kadonosono K, Hoh N, Ohno S. Perifoveal microcirculation before and after
vitrectomy for diabetic cystoid macular edema. Am J Ophthalmol 2000; 130:
740-4.
42. Chung MY. Surgical treatment for severe diabetic macular edema with
massive hard exudates. Retina 2000; 20: 126-33.
43. Nasrallah FP, Jalkh AE, Van Coppenolle F et al. The role of the vitreous in
diabetic macular edema. Ophthalmology 1998; 95: 1335-59.
44. Pandergast SD, Hassan TS, Williams GA, Cox MS, Morgerio RR, Ferrone
PJ, et al. Vitrectomy for diffuse diabetic macular edema associated with a taut
premacular posterior hyaloid. Am J Ophthalmol 2000; 130: 175-86.
45. Kylstra JA, Brown JC, Jaffe GJ, Cox TA, Gallemone R, et al. The importance
of fluorescein angiography and other retinal characteristic at baseline. Report
No: 19. Arch Ophthalmol 1995; 13:
46. Zewis H, Abrams GW, Blumenkranz MS, Campro RV. Vitrectomy for
diabetic macular traction and edema associated with posterior hyaloid
traction. Ophthalmology 1992; 99: 753-59.
47. Harbour JW, Smiddy WE, Flynn HW, Rubsaman PE. Vitrectomy for macular
edema associated with a thickened and taut posterior hyaloid membrane. Am
J Ophthalmol 1996; 1210: 405-13.
48. Ikeda T, Sato K, Katano T, Hayashi Y. Vitrectomy for cystoid macular edema
with attached posterior hyaloid. Curr Opinion 1998; 9: 71-75.
49. Hikichi T, Fujio N, Akiba J, Azuma Y, et al. Association between the short
term natural history of diabetic macular edema and vitreomacular relationship
in type 2 diabetes mellitus. Ophthalmol 1997; 104: 473-8.
50. Bayraktar MZ. Diyabetik Maküla Ödemi ve Tedavisi, Maküla Hastalıkları.
Türk Oftalmoloji Derneği, Ankara, 2001.
51. Menteş J. Diyabetik Makülopati ve Tedavisi. Ed: Özkan Ş, Akar S, Diyabetik
Retinopati. Türk Oftalmoloji Derneği, İstanbul, 2000.
52. Abe T, Hayasaka S, Nagaki Y, et al. Pseudophakic cystoid macular edema
treated with high-dose intravenous methylprednisolone. J Cataract Refract
Surg 1999; 25:1286–8.
53. Tranos PG, Wickremasinghe SS, Stangos NT, Topouzis F, et al. Macular
edema. Surv Ophthalmol 2004; 49: 470-90.
54. Cibis GW, Abdel-Latif AA, Bron AJ, et. al. Basic and Clinical Science
Course, Section 2, Fundamentals and Principles of Ophthalmology. American
Academy of Ophthalmology, San Francisco, USA, 2003-2004.
55. Tessler H, Lam S. Cystoid macular edema. in Pepose JS, Holland GN,
Wilhelmus KR, (eds): Ocular Infection and Imunity. pp. 553–89, CV Mosby,
St Louis, 1996.
56. Heier JS, Topping TM, Baumann W, et al: Ketorolac versus prednisolone
versus combination therapy in the treatment of acute pseudophakic cystoid
macular edema. Ophthalmology 2000; 107: 2034–8.
57. Nussenblatt RB. The natural history of uveitis. Int Ophthalmol 1990 ;14 :
303–8.
58. Yoshikawa K, Kotake S, Ichiishi A, et al. Posterior sub-tenon injections of
repository corticosteroids in uveitis patients with cystoid macular edema. Jpn
J Ophthalmol 1995; 39: 71–6.
59. McCartney HJ, Drysdale IO, Gornall AG, Basu PK. An autoradiographic
study of the penetration of subconjunctivally injected hydrocortisone into the
normal and inflamed rabbit eye. Invest Ophthalmol Vis Sci 1965; 4: 297–302.
60. Wakefield D, McCluskey P, Penny R. Intravenous pulse methylprednisolone
therapy in severe inflammatory eye disease. Arch Ophthalmol 1986; 104:
847–51.
61. Hainsworth DP, Pearson PA, Conklin JD, Ashton P. Sustained release
intravitreal dexamethasone. J Ocul Pharmacol Ther 1996; 12: 57–63.
62. Jaffe GJ, Ben-Nun J, Guo H, et al. Fluocinolone acetonide sustained drug
delivery device to treat severe uveitis. Ophthalmology 2000; 107: 2024–33.
63. Jaffe GJ, Pearson PA, Ashton P. Dexamethasone sustained drug delivery
implant for the treatment of severe uveitis. Retina 2000; 20: 402–3.
64. Jaffe GJ, Yang CH, GuoH, et al. Safety and pharmacokinetics of an
intraocular fluocinolone acetonide sustained delivery device. Invest
Ophthalmol Vis Sci 2000; 41: 3569–75.
65. Antcliff RJ, Spalton DJ, Stanford MR, et al. Intravitreal triamcinolone for
uveitic cystoid macular edema: an optical coherence tomography study.
Ophthalmology 2001; 108: 765–72.
66. Challa JK, Gillies MC, Penfold PL, et al. Exudative macular degeneration
and intravitreal triamcinolone: 18 month follow up. Aust NZ J Ophthalmol
1998; 26: 277–81.
67. Penfold PL, Gyory JF, Hunyor AB, Billson FA. Exudative macular
degeneration and intravitreal triamcinolone. A pilot study. Aust NZ J
Ophthalmol 1995; 23: 293–8.
68. Young S, Larkin G, Branley M, Lightman S. Safety and efficacy of
intravitreal triamcinolone for cystoid macular oedema in uveitis. Clin
Experiment Ophthalmol 2001; 29: 2–6.
69. Jonas JB, Kreissig I, Sofker A, Degenring RF. Intravitreal injection of
triamcinolone for diffuse diabetic macular edema. Arch Ophthalmol 2003;
121: 57–61.
70. Jonas JB, Sofker A. Intraocular injection of crystalline cortisone as adjunctive
treatment of diabetic macular edema. Am J Ophthalmol 2001; 132: 425–7.
71. Martidis A, Duker JS, Greenberg PB, et al. Intravitreal triamcinolone for
refractory diabetic macular edema. Ophthalmology 2002; 109: 920–7.
72. Bresnick GH. Diabetic macular edema: a review. Ophthalmology 1986; 93:
989-97.
73. McDonald HR, Schatz H. Grid photocoagulation for diffuse macular edema.
Retina 1985; 5: 65-72.
74. Wilson CA, Berkowitz BA, Sato Y, et al. Treatment with intravitreal steroid
reduces blood-retinal barrier breakdown due to retinal photocoagulation. Arch
Ophthalmol 1992; 110: 1155-9.
75. Schindler RH, Chandler D, Tresher R, Machemer R. The clearence of
intravitreal triamcinolone acetonide. Am J Ophthalmol 1982; 93: 415-7.
76. Scholes GN, O’Brien WJ, Abrams GW, Kubicek MF. Clearence of
triamcinolone from vitreous. Arch Ophthalmol 1985; 103: 1567-9.
77. Ciardella AP, Klancnik J, Schiff W, et al. Intravitreal triamcinolone for the
treatment of refractory diabetic macular oedema with hard exudates: an
optical coherence tomography study. Br J Ophthalmol 2004; 88: 1131-6.
78. Massin P, Audren F, Haouchine B, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide
for diabetic diffuse macular edema. Ophthalmology 2004; 111: 218-24.
79. Ferrari MT, Sborgia L, Furino C, et al. Intravitreal triamcinolone acetonide:
valuation of retinal thickness changes measured by optical coherence
tomography in diffuse diabetic macular edema. Eur J Ophthalmol. 2004; 14:
321-4.
80. Jonas JB, Degenring RF, Kamppeter BA, et al. Duration of the effect of
intravitreal triamcinolone acetonide as treatment for diffuse diabetic macular
edema. Am J Ophthalmol. 2004; 138: 158-60.
81. Sutter FKP, Simpson JM, Gillies MC. Intravitreal triamcinolone for diabetic
macular edema that persists after laser treatment. Ophthalmology 2004; 111:
2044-49.