diferansiye tiroid kanserlerinde adjuvan tedaviler ve takip

DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİNDE
ADJUVAN TEDAVİLER VE TAKİP
DR SEDAT ÇAĞLI
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KBB ve BBC AD
KONYA 22.11.2008
 ADJUVAN
TEDAVİLER
– TİROİD HORMON SÜPRESYONU
– RADYOAKTİF İYOT
– RT
– KT
TİROİD HORMON SÜPRESYONU

Progresyon ve rekürrensi azaltmak için
– suprafizyolojik dozlarda
– tiroid hormonu verilmesi

DTK büyük kısmı TSH reseptörleri içerir.

T4(thyroxine, uzun etkili, YÖ 7 gün).
T3(triiyodotironin, daha kısa etkili, YÖ 8 saat)

Hedef » TSHyı normal alt değerleri düzeyinde
tutmak.
RADYOAKTİF İYOT

En çok kullanılan
– 131I , YÖ 8 gün.
– daha kısa ömürlü olanı

123I
dür, YÖ 13 s
Destrüktif ß partiküller
– follikül içinde oluşur
– özellikle tiroid parankim hücreleri üzerine etki eder.

Büyük dozlarda
–
–
–
sitotoksik etkiler görülür.
Folliküler hücrelerdeki piknoz ve nekroz
kolloid kaybı ve glandın fibrozisi ile sonuçlanır.

Seçilmiş uygun dozlarda
– etraf dokulara ciddi hasar vermeden
– tiroidin tamamı tahrip edilebilir.

Oral kullanıma uygun
– Sodyum iyodide 131I (IODOTOPE THERAPEUTIC)
– Kapsül veya solüsyon

TSH ile iyot uptake uyarılarak sıklıkla metastazların
tedavisinde etkin bir şekilde kullanılır.
 RAİ
3 amaç için verilir
 Artık
normal tiroid dokusunu destrükte eder
– Takiplerde kullanılacak TVS ve Tg nin sensitivitesini arttırır
 Okült
mikrokarsinom odaklarını tahrip eder.
– Rekürrensi ve hastalığa özgü mortaliteyi azaltır.
 Persistan
kanser tanısı için daha duyarlı olan
postablatif TVS imkan verir
Nelere dikkat edilmeli?


Tedavi öncesi iyot içeren ilaçlar ve iyotlu
kontrast maddeler kullanılmamalı
2 hafta önce iyottan fakir diyete geçilmeli
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
İyotlu tuz, deniz tuzu
Süt, dondurma, peynir ve yoğurt vb
Yumurta
Deniz ürünleri
Tütsülenmiş besinler
Kırmızı gıda boyası içeren gıda ve ilaçlar(vitaminler)
Çikolata
Soya ve ürünleri
Pekmez
Tuzlu yiyecekler (pizza, kuruyemiş, kızarmış patates vb)









30 mCi den yüksek dozlarda yatırılmalı
3 gün izolasyon
Radyoaktif iyot idrar, dışkı, ter vb vücut
sıvılarıyla atılır.
Yeterli hidrasyon, bol su içmeli
Gebe olmamalı ve bebeğini emzirmemeli
Tek kullanımlık malzemeler kullanılmalı
3. gün ölçüm yapılır, tehlikeli düzeyde radyasyon
bulunmazsa taburcu
Ayrı odada yatmalı, cinsel ilişki yasak
Etraftaki kişilere en az bir kol boyu mesafede
olmalı
RADYOTERAPİ

İlk tedavi planlamasında nadiren kullanılır.
– İleri yaş, büyük tümör çapı ve tiroid dışı yayılım major prognostik faktörler

Klavuzlarda bu konuda genel bir görüş birliği vardır
– İyot tutmayan unrezektabl tümörlerde
– 45 yaşından büyük, etraf dokularda gros tümör invazyonu
– RAİye cevap vermeyen mikroskopik veya küçük makroskopik tümörler.
– Seçilmiş yüksek risk grubundaki hst cerrahi ve RAİ ile birlikte lokal kontrolü
arttırmak için
– Genellikle boyun ve üst mediastene 50-60 Gy ve gros rezidüel hastalık için 5-10
Gy boost önerilmekte
KEMOTERAPİ

Deneyim sınırlı

Rekürren tmlerin büyük kısmı cerrahi, RAİ veya RT’ye iyi cevap verir.
Esas endikasyon cerrahi unrezektabl, RAİ’ye cevapsız, RT verilmiş
veya RT için pek uygun olmayan durumlardır
 23 tek ajan, 25 ilaç kombinasyonu. Doxorubucine ve
bleomycin.Doxorubucine %38 cevap bildirilmiş.

– Kombinasyon rejimlerinin doxorubucine üstünlüğü yok.

Dediferansiye TK »
– Hedeflenmiş tedaviler- RET proto-oncogene veya BRAF.
– Rediferansiasyon tedavisi -PPARg (peroksizom proliferator activated receptor)
receptor)
agonistler
– İyot tutulumunu arttırmaya yönelik- retinoik asit, histon deasetilaz inh.
TAKİP
– Tg
– TVS
– USG
– PET
TAKİP

Rekürrens ve tiroid kanserinden ölüm riskine göre

Teşhis ve ilk tedavinin ardından elde edilen veriler

İlk 2 yıl takipleri tüm risk grupları için benzerdir.
2. yıldan sonra ilk tedaviye cevaba göre yeniden değerlendirilip
(mükemmel, kabul edilir, tam olmayan), takip sıklığı ve parametreleri
değiştirilebilir

Başlangıçtaki agresif tedaviye rağmen gros hastalık
veya uzak metastaz varsa bu hasta için daha yoğun
bir takip programı yapılmalı
– TVS, FDG-PET ve diğer radyolojik incelemeleri de içerecek şekilde
Tg

Tg DTK için primer marker
– Glikoprotein, normal tiroid follikülünde, az miktarda sekrete edilir.
– DTK’ların büyük kısmı, benign tiroid neoplazmları ve guatrda da
– Preop değ. çok az katkısı var, esas olarak total veya totale yakın
tiroidektomi sonrası nüks veya met. hst. tesbitinde kullanışlı bir marker
– Total tiroidektomi veya ablasyon sonrası tesbit edilmemelidir.

Kötü diferansiye olgularda klinik olarak belirgin rekürrens varlığında
bile minimal Tg yüksekliği görülebilir.

Aynı laboratuvarda ölçülmeli (aynı kan örneklerinde farklı Tg assay
ile yapılan ölçümlerde farklı değerler elde edilebilir)

Anti-tg antikorlar(tiroid kanserlilerin %15-25’i)
– IRMA
– Recovery test

Yanlış düşük Tg ölçümü.

Duyarlılığı TSH stimülasyonuyla arttırılabilir.
Tg
 Endojen
TSH stimülasyonu
– Tiroid hormon tedavisinin kesilmesiyle(4-6hafta) sağlanır.
– T3 için bu süre 2 haftadır.
– TSH >30-35 mU/L, Tiroglobulin ve tüm vücut sintigrafisiyle(TVS)
metastastatik hastalık ve tiroid bez yatağındaki rezidüel doku
tanınabilir.
 Rekombinan
insan TSH sı(THYROGEN)
– Hem normal hem de malign dokularda radyoaktif iyotun
tutulmasını ve tiroglobulin sekresyonunu arttırır.
– Hastaların süpresif tedaviyi kesmelerine ve hipotiroid durumda
kalmalarına gerek yok
– 0.9mg/gün im, 2 gün, 3.gün RAİ

RAİ verilmiş, süpresyon altında ve tam remisyonda
olduğu düşünülen hst %98’inde Tg tesbit edilemez

Büyük met. olan hst tamamında yüksektir

İzole lenf nodu met %20’sinde veya küçük AC met
%5’inde Tg tesbit edilemez.

Stimüle Tg bile %5 ve %1’inde tesbit edilemez.

Süprese Tg yüksekse » TVS yap

Sınırda ise » stimüle Tg bak

Genellikle TVS ile koreledir

Tg yüksek fakat TVS negatif » terapötik RAİ ve
tarama
yüksek, TVS negatif » 201Tl tarama
kullanılabilir (RAİ konsantre etme yeteneğini kaybetmiş tm)
 Tg
– Uygulaması basit, tiroid hormon kesilmesine gerek yok
– 201Tl en yüksek sensitivite(%94), 131I en yüksek spesifite(%99)
 Tc-99m
sestamibi veya tetrafosmin de
alternatif görüntüleme ajanları
– DTK takibinde kullanılabildiği gibi rekürren medüller ve hurthle hücreli
karsinomda kullanılır. 201Tl dan daha sensitif
 PET
RUTİN DİYAGNOSTİK TVS

TVS yerini, düşük risk grubunda uyarılmış Tg ölçümü ve
boyun USG’ye bırakmıştır.

Gebelik sorgulanmalı, test edilmeli

Ne ETA, ATA ne de NCCN düşük risk grubunda 1 yıl
sonra rutin TVS önermemekte.

Diyagnostik TVS rekürren hastalığın tesbitinde
– diğer bulgular olmadıkça anlamlı olabilecek bilgi vermemektedir
– rekürren hastalığın taraması için rutin olarak önerilmemektedir
Boyun USG

DTK hst için primer görüntüleme yöntemi

Tg ile birlikte mükemmel sensitivite ve negatif prediktif
değerlere sahip

Kullanıcıyla çok ilişkilidir, tiroid hastalıkları ve patolojilerine
karşı özel ilgisi ve deneyimi olmalı, mümkünse aynı kişi

Santral ve lateral boyun kompartmanları da değerlendirilmeli

İİAB ile birlikte daha doğru sonuçlar alınabilir.
PET

Tedavi başlangıcında nadiren gerekli

En iyi endikasyon kötü DTK lerini lokalize etmek

Kötü diferansiye veya hurthle hücreli kanserlerin
başlangıç evrelemesinde
– TVS, serum Tg ve diğer görüntüleme yöntemleriyle birlikte
kullanılabilir.

İyot tutmayan rekürrenslerin tesbitinde major yöntem.
Tiroid kanserinden ölüm riskine göre gruplar
Çok dü
düşük risk
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
Teş
Teşhis anı
anında
yaş
yaş
<45 yaş
yaş
<45 yaş
yaş
>45 yaş
yaş
Primer tümör
çapı
apı
<1 cm
1-4 cm
Histoloji
Klasik PTK, tiroid
içine sı
sınırlı
rlı
Klasik PTK, tiroid
içine sı
sınırlı
rlı
Genç
Genç hasta(<45 yaş
yaş)
Klasik PTK>4 cm
veya vaskü
vasküler invazyon
veya mikroskopik
ekstratiroidal yayı
yayılım
veya herhangi boyutta
bir tü
tümörle birlikte kö
kötü
histolojik tip
Yaş
Yaşlı hasta(>45 yaş
yaş)
Klasik PTK<4 cm
Kötü histolojik tip<1tip<1-2
cm, tiroid içine sı
sınırlı
rlı
>4 cm klasik
PTK
Kötü histolojik
tip>1tip>1-2 cm(tall
cm(tall
cell,
cell, columnar,
columnar,
insuler ve kö
kötü
diferansiye)
diferansiye)
Rezeksiyonun
tam olup
olmadığı
olmadığı
tam
tam
tam
Tam olmayan
Lenf nodu
tutulumu
yok
Var veya yok
Var veya yok
Var veya yok
Uzak metastaz
yok
yok
yok
Matematiksel hesaplara girmeden kolayca elde edilebilecek klinik
faktö
faktörler kullanı
kullanılarak tiroid kanserinden ölüm olası
olasılığı temelinde hastalar
4 gruba ayrı
ayrılır.Tuttle
r.Tuttle M, 2008, Endocrinol Metab Clin N Am(MSKCC)
Am(MSKCC)
var
 Çok
–
–
–
–
–
–
–
düşük riskli hasta grubu
Genç hasta(<45 yaş)
Küçük tm(<1cm)
İntratiroidal
İyi diferansiye
Tedavi rehberlerinde bu grup için RAİ önerilmez
Bu grup için hemitiroidektomi de yeterlidir
Takiplerde esas parametre USG’dir(yılda 1).
TSH süpresyonu

ATA » Yüksek risk grubu haricinde 0.1-0.4mU/L TSH

ETA ve BTA »» tüm hastalarda TSH<0.1mU/L

Yaşlı hastalarda » 0.1mU/L nin altındaki TSH
değerlerinde AF ve osteoporoz riski

ETA » hastalıksız 3-5 yılın sonunda süpresyon
azaltılabilir(yüksek riskli hasta olsa bile)
Hangi hastalara RAİ verilmeli?
ÇOK DÜ
DÜŞÜK
RİSK
DÜŞÜK Rİ
RİSK
ORTAORTA-YÜKSEK Rİ
RİSK
NCCN
2006
önerilmez
Postop tanı
tanısal TVS tiroid yatakta
tutulum veya metastatik hst veya
stimü
stimüle Tg>1ng/ml
Tg>1ng/ml
Postop tanı
tanısal TVS tiroid yatakta
tutulum veya metastatik hst veya
stimü
stimüle Tg>1ng/ml
Tg>1ng/ml
ATA
2006
önerilmez
TNM evre II’
II’lerin tamamı
tamamına yakı
yakını
ve seç
seçilmiş
ilmiş evre I(multifokal
I(multifokal,, nodal
hst,
hst, ekstratiroidal yayı
yayılım, vaskü
vasküler
invazyon ve kö
kötü histolojik tip)
TNM evre III ve IV lerin tamamı
tamamı
ETA
2006
önerilmez
Yaş
Yaş<18
primer tm 1-4 cm,tiroid
cm,tiroid içine sı
sınırlı
rlı
kötü histolojik tip
Ekstratiroidal invazyon,
invazyon, lenf nodu
tutulumu veya uzak met, tam
olmayan rezeksiyon
BTA
2002
önerilmez
>1 cm tm olan hst büyük kı
kısmı
smına
>1 cm tm olan hst büyük kı
kısmı
smına
– Küçük(<1-2cm), intratiroidal, iyi diferansiye
papiller kanser, kötü histolojik özelliklerin ve
tiroid dışına metastazın olmadığı hastalarda
RAİ önerilmiyor.
– Yüksek riskli hastalarda rutin öneriliyor
– Düşük riskli hastalarda kullanımı ise
tartışmalı (hastaya özgü risk-fayda hesabı)
 Primer faydası tarama testlerinin spesifitesini ve
sensitivitesini arttırması
– Ablasyon yapılacak hasta ötiroid olmalı
TAKİP STRATEJİSİ
Çok dü
düşük risk
Düşük risk
Orta risk
Yüksek risk
<1cm, lobektomi
yapı
yapılmış
lmış olabilir
Lokal veya uzak met yok,
tümü çıkarı
karılmış
lmış,,
ekstratiroidal yayı
yayılım yok,
agresif histolojik öz.yok, RAİ
RAİ
yapı
sa tiroid yatak
yapılmış
lmışsa
dışında
ışında tutulum yok
İlk cerrahi sı
sırası
rasında
mikroskopik
ekstratiroidal yayı
yayılım
var veya agresif
histoloji
Gros ekstratiroidal
yayı
yayılım var, inkomplet
tm rezeksiyonu,
ablasyon sonrası
sonrası
taramada tiroid yatak
dışında
ışında tutulum, lokal
veya uzak metastaz
Süprese Tg
6-12 ay, takiben
yıllı
llık
İlk yı
yıl 66-12 ay, takiben yı
yıllı
llık
İlk 11-2 yı
yıl 6 ayda bir,
takiben yı
yıllı
llık
İlk 33-5 yı
yıl 6 ayda bir,
takiben yı
yıllı
llık
Stimü
Stimüle Tg
kullanı
kullanılmaz
Süprese Tg tesbit
edilemezse 12.ayda. Tg
tesbit edilmiş
edilmişse stimü
stimüle
Tg’
’
ye
gerek
yok
Tg
Süprese Tg tesbit
edilemezse 12.ayda.
Tg tesbit edilmiş
edilmişse
stimü
ü
le
Tg’
stim
Tg’ye gerek
yok
Süprese Tg tesbit
edilemezse 12.ayda. Tg
tesbit edilmiş
edilmişse stimü
stimüle
Tg’
’
ye
gerek
yok
Tg
Boyun USG
Yılda bir veya daha
az
6-12. aylarda, takiben 33-5
yıl, yı
yılda bir
6-12. aylarda,
takiben 33-5 yı
yıl, yı
yılda
bir
6-12. aylarda, takiben
3-5 yı
yıl, yı
yılda bir
TVS
kullanı
kullanılmaz
Stimü
Stimüle Tg negatif ve boyun
USG normal ise gerek yok
Yardı
Yardımcı
mcı olabilir
Yardı
Yardımcı
mcı olabilir
Çocukluk çağı DTK
 RAİ
tartışmalı
 Bir çok merkez ve otör
–
–
–
TVS
30mCİ ile ablasyon
Büyük çocuk ve adolesanlarda
 Tiroid yatağında tümör varsa 100mCi
 Lenf nodu tutulumu varsa 150mCi
 AC met varsa 175-200mCi
– T4 ile süpresyon önerilmekte.
 Kemik mineral yoğunluğunda azalma olabilir
– Takip » yılda 4 kez USG ve Tg, yılda bir TVS (Takiplerde
aktif timus bezinin yanlış değerlendirmelere neden olabileceği
unutulmamalı)
Gebelik ve DTK

1/1000 hamilede DTK görülür (hCG nin TSH reseptö
reseptör uyarı
uyarıcı etkileri).

Gebelikte cerrahi » anne ve bebeği anestezi komp. riske sokar.

Hamile veya emziren anneler tanı ve tedavi amaçlı RAİ kullanımı için
uygun değil. Kesin kontrendike.

T4 ile süpresyon » maternal hipertiroidiye dikkat.

Gebelikteki seyri gebe olmayanlara göre farklı değil

Gebelikte yapılmasıyla, gebelikten sonraki ilk birkaç içinde yapılması
arasında fark yok.

Fakat 1 yıldan fazla olan gecikmelerde kanserle ilişkili ölüm
oranlarında artış.

DTKlerinin çok büyük kısmı tedavi edilebilir

Multidisipliner yaklaşım gerektirir.

Primer tedavi tüm vakalarda cerrahidir, rekürrens veya ölüm açısından
yüksek riskli durumlarda ilave tedaviler verilebilir.

İlk tedavi protokolü ve takipleri prognostik faktörler ve nüks veya rezidü
ihtimaline göre bireyselleştirilmeli

Takip nonspesifik(fizik muayene, USG) ve spesifik(Tg, TVS) yöntemlere
dayanır. Kombine kullanımlarıyla persistan veya rekürren hst erken
tanınabilir.

rhTSH kullanımıyla hst yaşam kalitesi iyileştirilebilir.

PET umut vaatetmektedir

RAİ tutmayan uzak met ile ilgili tedaviye yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır