kd_bf07_rv01_tanısal_rahım_ıcı_gırısım_ıcın_ona..

TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (DİYAGNOSTİK KÜRETAJ) İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K
Hasta ID No:
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Kimlik No:
□E
Sayın Hastamız / Hasta Yakınımız,
Tıbbi durumunuz ve hastalığınızın tedavisi için size önerilen tıbbi / cerrahi tedavi ve tanıya yönelik tüm
işlemler hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Tıbbi tedavi ve cerrahi girişimlerin
yararlarını ve olası risklerini öğrendikten sonra yapılacak işleme rıza göstermek ya da göstermemek
yine kendi kararınıza bağlıdır.
Bu açıklamanın amacı sizi korkutmak ya da endişelendirmek değil, sağlığınız ile ilgili konularda
alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmektir. Arzu ettiğiniz takdirde sağlığınız ile ilgili
tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir yakınınıza verilebilir.
Bu form, sizi takip eden hekimin size uygulanması planlanan tedavi / girişimin riskleri ve alternatif
tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmesine yardımcı olarak hazırlanmıştır. Lütfen bu formu tamamen
ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından
giderildikten sonra bu onam formunu imzalayınız.
1.
ÖN TANI / TANI:……………………………………
HASTALIĞINIZ HAKKINDA GENEL BİLGİ:
Tanısal rahim içi girişim (diyagnostik küretaj) rahim ağzı (serviks) genişletildikten sonra rahim içi ve
servikal kanaldan doku örneği alınması işlemidir. Bu girişimde bölgesel ya da genel anestezi kullanılır.
2.
ÖNERİLEN TEDAVİ: Tanısal rahim içi girişim
Önerilen cerrahi girişim yöntemi:
Karından kesi ile (abdominal) 3.
Kapalı yöntem (laparoskopik) TARAF UYGULAMASI İSE;
Sağ 4.
Hazneden (vajinal) Sol İki Taraf ANESTEZİ UYGULAMASI:
Seviye: ……………………………………………..
Yok Var Yapılacak işlem için anestezi uygulaması yapılacağı, anestezi uygulaması hakkında Anestezi Uzmanı
tarafından bilgilendirilerek onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
5.
KAN VE KAN ÜRÜNLERİ KULLANIMI:
Yok Var Yapılacak işlem için kan ve kan ürünleri kullanımı yapılacak ise bu konuda da bilgilendirilme yapılarak
onam alınacağı konusunda bilgi verildi.
KD_BF07_RV01
1/4
20.01.2016
TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (DİYAGNOSTİK KÜRETAJ) İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
6.
ÖNERİLEN TEDAVİNİN RİSKLERİ
Tedavisiz durumumun devam etmesi durumunda riskler ve zararlar olabileceği gibi, benim için
planlanan cerrahi tanısal işlemlerle ilgili de riskler vardır. Cerrahi, medikal ve/veya tanısal işlemlerin
tümüne özgü olan enfeksiyon, damarlarda ve akciğerde kan pıhtısı oluşumu, kanama, alerjik
reaksiyon, kalp krizi, akciğerlerde havalanma azlığı (atelektazi) ve hatta ölümün olabileceğinin
farkındayım. Bana uygulanacak olan girişimle ilgili ayrıca aşağıdaki risklerin de bulunduğu bana
ayrıntılı olarak anlatıldı. Burada söz konusu edilen risklerden bazısı veya bazıları oldukça enderdir.
Ayrıca burada belirtilen cerrahi girişim riskleri özellikle şişman, daha önce karın ameliyatı geçirmiş ya
da mevcut bir hastalığı olanlar (örneğin kalp hastalığı, şeker hastalığı, yüksek kan basıncı) ve sigara
içenlerde daha yüksektir.
Tanısal rahim içi girişime özgü riskler aşağıda sıralanmıştır:
•
Rahim ağzının zedelenmesi, yırtılması, gerekirse rahmin alınması riski
•
Rahmin delinmesi, çevre organların (bağırsaklar, mesane, büyük damarlar gibi) hasar görmesi,
cerrahi düzeltilmesi zorunluluğu
•
Kanama ya da rahmin yırtılması sonucu rahmin alınması
•
Rahim ağzının genişletilememesi ve örnekleme işleminin yapılamaması
•
Rahim ağzındaki genişletilmeye bağlı rahim ağzında hasar ve sonraki gebeliklerde erken
dönemde düşük riskinin ortaya çıkması
Yukarıda mevcut durumlardan biri veya birkaçı nedeniyle işlemin açık ameliyata (laparotomi) dönme
ve zarar görmüş organların tamir veya çıkarılması riski bulunmaktadır. Rahim içinde yapışıklık
oluşması ya da önceden mevcut olan yapışıklıkların devam etmesi söz konusu olabilir. Uyutma veya
uyuşturulmada kullanılan ilaçlara veya ameliyatta kullanılacak ilaçlara karşı beklenmeyen cevaplar
(reaksiyonlar) gelişebilir. Yukarıda belirtilen türde zedelenme veya zedelenmeler, o sırada veya daha
sonra bir ameliyat yapılmasını gerektirebilir. Sonuç olarak şunu anlıyorum ki tanısal amaç için önerilen
bu girişimin istenmeyen olası etkilerinin tamamını listelemek mümkün değildir. Tanısal girişim
yapılması ile durumum aydınlatılamayabilir hatta ender bazı durumlarda daha kötüleşebilir. Eş
zamanlı yapılacak bazı ek cerrahi girişimler riski artırabilir.
7.
ÖNERİLEN TEDAVİDEN SAĞLANMASI ÖNGÖRÜLEN POTANSİYEL YARARLAR
Tanı amaçlı bir işlem olması dolayısı ile daha doğru bir tanı ile yapılacak bir tedavinin başarısının
yüksek olmasını sağlayacağı öngörülebilir.
8.
ÖNERİLEN TEDAVİNİN BAŞARI OLASILIĞI
Muayene ve ultrasonografi bulgularına göre yapıldığında başarı şansı yüksektir. Gerektiğinde
ultrasonografi kılavuzluğunda uygulanması başarısını yükseltmektedir.
KD_BF07_RV01
2/4
20.01.2016
TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (DİYAGNOSTİK KÜRETAJ) İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
9.
OLASI ALTERNATİF İŞLEM(LER)
Girişim yapılmadan önce alternatif olarak kullanılabilen görüntüleme teknikleri (ultrasonografi,
bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans) alternatif yöntemler olarak benimle tartışılmıştır.
10.
NEKAHET DÖNEMİNDE HASTANIN YAPMASI / DİKKAT ETMESİ GEREKENLER
Genel jinekolojik benzer işlemlerdekine benzer uyarılar alırsınız. Ameliyat işlemine bağlı olarak
ameliyatı gerçekleştiren hekimin kişiye özel önerileri olabilir. Ameliyat sonrası verilen istirahat
süresine uyulması, beslenme uyarılarına dikkat edilmesi gerekir. Ameliyat sonrası hekimin sizi tekrar
değerlendirmek istediği dönemde hekime başvurunuz.
11.
ÖNERİLEN TEDAVİYİ REDDETMENİN OLASI SONUÇLARI
Tedavi olmazsam oluşacak durumum hakkında aşağıdaki anlatıldığı şekilde bilgilendirildim Mevcut
sorunum ne olduğunu aydınlatmaya yönelik yapılması önerilen bu işlem yapılmadığında durumumun
ne olduğu anlaşılamayabilir ve ileride önerilen tedavim eksik veya yanlış planlanabilir. Eş zamanlı
yapılabilecek bazı girişimler ile tedavime yönelik işlemler eksik kalabilir. Böylece durumum daha
kötüye gidebilir.
ÖNERİLEN GİRİŞİMİN KAPSAMI VE ONAYLAMA
Doktorum tarafından önerilen tedavi ile ilgili sözel olarak detaylı bilgilendirildim, işlem için
hazırlanmış olan bilgileri okudum. Açıklama istediğim tüm sorularımı yeterli şekilde cevaplandırıldı.
Acil ve beklenmedik durumlarda kan ve kan ürünleri uygulamalarına izin veriyorum.
Doktorum, uygulamanın seyri sırasında önceden öngörülebilen ya da öngörülemeyen
durumlara bağlı olarak ek bir tıbbi uygulama gerektiren durum ortaya çıkabileceği bilgisini verdi.
Gerekli görülmesi halinde, doktorum ve ekibinin bu formda tanımlananlar dışında yapılacak ilave bir
girişimini, yalnızca sağlığıma yönelik ciddi zararların önlenmesi ve yaşamımın kurtarılması için
uygulanabileceğini anlıyor ve kabul ediyorum.
Girişimler sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik
rezonans vb. tıbbi cihazların kullanılmasının gerekebileceğini; bu cihazların / uygulamaların
bazılarında sağlığım üzerinde olumsuz etkilere neden olabilecek ışınlara maruz kalabileceğimi biliyor,
gerekli görülmesi halinde bu tıbbi cihazların kullanılmasını onaylıyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal
eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik
personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video
kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim
açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Bu işlemin medikal/paramedikal personelin eğitiminde eğitimsel rolü olabileceğinden medikal
KD_BF07_RV01
3/4
20.01.2016
TANISAL RAHİM İÇİ GİRİŞİM (DİYAGNOSTİK KÜRETAJ) İÇİN
AYDINLATILMIŞ HASTA ONAM FORMU
eğitimin geliştirilmesi ve/veya ürün kullanımının geliştirilmesi amacıyla öğrencilerin ve/veya teknik
personelin işleme katılımını kabul ediyorum. Ayrıca işlem esnasında gerekirse fotoğraf veya video
kaydı yapılabileceğini biliyor ve bunu da onaylıyorum. Bu çekilen kayıtların da ismimim
açıklanmaması kaydıyla bilimsel amaçlarla kullanılmasını kabul ediyorum.
Önerilen girişimin ortalama maliyeti konusunda bilgi aldım.
Sağlığım ile ilgili olarak yapılabilecek uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak doku /
organların, bunların görüntülerinin veya doku / hücre kültürlerinin, bilimsel amaçlı incelenmesine,
saklanmasına, kullanılmasına, yok edilmesine itiraz hakkımın bilincinde olarak yetki ve onay
veriyorum.
ONAY BİLGİLERİ
Ben ………………………………………….……………………………, bu formun içeriğini anladım ve
Dr. ................................................................... nın yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında Yakın Doğu
Üniversitesi Hastanesi doktorlarının uygulayacağı tedaviyi ve diğer sağlık çalışanlarının vereceği
bakımı bilincim yerinde olarak kabul ediyorum.
Hastalığımın tedavisi için gerekli olan ilaçların, tetkik ve girişimlerinin tümünün uygulanmasına izin
veriyorum.
Tarih:
İmzası:
Saat:
Onay Hastanın Yasal Temsilcisinden Alındı ise;
Yasal Temsilcinin Yakınlık Derecesi:
□ Hastanın bilinci kapalı
□ Hasta 18 yaşından küçük
□ Hastanın karar verme yetisi yok
□ Acil
Şahit (hastane çalışanı haricinde bir kişi mevcutsa);
Adı-Soyadı:
İmzası:
Tarih:
Saat:
İmzası:
Tarih:
Saat:
Tarih:
Saat:
Bilgilendirmeyi Yapan Hekimin;
Adı-Soyadı:
Tercümanın (ihtiyaç duyulması halinde);
Adı-Soyadı:
İmzası:
•
18 yaşın üzerindeki hastaların kendilerinden,
•
15-18 yaş arasındaki hastaların kendilerinden ve ayrıca yasal temsilcilerinden,
•
Bilinci kapalı olan, 15 yaşın altında olan, tıbbi acil durumlarda ve karar verme yetisi bulunmayan hastaların
yasal temsilcisinden rıza alınır.
KD_BF07_RV01
4/4
20.01.2016