endodontik tedavilerde apikal rezeksiyon izmir 2007

1
T.C
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞHEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
DİŞ HASTALIKLARI ve TEDAVİSİ
ANABİLİM DALI
ENDODONTİK TEDAVİLERDE
APİKAL REZEKSİYON
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi: Seldan ÖZDEMİR
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK
İZMİR 2007
2
ÖNSÖZ
Bitirme tezimizin hazırlanması sırasında yardımlarını aldığımız çok değerli
Hocamız Prof. Dr. Necdet ERDİLEK’e ve beni her zaman destekleyen
aileme teşekkürü bir borç bilirim.
Stj. Dişhekimi Seldan ÖZDEMİR
3
İÇİNDEKİLER
Sayfa
1. Giriş ve Amaç...............................................................................................................2
2. Genel Bilgiler................................................................................................................3
- Endodontik Cerrahi ........................................................................................................3
3. Apikal Rezeksiyon........................................................................................................5
- Apikal Rezeksiyonun Endikasyonları............................................................................6
-Apikal Rezeksiyonun Kontrendikasyonları....................................................................6
4. Apikal Rezeksiyonun Uygulama Yöntemleri..............................................................7
- Hastanın ve Operasyon Sahasının Hazırlanması...........................................................7
- Anestezi ve Hemostaz...................................................................................................8
- Ensizyon........................................................................................................................9
- Flep Tasarımı...............................................................................................................11
- Hep kaldırılması ve osteotomi.....................................................................................11
- Periradiküler Küretaj...................................................................................................13
- Kök Ucu Rezeksiyonu.................................................................................................13
- Kök Ucu Preparasyonu...............................................................................................14
- Kök Ucu Dolgu Maddeleri.........................................................................................15
- Operasyon Sahasının Kapatılması..............................................................................17
- Operasyon Sonrası Bakım ve Öneriler.......................................................................18
-Operasyon Sonrası Takip ve Gözlem..........................................................................20
5. Apikal Rezeksiyonda YDR Tekniği.........................................................................21
-Greft Materyalleri........................................................................................................23
6. Tartışma....................................................................................................................25
7. Sonuç........................................................................................................................30
Kaynaklar.....................................................................................................................30
4
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Günümüz diş hekimliğinin en büyük amacı çiğneme, fonasyon ve estetik yönünden son
derece önemli olan doğal dişleri koruyarak daha uzun süre ağızda tutmaktır. Dişlerde
meydana gelen patolojileri düzeltmek ve kaybolan fonksiyonların yerine getirilmesi diş
hekiminin temel uğraş alanlarıdır. Mevcut dişlerde çürükle meydana gelen patoloji ve
madde kayıpları konservatif ve endodontik tedavi yöntemleriyle,· periodontal dokularda
meydana gelen harabiyet ise periodontolojik tedavilerle elimine edilerek doğal dişler
ağızda mümkün olduğunca tutulmalıdır. Dişin çekimi ise hekimin en son başvuracağı
yöntem olmalıdır. (12,13)
Endodontistlerin amacı, kök kanal sistemleriyle ilişkili tüm periapikal lezyonları,
kistleri cerrahi girişim olmaksızın yalnız kök kanal sistemiyle iyileştirmektir. Bugün
kistler haricindeki tüm periapikal lezyonların kök kanal tedavisiyle iyileştikleri
bildirilmiştir. Ancak kistlerin cerrahisiz yöntemle tedavisi henüz kesin delillerle ortaya
konamamıştır.(5)
Periapikal soruru çözmede cerrahi olmayan tedavi yetersiz ya da olanaksız
olduğunda çekime karşı tek seçerek cerrahi yaklaşımdır. Gittikçe gelişen endodontik
tedavi yöntemlerine karşın apikal rezeksiyon hala günümüz diş hekimliğinde sıklıkla
uygulanan bir yöntem olarak önemini korumaktadır.(6,12,13)
Apikal rezeksiyonda; ensizyon, iyi retrakte edilmiş lambo, patolojik granülasyon
dokusunun yeterli küretajı, nekrotik pulpanın uzaklaştırılması, kök kanalının
preparasyonu, dezenfeksiyonu ve uygun bir madde ile doldurulması başarının ön
koşullarındandır.(13)
İlk olarak periodontal tedavilerde uygulanan YDR yapılan pek çok araştırma
sonucunda, büyük periapikal lezyonlar, endodontik -periodontolojik lezyonlara sahip
apikal rezeksiyon olgularında da uygulanabilmektedir.(12)
5
2-GENEL BİLGİLER
Endodontik Cerrahi
Endodontik cerrahi, patolojik oluşumları ve buna neden olan ajanların periapikal
sahaya ulaşmaları ve bölgeye, klinisyenin kök-kanal sisteminden geçemediği
durumlarda endikedir. (13)
Cerrahi olmayan endodontik tedavinin periapikal enflamasyon veya enfeksiyonu
önlediği ve öncelikle dişlerin cerrahi olarak açılmadan restore edilmesine izin verdiği
kabul edilmiştir. Yine de vakalarda küçük yüzdelerde olsa da başarısızlık ortaya
çıkmaktadır. Böyle vakalarla karşılaştığı zaman klinisyen başarı oranını arttırmak için
cerrahi içeren alternatif tedavilere başvurmalıdır. (6,19)
Apisektomi (apikal rezeksiyon) teriminin literatürlerdeki anlamı "kök ucunun
amputasyonu" olmasına rağmen yıllardır hatalı olarak bu teri m endodontik cerrahinin
prosedürlerinin birçoğunu tarif etmekte kullanılır. Bu terminoloji bütün prosedürleri
daha doğru şekilde tanımlamak için "endodontik cerrahi" adı altında modifiye
edilmiştir. Günümüzde kök etrafındaki cerrahi işlemler için daha çok "periradiküler
cerrahi" terimi kullanılmaktadır.( 6)
Son dönemlerde periapikal lezyonların cerrahi girişim olmaksızın, yalnız kök
kanal tedavisiyle iyileştirilmesi amaçlanmıştır. Buna bağlı olarak endodontik cerrahi
hakkında anlatımlar hat!a teknikler klinik gözlemlere bağlı olarak değişti. Örneğin
eskiden 5 mm çapındaki periapikal patolojiye sahip bütün dişlere cerrahi olarak
yaklaşıp, yumuşak doku lezyonları ile cerrahi kısımlarının kürete edilmesi gerektiğine
inanılıyordu. Nekrotik sement ve bozulmuş periodontal bağların tekrar elde:
edilmesinin imkansız olduğu sanılıyordu. (8)
6
Çeşitli klinik durumlar ve zorunlu uygulamalar, endodontik cerrahi endikasyonlarını
ve tekniklerini şu şekilde sınıf1andırmıştır(8).
1.Cerrahi Drenaj
a)Ensizyon
b )Trephination
2.Radiküler Cerrahi
A) Apikal Cerrahi
1)Küretaj ve biopsi
2)Apicoectomi
3)Tekrar doldurma
4)Amaca yönelik reimplantasyon
B) Korrektif (Düzeltici) Cerrahi
1)Çeşitli düzeltici yöntemler
2)Kök rezeksiyonu
3)Hemisection
4)Bisection
Kontrendikasyonlar:
Endodontik cerrahide çok az kontrendikasyon vardır. Bunlar genellikle hastanın
sistemik ve psikolojik problemlerine bağlıdır. Ayrıca uygulamayı yapan hekimin
deneyimi ve prosedürü tam uygulayamaması, anatomik problemler, olağan olmayan
kök veya kemik konfigürasyonları da bu kontrendikasyonları etkiler (6)
7
3.APİKAL REZEKSİYON
Periradiküler patolojinin en önemli kaynağı kök kanal sistemi içindeki hastalıklı
dokudan çıkan toksinlerdir.Kanalların enfekte kısımlarının tamamen çıkarılması ve
enfekte olmayan bölgelerin uygun obturasyonu periradiküler iyileşme için uygun
ortamı yaratır. Eğer semptomlar devam ederse veya- kemik yoğunluğu azalan
periradiküler bölge iyileşmezse, teşhise dayalı yeniden değerlendirme tekrar tedaviye
başlamadan önce şarttır. Temiz, iyi doldurulmuş kanallar endodontik başarının
biyolojik temelleridir Eğer giriş kavitelerinden kanalın temizlenmesi imkansızsa yada
yapılan tedavilere rağmen periradiküler bölgede iyileşme yoksa yada prognoz kötüye
gidiyorsa cerrahi yaklaşım göz önüne alınmalıdır. Uygulanacak cerrahi yöntemlerden
biri de apikal rezeksiyondur. (6)
Apikal rezeksiyon, kökün apikal parçasının kesilip alınması. ve periapikal
iltihabın ve ya nekrotik dokunun veya ufak çaplı radiküler kistin ortadan
uzaklaştırılması anlamına gelir. (21)
Apikal rezeksiyon için apikal paradontitisin radikal tedavisi, cerrahi kanal
tedavisi, apisektomi, Apicoectomi, kök ucunun amputasyonu gibi terimlerde kullanılır.
Apikal rezeksiyonda amaç; cerrahisiz tedavi yönteminin yetersiz kaldığı
durumlarda ilgili dişi çekmeden kök ucunda bulunan paradontitisi kaldırılmasıdır. Dişin
apikal bölümü şiddetli eğimleri olan kanallar ve deltalar gibi anatomik çeşitliliği ile
bilinir. Ayrıca bu bölüm alet kırılması, perforasyon, blokaj gibi operatör hatalarının
sıklıkla görülebildiği bir alandır. Hataları önlemek veya düzeltmek için ayrıca yapışık
granülasyon dokularına veya kistik dokulara ulaşmak için apikal rezeksiyonda kök ucu
1-3 mm arasında rezeke edilmektedir. (7)
Günümüzde apikal rezeksiyon endikasyonları imkansızlıklarla, komplikasyonlarla
veya tıbbi tedavi hatalarıyla sınırlıdır. Bu endikasyonlar özenli klinik ve radyolojik
muayene sonunda konulmalıdır. (12)
8
Apikal Rezeksiyonun Endikasyonları:
1) Hastanın vaktinin sınırlı olduğu durumlarda ve acil endondontik ve cerrahi
tedavinin beraber uygulanması gerektiğinde.
2) Kök kanalına dişin kronundan ulaşılamayan vakalarda (böyle durumlarda kanal
ucunun çok iyi kapatılması gerekir)
3) Apikalde aşırı eğrilik, perforasyon veya pulpa .boşluğu içine kalsifıkasyon
varsa
4)Apekste açıklık olan, bu nedenle kanal temizliğinin ve dolgu maddesi
uygulanmasının başarılı olarak yapılamayacağı dişlerde
5)Cerrahi temizlemenin ve kültür alınmasının gerekli olduğu düşünülen dişlerde
6) Tedavi yapılırken bir tümefaksiyon odağının re aktive olması
7)Altında daimi diş germi olmayan ve kök ucu patolojisi bulunan retine süt dişleri
8) Apikalde radyolüsent alanı bulunan ve sürekli direne olan dişlerde
9) Daha önceden kanal tedavisi gören, kanal dolgusu iyi olan ancak apeksteki
radyolüsent alanı genişlemeye devam eden dişlerde
10) İçinde çıkarılması gereken kırık alet bulunan dişlerde
11) Dişin 1/3 apikalinde yer alan kırıklar 12) Apeksten kanal dolgu patının taşması ve tolere edilememesi
13) Fazla taşkın kanal dolgusunu apeksten temizlemek gerektiği zaman
14) Dişin ağızda bırakılmak istendiği, yaşı genç, diğer dişleri mevcut bireylerde
apeksteki patoloji 1/3 kök mesafesini geçmiyorsa
15) Radiküler kistlerde veya bir kistin genişlemesi ile komşu dişin devitalize
olduğu durumlarda (12,21).
Apikal Rezeksiyonun Kontrendikasyonları:
Genel Kontrendikasyonlar:
1) Kontrol edilemeyen diabet veya nefrit gibi vücudu zayıf düşüren, iyileşmeyi
geciktiren ve sekonder enfeksiyon riskini arttıran hastalıklarda
9
2) Hemorajik diatez hastalıkları ve sık kanama eğilimine. sebep olabilecek ileri
derecede karaciğer yetmezlikleri
3) Antikoagulan ilaç tedavisi gören hastalarda
4) Kadiyovasküler sistem hastalıklarında
5) Hamilelerde
6) İmmün sistem hastalıklarında
7) Dializ hastalarında
8) Kortikosteroid tedavisi gören hastalarda
9) Fokal enfeksiyon odağı şüphesi olan sistemik hastalığa sahip kişilerde
10) Son derece sinirli ve hipertiroidili hastalarda
11)Hemanjiom gibi lokal damarsal anomalilerin varlığında (13,21)
Lokal Kontrendikasyonlar:
1)Derin periodontal cebi olan, aşırı lükse dişler
2)Akut iltihabi durumlar
3)Çok sayıda cerrahi işlem uygulanmış ve kanalı düzeltilemeyen dişler
4)Travma tik oklüzyonunun düzeltilemeyeceği durumlar
5)Kist ve periodontal hastalık varlığında aşırı kemik rezorbsiyonlarında (13,21)
4.APİKAL REZEKSİYONUN UYGULAMA YÖNTEMLERİ
4.1.Hastanın ve Operasyon Sahasının Hazırlanması:
Tüm dental cerrahi uygulamaları öncesi hasta bilgilendirilmelidir. Cerrahi
prosedür, çıkabilecek huzursuzluk, kanama, şişlik, ezilme, maxiller sinüs penetrasyonu
ve parestezi gibi postoperatif görülebilecek problemlerle birlikte detaylı bilgi hastaya
anlatılmalıdır, Cerrahiye karşı alternatifler sunulmalıdır. Cerrahi işleme alınmadan önce
hastanın medikal geçmişi tekrar gözden geçirilmelidir. (6)
Hastaya operasyon öncesi klorheksidin glukonat gibi antiseptik bir ağız gargarası
kullandırılarak, oral kavitedeki bakteri seviyesi düşürülür ve endodontik cerrahiyi
10
takiben iyileşmede önemli rol oynar, Bu yüzden hastaya cerrahiden önceki gün
başlayarak 5 gün boyunca günde 2 defa solusyon uygulatılmalıdır. (4,6)
Cerrahi işlemlerden önce non-steroidal antienflamatuar ilaçların verilmesi
operasyon sonrası acı ve şişlikleri aza indirmede yardımcı olur. (6)
Endodontik cerrahi prosedürü nazik ve titizdir. Endodontik cerrahinin kalitesi
operasyon alanının iyi aydınlatılması, büyütülmesi ve kanamanın· kontrol edilmesiyle
belirgin bir şekilde artar. (6)
Operasyon alanının kuvvetlice aydınlatılması fiber optiklerin ortaya çıkmasıyla
sağlandı. Özel olarak geliştirilmiş klipsli fiber optikler cerrahi retraktörlere ve
aspiratörlere doğrudan tutturulabilir. (6)
Büyütme ise dolmamış kök kanal sistemlerini, kök ucu preparasyonlarını ve
dolgularını daha iyi görmede, kök ucu rezeksiyonu sonucu kök yüzeyinin yerleşimini
tespit etmek ve kemik kök birleşimini ayırt etmekte büyük kolaylık sağlar. Bu amaçla
büyüteçler, teleskoplar ve mikroskoplar kullanılmaktadır. (6)
4.2.Anestezi ve hemostaz:
Apikal rezeksiyondan önce oral dokulara lokal analjezik enjeksiyonun iki önemli
sebebi vardır
-Anestezi
-Hemostaz (6)
İşlemlerin ağrısız olarak uygulanabilmesi için yeterli derinlikte anestezi
sağlanmalıdır. Mandibuler, mental ve superior posterior blokaj enjeksiyonları ağrının
giderilmesinde daha etkilidir. Cerrahi anestezi geleneksel endodontik tedaviden daha
uzun süreli olmalıdır. Kullanılan anestezinin hemostatik etkisi de olmalıdır. Başlangıç
enjeksiyonunda etki süresi daha uzun olan anestezikler (bupivacaine, etidocaine)
verilebilir. Bu anestezikler 2-4 saat süreli derin anestezi ve 4-10 saat süreli etkin
analjezik sağlar. (4)
11
Kök ve doldurma prosedürlerinde maksimum hemostaz gereklidir. Bu nedenle en
etkili hemostatik ajanlar ve teknikler seçilmelidir. Rejyonal blok anestezi sağlandıktan
sonra, iyi bir hemostaz elde etmek için 1:50.000 epinefrin içeren %2'lik lidokain verilir.
Medikal sorunlu hastalarda bile 1:50.000' lif epinefrin verilmesi sistemik bir risk
yaratmamaktadır. Ancak hızlı ve intravasküler enjeksiyondan kaçınılmalıdır. (4)
Maksimum hemostaz sağlayacak en iyi enjeksiyon tekniği, iğnenin eğimli olarak
kökün apeksi yakınında periosta doğru gevşek bağ dokusuna yerleştirilerek solusyonun
depozisyonu ile sağlanır. Aralıklarla yapılan yavaş enjeksiyonlar hasar oluşturmadan
hızlı difüzyonu sağlar. (4)
4.3.Ensizyon:
Ensizyon apikal rezeksiyonun ilk ve önemli basamağı olup, günümüze" kadar
çeşitli modifikasyonlara uğramıştır. Cerrah gereksinimlerine en uygun flep tasarımını
ve ensizyon şeklini birçok etken ışığında seçmelidir. Uygulanacak flep tipinin ve
şeklinin seçiminde sorunlu dişlerin sayısı,dişeti genişliği, cep derinliği, komşu vital
dokular mevcut veya planlanan restorasyonlar ve uygulanacak cerrahi işlemler rol
oynar. Apikal rezeksiyonda uygulanmış ve uygulanmakta olan insizyon çeşitleri
şunlardır: (16)
-Partch (1899)
-Gingival
- Triangruler
-Rein-Müller
-Leubke - Obscheinbein
- Eskici (1971)
-Peter -Nowak (1930)
..
-Pichler (1921)
Bu insizyon tiplerinden en çok kullanım alanı olanlar Partch ve Peter - Nowak
insizyonlarıdır. (16)
12
Şekil1:A.Partch insizyonu B.Leuble-Obscheinbein insizyonu C.Peter Nowak insizyonu
D.Rein-müller’in L insizyonu
E.Gingival insizyon
F.Trianguler insizyon
Partch insizyonu, konveks kısmı gingival kenara yakın olacak şekilde seyreden
horizontal, yay şeklinde bir flep tasarımıdır. En büyük avantajı uygulamasının kolay
olması ve yumuşak dokularda kemiğe doğru düz, horizantal bir insiz yondan ibaret
olmasıdır. (16)
Peter - Nowak ta, marjinal gingivaldaki horizantal insizyon, yanlarda vertikal
nisizyonla tamamlanır. Bu insizyon özellikle, ilgili dişlerde periodontitis varlığında
önerilir.Bu flepte görüş alanı mükemmeldir. Ancak marjinal gingivada etkilenme ve
oral hijyenin sağlanmasının güçlüğü gibi dezavantajları vardır. (I 6)
Rein-müller'in L ensizyonu, semilunar lambo açmaya olanak tanımayan bir
konumda (apeks hizasında mesial ya da distalde) bir fistül yolu yer aldığı olgularda
kullanılabilir.(21)İnsizyon yapılırken kemik temasının alınmasına ve mukoza ile
periostu zedelemeden flepin kaldırılmasına özen gösterilmelidir. İnsizyon uzunluğu
rezeksiyon yapılacak dişe komşu dişleri de "içine alacak şekilde hazırlanmalıdır(21).
13
4.4.Flep Tasarımı:
Flep dizaynının amacı cerrahi alana yeterli giriş sağlayabilmektir. Flep dizaynı
horizontal insizyonun yerleşimi ve serbest insizyon ile sınıflandırılabilir. (6)
Full Mukoperiostal Flep: Periradiküler cerrahide en fazla kullanılan flep
türüdür. Bu flep mukoza, periost ve bağlayıcı dokuları da içerir. Horizontal insizyon
papilla ve sulkuler epiteli içerdiği zaman intrasulkuler flep dizaynı diye tanımlanır. Full
Mukoperiostal flepin,
-Rectanguler flep,
-Trianguler flep,
-HorizontaI veya envelop flep, diye alt sınıfları vardır. (6)
Serbest Bırakma İnsizyonu: Tüm serbest bırakma insizyonları dişin uzun
eksenine paralel uzanan supraperiostal kan damarlarını flebe dahil etmek için vertikal
doğrultuda yapılmalıdır.Bu insizyon komşu dişlerin kökleri arasından geçmelidir.
Dokunun İnce nazik olduğu köklerin üst bölgelerinden geçmemelidir. (6)
Vertikal insizyon dişlerin mezial veya distal hat açısında sonlanır. Asla papilla ya
da kökün orta bölgesinde sonlanmaz. Koronal bölümü gingival kontüre yay çizmelidir.
Bu flepin kritik bölgeye yaklaşmasını daha kolaylaştırır.(6)
Alternatif Dizayn: Mukoperiostal flepin bu tipinde horizontal insizyon marjinal
dişetinden ayrılan birleşik dişeti içinde yer alır. flepin daha kolay bir araya getirilmesi
ve kron kenarlarının etrafındaki çekilme için avantajlıdır. (6)
Semilunar Flep: Semilunar flep tek yay şeklinde horizontal insizyon ile elde
edilir. Ancak bu flep kan hacminde belirgin olmayan artış yapması dezavantajıyla,
iyileşmede yavaşlama ve cerrahi işlerinde kısıtlama meydana getirir. (6)
4.5.Flep Kaldırılması ve Osteotomi:
Yapışık dişeti altına ve vertikal insizyonun içine keskin periostal elevatör
yerleştirilerek flep serbest bırakılır. flep atravmatik olarak ekarte edilmeli ve ekartör
i1epten değil kortikal kemikten destek almaktadır. flep kaldırıldıktan sonra kemik
14
dikkatlice incelenir (Şekil 2). Bazen rezorbe olan kemik altındaki patolojik dokuyu
hemen gösterir. Eğer kemik bütünlüğü tamsa bir sond ile bölgede gezinerek kemiğin
yumuşak olduğu ve sondun battığı alan aranır. (21)
Şekil 2: A.Flep Kaldırması
B.Lezyona Ulaşılması
C.Osteotomi
Kemiğe açılacak pencerenin yerini tam olarak saptayabilmek için dört yöntem
uygulanabilir. İlk tekniğe göre ilgili diş radyografi üzerinde ölçülür. Daha sonra dişin
ekseni boyunca steril bir cetvel tutulur ve apeks işaretlenir. Kanal genişletmek için
kullanılan eğeler yardımıyla bu işlem gerçekleştirilebilir. Diğer tekniğe göre kemik
üzerine konumlandırılan ucu kırık steril bir frez ya da gümüş uçla röntgen çekilir.
Komşu dişlerin apekslerine zarar vermemek için kullanılan üçüncü yönteme göre ilgili
bölgeden seri radyogramlar alınır. Özellikle apeks lingualden uzaksa bu yöntem fayda
sağlar. Dördüncü metod belki de en kolayıdır. Fasiyel kemiğin daha ince olduğu yerde
koronalde diş kökünün yeri saptanır daha sonra buradan hareketle dikkatlice apikale
doğru ilerlenir. Apikal bölgenin saptanmasındaki başarısızlık çok ciddi sonuçlar
doğurabilir. (9)
Kemik soğutmalı frezle veya serum fizyolojik irrigasyonu altında normal frezle
kaldırılır. Kemik penceresini kaldırırken ront frezlerden faydalanılır. (7)
15
4.6.Periradiküler Küretaj:
Yeterli kemik kaldırıldıktan sonra kürete veya enükle edilir. (21)
Şekil 3: Periradiküler küretaj
Bazı yazarlar, periradiküler cerrahi sırasında küretajın sağlam kemik dokusuna
varıncaya kadar yapılmasını savunurlar. Öte yandan, sağlıksız ve yumuşak dokuların
tamamının çıkartılmasının, özellikle komşu vital dişlerin canlılığına ve nörovasküler
yapılara zarar verme riski varsa şart olmadığını ileri süren yazarlarda vardır. Bu
yazarlara göre; granülasyon dokusu periradiküler dokuların pulpal enfeksiyona karşı
gelişmiş cevabının bir ürünüdür, periradiküler lezyonların sebebi değildir. Periradiküler
küretajın amacı, kök kanal sisteminin apikal bölümünü tedavi edebilmek için görüş
alanını ve girişi sağlamak, bazen de operasyon sırasında periradiküler bölgedeki
yabancı maddelerin eliminasyon için enflamatuar dokuları uzaklaştırmaktır. (13)
Tespit edilmiş, iyileştirilmiş veya uzaklaştırılmış lezyon etkeninde artakalan
dokular ortamdan temizlenmelidir. Cerrahi uzaklaştırma gerektiren tüm dokuların iyi
bir patolog tarafından histolojik incelenmesi yapılmalı ve kesin tanısı konulmalıdır. (7)
4.7.Kök Ucu Rezeksiyonu:
Kök ucu rezeksiyonu kökün apikal kısmının çıkartılması demektir. Apikal
bölgedeki anatomik çeşitlilik nedeniyle, bu bölgede oluşabilecek hataları önlemek ve
16
düzeltmek, kök ucundaki patolojik dokuları uzaklaştırmak ve ayrıca görüş alanını
sağlamak amacıyla 1-3 mm kadar kök ucu uzaklaştırılır. (13)
Nadir olarak kök apeksi ile birlikte rastlanan apikal foramenin yerleşimine kök
ucu eksizyonu işlemi süresince dikkat edilmelidir.Eksizyonun seviyesine ve
yaklaşımına
karar
verilirken
kanal
morfolojisindeki
çeşitlilikler
göz
önüne
alınmalıdır.(7)
Kök ucunun kesilmesinde yüksek hızlı fissür frezler kullanılır. Dişin koronal
yüzünün lingual- labial eğiminin 30° ila 45° arasında açılandırılmasının cerrahi görüş
ve ulaşımı arttırdığı savunulmuştur. Kök ucu tercihen labiale eğimli kesilir. Eğer lezyon
laterale doğru eğimli ise, kök ucu laterale eğimli (oblik) kesilir. Apeksteki tüm
patolojik dokunun temizlendiğinden emin olunduktan sonra serum fizyolojikle yıkanır
ve sivri kenarlar frezle düzeltilir. Eğer kanal önceden doldurulmadıysa kanal
temizlenerek dolgusu yapılır. (7,21)
Kanal tedavisi sırasında pulca boşluğunun tümü temizlenip sterilize edildikten
sonra, doku sıvıları, bakteri veya bunların parçalanma ürünlerinin birikmemesi için
hiçbir boşluk kalmayacak şekilde tıkanmalıdır. Kök ucunun kesilmesinde amaç klasik
kök
kanal
tedavisiyle
başarı
sağlanamayan
durumlarda
apikal
sızdırmazlık
sağlamaktır.(13)
4.8.Kök Ucu Preparasyonu:
Kök ucu dolumu için temel kavite preparasyonu dişin uzun eksenini takip eder ve
kanalın sınırları içinde kalır. Preparasyonun tüm açık dentin tübüllerinin içermesi için
yeterli derinlikte olmalıdır. (7) (Şekil IV)
17
Şekil 4:A.Rond Frezle Retropozisyon B.Retrograt Dolgunun Yerleştirilmesi
Preparasyonda çok açılı minyatür başlıklı piyasemenler ve kısa frezler
kullanılabilirse limitli ulaşım ideal kavite preparasyonunu zorlaştırır. Kök ucu
anatomisinin boyutlarını sunmada daha fazla gerekli olan ultrasonik üniteler ve
mekanize tipler uygulamaya bağlı hataları belirgin olarak düşürür. (7)
Preparasyon kök kanalının uzun ekseni boyunca uzandığı için dik giriş eğimini
sağlar, dolayısıyla ekspoze edilmiş dentin tübüllerinin sayısını minmalize eder.(7)
Preparasyonun derinliği koronel olarak bukkal eğim hattına en az 3 mm
uzanmalıdır. (7)
4.9.Kök Ucu Dolgu Maddeleri.
Retrograd dolgu uygulama kararı, apeksin görsel olarak incelenmesi ile
verilebilir.Eğer apeks güta-perka ile tamamen tıkanmışsa retrograd dolguya gerek
kalmaz. Tam olarak kapanmadığına dair bir şüphe varsa retrograd dolgu uygulanır. (13)
İdeal bir retrograd dolgu materyali:
-Periapikal dokular tarafından iyi tolere edilmeli
-Sıkı bir apikal tıkama yapmalı
18
-Kullanıldığı ortamda boyutsal değişikliğe uğramamalı
-Nemden etkilenmemeli
-Uygulaması kolay olmalı, çabuk sertleşmeli
-Bakteriostatik ve radyoopak olmalıdır. (1,2,3)
Günümüze kadar retrograd dolgu maddeleri, olarak amalgam, güta- perka, gümüş
konlar, altın yaprak, kompozit rezinler, cam iyonomer simanlar, çinko oksit öjenol
siman, öjenol içermeyen çinko oksit maddeler, çinko fosfat siman, polikarboksi1at
siman, dentin bonding ajanlar, EBA simanlar ve seramik parçaları kullanılmıştır. (3,11)
Yapılan sayısız klinik deneyimler sonucunda çinko içermeyen gümüş amalgamın
kullanılması rutin tercih haline gelmiştir. Ancak amalgam uygulamasını takiben
periapikal dokularda çoğu zaman beklenen iyileşme gözükmemektedir. Bunun nedeni
amalgamın korozyon göstermesi, geç donması nedeniyle görülen kontaminasyon ve
dokular için steril olmayan civanın ortama girmesidir. Bu sebeple araştırmacılar yeni
alternatif madde arayışına girmişlerdir. Tüm bu dezavantajlarına rağmen amalgam kök
ucu dolgularında kullanılan bir maddedir. Yapılan çalışmalar amalgamın başarısının %
70-75 arasında olduğunu göstermiştir. (7,21)
Cam iyonomer simanlar ve kompozitler diş sert dokularına bağlanma
özelliklerinden dolayı retrograd dolgu maddesi olarak tavsiye edilmişlerdir. Ancak çok
iyi örtme özelliğine sahip ve biouyumlu bu materyaller neme dayanıksızlıkları
nedeniyle geniş bir onay görmemiştir. (7,11)
Çinko oksit öjenol mükemmel bir tıkaçlama sağlar. Fakat yüzey yumuşaklığı
onun kendi kendine küçük parçalara ayrılmasına neden olur. Nem ile birleşen çinko
oksit öjenolün öjonölat kısmı ayrıldığında, öjenolü salıverir ve sonuçta:
19
-Bağlantılı olduğu dokulara sitotoksiktir
-Nörotoksik etki gösterir
-Potansiyel immünojeniktir.
-Epitele zarar verir.
Yinede çinkooksit öjenolün kullanımı engellenmez çünkü öjenol düşük
konsantrasyondadır. (7)
Ethoxybenzoate siman (Süper EBA) aluminyum ile pekiştirildi.Çinko oksit öjenol
simanın uygulama zamanını daraltmak ve gücünü arttırmak için geliştirilmiştir.Sızıntı
göstermez ve her ne kadar sitotoksik etkisi varsa da dokular tarafından tolere
edilebilir.Süper EBA radyoopaktır ancak yoğunluğu amalgam kadar fazla değildir. Bu
sebeple radyoopaklığı arttırmak için Baryum sülfat veya amalgam tozu gibi radyografik
yoğunluğu arttıran maddeler kullanılabilir. Fakat bunun dokuda renklenmeye sebep
olma ve tıkaçlamaya engel olma ihtimali vardır. (7)
4.10.Operasyon Sahasının Kapatılması:
Operasyon bölgesi bütün artık maddelerden temizlendikten sonra iyice irrige
edilir.Daha sonra apikal kök strüktürü keskin bir sond yardımıyla dikkatlice muayene
edilir. Önce kalan kök dolgusunun yeterli olup olmadığına, ikinci olarak doldurulmamış
herhangi bir kanal olup olmadığına bakılır.Ayrıca bu arada herhangi bir horizontal ya
da vertikal kök fraktürünün söz konusu olup olmadığı da araştırılır. Sürekli kanama
operasyon sahasının rahatça görülmesini engelliyorsa küçük, nemli bir pamuk parçası
yada bir spanç yardımıyla çevre alveol kemiği cerrahi kemik mumuyla doldurulabilir.
Eğer apeks yeterli doldurulmuşsa ve yardımcı bir kanalcık ya da fraktür söz konusu
değilse kemik mumu çıkarılır ve operasyon sahası primer yara iyileşmesini sağlamak
için yara kenarları birbirine yaklaştırılarak dikilir. (9,21)
20
Sütur artarken amaç, flebin orijinal pozisyonunda yara uçlarını bir araya getirerek
sabitlemektir. Sütur yara uçlarını birbirine yaklaştırarak iyileşme süresince sabit tutar.
Ensizyon atravmatik ve düzgün yapıldıysa ve yara dudaklar arasındaki mesafe
minimumsa yara hızla ve komplikasyonsuz iyileşir. (7,21)
Apikal rezeksiyonda kullanılan dikiş materyalleri, ipek, polyester, plain,
poliglaktin, poliglikolik asit, naylondur. İntraoral oral dikiş materyalleri arasında en
yaygın kullanılanı ipektir. Ancak kaba örgüsü nedeniyle oral dokulara ciddi
reaksiyonlar üretebilir. (7,13)
İpeğe alternatif olarak absorbe edilmeyen polibutilat kaplamalı örgülü polyester
edodontik cerrahide popüler olmaya başlamıştır. Kaplama süturun monofilament olarak
etki göstermesini engeller, su emilimine ve plak birikimine engel olur. Böylece minimal
doku reaksiyonuna sebep olur. (7)
4.11. Operasyon Sonrası Bakım ve Öneriler:
Hastaya operasyon sonrasında şişlik ağrı ve ilgili bölgede renk değişikliği
olabileceği belirtilmeli ve evdeki bakımı ile ilgili hastaya bilgiler verilmelidir.
Hasta cerrahi bölgeye sıkıca ama nazikçe buz tatbik etmelidir. Basınç ve
sıcaklığın azalması kan akımını düşürür ve koagulasyonu arttırarak postoperatif
kanamayı ve şişliği azaltır. Soğuk, periferal sinir sonlanmalarının duyarlılığını düşürür.
Bu analjezik etkisi gibi etki yapar. İlk 6 saat boyunca buz uygulamaları 20 dakika
tutulup, 20 dakika çekilerek devam ettirilir böylece dokuların donması önlenir. Devam
eden soğuk uygulaması ters etki yaparak kanamayı arttırır. (7)
21
Cerrahi de 8-24 saat sonra yüz dokularına nemli sıcak uygulaması yapılabilir.
Sıcak kan akışını arttırır ve 1. ve 2. postoperatif günlerde iyileşmede gerekli
inf1amatuar yanıtı artırır. Şişlik genellikle cerrahiden 48 saat sonra maksimum
düzeyine ulaşır. (7)
Hastanın operasyonu takip eden birkaç gün içinde kuvvetli aktivitelerden
kaçınarak, istirahat etmesi önerilir. (4)
Hastanın operasyon sonrası 2 saat boyunca bir şey yiyip içmemesi istenir.
Cerrahiyi takip eden 3 gün boyunca sert, aşırı sıcak ve soğuk gıdalardan kaçınması
söylenmelidir.(4,7)
Ağız hijyeninin önemi vurgulanmalıdır. Klorheksidin Ağız gargarası kullanılmalı.
Gargaraya cerrahiden önce başlanılması ve operasyondan sonra bir hafta devam
edilmesi önerilir. (7)
Anestezi etkisinin geçmeye başlamasıyla ağrı duyulabilir. Böyle durumlarda
hastaya uygun analjezik tavsiye edilebilir. (4)
Operasyon sonrası enfeksiyonlar sık görülmektedir. Gerekli durumlarda
antibiyotik verilebilir. Ancak antibiyotik kullanımı rutin postoperatif tedavinin bir
parçası değildir. (7)
Bütün bu öneriler sonunda hasta rutin kontrolü ve dikişlerini aldırmak için 5-7
gün içinde tekrar çağrılmalıdır.
Periapikal cerrahide ender olarak görülse de bir takım komplikasyonlar
oluşabilir.(4) Bunlar kısaca:
22
-Kanama, şişlik ve ağrı
-Enfeksiyon ve buna bağlı gelişen iyileşme bozuklukları
-Parestezi
-Komşu dişlerin pulpalarının devitalize olması
-Komşu dişlerin kökünde hasar oluşturulması
-Akut enfeksiyon ve oroantral fistül oluşması
-Nasal kavite veya maxiller sinüs perforasyonu oluşturulması (4,7) sayılabilir.
4.12.0perasyon Sonrası Takip ve Gözlem:
Periapikal bölgede iltihabi bir tepki meydana gelerek komşu kökte bazen de
kökün kesilmiş apikal bölümünde rezorpsiyon oluşturmaktadır. İltihabın rezolüsyonu
ile tamir başlar. Yeni kemik tabakaları meydana gelir ve kesilmiş kök yüzeyi karşısında
fibröz kemik bandı oluşur. Bazen kök ve kemik arasında ankiloz alanları meydana
gelir. (4)
Periapikal cerrahi uygulanan dişlerin kontrolü normal kanal tedavisi uygulanan
dişler gibi yapılır. Radyografide bir iyileşme görülene dek altı aylık aralar1a takip
edilir.(4)
Periapikal cerrahi sonrası iyileşmeyi etkileyen başlıca faktörler; lezyonun
büyüklüğü, hastanın yaşı ve hangi diş olduğudur. Başarılı bir iyileşme kök apeksinde
sementogenetik tamir, fonksiyonel periodontal ligamentin oluşumu ve apikal alveoler
kemiğin rejenerasyonunu gösterir. Bir çok cerrahi işlem nonfonksiyonel apikal tamir
(skar oluşumu) ile iyileşmektedir. (4,12)
Apikal rezeksiyon sonrası başarı ve başarısızlığın değerlendirilmesi klinik ve
radyolojik kriterlere bağlıdır.(l3)
23
Apikal rezeksiyon sonrası başarı kriterleri; klinik belirti ve semptomların
kaybolması, kök ucundaki radyolüsent saha çapının 1 mm olması, küçülmesi yada
tamamen kaybolmasıdır.( 13)
Apikal rezeksiyondan sonra başarısızlık kriterleri; klinik belirti ve semptomların
devam etmesi ve kök ucundaki radyolüsent saha çapının 1 mm' den daha fazla olması
veya operasyondan önceki boyutundan daha büyük olmasıdır.(l3)
5.APİKAL REZEKSİYONDA
YÖNLENDİRİLMİŞ DOKU REJENERASYON TEKNİGİ
Yönlendirilmiş doku rejenerasyonu, kemik defektlerinde doğru hızlı bir bağ
dokusu proliferasyonunun gelişmesini önleyerek sadece osteojenik kapasiteli hücrelerin
geçişine izin vermek amacıyla geliştirilen bir membran tekniğidir.(l3)(l4)
Diş hekimliğinde ilk olarak
yönlendirilmiş doku rejenerasyonu terimi
periodontoloji alanında ortaya çıkmıştır. Bazı araştırıcılar yaptıkları çalışmalarda
periodontal membran ve beraberindeki strüktürün rejenere edilebileceğini ortaya
koymuşlardır. Yönlendirilmiş doku rejenerasyon üzerine yapılan çalışmalar bugün belli
bir yere gelmiştir. Fakat araştırılacak başka konular ortaya çıkmıştır. Bunlardan biri de
yönlendirilmiş doku rejenerasyon tekniğinin diğer dental ve medikal uygulamalarda
denemek. İşte bu noktadan hareketle maksillofosial bölgedeki travma, enfeksiyon veya
tümör reaksiyonu sonucunda oluşan büyük iskeletsel defektlerle ilgili rekonstrüktif
işlemlerde bu yöntemle ilgili uygulamalar başlamıştır.(l3, 14)
Endikasyonları:
-4mm veya daha derin kemik içi defektler
-Class II furkasyon defektleri
-Gömük yirmi yaş dişine bağlı gelişen periodontal defektler
-Apikal rezeksiyon defektleri
24
-Bukkal dişeti çekilmeleri
-Alveol kret yükseltilmesi ve genişletilmesi
-Başarısız implantlar sonucu gelişmiş kemik defektlerinin tamiri
-İmmediat implant çevresinde kemikle dolması beklenen bölgeler
Kontrendikasyonları:
-Ağız hijyeninin kötü olması
- Yaygın horizontal kemik kayıpları
-Class III furkasyon defektleri
-Çok az periodonsiyuma sahip büyük defektler
-Çok sayıda komşu defekt bölgeler
Apikal
rezeksiyonda
Yönlendirilmiş
Doku
Rejenerasyonlarının
endikasyonları:
l)Büyük Periapikal Lezyonlar
2)Endodontal-Periodontal lezyonlar
3)Alveoler kretle bağlantılı periapikal lezyonlar
4)Perforasyon sonucu oluşmuş furkasyon lezyonları
5)Kemik kaybıyla birlikte görülen kök perforasyonları
YDR'nın apikal rezeksiyonda periostun eksik olduğu yerlerde bariyer görevi
görmesi, daha yoğun miktarda kemik konsantrasyonu sağlanması ve yüksek başarı
oranı gibi avantajları vardır. Bunun yanında yüksek maliyeti, enfeksiyon riski,
nonrezorbe membran kullanıyor ve ikinci operasyona gerek duyulması, büyük
defektlerde yer tutucu materyale ihtiyaç duyulması ve bariyerlerin yerleştirilmesinde
yaşanan problemler gibi dezavantajları da vardır.(l3)
25
YDR kullanılan materyaller;
Rezorbe olanlar; Poliglaktik asit, polilaktik asit, kollogen, fascia, kalsiyum sülfat
Rezorbe olmayanlar; PTEE, ruber dam
Kollagen, insan bağ dokusunda predominant proteindir bu yüzden iyi tolere edilir,
enflamatuvar reaksiyon oluşturmaz ve iyileşmeyi geciktirmez. Rezorbe olduğu için
ikinci bir operasyona gerek yoktur. Polyesterlerden farklı olarak Kollagen, enflamatuar
bir proces olan enzimatik reaksiyonla rezorbe olur.(l3)
GREFT MATERYALLERİ
İmplantasyon veya transplantasyon için kullanılan herhangi bir doku veya organa
greft denir. Transplantasyon, canlı dokunun cerrahi transferi, implantasyon ise cansız
dokunun transferi için kullanılır. Endikasyonları;
-Derin kemik içi defektler
-Özellikle anterior bölgedeki reaksiyonun estetik sorun oluşturabileceği sığ kemik
içi defektler
-Sığ geniş ve furkasyon defektli dişler
-Kırık tedavilerinde
-Konturların düzeltilmesinde
-Osteotomiyi takiben rekonstrüksiyon yaparken fiksasyonu sağlamak içindir.(13)
Otogreft, allogreft, xenogreft, alloplastik olmak üzere dört tipi vardır.
Otogreft:
Bireyin kendinden alınan greft dokusudur. Verici saha olarak; tüber maxilla
bölgesi, çekim soketi, dişsiz alveolar kret, anterior veya posterior iliak kret gibi bölgeler
26
kullanılır. İyileşme soketi çekim sonrası 8-12 haftaya kadar kullanılabilir. Kemik
pıhtısı, kemik tozu ve kanın karışımından oluşur.(3)
Otogreftlerin, osteojenik yeteneğe sahip olma, antijenik olma, iyileşmenin hızlı
olması gibi avantajları vardır. Bunu yanında ikinci operasyon gerektirmesi, yeterli
kemik greftinin sağlanmaması, materyalin manuplasyonundaki zorluklar, hastane
şartlarının gerekliliği, uzun anestezi süresi, postoperatif dönemde huzurluksuz ve kan
kaybının artması gibi dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar, çalışmacıları allojen
kemik greftlerine yönlendirmiştir.(13)
Allogreft:
Aynı türe ait farklı bireylerden alınan grefi dokusuna allogrefi denir. Bunlar
otogrefilerle yakın indüktif kapasiteye sahip olmasının yanında kalıcı organizma
tarafından reddi söz konusu olabilir.
Allogreft olarak kullanılan başlıca materyaller;
1) Dondurulmuş Kurutulmuş Kemik Allogrefti:
DKKA, osteokondüktif bir greft materyalidir. Otojen kemik greftleriyle kombine
kullanıldığında osteoinclüktif de olabilir.
2) Dondurulup Kurutulmuş Demineralize Kemik Allogrefti:
Hayvan deneyleri, DKDKA'nın yüksek osteojenik yeteneğe sahip olduğunu
göstermiştir.
Biouyumluluk, osteoindüktif, osteokondüktif özellikleri nedeniyle ideal bir
grefttir.
DKDKA ile YDR tekniği ve sadece YDR tekniği uygulamalarının sonuçları ile
ilgili fark!! görüşler vardır. Anatomik farklılıklar, membran adaptasyonu ve defektin
tamamen örtülmesi gibi faktörler bu araştırmalar arasında farklılığı yaratan
nedenlerdir.(l3)
Xenogreft:
Diğer bir tür canlıdan alınan dokuya denir.
27
Alloplastikler:
İnert bir materyal; plastik veya diğer sentetik materyallerden oluşan greft tipidir.
Apikal rezeksiyonu takiben kemik kavitesinde, iyileşmeye ait sorunlar ortaya
çıkabilir. Pulpal bakteriel enfeksiyon tedavi edilmesine: rağmen her zaman tam bir
kemik iyileşmesi gözlenmeyebilir. (13)
Hidroksilapatit:
Son yıllarda sentetik kemik greft materyali olarak ağız cerrahisinde yaygın olarak
kullanılmaktadır. Kalsiyum fosfat grubu seramiklerden hidroksilapatitlerin fiziksel
matrix özelliği taşıdığı bilinmektedir.(15)
Hidroksilapatit biomateryalinin sert doku grefti olarak kullanıldığında biyolojik
olarak uygun olduğu bilinmektedir. Hidroksilapatitlerin osteoindüktif etkisinin
bulunmamasına karşın, yeni kemik depozisyonu için uygun bir fiziksel matrix
oluşturma (osteokondüktif) ve kemik oluşumunu yönlendirici (osteofilik) özelliklere
sahip olduğu iddia edilmektedir.(15)
Hidroksilapatitlerin poröz granüler formda kemik büyümesinin porlar içine doğru
olduğu ve bu şekilde direkt bir bağlanma sağlandığı rapor edilmektedir. Yapılan
çalışmalarda hidraksilapatitin doku dostu olduğu ve herhangi bir toksik etki yaratacak
yapıda olmadığı bildirilmiştir.(15)
6.TARTIŞMA
Apikal rezeksiyon olgularında kanal dolgusunun operasyon öncesi mi, sonrası mı
yapılması gerektiği konusunda farklı fikirler vardır. Bazı araştırıcılar daha önceden
yapılmış kanal dolgularının operasyon öncesi çıkartılarak son preparasyon ve kanal
dolgusunun operasyon sırasında yapılması gerektiğini bildirmişlerdir. Kök kanalının
28
etkin bir şekilde temizlenip, iyi bir kondansasyon sağlayabilmek için bunun şart
olduğunu düşünmektedirler.( 13)
Bazı araştırmacılar ise, olanaklar elverdiğinde kanalın operasyon öncesi
hazırlanıp kanal dolgusunun yapılmasını tercih ederler. Böylece kanama olmayacağı
için kanalı kurutmada kolaylık sağlanır.(13)
Apikal rezeksiyon vakalarında kanalın operasyon öncesi açılmasının, operasyon
sırasında açılmasından daha başarılı sonuçlar verdiği savunan yazarlar vardır.(12)
Commissionat'a (12) göre, enfeksiyon varlığının kaldırılmasındaki ilk adım
operasyon öncesi kanalın açılarak dezenfeksiyonun sağlanmasıdır.
Operasyon öncesi dezenfeksiyon tekniği ve gerekliliği tartışmalıdır. Bu görüşlere
rağmen acil dezenfeksiyonun birkaç dakika süren yararlı bir girişim olabileceği
düşünülmektedir.(13)
Periapikal cerrahinin ilk ve önemli basamağı ensizyondur. Ensizyon seçiminde
sorunlu diş sayısı, komşu vital dokular, lezyonun büyüklüğü ve fistül varlığı rol
oynar.(13)
Apikal rezeksiyonda en yaygın kullanım alanı bulunan ensizyonlar Partch ve
Peter-Nowak ensizyonlarıdır.(16)
Partch insizyonu, basit, flebin kolayca kaldırıldığı horizontal yay şeklinde bir
tasarımdır.(16)
Peter Nowak ensizyonu, marjinal girgivadaki borizonta1 insizyon vertikal
ensizyonla birleştirilerek tamamlanır. Özellikle ilgili dişlerde periodontitis varlığında
önerilir.(16)
Taşar ve arkadaşlarının (16) yaptığı çalışmada, Partch insizyonunda skar
oluşumunu daha fazla olduğu, öte yandan Peter-Nowak insizyonda ise marjinal
girgivanın etkilenerek ağız hijyeninin sağlanmasının daha güç olduğu belirtilmiştir.
29
Bazı yazarlar Partch insizyonunun diğer dezavantajlarını, referans noktası
olmadığı için yerine zor adapte edilmesi, operasyon bölgesine her zaman yeterli
ulaşmayı sağlayamayabilmesi ve kemik kavitesi üzerinde seyredebilmesi şeklinde
belirtilmiştir.(12)
A1açam (4) ve Taşar (16), Peter Nowak ensizyonun görüş alanının
mükemmelliği, flebin geriliminin az olması, periodontal küretaja olanak tanıması gibi
avantajları olduğunu bildirmişlerdir.
Leilich (2), tek dişi ilgilendiren ve apeks hizasında fistül yolunun var olduğu
olgularda hem fistül yolunu rahat eksize edebilmek hem de ensizyonu oluşacak kemik
boşluğundan uzağa taşıyabilmek için Rein-Müller'in modifikasyonu olan L şeklinde
ensizyonu önermektedir.
Apikal küretaj ve apikal rezeksiyon uygulamaları konusunda yazarların farklı
görüşleri vardır.
Chompret ve Riehard'a (13) göre, apisektomi daima zorunlu değildir, kürete
edilerek kemik kavitesinde yeterli görüşü sağlamak için yapılır.
Alaçam'a (4) göre, lezyonun kökün palatinal yada lingualinde olduğu vakalarda
kürete edilmesi için kökün lezyon hizasına kadar kesilmesi gerekli değildir, sadece
lezyona yeterli küretajın yapılmasına olanak tanıyacak kadar kök ucu kesilmelidir.
Commissionat (12), kök ucu reaksiyonunun nekrotik dokuyu uzaklaştırdığı ve
apikal deltayı ortadan kaldırmaya yardımcı olduğu için gerekli olduğunu belirtir.
Ruddle (12), teorik olarak kök ucunun sağlıklı kemikle çevreleninceye kadar
palatinalden vestibüle doğru 45 derecelik açıyla
rezeke edilmesi görüşünü
savunmaktadır.
Apikal rezeksiyon vakalarında uzun süreli başarıyı etkileyen faktörlerden biride
kanalın doldurulma kalitesidir. Burada doldurma maddesinin tipi ve apikal tıkamadaki
sızdırmazlığın sağlanma olasılığı önemlidir.
30
Yücetaş ve Türker'e (21) göre, kanal ister operasyon öncesi, ister operasyon
sonrası doldurulsun önemli olan geri kalan kök kanalının iyi doldurulmasıdır.
Cunnigham ve Hamisch (20), apisebomide kök kanal dolgusunda kullanılan gütaperka konilerin uygun materyal olduğunu belirtmektedirler.
Güta-perka konileriyle apikal sızdırmazlığı sağlamak için 3 yöntem tavsiye
edilmektedir: (20)
1.Kesilmiş kök ucunda ortaya çıkan güta-perkanın olduğu gibi bırakılması
2.Güta-perkanın ısıtılmış bir aletle düzeltilmesiyle sızdırmazlığın sağlanması
3.Güta-perkanın soğuk bir fularla kanal içine itilerek sıkıştırılması
Cunnignham, (20) apiseldomi uygulandıktan sonra kök ucundaki güta-perkaya
hiçbir işlem uygulamadığı iki dişin maıjinal adaptasyonunun iyi olmadığını belirtmiştir.
Tanzilli ve ark.(17), Ulusoy (20) yaptıkları çalışmalarda marjinal adaptasyonun en
iyi soğuk fulvarla kanal içine itilerek elde edildiğini belirtmişlerdir.
Apikalde tıkanmanın sızdırmaz bir şekilde sağlanabilmesi için dolgunun ortograd
yada retrograd yolla yapılması konusunda değişik görüşler vardır.CB)
Bazı yazarlar ortograd yolla dolgunun yapılması gerektiğini savunmaktadırlar.
Leilich (12), ortograd dolgu yapılmadığında yada yetersiz kaldığında retrograd
olarak kök ucunun gümüş amalgamla kapatılmasının uygun olabileceğini belirtmiştir.
Retrograd dolgu maddesi olarak birçok madde öne sürülmüş, ancak bunların
hiçbirinin tam olarak sızdırmazlık özelliği göstermediği bildirilmiştir.(11)
Retrograd dolgu maddesinin örtücü özelliklerinin iyi olması apisektominin
prognozunu etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. İdeal bir retrograd dolgu
maddesi, kanla kontamine olmadan önce hızlı bir şekilde sertleşmeli ve kontamine olsa
da özelliklerini yitirmemelidir.(1l)
Retrograd dolgu maddesi olarak amalgama alternatif pek çok materyal
kullanılmıştır.(11)
31
Zetleravist ve arkadaşları (3), 1988'de boya sızıntısı tekniği ile yaptıkları
çalışmada, amalgamın cam iyonomerlere göre çok yüksek derecede sızıntı yaptıklarını
bulmuşlardır.
Pissiotis ve arkadaşları (3), gümüş destekli cam iyonomer simanın tıkama
özelliğinin iyi olduğunu bildirmişlerdir.
Denin ve arkadaşları (11), 1992'de kantitatif radyoaktif analiz yöntemi ile ışıkla
sertleşen kompozit rezin, non-  z amalgam ve gümüşlü cam iyonomer simanı mikro
sızıntı yönünden incelemişler. Işıkla sertleşen kompozitin amalgam ve gümüşlü cam
iyonomer simana göre daha az sızıntı gösterdiğini bildirmişlerdir.
YDR ve biomateryallerin kullanımı apikal rezeksiyon vakalarında uygulanmaya
başlanmış. Bu teknik yeni bir uygulama yaratmaya aday görülmektedir.
Apikomarjinal defeklerde DKDKA ve YDR tekniği araştırmacılar tarafından
kullanılmış ve başarılı sonuçlar elde edildiği belirtilmiştir.(13)
YDR tekniğine kemik grefti eklemenin iyileşmeye katkısı olmadığını savunan
Yazarlar da vardır.(13)
Dahlin ve arkadaşları (14), 1989'da maymunların maxiller laterallerinde vestibüle
palatinal defektlerin üzerine Polytetraf1uoroethylene yerleştirerek 3 ay sonunda tam bir
kemik iyileşmesi görüldüğünü bildirmişlerdir.
Kişnişçi ve arkadaşları (14), apikal rezeksiyon uygulanan hastalarda operasyon
sonrası oluşan kaviteye teflon membran yerleştirmişler. Birinci ayda teflon membran
çıkarıldığında kavitenin fibröz dokuyla dolmadığı görülmüş, üçüncü ay sonunda alınan
radyografilerde kemik iyileşmesinin görüldüğü bildirilmiştir.
32
8.SONUÇ
Sonuç olarak araştırmacıların gerek uygulama alanı olarak gerekse operatif prosedüre
ilişkin farklı görüşler taşıdığı apikal rezeksiyon günümüz diş hekimliğinde
kullanılmaktadır. Ancak endodontik cerrahide yöntem ve materyallerdeki yenilikler
şüphesiz devam edecektir.
KAYNAKLAR
l)Abdal, A.K., Retief, D.H.: The apical seal via the retrosurgieal appoach Oral Surg,
6:614-621. 1982
2)Abdal A.K., Retief D.H.The apical seal vıa the retrosurgical appoach I.A.
Preliminary study Oral Surg, 53:614 1980
3)Akpınar, K.E. Konanlı , M.; İki taraflı dolgu maddesinin retrograd dolgularda apikal
sızdırmazlığının in vitro olarak karşılaştırılması C.Ü Diş Hek. Fak. Der. Cilt.2,
Sayı:l, 1999
4) Alaçam, T: Endodonti , Barış yayınları, Ankara 2000 s. 653-681
5) Bayırlı, G: Periapikal dokuların patolojisi ve tedavileri İstanbul 1996, s.172- 1 75
6)Brown, D.C.: Advances in Endodontik Surgery. Part I Dental Update September
1995
7) Brown, D.C.: Advances in Endodontik Surgery. Part II Dental Update / October
1995
8) Budacı, F.: Apikal Rezeksiyon, Kök amputasyonu, Hemiseksiyon, Biküspidizasyon
Endikasyon ve kontrenelikasyon Bitirme Tezi, E.Ü.Diş Hek. Fak. 1999
9) Çakır, Ö.: Endodontik Cerrahi Bitirme Tezi E.Ü.Diş Hek. Fak. 2000
10) Grossman - Oliet - Del Rio: Endodonük Practice, 1888
11) Kalaycı, A., Aslan, B., Çeşitli Dolgu Maddelerinin Sızdırmazlık Özelliklerinin
İnvitro İncelenmesi. S.Ü. Diş.Hek. Fak. Der. Cilt:10 Sayı: 1~1 1-6,2000
33
12) Koca, H.: Kronik apikal paradontitis olgularında apisektomi ve apikal küretaj
uygulamalarının klinik ve radyolojik olarak incelenmesi Doktora Tezi: T.C.E.Ü.Sağlık
Bilimleri Enstitüsü, Diş.Hek. Fak., 1995 İzmir
13) Koyuncuoğlu, B.: Apikal Rezersiyon olgularında YDR Tekniği Do1,"1C'[::' Tezi,
T.C.E.Ü:Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Diş.Hek. Fak., 2000 İzmir
14) Kişnişçi, R., Tuğcu, F., Duran. S.: Klinik olarak Yönlendirilmiş Doku
Rejenerasyonunun Apikal Rezeksiyon Vakalarında Kullanımı. D.Ü.Diş Hek. Fak. Der.
3 (3): 126-131, 1992
15) Modan, A., Kişnişçi, R.: Klinik olarak apikal rezeksiyon vakalarında hidroksil
apatit kullanımı. D.Ü.Diş. Hek Fak. Der. 4 (1-2-3). 34-37 1993
16) Taşar, F. Yamalık N, Ataoğlu T., Arta S.A., Kökden M.: Apikal Rezeksiyonda
kullanılan çeşitli insizyonların Anterior Dişlerin Periodontal Statüsü üzerine Etkisi
H.Ü.Diş Hek.Fak. Der. Cilt 12, sayı: 3 s.13-138, 1988
17) Tanzilli, J.P., RaphoeL D.Moodnik, R.M.: A comprosion of the marginal adaptation
of retrogfade technigueses .A. scaning electron microscopic study. Oral Surg. 50: 74
July, 1980
18) Velvart, p.: Das OperationMirkroskopi in der Wuzelspitzon Rezektion:
Schweiz Monatsschr Zahnmed vol.107: 11 / 1997
19) Walton, R.E.: Non surgical root canal treapt treatment with opparet indications for
root - end surgery. Oral Surg.Oral Med.,Oral Petho. September /1998
20) Ulusoy, N.: Apisektomide farklı yöntemler uygulanan gütaperka konilerinin
marjinal adaptasyonu. G.Ü.Diş Hek. Fak. Der. Cilt: III. Sayı: I, Sayfa: 89-98
21)Yücetaş, Ş., Türker, M: Ağız, diş, çene hastalıklrı ve cerrahisi Atlas Kitapçılık
Ankara 1999